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Deutscher Herzbericht 2024 Update In Zusammenarbeit mit Herausgeber Deutsche Herzstiftung
35 Deutscher Herzbericht Sektorenübergreifende Versorgungsanalyse zur Kardiologie, Herzchirurgie, kardiologischen Rehabilitation und Kinderherzmedizin in Deutschland Update 2024
Vorwort Der 35. Deutsche Herzbericht – Update 2024 stellt die Versorgung der Bevölkerung Deutschlands im Bereich der Herz-Kreislauf-Medizin dar. Berichtsjahr ist das Jahr 2022. Die Deutsche Herzstiftung, als Herausgeberin des Herzberichtes, ist den deutschen Fachgesellschaften für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK), für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), für Pädiatrische Kardio- logie und Angeborene Herzfehler (DGPK) sowie für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf- erkrankungen (DGPR) dankbar für die maßgebliche Gestaltung des Herzberichtes. Es ist gelungen, in allen Bereichen ein aktuelles Bild der ambulanten und stationären Versorgung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erhalten. Die prä- sentierten Daten verdeutlichen den Stellenwert der modernen interdisziplinären Zusammenarbeit in der Herz-Kreislauf-Medizin. Der Herzbericht ist eine wichtige Grundlage, mit der sich die Qualität, aber auch die Verfügbarkeit der Behandlung von Patien- ten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschätzen lässt – dies partiell im internationalen Vergleich mit der Schweiz und Schweden. Die Datenanalyse erlaubt zudem Rückschlüsse darauf, wie sich etwa die COVID-19-Pandemie auf die herzmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Deutschland aus- gewirkt hat. Ausgehend von einer Bestandsaufnahme der Mor- bidität (Erkrankungshäufigkeit) und Mortalität (Todesrate) der häufigsten Herzkrankheiten – gesamt und im Bundesländervergleich –, enthält der Bericht eine Fülle an Informationen zu aktuellen Fragen, zum Beispiel: • Wie häufig werden kardiologische und herz- chirurgische Therapieverfahren bei Erwachsenen und Kindern angewendet? • Wohin wird sich die kardiologische und herz- chirurgische Patientenversorgung beim Einsatz von interventionellen, chirurgischen und medi- kamentösen Verfahren entwickeln? • Wie sind ambulante, stationäre, rehabilitative und präventive Maßnahmen und Einrichtungen in Deutschland verteilt? • Wo zeichnen sich aufgrund gesetzlicher Neue- rungen, zum Beispiel in der ambulanten Versor- gung, Veränderungen ab? • Wie hoch ist die Versorgungsdichte mit Kardio- logen und Herzchirurgen in den Bundesländern? Mit der alljährlichen Herausgabe des Herzberichts gibt die Deutsche Herzstiftung gemeinsam mit der DGK, der DGPK, der DGTHG und der DGPR wichtige Impulse für die kritische Beurteilung der herzmedizinischen Versorgung in Deutschland. Über viele Jahre hat sich der Herzbericht als ver- lässliche Grundlage für das Einschätzen, Beurteilen und Deuten von Trends und Entwicklungen in der herzmedizinischen Versorgung bewährt. Mit Hilfe der dokumentierten Daten und Analysen lassen sich Verbesserungsmöglichkeiten in der herzmedi- zinischen Versorgung identifizieren. Die Versorgung Herzkranker hat sich in Deutschland in den vergangenen Jahren zweifellos grundlegend verbessert – dank vieler neuer Untersuchungs- und Therapieverfahren. Eine deutlich verringerte Mor- bidität und Mortalität ist die Folge. Allerdings sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen nach wie vor Todes- ursache Nummer eins, mit über 358.000 Sterbe fällen im Jahr 2022. Das sind 33 Prozent aller Todesfälle in Deutschland. Somit sterben mit Abstand immer 4 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
koronarer Herzkrankheit (KHK) und Herzinsuffizienz die Begleitmedikation. Besonders interessant ist, dass dabei auch die Einflüsse der COVID-19-Pandemie, etwa auf die kardiovaskuläre Rehabilitation oder auf die Operations- und Interventionszahlen im Vergleich zum Jahr 2018 vor der Pandemie, aufge- zeigt werden. Der Deutsche Herzbericht – Update 2024 stellt erneut dar, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung sind. Neben den weiterhin sehr hohen Erkrankungs- und Sterblichkeitszahlen wird außerdem deutlich, dass die moderne Diagnostik und Therapie bei vielen Krankheitsbildern zu enormen Fortschritten bei- getragen haben. Das Zusammenspiel von Grund- lagenforschung und klinischer Wissenschaft sowie ambulanter und stationärer Versorgungsstrukturen ist ebenso ein wesentlicher Baustein dieses Erfolges wie die Kooperation von Kardiologie, Herzchirurgie, Kinderkardiologie und Kardiologischer Rehabilitation. Prof. Dr. Thomas Voigtländer, Deutsche Herzstiftung September 2024 noch die meisten Menschen an den Folgen einer Herzerkrankung (zum Beispiel Herzinfarkt, Herz- schwäche, plötzlicher Herztod) oder Kreislauf- erkrankung (zum Beispiel Schlaganfall, Bluthochdruck, Lungenembolie) – weit vor den Krebserkrankungen. Als in Europa einzigartige Zusammenschau von Daten aus Erhebungen der Fachgesellschaften und offizieller Statistiken ist der Herzbericht zu einem wertvollen Instrument geworden, mit dem sich wich- tige Versorgungsfragen beantworten lassen – auch in der Gesundheitspolitik. So ordnen die Analysen des Herzberichts in den Kapiteln 1 bis 6 Besonder- heiten der Entwicklung des Krankheitsgeschehens (Morbidität und Mortalität) oder der Häufigkeit von Prozeduren in Diagnostik und Therapie auch im Kontext des Pandemiegeschehens 2022 ein, wenn es die Datenlage erlaubt. Einen umfassenden Überblick über die zur Rehabilitation führenden Diagnosen, Patientencharakteristika sowie über erbrachte Leistungen bietet eine Erhebung zum Leis- tungsspektrum der kardiologischen Rehabilitation in Deutschland. Diese Daten werden in Kapitel 7 vorgestellt. Kapitel 8 bündelt die strukturellen Ent- wicklungen der herzmedizinischen Versorgung (z.B. Anzahl der Fachärzte, Fachabteilungen für Kardio- logie/Kinderkardiologie/Herzchirurgie, Bildgebung, Linksherzkatheter-Messplätze, Herzoperationen nach Altersstrukturen, Transplantationen etc.). Einen Überblick über die Forschungsförderungen und Wis- senschaftspreise für innovative und patientennahe Herzforschung der Deutschen Herzstiftung sowie der Fachgesellschaften DGK, DGTHG, DGPK und DGPR gibt das Kapitel 9. Das abschließende Kapitel 10 „Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten“ verdeutlicht, welchen Einfluss Begleiterkrankungen (z. B. Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankungen) haben, und beschreibt am Beispiel von Patienten mit Vorwort | 5
Inhaltsverzeichnis 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick 1.1 Demografische Grunddaten 1.2 Morbidität und Mortalität im Überblick 1.3 Mortalität 2. Koronare Herzkrankheit 2.1 Koronare Herzkrankheit: Vollstationäre Hospitalisationsrate 2.2 Mortalität der Koronaren Herzkrankheit 2.3 Koronare Herzkrankheit: Linksherz katheter im niedergelassenen Bereich 2.4 Koronare Herzkrankheit: Diagnostische Linksherzkatheter und therapeutische PCI im stationären Bereich – 2021/2022 2.5 Koronare Herzkrankheit und Herz chirurgie: Bypass-Operationen isoliert und in Kombination mit Herzklappen operationen – 2022 3. Herzklappenerkrankungen 3.1 Herzklappenerkrankungen: Morbidität und Mortalität 3.2 Herzklappenerkrankungen: Methodik, Herkunft und Quellen der Daten 3.3 Konventionelle herzchirurgische Eingriffe allgemein 3.4 Konventionelle Aortenklappenchirurgie 3.5 Kathetergestützte Aortenklappen implantation (TAVI) 3.6 Therapie der AV-Klappenerkrankungen 4. Herzrhythmusstörungen 4.1 Herzrhythmusstörungen: Hintergrund 4.2 Herzrhythmusstörungen: Morbidität 4.3 Herzrhythmusstörungen: Mortalität 4.4 Elektrophysiologische Untersuchungen und Ablationen 4.5 Elektrophysiologische Chirurgie 4.6 Herzrhythmusstörungen: Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten 5. Herzinsuffizienz 5.1 Herzinsuffizienz: Morbidität und Mortalität 5.2 Herzinsuffizienz: Konservative Therapie gemäß Leitlinien 5.3 Herzinsuffizienz: Device-basierte Therapieverfahren 5.4 Herzinsuffizienz: Mechanische Kreislaufunterstützung, Herz transplantation und Kunstherz 6 | Deutscher Herzbericht – Update 2024 9 9 14 23 33 34 37 42 43 50 55 55 58 58 59 60 63 69 69 71 72 74 77 78 87 87 92 94 99
6. Angeborene Herzfehler 6.1 Angeborene Herzfehler: Morbidität und Letalität 6.2 Kinderkardiologische Herzkatheter-Untersuchungen 6.3 Chirurgie angeborener Herzfehler im Kindes- und Erwachsenenalter – 2022 6.4 Nationales Register für angeborene Herzfehler 6.5 Nationale Qualitätssicherung angeborener Herzfehler 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation 7.1 Leistungsspektrum Kardiologischer Rehabilitationseinrichtungen 7.2 Die kardiologische Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin 8.1 Strukturelle Entwicklung der Kardiologie und Herzchirurgie 8.2 Bildgebende Verfahren bei Herzkrankheiten 8.3 Linksherzkatheter 8.4 Strukturen in der pädiatrischen Kardiologie und Kinderherzchirurgie 8.5 Kardiologische Rehabilitation 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland 9.1 Förderung aus Eigenmitteln der Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK) 9.2 Forschungsförderung in der Herzchirurgie 9.3 Kardiovaskuläre Forschung für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie 9.4 Forschungsförderung durch die Deutsche Herzstiftung e.V. (DHS) und Deutsche Stiftung für Herzforschung (DSHF) 2022 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten 10.1 Herzerkrankungen während der COVID-19-Pandemie 10.2 Verordnungshäufigkeit von kardio logischen Arzneimitteln bei KHK und HI im niedergelassenen Bereich 2018 – 2022 Anhang Stichwortverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Datenquellen Impressum Korrespondenzadressen 107 107 110 113 120 120 121 121 125 135 135 140 141 144 152 155 155 157 158 159 161 161 167 173 173 175 177 179 180 Vorwort | 7
8 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick 1 PD Dr. Kurt Bestehorn (Zell), Dr. Susanne Stolpe (Essen) Die amtlichen Bevölkerungsstatistiken werden jährlich vom Statistischen Bundesamt veröffentlicht. Sie stellen die Grundlage für weitere Auswertungen zur Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten dar, zu denen es weitere Erhebungen gibt, wie z.B. des IQTIG (Details siehe Abschnitt Datenquellen). Die Daten der Gesundheitsberichterstattung der Bundesrepublik Deutschland werden aus Erkrankungshäufigkeiten und Todesursachen in der Bevölkerung ermittelt. Die Daten zur Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankun gen basieren auf den Angaben zur zugrunde liegenden Todesursache auf den Todesbescheinigungen. Die Daten zur Morbidität der Herz-Kreislauf-Erkrankungen beruhen auf den ICD-Diagnosen der Krankenhäuser. Schwerpunkte • Die Veränderungen der Angaben zur Morta- lität von Herz-Kreislauferkrankungen können verschiedene Ursachen haben. Auf eine Verän- derung der Morbidität oder Verbesserungen in der Diagnose und Therapie kann daraus nicht unbedingt geschlossen werden, auch wenn die Hospitalisationsrate 2022 bei der KHK und den angeborenen Herzerkrankungen gesunken ist. • Bei den übrigen Herzerkrankungen hat sich der Trend umgekehrt. 1.1 Demografische Grunddaten Der Herzbericht 2023 nutzt den Zensus 2011. Auf ältere Daten wird nur eingeschränkt Bezug genom- men. Diese können den Herzberichten der Vorjahre entnommen werden. Da zum Zeitpunkt der Erstel- lung dieses Berichts die Ergebnisse des Zensus 2022 nicht vollständig zur Verfügung stehen, liegen mit den Zensusdaten von 2011 für den Herzbericht die zurzeit besten Daten vor, weil sie am nächsten an der Realität liegen. Sie eignen sich nicht für Verglei- che zu den Herzberichten vor 2014, da bis dahin die Bevölkerungsdaten aus dem Zensus 1987 verwendet wurden. Der Herzbericht 2023 nutzt daher weiterhin die Ergebnisse des Zensus 2011. In diesem Kapitel werden Daten der Gesundheits- berichterstattung zu kardiovaskulärer Gesundheit vorgestellt. Es werden dabei nur Assoziationen zwischen zwei Merkmalen wie Mortalität und Mor- bidität und Ausprägungen wie Geschlecht, Jahr oder Bundesland dargestellt. Da keine kausalen Schlussfolgerungen oder Interpretationen zwischen Einflussfaktoren/Expositionen und Outcome (Mor- talität/Morbidität) erfolgen, ist es nicht notwendig, Confounder (Störfaktoren) bei der Beschreibung der Daten zu berücksichtigen. Für kausale epidemiolo- gische Fragestellungen ist dies jedoch unbedingt erforderlich. 1.1.1 Bevölkerung in Deutschland nach Altersgruppen – 2022 In Tabelle 1/1 wird die Aufteilung der Bevölkerung in Deutschland nach Altersgruppen gezeigt. Die Tabelle beruht auf Daten des Zensus von 2011. Im Vergleich zur Fortschreibung auf Grundlage des Zensus von 1987, die bis zum Herzbericht 2013 verwendet worden ist, liegt die Bevölkerungszahl im Zensus 2011 um insgesamt 1,5 Millionen niedriger. Insbesondere die Zahl der Männer wurde bei der alten Fortschreibung zu hoch angesetzt. Damit ergeben sich andere Basis- und Bezugszahlen. Die qualitativen Schlussfolgerungen, die aus der Bevölkerungsstatistik für die Herzmedizin kommen, fallen aber auch nach Verwendung des Zensus von 2011 von der Tendenz her und der Aussage nicht grundsätzlich anders aus. 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 9
Bevölkerung in Deutschland nach Altersgruppen – 2022 Altersgruppen Bevölkerung absolut Bevölkerungsanteile in % gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - < 15 15 - < 20 20 - < 25 25 - < 30 30 - < 35 35 - < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Insgesamt ≥ 65 737.780 3.250.901 4.070.777 3.869.519 3.932.096 4.529.727 5.016.416 5.581.298 5.509.047 5.313.433 4.879.292 5.947.195 6.859.133 6.202.205 5.079.606 4.321.028 3.146.440 3.380.166 1.902.465 830.321 84.358.845 18.660.026 378.554 1.668.482 2.089.796 1.989.822 2.034.213 2.361.540 2.614.249 2.871.236 2.796.953 2.659.285 2.430.399 2.972.791 3.427.016 3.051.922 2.427.220 2.002.768 1.407.779 1.416.350 717.788 240.889 41.559.052 8.212.794 359.226 1.582.419 1.980.981 1.879.697 1.897.883 2.168.187 2.402.167 2.710.062 2.712.094 2.654.148 2.448.893 2.974.404 3.432.117 3.150.283 2.652.386 2.318.260 1.738.661 1.963.816 1.184.677 589.432 42.799.793 10.447.232 0,87 3,85 4,83 4,59 4,66 5,37 5,95 6,62 6,53 6,30 5,78 7,05 8,13 7,35 6,02 5,12 3,73 4,01 2,26 0,98 100,00 22,12 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/1: Bevölkerung in Deutschland am 31.12.2022 nach Altersgruppen und Geschlecht 0,45 1,98 2,48 2,36 2,41 2,80 3,10 3,40 3,32 3,15 2,88 3,52 4,06 3,62 2,88 2,37 1,67 1,68 0,85 0,29 49,26 9,74 0,43 1,88 2,35 2,23 2,25 2,57 2,85 3,21 3,21 3,15 2,90 3,53 4,07 3,73 3,14 2,75 2,06 2,33 1,40 0,70 50,74 12,38 1.1.2 Kinder und Jugendliche in den Ländern 1.1.3 Anteil Erwachsener ab 65 Jahre in den Ländern In den Karten werden die Bevölkerungsdaten unter dem Gesichtspunkt Altersgruppen nach Bundes- ländern präsentiert, was Einblicke in die Dynamik der Altersgruppen zulässt. In Abbildung 1/1 ist der Anteil von Kindern und Jugendlichen an der Bevölkerung zu sehen, der sich geringfügig vergrößert hat. Aus dieser Darstellung der Demografie je Landesteil lässt sich am ehesten etwas über die zukünftige Entwicklung schließen. Insgesamt wird deutlich, dass die Großräume eine gewisse Einheitlichkeit aufweisen. Generell sind die Unterschiede im Ver- gleich zu 2021 geringer geworden. Das gilt auch für die beiden Bundesländer mit dem niedrigsten Anteil an Kindern und Jugendlichen. In Abbildung 1/2 werden die Bevölkerungsanteile von Erwachsenen ab 65 Jahre dargestellt. Tabelle 1/2 zeigt deren relative Entwicklung von 2011 auf 2022. Aus der Altersgruppe der über 65-Jährigen kommt der größte Teil der Herzpatienten. Erkennbar ist eine sehr unterschiedliche Häufigkeitsverteilung der Gruppe der Menschen über 65 Jahre mit einem Schwerpunkt in den neuen Bundesländern. Den relativ niedrigsten Bevölkerungsanteil haben die ab 65-Jährigen in den Stadtstaaten Hamburg (18 %) und Berlin (19 %) sowie in Baden-Württemberg und Bayern (21 %). Diese Unterschiede der Häufig- keitsverteilung der ab 65-Jährigen sind keine neue Entwicklung. 10 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Kinder und Jugendliche – 2022 Erwachsene ab 65 Jahre – 2022 1 Schleswig-Holstein 18,4 % Hamburg 19,0 % Mecklenburg-Vorpommern 17,3 % Bremen 19,1 % Niedersachsen 19,1 % Nordrhein-Westfalen 19,2 % Sachsen-Anhalt 17,0 % Thüringen 17,3 % Hessen 19,2 % Berlin 18,6 % Brandenburg 18,0 % Sachsen 18,0 % Rheinland- Pfalz 18,7 % Saarland 17,2 % Bayern 18,8 % Baden- Württemberg 19,3 % Schleswig-Holstein 23,5 % Hamburg 17,9 % Bremen 21,1 % Niedersachsen 22,5 % Mecklenburg-Vorpommern 26,4 % Berlin 18,9 % Brandenburg 25,5 % Sachsen 26,6 % Nordrhein-Westfalen 21,5 % Sachsen-Anhalt 27,6 % Thüringen 27,1 % Hessen 21,1 % Rheinland- Pfalz 22,6 % Saarland 24,8 % Bayern 20,9 % Baden- Württemberg 20,9 % Bevölkerungsanteil unter 20-Jährige (Ø 18,8 %) Bevölkerungsanteil ab 65-jährige (Ø 22,1 %) < 15,0 % ≥ 15,0 % – < 17,0 % ≥ 17,0 % – < 19,0 % ≥ 19,0 % < 20,0 % ≥ 20,0 % – < 21,0 % ≥ 21,0 % – < 23,0 % ≥ 23,0 % Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/1: Bevölkerungsanteile in den Ländern: Kinder und Jugendliche unter 20 Jahre im Jahr 2022 Abb. 1/2: Bevölkerungsanteile in den Ländern: Erwachsene ab 65 Jahre im Jahr 2022 1.1.4 Relative Veränderungen der Bevölkerungsentwicklung Abbildung 1/3 bietet eine Perspektive auf die Bevöl- kerungsentwicklung mit relativen Veränderungen der Bevölkerungsanteile in den Altersgruppen nach Gewinnen und Verlusten. Es handelt sich hier nicht um Prozentpunkte von einer Grundgesamtheit, sondern um relative prozentuale Veränderungen im Vergleich der beiden Jahre 2011 und 2022. Aus den Daten kann nicht sicher gefolgert werden, was genau die Ursachen für eine Entwicklung sind, weil immer verschiedene Faktoren gleichzeitig wirken. Erklärungen für Verluste, wie zum Beispiel in der Gruppe der 70- bis 80-Jährigen, kommen aus einer Dynamik, die ganz generell Bevölkerungstendenzen zu eigen ist. Am wahrscheinlichsten ist, dass diese Bevölkerungsverluste in früheren Jahren entstanden sind und nun in dieser Altersgruppe erscheinen. Im vorliegenden Fall sind es die geburtenschwachen Jahrgänge um das Ende des Zweiten Weltkrieges, die von 2000 bis 2012 aus der Gruppe der 60- bis 70-Jährigen in die Gruppe der 70- bis 80-Jährigen gewandert sind. Die Steigerung des Anteils der 50- bis 60-Jährigen und 60- bis 70-Jährigen (um 27,7 % bei Frauen und 28,3 % bei Männern) resultiert 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 11
Bevölkerungsentwicklung 2011 auf 2022 Altersgruppen 2011* 2022* 0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - < 15 15 - < 20 20 - < 25 25 - < 30 30 - < 35 35 - < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Insgesamt < 45 ≥ 65 absolut 658.332 2.728.254 3.497.326 3.889.094 4.027.946 4.822.077 4.855.407 4.809.954 4.649.446 6.166.630 6.998.760 6.324.080 5.465.592 4.831.570 3.984.744 4.952.544 3.396.972 2.333.431 1.346.888 588.853 80.327.900 40.104.466 16.603.432 Prozent 0,82 3,40 4,35 4,84 5,01 6,00 6,04 5,99 5,79 7,68 8,71 7,87 6,80 6,01 4,96 6,17 4,23 2,90 1,68 0,73 100,00 49,93 20,67 absolut 737.780 3.250.901 4.070.777 3.869.519 3.932.096 4.529.727 5.016.416 5.581.298 5.509.047 5.313.433 4.879.292 5.947.195 6.859.133 6.202.205 5.079.606 4.321.028 3.146.440 3.380.166 1.902.465 830.321 84.358.845 41.810.994 18.660.026 Prozent 0,87 3,85 4,83 4,59 4,66 5,37 5,95 6,62 6,53 6,30 5,78 7,05 8,13 7,35 6,02 5,12 3,73 4,01 2,26 0,98 100,00 49,56 22,12 * Bevölkerung 2011 und 2022 auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/2: Prozentuale Entwicklung der Bevölkerung nach Altersgruppen in den Jahren 2011 und 2022 aus den sogenannten Babyboomer-Jahren, wohin- gegen die 70- bis 80-Jährigen weniger werden. Die Ursache ist zeitbedingt, denn diese Bevölkerungs- verluste entspringen einem Kohorteneffekt. Ein weiteres Beispiel: Wenn die Menschen bei konstanter Gesamtbevölkerung länger leben, nimmt die Zahl in der hohen Altersklasse zu, muss aber folglich in den Altersklassen davor abnehmen. 1.1.5 Herzerkrankungen in der Todesursachenstatistik Die Herz-Kreislauferkrankungen waren, wie in den Vor- jahren auch, im Jahr 2022 die häufigste Todesursache (Tabelle 1/3). Chronische ischämische Herzkrankheit, akuter Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz waren die häufigsten Todesursachen in der Gruppe der Herzkrankheiten. Sie stellten – zusammen mit der hypertensiven Herzkrankheit sowie Vorhofflattern und Vorhofflimmern – einen Anteil von insgesamt 19,6 % an allen Todesursachen. Diese fünf Erkran- kungen machten im Jahr 2022 weniger als die Hälfte (49,8 %, 2021 48,1 %) innerhalb der zehn häufigsten Todesursachen (Anteil 39,3 % an allen Todesursa- chen) aus. Zur Einschätzung der Validität dieser Todesursa- chen ist zu berücksichtigen, dass in der deutschen Todesursachenstatistik nur eine der im Todesfall prävalenten und auf einer Todesbescheinigung 12 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Veränderung der Bevölkerungsanteile von 2011 auf 2022 8,9 6,1 8,9 8,3 28,3 27,7 1 69,9 30,2 80 60 40 20 0 -20 -40 e m h a n b A d n u - u Z t n e z o r P n i -23,6 -21,6 -9,4 -11,5 0 - < 40 40 - < 50 50 - < 60 60 - < 70 70 - < 80 ≥ 80 Altersgruppen Männer Frauen * Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/3: Veränderung der Bevölkerungsanteile nach Altersgruppen und Geschlecht von 2011* auf 2022* in Prozent Die zehn häufigsten Todesursachen – 2022 ICD-10 Pos.-Nr. Todesursachen Sterbefälle insgesamt 2022 nach den 10 häufigsten Todesursachen der ICD-10 Gestorbene* Anzahl Anteil in % I25 F03 U07 I21 C34 I50 J44 R99 I11 I48 Chronische ischämische Herzkrankheit Nicht näher bezeichnete Demenz COVID-19 (Virus nachgewiesen [U07.1], bzw. Virus ist klinisch-epidemiologisch bestätigt, jedoch nicht durch einen Labortest nachgewiesen [U07.2]) akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge (Lungen- und Bronchialkrebs) Herzinsuffizienz (Herzschwäche, Herzmuskelschwäche) Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Sonstige ungenau oder nicht näher bezeichnete Todesursachen Hypertensive Herzkrankheit Vorhofflimmern und Vorhofflattern 77.773 53.323 52.358 46.608 45.209 35.131 32.305 27.439 25.267 23.799 7,3 5,0 4,9 4,4 4,2 3,3 3,0 2,6 2,4 2,2 * Ohne Totgeborene und ohne gerichtliche Todeserklärungen Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes 2023 Tab. 1/3: Die zehn häufigsten Todesursachen 2022 in Deutschland. Fünf Todesursachen sind den Herzerkrankungen zuzuordnen. eingetragenen Erkrankungen gespeichert wird. Nach der WHO-Definition von „Todesursache“ ist dies diejenige Erkrankung, die einer letztendlich zum Tode führenden Erkrankungskette zugrunde lag (= Grundleiden). Die Idee dahinter ist, dass nur wenn das den Tod ursächlich auslösende Grundleiden bekannt ist, Priorisierungen und Präventionsanstren- gungen zur Senkung der Mortalität zielgerichtet erfolgen können. Gemäß der WHO-Definition ist „Herzinsuffizienz“ kein Grundleiden und damit auch keine Todesursache, da eine Herzinsuffizienz stets durch andere Erkrankungen wie z.B. eine Myokar- ditis oder eine chronisch ischämische Herzkrankheit ausgelöst wird. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz muss in der Todesbescheinigung die auslösende Erkrankung als Grundleiden mit aufgeführt werden. 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 13
Dieses Grundleiden würde dann korrekterweise in der Mortalitätsstatistik als Todesursache selektiert und kodiert gespeichert. Wenn jedoch auf einer Todesbescheinigung „Herz- insuffizienz“ als einzige Erkrankung und damit als einzige mögliche Todesursache angegeben ist, kann auch nur diese Angabe für die Mortalitätsstatistik kodiert und gespeichert werden. Damit fehlt aber die Information, welches Grundleiden ursächlich für die Herzinsuffizienz und – in deren weiteren Folge – für den Todesfall verantwortlich war. Herzinsuffizienz wird daher nach WHO als eine nicht-informative Todesursache (WHO: garbage code) eingeordnet. Nicht-informativ bedeutet, dass die angegebene Todesursache keinen Rückschluss darauf erlaubt, durch die Prävention welchen Grundleidens der Todesfall hätte vermieden werden können. Zu den nicht-informativen Todesursachen gehören u.a. auch Herz- oder Atemstillstand, „nicht näher bezeichnete Atherosklerose“, „unbekannte Todesursache“ oder auch „Multi-Organ-Versagen“. sich über die Zeit – auch zwischen den Altersgruppen. Der demografische Einfluss ist ein Faktor von mehre- ren, die die Morbidität und Mortalität beeinflussen. Ein weiterer Faktor in der Kardiologie ist die längere Überlebensrate nach Tumorerkrankungen z.B. in Folge der erfolgreichen Therapie mit Checkpoint- Inhibitoren, in deren Folge chronische kardiovaskuläre Komplikationen, Herzinsuffizienz oder Myokardi tiden berichtet wurden – teilweise erst nach Monaten oder Jahren.1 Es ist zu erwarten, dass es unter dem steigenden Anteil der über 70-Jährigen in Zukunft mehr Menschen geben wird, die medizinische Hilfe benötigen. Terra incognita ist aber immer noch die Frage: Was benötigen alte Menschen wirklich? Das ist weitgehend unerforscht. Klar ist hingegen, dass der Bedarf an medizinischen, aber auch an pflege- rischen Leistungen in Zukunft deutlich zunehmen wird. Das ist aus den Grunddaten zur Bevölkerung und der Herzerkrankungen und weiterer chronischer Erkrankungen ableitbar. 1.2 Morbidität und Mortalität im Überblick Nach WHO-Kriterien wird die Qualität einer Todes- ursachenstatistik auch nach dem Anteil nicht-infor- mativer Todesursachen in der Mortalitätsstatistik bewertet. In einem qualitativ sehr guten Mortali- tätsregister sollte der Anteil an nicht-informativen Todesursachen und damit auch an Todesfällen mit der Todesursache „Herzinsuffizienz“ möglichst gering sein. In Deutschland liegt der Anteil nicht- informativer Todesursachen an allen Todesursachen bei etwa 13 %. Damit wird die Mortalitätsstatistik in Deutschland von der WHO als von mittlerer Qualität eingeschätzt. Die folgende Darstellung bezieht sich auf die Krank- heitsbilder ischämische Herzkrankheiten, Herz- klappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und angeborene Fehlbildungen. Unterschiede zwischen Männern und Frauen, die Entwicklung im Laufe der Jahre und Häufigkeiten in verschiedenen Regionen werden aufgezeigt. Als Ursachen von Veränderungen in der Morbidität und Mortalität kommen unter anderem demogra- fische Verschiebungen, Änderungen des jeweiligen Krankheitsbildes und Fortschritte in Diagnostik oder Therapie in Frage. 1.1.6 Leistungsbedarf in der Medizin Durch die demografische Weiterentwicklung ergeben sich erhebliche Verschiebungen bei den medizinischen Bedürfnissen. Eine ganze Reihe von Erkrankungen, die früher von großer Bedeutung waren, wird immer seltener. Ob das an einer besseren Prävention oder Prophylaxe liegt, an der medizinischen Versorgung oder auch an einer gesünderen Lebensweise, ist mit den Mitteln der Statistik nicht zu klären. Die Bedürf- nisse und Leistungen in der Versorgung verschieben Die Fallzahlen für Eingriffe, Prozeduren, Opera- tionen oder Diagnosen im Krankenhaus sind als ICD-Diagnosen der DRG-Statistik (Destatis), die Fallzahlen zu Todesursachen aus der Todesursa- chenstatistik verfügbar. Der Zähler zur Berechnung der Sterbeziffer (=Zahl der Gestorbenen je 100.000 Einwohner) – ggf. auch nach Altersgruppen differen- ziert – sind die nach Zensus 2011 ermittelten Bevöl- kerungszahlen. Die Sterbeziffer kann auch als rohe Mortalitätsrate bezeichnet werden. Zur Ermittlung der altersstandardisierten Mortalitätsrate werden 14 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
die altersspezifischen Sterbeziffern (für 5-Jahres Altersgruppen) mit einer Standardbevölkerung gewichtet und aufsummiert. Nur die altersstandar- disierten Mortalitätsraten sind über die Zeit und zwischen den Bundesländern und Geschlechtern vergleichbar. Die vollstationäre rohe Hospitalisationsrate ist ein Maßstab für die stationäre Krankenhausinanspruch- nahme in Deutschland. Diese Zahl vermittelt Ein- blicke in den Erkrankungsstand der Bevölkerung. Als rohe Erkrankungsrate gibt die Hospitalisationsrate die behandelten vollstationären Fälle pro 100.000 Einwohner an. Nur über die ebenfalls dargestellte altersstandardisierte Hospitalisationsrate (pro 100.000 Einwohner) ist eine Vergleichbarkeit über die Jahre oder zwischen verschiedenen Regionen möglich. Seit 1993 werden gemäß Krankenhaus- statistikverordnung auf der Grundlage des § 28 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) die Diagnosen für jeden aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Fall erhoben. Die Ver- schlüsselung der Hauptdiagnose erfolgt seit 2000 in einem dreistelligen Code der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD), genutzt in der Fassung der Version ICD-10 GM 2022. Als Diagnose wird dabei die bekannte Hauptdiagnose zum Zeitpunkt der Entlassung erfragt. Die Statistik wird fall- und nicht patientenbezogen erhoben, was bedeutet, dass bei mehrfach im Jahr vollstationär behandelten Patien- ten jeder Krankenhausaufenthalt gezählt wird. 1.2.0.1 Stundenfälle in der statistischen Erhebung Um die Vergleichbarkeit der Diagnosedaten mit den Grunddaten der Krankenhäuser zu erhöhen, werden vom Statistischen Bundesamt die Diagnosedaten ab 2003 einschließlich der sogenannten Stundenfälle dargestellt. Stundenfälle sind Patienten, die zwar vollstationär in ein Krankenhaus aufgenommen worden sind, jedoch am gleichen Tag wieder ent- lassen werden. Auch Patienten, die in ein anderes Krankenhaus verlegt wurden, gehören dazu, ferner Patienten, die am Tag der Aufnahme ins Kranken- haus sterben. 1.2.0.2 Datenqualität 1 In Deutschland fehlen vollständige und valide Morbi- ditätsdaten. Ursache dafür ist die föderale Struktur der Bundesrepublik, in der die Bundesländer durch das Grundgesetz mit weitgehenden Hoheitsrechten ausgestattet sind. Das föderalistische Prinzip muss in Hinblick auf wissenschaftliche Fragestellungen der Versorgungsforschung als problematisch angesehen werden. Unterschiede bei der Systematik der Erfas- sung, beim Aggregieren der Daten oder an den ver- schiedenen Schnittstellen der Datenerfassung und -übertragung können das Bild verzerren. Deshalb ist im Gesundheitswesen und in der Gesundheitspolitik die Dokumentation von Diagnosen, Krankheits- verläufen, Morbidität und Mortalität und deren wichtigsten Einflussfaktoren immer noch defizitär. Dies gilt im Allgemeinen wie auch speziell im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ein weiterer Grund ist in der mangelnden Digitalisierung zu sehen.2 Als Vorbilder in Europa gelten derzeit die skandinavi- schen Länder, aber auch die Niederlande. Dort gibt es für das Gesundheitsgeschehen zentrale Register. 1.2.0.3 Auswahl Für Kapitel 1 wurde die Zusammenschau der Dia- gnosen für koronare Herzkrankheit (ischämische Herzerkrankungen), Herzinsuffizienz, Herzklappen- krankheiten, Herzrhythmusstörungen und angebo- rene Fehlbildungen des Kreislaufsystems ausgewählt (Tabelle 1/4). Weitere Auswertungen der Daten mit ausschließlichem Bezug zu den Krankheitsgruppen werden in den jeweiligen Kapiteln vorgestellt. Die aggregierten Daten beruhen auf Zusammen- stellungen des Statistischen Bundesamts. Für den Herzbericht wurden die hier präsentierten Vergleiche wie Sterbeziffer bzw. altersstandardisierte Mortali- tätsrate und vollstationäre rohe und altersstandar- disierte Hospitalisationsrate teilweise eigens vom BQS Institut für Qualität & Patientensicherheit GmbH berechnet. Das Statistische Bundesamt berechnet die Sterbeziffern und Hospitalisationsraten auf Basis der Bevölkerung im Jahresdurchschnitt, sodass die Werte mit Bezug zur Bevölkerung am Jahresende vom BQS-Institut neu berechnet wurden. Für die weitere 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 15
Standardisierung für das aktuelle Jahr wurde die Jahresdurchschnittsbevölkerung verwendet. Dabei ist zu beachten, dass für den Herzbericht ab dem Jahr 2020 mit der Europäischen Standardbevölkerung 2013 alters- und geschlechtsstandardisiert wurde, um Unterschiede in der Altersverteilung zwischen den Geschlechtern und unterschiedlichen Jahren herauszurechnen, die einen Einfluss auf die Morbi- dität und Mortalität haben könnten. Daher ist eine Vergleichbarkeit mit den Herzberichten vor 2018 nicht gegeben. Ferner wird seit dem Herzbericht 2022 auf die Formulierung „geschlechtsstandardisiert“ verzichtet, denn die Altersstandardisierung alleine sorgt dafür, dass die Angaben zu den Geschlechtern vergleichbar sind. Die vollstationären (altersstandardisierten) Hos- pitalitalisationsraten nach Bundesländern werden zum Vergleich mit früheren Herzberichten zwar noch dargestellt, müssten aber für valide Vergleiche für eine Vielzahl von Einflussfaktoren (Confounder) wie zum Beispiel Raucherstatus, Beschäftigungsstatus (Arbeitslosenquote), Co-Morbidität adjustiert werden. Die Daten liegen jedoch in der erforder- lichen Genauigkeit nicht vor. Dies ist bei eventuellen Schlussfolgerungen zu berücksichtigen. 1.2.1 Vollstationäre Hospitalisationsrate Tabelle 1/4 zeigt die vollstationären Hospitali- sationsraten nach Geschlecht für das Jahr 2022. Altersstandardisiert gab es eine Abnahme bei den ischämischen Herzkrankheiten bzw. dem Myokard- infarkt und den angeborenen Fehlbildungen. Bei den Herzklappenkrankheiten (+6,4 %), Herzrhyth- musstörungen (+2,1 %) und der Herzinsuffizienz (+0,7 %) konnte ein leichter Anstieg verzeichnet werden. Stationäre Erkrankungshäufigkeit nach Geschlecht – 2022 Fälle davon männlich davon weiblich ICD Bezeichnung absolut auf 100.000 Einw. auf 100.000 Einw. (standardisiert) absolut auf 100.000 Einw. auf 100.000 Einw. (standardisiert) absolut auf 100.000 Einw. auf 100.000 Einw. (standardisiert) I20-I25 Ischämische Herzkrankheiten I21 Akuter Myokardinfarkt I05 - I09, I34 - I39 Herzklappen- krankheiten I44 - I49 Herzrhythmus- störungen 538.277 638,1 577,2 371.790 894,6 841,5 166.487 389,0 312,9 190.685 226,0 202,3 129.462 311,5 293,6 61.223 143,0 111,0 103.894 123,2 105,6 57.651 138,7 131,4 46.243 108,0 79,8 460.962 546,4 485,7 250.525 602,8 574,7 210.437 491,7 396,7 I50 Herzinsuffizienz 446.814 529,7 447,9 223.215 537,1 531,8 223.599 522,4 363,9 Q20 - Q28 Angeborene Fehlbildungen Summe Ausgewählte Diagnosen 24.405 28,9 29,7 13.408 32,3 32,0 10.997 25,7 27,3 1.574.352 1.866,3 1.646,1 916.589 2.205,5 2.111,4 657.763 1.536,8 1.180,7 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/4: Vollstationäre Fälle, vollstationäre Hospitalisationsrate und altersstandardisierte Hospitalisationsrate nach Geschlecht in Deutschland im Jahr 2022 16 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
1 1.2.2 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Geschlecht – 2022 1.2.2.1 Ausgewählte Diagnosen insgesamt Herzkrankheiten waren die Hauptdiagnose bei 1.574.352 (2021: 1.560.441) beziehungsweise 9,2 % (2021: 9,1 %) aller 2022 in Deutschland im Rahmen der Krankenhausdiagnosestatistik erfassten 17.205.585 (2021: 17.157.549) vollstationären Fällen. Von den ausgewählten 1.574.352 Diagnosen entfielen 916.589 (2021: 907.400) bzw. 58,2 % (2021: 58,2 %) auf Män- ner und 657.763 (2021: 653.041) bzw. 41,8 % (2021: 41,8 %) auf Frauen. Altersstandardisiert beträgt die vollstationäre Hospitalisationsrate insgesamt für das Jahr 2022 1.646,1 je 100.000 Einwohner; bei den Männern liegt sie bei 2.111,4 und bei den Frauen bei 1.180,7 je 100.000 Personen. 1.2.2.2 Ischämische Herzkrankheiten (= Koronare Herzkrankheit) Unter „ischämischen Herzkrankheiten“ ist die koronare Herzkrankheit (KHK) zu verstehen. Beide Begriffe werden im Deutschen Herzbericht synonym ver- wendet. Aufgrund der einheitlichen Atherogenese der Erkrankung, die sich an den Herzkranzgefäßen auswirkt, beschreibt der in der Medizin übliche Begriff „Koronare Herzkrankheit“ die Krankheitsentstehung. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25) lag 2022 in Deutschland insgesamt bei 638,1 (2021: 664,0). Die altersstandardisierten Werte lagen für die ischämischen Herzkrankheiten insgesamt bei 577,2 (2021: 597,0) – jeweils ein Rückgang im Vergleich zum Vorjahr; die Männer liegen mit 841,5 (2021: 865,6) auch hier sehr deutlich über dem Wert der Frauen mit 312,9 (2021: 328,5) auf 100.000 Einwohner. 1.2.2.3 Akuter Myokardinfarkt Unter „akutem Myokardinfarkt“ wird in der Mor- biditätsstatistik der STEMI verstanden. „STEMI“ steht für ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt. Der NSTEMI, der Nicht-ST-Hebungsinfarkt, ist aufgrund der Troponin-Erhöhung inzwischen auch als Herzinfarkt definiert und wird seit einigen Jahren ebenfalls unter dem Begriff „akuter Myokardinfarkt“ gefasst. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarktes (ICD10: I21) betrug 2022 für Deutschland insgesamt 226,0 (2021: 235,0) auf 100.000 Einwohner. Die altersstandardisierte Hospitalisationsrate für den akuten Myokardinfarkt liegt insgesamt bei 202,3 (2021: 209,5); mit 293,6 (2021: 303,4) liegt der Wert der Männer auch hier deutlich über dem Wert der Frauen 111,0 (2021: 115,7). Wie bei der KHK ist auch hier ein leichter Rückgang zu verzeichnen. 1.2.2.4 Herzklappenkrankheiten Als Herzklappenerkrankungen werden alle Störun- gen der Klappenfunktion zusammengefasst. Viele Klappenstörungen sind sekundär oder auch eine Begleiterkrankung. In der Krankenhaus-Statistik werden nur die primären Erkrankungen erfasst. Dazu gehören vor allem die Aortenklappenstenose und die Mitralklappeninsuffizienz. Quantitativ spielen die anderen Klappenerkrankungen eine untergeordnete Rolle. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzklappenkrankheiten (ICD10: I05-I09, I34- I39) lag 2022 bundesweit bei 123,2 (2021: 116,3) auf 100.000 Einwohner – ein Anstieg im Vergleich zu 2021. Die altersstandardisierten Werte liegen für die Herzklappenkrankheiten bundesweit bei 105,6 auf 100.000 Einwohner (2021: 99,2), für Männer bei 131,4 (2021: 122,9) und für Frauen bei 79,8 (2021: 75,6) auf 100.000 Einwohner. Der Wert der Männer lag damit um 64,6 % höher als der Wert der Frauen. 1.2.2.5 Herzrhythmusstörungen Bei den Herzrhythmusstörungen stehen bradykarde Herzrhythmusstörungen im Vordergrund, ferner tachykarde, ventrikuläre und supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen (ICD10: I44-I49) lag 2022 in Deutschland insgesamt bei 546,4 (2021: 537,6) auf 100.000 Einwohner – auch hier ein Anstieg im Vergleich zu 2021. Die altersstandardisierte Hospitalisationsrate der Herz- rhythmusstörungen lag insgesamt bei 485,7 (2021: 476,0) auf 100.000 Einwohner, wobei die Rate der Männer mit 574,7 (2021: 559,7) die der Frauen mit 396,7 (2021: 392,3) um 44,9 % überstieg. 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 17
1.2.2.6 Herzinsuffizienz Die Herzinsuffizienz wird als Rechts- bzw. Linksherzin- suffizenz in der Krankenhausstatistik erfasst, jedoch nur in den klinisch auffälligen und symptomatischen Stadien (New York Heart Association (NYHA) I – IV). Das bedeutet, dass hierunter nicht die reine linksventrikuläre Dysfunktion zu verstehen ist. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der Herz- insuffizienz (ICD10 I50) betrug 2022 für Deutschland 529,7 (2021: 526,9) auf 100.000 Einwohner. Somit ist bei der vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz ein leichter Anstieg im Vergleich zum Vorjahr zu verzeichnen. Die altersstandardisierte Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz betrug 2022 für Deutschland 447,9 (2021: 444,9), die altersstandardisierte Rate der Männer lag bei 531,8 (2021: 527,9) und die der Frauen bei 363,9 (2021: 361,9); damit liegt der Wert der Männer 46,1 % über dem der Frauen. 1.2.2.7 Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der angeborenen Fehlbildungen des Kreislaufsystems (ICD10: Q20-Q28) betrug 2022 für Deutschland ins- gesamt 28,9 (2021: 29,9) auf 100.000 Einwohner und ist damit seit 2019 kontinuierlich gesunken. Bei dieser Diagnose lag die vollstationäre Hospitalisationsrate der männlichen Patienten mit 32,3 (2021: 33,2) um 25,6 % (2021: 23,9 %) über der der weiblichen Patien- ten mit 25,7 (2021: 26,8). Die altersstandardisierte Hospitalisationsrate betrug 2022 für Deutschland 29,7 (2021: 30,4), der Wert der männlichen Patienten lag mit 32,0 (2021: 32,5) auf 100.000 Einwohner um 17,4 % über der Rate der weiblichen Patienten mit 27,3 (2021: 28,2) auf 100.000 Einwohner. höchsten Wert in der Altersgruppe der 80- bis unter 85-Jährigen, bei den Herzklappenkrankheiten in der Altersgruppe der 85- bis unter 90-Jährigen. Im Vergleich zum Vorjahr ergibt sich damit eine Verschiebung der stationären Hospitalsationsrate der Männer bei den ischämischen Herzkrankheiten und den Herzrhythmusstörungen in die nächsthö- here Altersgruppe. Die Hospitalisationsrate für Herzinsuffizienz steigt ab der Altersgruppe der 75- bis unter 80-jährigen kontinuierlich stark an und erreicht den Höchstwert in der Altersgruppe der ab 90-Jährigen (Abbildung 1/4). Damit ergibt sich bei der Herzinsuffizienz keine wesentliche Veränderung im Vergleich zum Jahr 2021. Der Anstieg der vollstationären Hospitalisationsrate bei den ischämischen Herzkrankheiten (koronare Herzkrankheit, KHK) der Männer setzt früh ein. Dies ist bereits mit dem 45. bis 50. Lebensjahr der Fall. Einen weiteren kontinuierlichen Anstieg der Häufigkeit gibt es bis zum 85. Lebensjahr. In einem Alter ab 85 Jahre ist die KHK wesentlich seltener die Hauptdiagnose bei Entlassung als Herzinsuffizienz. Bei der Herzinsuffizienz erfolgt der Anstieg der Morbiditätskurve der Männer spät, etwa ab dem 60. bis 65. Lebensjahr, mit dann exponentiell verlau- fendem Anstieg bis zum Lebensende. Quantitativ überwiegt bis zum 80. Lebensjahr bei den Männern die Morbidität an der koronaren Herzkrankheit, danach die der Herzinsuffizienz. Die vollstationäre Hospitalisationsrate bei Herz- rhythmusstörungen der Männer steigt ab dem 50. Lebensjahr kontinuierlich an, um bis zum 85. Lebensjahr einen Gipfel zu erreichen. Erst im höheren Lebensalter macht sich die Morbidität für Herzklap- penerkrankungen bemerkbar, sie steigt kontinuierlich bis zum 85. bis 90. Lebensjahr an. 1.2.3 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Geschlecht und Altersgruppen – 2022 1.2.3.2 Frauen 1.2.3.1 Männer Die vollstationäre Hospitalisationsrate der Män- ner erreichte 2022 bei den ischämischen Herz- krankheiten und den Herzrhythmusstörungen den Die Altersabhängigkeit der Morbidität von Herz- erkrankungen bei Frauen und Männern ist ähnlich, mit allerdings deutlich späterem, verzögertem und geringerem Anstieg der KHK-Morbidität bei Frauen. Die bereits in den vorangegangenen Herzberichten aufgezeigten Tendenzen setzen sich auch 2022 fort. 18 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Morbidität ausgewählter Herzkrankheiten nach Altersgruppen 1 e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H e r ä n o i t a t s l l o V 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1 < - 0 5 < - 1 0 1 < - 5 5 1 < - 0 1 0 2 < - 5 1 5 2 < - 0 2 0 3 < - 5 2 5 3 < - 0 3 0 4 < - 5 3 5 4 < - 0 4 0 5 < - 5 4 5 5 < - 0 5 0 6 < - 5 5 5 6 < - 0 6 0 7 < - 5 6 5 7 < - 0 7 0 8 < - 5 7 0 9 ≥ 5 8 < - 0 8 0 9 < - 5 8 Altersgruppen Männer: Frauen: ischämische Herzkrankheiten ischämische Herzkrankheiten Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen Herzklappenkrankheiten Herzklappenkrankheiten Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/4: Vollstationäre Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (I20-I25), der Herzrhythmusstörungen (I44-I49), der Herzklappenkrankheiten (I05-I09, I34-I39) und der Herzinsuffizienz (I50) pro 100.000 Einwohner nach Altersgruppen in Deutschland im Jahr 2022 Die vollstationäre Hospitalisationsrate der Frauen erreichte 2022 bei den ischämischen Herzkrankheiten und den Herzrhythmusstörungen in der Altersgruppe der 80- bis unter 85-Jährigen ihren höchsten Wert. Bei den Herzklappenkrankheiten lag der höchste Wert in der Altersgruppe der 85- bis unter 90-Jährigen. Bei der Herzinsuffizienz lag der Höchstwert in der Altersgruppe der über 90-Jährigen (Abbildung 1/4). Der Höchstwert der Frauen bei den ischämischen Herzkrankheiten macht etwas weniger als die Hälfte des Wertes der Männer aus. 1.2.4 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Bundesländern – 2022 Die altersstandardisierten vollstationären Hos- pitalisationsraten sind im Vergleich zwischen den einzelnen Bundesländern trotz der Korrektur der demografischen Unterschiede deutlich verschieden (Tabelle 1/5). Am stärksten ausgeprägt sind diese Unterschiede für die koronare Herzkrankheit und die Herzklappenerkrankungen. Die gesamte vollstatio- näre Hospitalisationsrate war für die vier ausge- wählten Herzkrankheiten in Baden-Württemberg, Bremen, Hamburg und Sachsen am niedrigsten und in Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen und Berlin am höchsten. Die erhöhte Zahl an Herzerkrankungen, wie etwa Herz- infarkten, die in den Bundesländern Bremen, Meck- lenburg-Vorpommern und Saarland verzeichnet werden, kann teilweise erklärt werden durch die sehr unterschiedliche Häufigkeitsverteilung der Gruppe der Menschen über 65 Jahre. Wichtig ist darüber hinaus jedoch, dass die Zahl der Fälle und damit die Hospitalisationsrate durch die Häufigkeit von Patiententransfers beeinflusst wird. Wenn in einem Bundesland Patienten häufiger verlegt werden müs- sen als in anderen Bundesländern, werden dadurch 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 19
Morbidität ausgewählter Herzkrankheiten in den Bundesländern Land Baden- Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg- Vorpommern Niedersachsen Nordrhein- Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland ischämische Herzkrankheiten davon: akuter Myokardinfarkt Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Herzinsuffizienz pro pro pro pro pro absolut 100.000 absolut 100.000 absolut 100.000 absolut 100.000 absolut 100.000 Einw. Einw. Einw. Einw. Einw. 59.506 75.344 26.591 18.672 3.205 7.429 36.069 14.391 47.397 137.157 27.963 8.038 19.786 18.799 18.599 16.517 535.463 500 531 742 582 452 422 530 708 521 702 598 677 393 669 540 610 577 23.316 27.278 7.427 6.614 1.759 3.314 13.133 4.514 19.940 42.472 9.719 2.764 8.319 5.677 7.083 5.816 189.145 194 191 205 204 246 185 192 221 218 216 206 229 164 201 205 212 202 11.749 14.610 5.100 4.012 629 1.902 6.731 2.583 9.872 25.739 5.108 1.181 4.533 3.038 3.791 3.016 103.594 94 99 133 118 81 100 94 119 103 124 105 93 82 100 102 105 106 49.296 63.243 18.671 16.845 2.799 8.634 32.786 10.383 46.763 113.622 23.591 5.152 21.631 14.579 17.971 13.614 459.580 407 438 499 522 379 474 474 509 505 569 500 430 413 510 512 495 486 45.832 66.066 16.204 16.725 2.912 7.576 31.048 12.113 45.691 100.495 21.684 6.351 25.857 17.037 14.647 15.850 446.088 360 442 427 484 376 399 428 554 467 481 437 486 448 550 393 539 448 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/5: Vollstationäre Fälle und vollstationäre altersstandardisierte Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25), Herzklappenkrankheiten (ICD I05-09, I34-39), Herzrhythmusstörungen (ICD I44-I49) und Herzinsuffizienz (ICD I50) nach Bundesländern (Wohnort) im Jahr 2022 mehr Krankenhausaufnahmen generiert – ohne, dass sich die Zahl der Patienten erhöht. Wenn Patienten mit Herzkrankheiten direkt in ein dafür ausreichend ausgestattetes Krankenhaus aufgenommen werden, ist kein Patiententransfer zur Diagnostik oder zur Durchführung therapeutischer Prozeduren notwendig. Dies könnte ein Grund für die niedrigen Fallzahlen z.B. in Hamburg und Bremen sein. In Berlin könnten auch Herzpatienten aus dem umliegenden Bran- denburg aufgenommen werden und zu der hohen Hospitalisationsrate beitragen. Bei der Interpretation dieser und der folgenden Daten ist jedoch auch zu beachten, dass wichtige soziodemografische und andere Faktoren (zum Beispiel Beschäftigungsquote, Bildungsstand, Raucheranteil, Übergewicht/BMI) als wesentliche Confounder mangels valider Daten nicht berücksichtigt werden konnten. Die Spannweite zwischen der niedrigsten und der höchsten vollstationären altersstandardisierten Hospitalisationsrate pro 100.000 Einwohner (Tabelle 1/5) reicht bei den ischämischen Herzkrankheiten von 393 in Sachsen (2021: 410 in Sachsen) bis 742 in Berlin (2021: 752). Beim akuten Myokardinfarkt lag die niedrigste bei 164 in Sachsen (2021: 170) und die höchste bei 246 in Bremen (2021: 275 in Bremen). Bei Herzklappenkrankheiten reichte die Spannweite von 81 in Bremen (2021: 81 in Sachsen) bis 133 in Berlin (2021: 120), bei Herzrhythmusstörungen von 379 in Bremen (2021: 392 in Sachsen und Bremen) bis 569 in Nordrhein-Westfalen (2021: 560) und bei der Herzinsuffizienz von 360 in Baden-Württem- berg (2021: 367) bis 554 in Mecklenburg- Vor- pommern (2021: 562). Unterschiede zwischen den 20 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Bundes ländern können aber ohne Kenntnis der bundeslandbezogenen Häufigkeit von Verlegun- gen von Patienten mit Herzerkrankungen und Berücksichtigung z.B. soziodemografischer Daten und Risikofaktoren (s.o.) nicht interpretiert werden. Die vollstationäre altersstandardisierte Hospitali- sationsrate für die ischämischen Herzkrankheiten ist 2022 in Deutschland um 3,3 % auf 577 (2021: 597) gesunken. Einen geringen Anstieg um 3 Fälle (0,7 %) auf 448 pro 100.000 Einwohner (2021: 445) verzeichnete die vollstationäre altersstandardisierte Hospitalisationsrate bei der Herzinsuffizienz. Auch bei den Herzrhythmusstörungen war ein Anstieg auf 486 (2021: 476) Fälle pro 100.000 Einwohner zu verzeichnen. Gegenüber dem Vorjahr ist die vollsta- tionäre altersstandardisierte Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarkts mit 202 (2021: 210) Fällen pro 100.000 Einwohner gesunken. 1.2.5 Altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate im Ländervergleich Bei der altersstandardisierten vollstationären Hospi- talisationsrate aller ausgewählten Herzkrankheiten ist die größte Unterschreitung des Bundesdurch- schnittswerts mit -20,2 % in Bremen (2021: -18,1 % in Sachsen) und die größte Überschreitung mit 16,8 % in Mecklenburg-Vorpommern (2021: +17,6 % in Mecklenburg-Vorpommern) feststellbar (Abbil- dung 1/5). Für das Jahr 2022 hat sich eine Unterschreitung bei allen Herzkrankheiten in Bremen, Baden- Württemberg, Bayern und Hamburg gezeigt. Eine Überschreitung aller vollstationären Hospitalisa- tionsraten ergab sich in Mecklenburg-Vorpommern und Nordrhein-Westfalen. Auch hier gilt, dass bei der Interpretation dieser Daten zu beachten ist, dass die Häufigkeit von Patiententransfers, sowie wichtige soziodemografische und andere Faktoren (zum Beispiel Beschäftigungsquote, Bildungs- stand, Raucheranteil) als wesentliche Confounder nicht berücksichtigt werden konnten und somit Schlussfolgerungen allenfalls beschränkt daraus ableitbar sind. Morbidität: Abweichungen vom Bundes- durchschnitt 1 Schleswig-Holstein -4,2 Hamburg -13,6 Mecklenburg-Vorpommern 16,8 Berlin 11,1 Brandenburg 5,3 Sachsen -17,1 Bremen -20,2 Niedersachsen -1,3 Nordrhein-Westfalen 15,9 Sachsen-Anhalt 12,8 Thüringen 8,0 Hessen -5,3 Rheinland-Pfalz 1,7 Saarland 4,6 Baden-Württemberg -15,6 Bayern -6,6 ≤ -10,0 % > 0,0 % - ≤ 10,0 % > -10,0 % - ≤ 0,0 % > 10,0 % Berechnung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/5: Über- oder Unterschreitung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate aller ausgewählten Herz- krankheiten gemessen am Bundesdurchschnittswert im Jahr 2022 1.2.6 Entwicklung der vollstationären Hospitalisationsrate von 2020 bis 2022 Innerhalb des dreijährigen Zeitraumes von 2020 bis 2022 finden sich sowohl bei der rohen als auch der altersstandardisierten Hospitalisationsrate Ver- schiebungen für einzelne Herzkrankheiten (Tabelle 1/6). Die Zahl der vollstationär behandelten Fälle ist bei den für den Herzbericht 2023 ausgewählten Herzkrankheiten zwischen 2020 und 2022 um 1,5 % gestiegen – im Gegensatz zur eventuell Pandemie- bedingten Abnahme im Zeitraum 2019/2021 (-10,9 %). 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 21
Entwicklung der vollstationären Hospitalisationsrate ausgewählter Herzkrankheiten 2020 bis 2022 ICD Diagnose/ Behandlungs- anlass I20-I25 I05-I09, I34-I39 I44-I49 I50 Q20- Q28 Summe Ischämische Herz krankheiten Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen Ausgewählte Diagnosen Fälle absolut auf 100.000 Einwohner auf 100.000 Einwohner (standardisiert) Veränderung 2022 zu 2020 in % 2020 2021 2022 2020 2021 2022 2020 2021 2022 Fälle Rate standar- disierte Rate 564.059 552.669 538.277 678,3 664,0 638,1 613,0 597,0 577,2 -4,6 -5,9 -5,8 94.272 96.798 103.894 113,4 116,3 123,2 98,0 99,2 105,6 10,2 8,6 7,8 438.921 447.485 460.962 527,8 537,6 546,4 469,1 476,0 485,7 429.104 438.589 446.814 516,0 526,9 529,7 441,7 444,9 447,9 5,0 4,1 3,5 2,6 3,6 1,4 25.274 24.900 24.405 30,4 29,9 28,9 30,9 30,4 29,7 -3,4 -4,8 -4,1 1.551.630 1.560.441 1.574.352 1.865,9 1.874,7 1.866,3 1.652,6 1.647,5 1.646,1 1,5 0,0 -0,4 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/6: Entwicklung der vollstationären Krankenhausaufnahmen, der rohen und altersstandardisierten Hospitalisationsrate wegen ausgewählter Herzkrankheiten von 2020 bis 2022 Tendenziell fallen bei der rohen Hospitalisations- rate eine Zunahme bei Herzklappenerkrankungen (2020/2022: 8,6 %; 2019/2021: -6,6 %), Herzrhyth- musstörungen (2020/2022: 3,5 %; 2019/2021: -9,4 %) und bei der Herzinsuffizienz (2020/2022: +2,6 %; 2019/2021: -10,1 %) auf. Bei den angeborenen Fehlbildungen kam es zu einem Rückgang von -4,8 % (2019/2021: -9,7 %). Bei den ischämischen Herzkrankheiten hat die rohe vollstationäre Hos- pitalisationsrate trotz der Zunahme älterer Men- schen um 5,9 % (2019/2021: -13,6 %) abgenommen (Tabelle 1/6). Der Vergleich der altersstandardisierten Hospita- lisationsraten von 2020 und 2022 lässt erkennen, dass trotz des wachsenden Anteils älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung sowohl die rohen als auch die altersstandardisierten Hospitalisationsraten der ischämischen Herzkrankheiten abgenommen haben. Dagegen sind die Hospitalisationsraten der Herzklappenerkrankungen, der Herzrhythmus- störungen und der Herzinsuffizienz gegenüber 2020 angestiegen. Zu den Ursachen liegen keine belastbaren Daten vor, möglicherweise hat die COVID-Pandemie eine Rolle gespielt (z.B. Angst vor Infektion im Krankenhaus). 1.2.6.1 Resümee Morbidität Altersstandardisiert setzt sich der Trend der Mor- biditätsentwicklung der vergangenen Jahre 2022 nicht mehr fort: die altersstandardisierte Hospita- lisationsrate der Herzklappenkrankheiten (+7,8 %), der Herzrhythmusstörungen (+3,6 %) sowie der Herzinsuffizienz (+1,4 %) ist – entgegen dem Trend der vergangenen Jahre – angestiegen. Nur die Mor- bidität bei der koronaren Herzkrankheit gemessen an der altersstandardisierten Hospitalisationsrate ist 2022 im Vergleich zu 2020 (-5,8 %) und zu 2021 gesunken. Analoges gilt für die angeborenen Fehl- bildungen. Die rohen Hospitalisationsraten weisen einen ähnlichen Verlauf auf. Zusammenfassend ist im Vergleich zu den beiden Vorjahren festzuhalten: Die Hospitalisationsrate ist im Jahr 2022 nur bei der KHK und den angeborenen 22 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
1 Fehlbildungen weiter gesunken. Bei den übrigen Herz- erkrankungen hat sich der Trend umgekehrt. Dies gilt sowohl für die rohen als auch die altersstandardisierten Hospitalisationsraten. Welche Rolle die COVID- 19-Pandemie und die demografische Entwicklung für diese Entwicklung spielen, kann derzeit auf Basis der verfügbaren Daten noch nicht beurteilt werden – Stichwort z.B. wegen der Pandemie vermiedenen Hospitalisierung in den Jahren 2020 und 2021.3 1.3 Mortalität 1.3.1 Mortalität 2022 Zur Mortalität der Bevölkerung stehen in Deutsch- land ausreichend Daten zur Verfügung. Als Ausdruck für die Sterblichkeit wird die Sterbeziffer (MORT) verwendet. Sie wird hier als rohe Rate (Gestorbene je 100.000 Einwohner) verstanden. Zum Vergleich mit den Vorjahren und zwischen den Geschlechtern wird die altersstandardisierte Mortalitätsrate (je 100.000 Einwohner) verwendet. Die Rechtsgrundlage für die Todesursachenstatistik (Grundlage sind die amtlichen Todesbescheinigungen) ist das Gesetz über die Statistik der Bevölkerungsbewegung und die Fortschreibung des Bevölkerungsstandes (Bevöl- kerungsstatistikgesetz – BevStatG) vom 20. April 2013 (BGBl. I S. 826), in Kraft getreten am 1. Januar 2014. Die Ausgestaltung dieses Rahmengesetzes in landeseigenen Gesetzen und Verordnungen obliegt den Bundesländern. Die Todesursachenstatistik wird nach den Regeln der WHO unikausal aufbereitet. Die Verschlüsselung der zugrundeliegenden Todes- ursache erfolgt seit 2000 mit dem vierstelligen Code der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen, 10. Revision ICD10 SGB V. Die länderbezogene Analyse der Mortali- tätsrate der ausgewählten Herzkrankheiten wie auch die vollstationäre Hospitalisationsrate erfolgt wohnortbezogen. Wie unter 1.1.5 erwähnt, wird auf Todesbescheinigungen nicht immer die den Regeln entsprechende zugrunde liegende Todesursache eingetragen. Immer wieder wird nur der direkt zum Tode führende Zustand (z.B. Herzstillstand oder Multi-Organversagen) oder die direkt vor dem Tod aufgetretene Erkrankung (= unmittelbare Todes- ursache) wie z.B. Pneumonie oder eine durch das Grundleiden ausgelöste (= intermediäre) Erkrankung als Todesursache angegeben. Eine Herzinsuffizienz ist ebenfalls eine intermediäre Todesursache und müsste daher immer zusammen mit der auslösenden Grunderkrankung auf einer Todesbescheinigung eingetragen werden. Gemäß den WHO-Regeln zur Eintragung von Todesursachen gilt Herzinsuffizienz daher nicht als zugrunde liegende Todesursache. Ein hoher Anteil von Sterbefällen mit Herzinsuffizienz als Todesursache beeinträchtigt daher die Validität der Todesursachenstatistik, insbesondere im Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen und erschwert vergleichende Analysen und Interpretationen. Die Sterbeziffer insgesamt (sämtliche ausgewählte Todesursachen) ist 2022 im Vergleich zu 2021 gering- fügig angestiegen (257,2 vs. 247,0). Altersstandar- disiert ist die Mortalität bei Frauen in der Summe aller ausgewählten Diagnosen deutlich niedriger als bei Männern: 173,0 auf 100.000 Einwohner bei Frauen im Vergleich zu 275,4 bei Männern (siehe dazu die Erläuterung unter 1.3.2). 1.3.2 Sterbeziffer nach Geschlecht – 2022 Gemäß der altersstandardisierten Mortalitätsraten (Tabelle 1/7) haben die Frauen für alle ausgewählten Erkrankungen eine geringere Mortalität, bei den ischä- mischen Herzkrankheiten liegt die Mortalitätsrate für Männer sogar deutlich höher als die der Frauen. Erklärung der Problematik: Rohe Sterbeziffern erlauben keinen Vergleich zwi- schen den Geschlechtern, wenn es um Erkrankungen geht, deren Morbidität mit dem Alter ansteigt und es in der interessierenden Bevölkerung anteilig mehr Frauen als Männer in höherem Alter gibt. Dies gilt, wie in Kapitel 1.2.3 beschrieben, insbesondere für Herzklappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz, die ab einem Alter von 70 Jahren einen starken Anstieg in den Hospitalisierungsraten haben. Wie aus der Beschreibung der Altersverteilung 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 23
Gestorbene und Mortalitätsrate mit ausgewählten Herzkrankheiten – 2022 ICD Bezeichnung absolut Sterbeziffer auf 100.000 Einwohner Mortalitäts rate auf 100.000 Einwohner absolut Sterbeziffer auf 100.000 Einwohner Mortalitäts rate auf 100.000 Einwohner absolut Sterbeziffer auf 100.000 Einwohner Mortalitäts rate auf 100.000 Einwohner Gestorbene davon männlich davon weiblich 125.984 149,3 133,3 71.461 172,0 179,2 54.523 127,4 22.087 26,2 21,9 9.120 21,9 23,4 12.967 30,3 30.618 36,3 685 0,8 30,5 37,7 0,8 12.345 29,7 14.643 35,2 383 0,9 32,5 39,4 0,9 18.273 42,7 22.927 53,6 302 0,7 87,5 20,3 28,5 36,0 0,7 I20-I25 I05-I09, I34-I39 I44-I49 I50 Q20- Q28 Summe Ischämische Herzkrankheiten Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Angeborene Fehlbildungen Ausgewählte Diagnosen Herzinsuffizienz 37.570 44,5 216.944 257,2 224,2 107.952 259,8 275,4 108.992 254,7 173,0 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/7: Gestorbene, Sterbeziffer und altersstandardisierte Mortalitätsrate nach Geschlecht in Deutschland im Jahr 2022 der Bevölkerung in Kapitel 1.1.1 erkennbar ist, lebten in Deutschland 2022 5.785.574 Männer in einem Alter von 70 Jahren und älter und 7.794.846 Frauen in diesem Alter. Es hatten somit 2022, wie auch in allen Jahren davor, deutlich mehr Frauen als Männer (in 2022: 2 Mio. mehr Frauen als Männer) überhaupt die „Chance“, an einer Herzinsuffizienz, einer Herz- rhythmusstörung oder Herzklappenkrankheit zu sterben. Diese Erkrankungen treten erst in einem Alter verstärkt auf, welches viel weniger Männer als Frauen erreichten. Damit ist davon auszugehen, dass alle rohen Sterbeziffern für Erkrankungen des höheren Alters bei Frauen höher sein sollten als bei Männern, da es deutlich mehr Frauen gibt, die unter Risiko sind, an diesen Krankheiten zu erkranken und zu versterben (Beispiele siehe 1.3.2.3 bis 1.3.2.5). 1.3.2.1 Ausgewählte Diagnosen insgesamt Auf die für den Herzbericht ausgewählten Todes- ursachen entfielen 216.944 (2021: 205.581) bezie- hungsweise 20,3 % (2021: 20,1 %) aller 2022 in Deutschland erfassten Todesfälle von insgesamt 1.066.341 (2021:1.023.687, Anstieg um 4,2 %). Von den 216.944 an den ausgewählten Todes- ursachen Gestorbenen entfielen 107.952 bezie- hungsweise 49,8 % (2021: 50,1 %) auf Männer und 108.992 bzw. 50,2 % (2021: 49,9 %) auf Frauen. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate betrug ins- gesamt 224,2 (2021: 215,2), bei den Männern 275,4 (2021: 266,3) und bei den Frauen 173,0 (2021: 164,1) (Tabelle 1/7). 1.3.2.2 Ischämische Herzkrankheiten Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Isch- ämischen Herzkrankheiten (ICD10: I20-I25) lag 2022 insgesamt bei 133,3 (2021: 129,7), wobei die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer (179,2, 2021: 174,8) die der Frauen (87,5, 2021: 84,5) überstieg. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes (ICD-10: I21) betrug 2022 insgesamt 49,0 (2022: 48,1), die Mortalitäts- rate der Frauen war mit 31,3 (2021: 30,2) um 53,1 % niedriger als die der Männer mit 66,7 (2021: 66,1) (Tabelle 1/7, Tabelle 1/8 C). Ein ähnlich starker Unterschied zwischen Männern und Frauen fand sich auch in den Vorjahren. 24 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
1.3.2.3 Herzklappenkrankheiten Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Herz- klappenkrankheiten (ICD-10: I05- I09, I34-I39) lag bundesweit bei 21,9 (2021: 20,5). Sie betrug für die Männer 23,4 (2021: 22,1) und für die Frauen 20,3 (2021: 19,0): Somit lag der Wert für die Männer um 15,1 % höher als der der Frauen (Tabelle 1/7, Tabelle 1/8 D). 1.3.2.4 Herzrhythmusstörungen Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Herz- rhythmusstörungen (ICD-10: I44-I49) lag 2022 insgesamt bei 30,5 (2021: 28,5), die altersstan- dardisierte Rate der Frauen mit 28,5 (2021: 26,3) lag um 12,1 % unter der altersstandardisierten Mortalitätsrate der Männer mit 32,5 (2021: 30,6) (Tabelle 1/7, Tabelle 1/8 D). Zu beachten ist, dass zu den Todesursachen durch Herzrhythmusstörungen auch Herzstillstand (ICD10: I46) gehört. Dies ist nach Regeln der WHO ein Endzustand und keine zugrunde liegende Todesursache. 1.3.2.5 Herzinsuffizienz Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Herz- insuffizienz (ICD-10: I50) betrug für Deutschland 37,7 (2021: 35,8). Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer lag bei 39,4 (2021: 37,9) und damit 9,6 % über dem der Frauen mit 36,0 (2021: 33,7). Auch hier ist zu beachten, dass Herzinsuffizienz keine zugrunde liegende Todesursache nach den international gülti- gen WHO-Regeln zur Feststellung der Todesursache ist. In Ländern mit einer Mortalitätsstatistik von hoher Qualität wird Herzinsuffizienz als Todesur- sache nicht oder nur sehr selten registriert (z.B. in Großbritannien oder Finnland). 1.3.2.6 Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der angeborenen Fehlbildungen des Kreislaufsystems betrug für Deutschland insgesamt 0,8, wobei die altersstandardisierten Mortalitätsraten der Männer mit 0,9 und Frauen mit 0,7 sich auf einem ähnlichen niedrigen Niveau befinden. 1 1.3.3 Sterbeziffer nach Geschlecht und Altersgruppen – 2022 Der Anstieg der Sterblichkeit ist bei verschiedenen Diagnosen mit zunehmendem Lebensalter unter- schiedlich ausgeprägt. Bei Männern nimmt die Sterblichkeit an koronarer Herzkrankheit ab dem 65. – 70. Lebensjahr zu (Abbildung 1/6). Dagegen steigt die Sterblichkeit bei den übrigen Diagno- sen erst ab dem 75. – 80. Lebensjahr an. Auffällig ist der deutliche Anstieg der Sterblichkeit an der Herzinsuffizienz ab dem 80. – 85. Lebensjahr. Bei Frauen nimmt die Sterblichkeit an der koronaren Herzkrankheit erst ab dem 75. – 80. Lebensjahr exponentiell zu, gleiches gilt für die Sterblichkeit an einer Herzinsuffizienz ab dem 80. – 85. Lebensjahr. Die schon in den Vorjahren erhobenen Befunde bezüglich der Altersabhängigkeit der Sterblich- keit werden durch die jetzigen Daten ergänzt und bestätigt (Abbildung 1/7). 1.3.3.1 Männer Die Maximalwerte der Sterbeziffer der Männer betrugen 2022 (Abbildung 1/6) bei den ischämi- schen Herzkrankheiten 4.705 (2021: 4.433) pro 100.000 Einwohner, bei der Herzinsuffizienz 1.632 (2021: 1.542), den Herzrhythmusstörungen 1.192 (2021: 1.090) und den Herzklappenkrankheiten 754 (2021: 691). Diese Werte wurden bei den ab 90-Jährigen erreicht. 1.3.3.2 Frauen Die Maximalwerte der Sterbeziffer der Frauen betrugen 2022 bei den ischämischen Herzkrankheiten 3.342 (2021: 3.108), den Herzklappenkrankheiten 815 (2021: 742), den Herzrhythmusstörungen 1.268 (2021: 1.121) und der Herzinsuffizienz 1.805 (2021: 1.635) und wurden in der Altersgruppe der ab 90-Jährigen erreicht (Abbildung 1/7). 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 25
Sterbeziffer der Herzkrankheiten nach Altersgruppen 2022 – Männer h c i l n n ä m r e f f i z e b r e t S 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 ischämische Herzkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz Herzklappenkrankheiten Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/6: Sterbeziffer je 100.000 Einwohner für die ischämischen Herzkrankheiten (I20-I25), Herzrhythmusstörungen (I44-I49), Herzklappenkrankheiten (I05-I09, I34-I39) und Herzinsuffizienz (I50) nach Altersgruppen in Deutschland, männlich im Jahr 2022 Sterbeziffer der Herzkrankheiten nach Altersgruppen 2022 – Frauen h c i l i b e w r e f f i z e b r e t S 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 ischämische Herzkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz Herzklappenkrankheiten Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/7: Sterbeziffer je 100.000 Einwohner für die ischämischen Herzkrankheiten (I20-I25), Herzrhythmusstörungen (I44-I49), Herzklappenkrankheiten (I05-I09, I34-I39) und Herzinsuffizienz (I50) nach Altersgruppen in Deutschland, weiblich im Jahr 2022 26 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Gestorbene an Herzkrankheiten und altersstandardisierte Mortalitätsrate nach Bundesländern – 2022 1 Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tab. 1/8 A Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tab. 1/8 B Gestorbene ischämische Herzkrankheiten davon: akuter Myokardinfarkt gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 14.649 17.976 4.836 4.981 1.112 1.658 9.490 3.720 13.438 22.236 6.852 1.863 8.727 5.285 5.270 3.891 125.984 8.458 10.442 2.704 2.746 628 917 5.449 2.075 7.753 12.516 3.929 1.023 4.671 2.886 2.991 2.273 71.461 6.191 7.534 2.132 2.235 484 741 4.041 1.645 5.685 9.720 2.923 840 4.056 2.399 2.279 1.618 54.523 6.077 6.895 2.886 2.030 453 617 3.253 1.428 4.395 6.565 2.899 627 3.060 1.901 1.928 1.594 46.608 3.701 4.185 1.598 1.205 279 344 1.917 844 2.611 3.911 1.644 360 1.825 1.166 1.167 993 27.750 2.376 2.710 1.288 825 174 273 1.336 584 1.784 2.654 1.255 267 1.235 735 761 601 18.858 Gestorbene Herzklappenkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 2.595 3.644 710 781 176 302 1.492 487 1.935 5.018 1.317 288 1.228 678 825 611 22.087 1.071 1.557 322 339 83 114 576 201 786 2.022 566 125 506 263 335 254 9.120 1.524 2.087 388 442 93 188 916 286 1.149 2.996 751 163 722 415 490 357 12.967 3.711 4.607 863 1.058 276 304 2.120 732 3.909 6.157 1.606 330 1.746 1.115 1.101 983 30.618 1.549 1.910 336 427 118 123 858 260 1.654 2.423 595 139 653 420 457 423 12.345 2.162 2.697 527 631 158 181 1.262 472 2.255 3.734 1.011 191 1.093 695 644 560 18.273 4.453 5.504 1.130 1.264 326 541 2.757 872 4.654 7.425 1.977 463 1.902 1.588 1.188 1.526 37.570 1.734 2.138 452 486 153 185 1.068 336 1.840 2.846 795 160 738 643 465 604 14.643 2.719 3.366 678 778 173 356 1.689 536 2.814 4.579 1.182 303 1.164 945 723 922 22.927 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 27
Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tab. 1/8 C Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tab. 1/8 D Altersstandardisierte Mortalitätsrate nach Geschlecht ischämische Herzkrankheiten davon: akuter Myokardinfarkt gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 121 128 135 152 151 91 139 180 145 111 143 152 157 181 150 143 133 163 173 179 201 205 121 186 243 197 150 191 203 209 244 198 197 179 79 83 91 103 98 62 91 118 93 73 95 102 106 119 101 89 87 50 49 80 61 63 34 47 68 47 33 59 51 56 65 55 59 49 68 67 104 83 89 44 62 94 64 45 77 68 79 92 75 83 67 31 31 55 40 38 24 31 43 30 21 42 34 34 38 35 34 31 Altersstandardisierte Mortalitätsrate nach Geschlecht Herzklappenkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 20 24 19 22 23 16 20 22 19 23 26 22 21 21 22 21 22 21 26 21 24 28 16 20 24 21 25 29 25 23 22 22 23 23 19 22 16 20 18 15 20 20 18 22 24 19 18 20 21 19 20 29 31 23 31 34 16 29 32 40 29 32 26 29 35 30 34 31 31 34 24 33 38 17 30 31 44 30 31 29 30 37 32 38 32 27 29 22 29 30 14 28 33 36 27 32 22 28 33 28 29 29 35 38 30 37 43 27 38 40 48 35 40 34 32 53 32 53 38 36 39 32 38 50 26 39 42 50 37 42 32 34 61 33 56 39 34 36 28 35 36 29 37 38 45 33 37 36 30 45 32 50 36 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/8 A – D: Gestorbene und altersstandardisierte Mortalitätsrate an ischämischen Herzkrankheiten (ICD-10 I20-I25), Herzklappenkrank- heiten (ICD-10 I05-109, I34-I39), Herzrhythmusstörungen (ICD-10 I44-I49) und Herzinsuffizienz (ICD-10 I50) nach Bundesländern – 2022 28 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
1.3.4 Mortalitätsraten nach Bundesländern – 2022 Im Ländervergleich der altersstandardisierten Mor- talitätsrate für ischämische Herzkrankheiten und akuten Myokardinfarkt haben die östlichen Bun- desländer die höchsten Werte (Tabelle 1/8). Die niedrigste Mortalitätsrate haben Hamburg, Baden- Württemberg und Nordrhein-Westfalen, und die höchste altersstandardisierte Mortalitätsrate wurde für Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen festgestellt (Tabelle 1/8 C). Der dominie- rende Einfluss der koronaren Herzkrankheit und der Herzinsuffizienz auf die Sterblichkeit wird deutlich. Die bereits bekannten Unterschiede (26. Deutscher Herzbericht 2014, S. 35) zwischen den Bundes- ländern bleiben insgesamt bestehen: Die höchste Mortalitätsrate eines Landes bei den ischämischen Herzkrankheiten kann nahezu doppelt so hoch wie die niedrigste Mortalitätsrate eines anderen Bun- deslandes sein (Tabelle 1/8 C). Noch größer fallen bei dieser Betrachtungsweise die Unterschiede zwischen Regionen bei der Mortalität an Herzin- suffizienz aus. Hierzu ist anzumerken, dass eine hohe Mortalitätsrate an Herzinsuffizienz auf eine weniger gute Qualität der Todesursachenfeststellung hindeutet. Die Qualität der Mortalitätsstatistik in den ostdeutschen Bundesländern hinsichtlich der regelrechten Erfassung von Todesursachen ist in Deutschland vergleichsweise hoch. Nach Schätzung der WHO verbirgt sich hinter 70 % der Todesfälle an Herzinsuffizienz eine ischämische Herzkrankheit als Grundleiden, die auf der Todesbescheinigung aber ungenannt blieb. Damit ist – gemäß der Größenord- nung der Mortalitätsrate für Herzinsuffizienz – eine anteilig entsprechend große Unterschätzung der Mortalität an ischämischen Herzkrankheiten zu erwarten.4 Eine weitere mögliche Ursache für diese regionalen Unterschiede ist, dass neben Alter und Geschlecht weitere Einflussfaktoren (Confounder) wie zum Beispiel Raucheranteil, Erwerbsstatus/ Arbeitslosenquote, Häufigkeit von Begleiterkran- kungen/Co-Morbidität nicht berücksichtigt sind. Ein Hinweis für die Plausibilität dieser Annahme ist, dass basierend auf Daten der Jahre 2015 – 2017 Indikatoren, die auf benachteiligte Bevölkerungs- schichten hinweisen, sich als Prädiktoren für die Lebenserwartung selbst auf Kreisebene als geeignet erwiesen haben.5 1 1.3.5 Entwicklung der Sterbeziffern 2011 bis 2022 1.3.5.1 Vergleich 2019 – 2022 Die Entwicklung der rohen Sterbeziffer verlief bei den ausgewählten Herzkrankheiten zwischen 2020 und 2022 unterschiedlich (Tabelle 1/9). Zwischen 2020 und 2022 ist die altersstandar- disierte Mortalitätsrate bei allen ausgewählten Herzkrankheiten angestiegen: Bei ischämischen Herzerkrankungen um 1,1 %, Herzrhythmusstö- rungen um 8,4 %, Herzinsuffizienz um 3,8 %, Herz- klappenerkrankungen um 8,0 % und angeborenen Fehlbildungen um 15,3 %. 1.3.5.2 Entwicklung der Mortalitätsrate insgesamt von 2011 bis 2022 Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der aus- gewählten Herzkrankheiten ging seit 2011 bis 2014 zurück, erfuhr im Jahr 2015 aber einen erneuten Anstieg. Die Mortalitätsrate lag 2011 bei 278,3 und 2022 bei 224,2 pro 100.000 Einwohner. Dies ist ein Rückgang um 19,4 %. Im Vergleich zum Vorjahr ist 2022 die altersstandardisierte Mortalitätsrate bei den ausgewählten Herzkrankheiten insgesamt angestiegen (+4,2%). Bei den Ischämischen Herz- krankheiten stieg die altersstandardisierte Mor- talitätsrate um 2,8 % und bei der Herzinsuffizienz um 5,3 % an. Ebenfalls angestiegen im Vergleich zum Vorjahr ist die altersstandardisierte Mortalitätsrate bei den Herzklappenkrankheiten (+6,4 %), Herzrhyth- musstörungen (+7,2 %) sowie bei den angeborenen Fehlbildungen (+12,4 %). 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 29
Der prozentual stärkste Rückgang der altersstan- dardisierten Mortalitätsrate im Vergleich zum Jahr 2011 ist bei der Herzinsuffizienz feststellbar (-37,9 %), gefolgt von den ischämischen Herzkrank- heiten. Dagegen ist seit 2011 ein merklicher Anstieg der altersstandardisierten Mortalitätsrate bei den Herzklappenkrankheiten (+25,8 %) und den angeborenen Fehlbildungen (+21,3 %) zu verzeich- nen (Abbildung 1/8). Details sind in den folgenden Kapiteln beschrieben. Entwicklung der Mortalität ausgewählter Herzkrankheiten 2020 bis 2022 Pos. ICD Diagnose/ Behandlungs- anlass I20-I25 I05-I09, I34-I39 I44-I49 I50 Q20- Q28 Summe Ischämische Herzkrankheiten Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen Ausgewählte Diagnosen Gestorbene Sterbeziffer alters- standardisierte Mortalitätsrate Veränderung 2022 zu 2020 in % 2020 2021 2022 2020 2021 2022 2020 2021 2022 Gestor- bene Sterbe- ziffer roh MORT standardisiert 121.462 121.172 125.984 146,1 145,6 149,3 131,9 129,7 133,3 3,7 19.872 20.453 22.087 23,9 24,6 26,2 20,2 20,5 21,9 11,1 2,2 9,6 27.369 28.219 30.618 32,9 33,9 36,3 28,1 28,5 30,5 11,9 10,3 34.855 35.131 37.570 41,9 42,2 44,5 36,3 35,8 37,7 7,8 6,3 1,1 8,0 8,4 3,8 584 606 685 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7 0,8 17,3 15,6 15,3 204.142 205.581 216.944 245,5 247,0 257,2 217,3 215,2 224,2 6,3 4,8 3,2 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/9: Entwicklung der Anzahl Verstorbener, der Sterbeziffer je 100.000 Einwohner und der altersstandardisierten Mortalitätsrate je 100.000 Einwohner für ausgewählte Herzkrankheiten von 2020 bis 2022 Entwicklung der Mortalitätsrate insgesamt in Deutschland t n e z o r P 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Ischämische Herzkrankheiten angeborene Fehlbildungen Herzrhythmusstörungen Herzklappenkrankheiten Herzinsuffizienz Summe Jahr Für 2000 Bevölkerung auf der Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/8: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der ausgewählten Herzkrankheiten insgesamt in Deutschland im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2022 30 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
1 1.3.5.3 Resümee Mortalität Die Veränderungen der Angaben zur Mortalität können verschiedene Ursachen haben. Auf eine Veränderung der Morbidität oder Verbesserungen in der Diagnose und Therapie kann jedoch nicht unbedingt geschlossen werden, zumal die COVID- 19-Pandemie als neu hinzugekommene Todesursache einen Einfluss auf die Mortalitätsangaben hat – die für den Zeitraum 1/2020 bis 5/2022 berichtete Übersterblichkeit ist weitgehend konsistent mit den COVID-19-Sterbefällen6 – und hiervon häufig ältere Personen betroffen waren. Alle Personen mit dieser Todesursache hätten – wären sie im Jahr vorher ver- storben, eine andere Todesursache gehabt – und viele dieser Personen hätten vermutlich eine kardiovasku- läre Todesursache gehabt. Damit „fehlen“ diese sonst kardiovaskulären Todesfälle in der Mortalitätsstatis- tik. Andererseits ist aus Untersuchungen zu Beginn der COVID-19-Pandemie berichtet, dass Patienten mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf der Infektion mit SARS-CoV-2 aufwiesen.7, 8 Dasselbe gilt für Patienten mit einer Krebserkrankung.9 Eine andere Ursache für die Veränderung der Mortalitätsraten kann eine veränderte Wahr- nehmung einzelner Erkrankungen sein. Wenn bei älteren Menschen mit ansteigender Häufigkeit z.B. ein Vorhofflimmern diagnostiziert wird, das stationär behandelt wird, ist die Wahrschein- lichkeit größer, dass diese Erkrankung bei einem Todesfall im Krankenhaus als Todesursache in die Todesbescheinigung eingetragen wird. Da für jeden Todesfall nur eine Todesursache gespeichert wird, bedingt die Zunahme einer Todesursache mit kardiovaskulärem Ursprung in der Regel den Rückgang einer anderen. So wäre ein Rückgang der Mortalität an Herzinsuffizienz als eine Verbesserung der Qualität der Todes- ursachenstatistik anzusehen, wenn anstatt der Herzinsuffizienz das jeweilige Grundleiden als Todesursache genannt ist. Auch die seit Jahren ansteigende Mortalität an Demenz hat zur Folge, dass weniger häufig kardiovaskuläre Erkran- kungen als Todesursache kodiert werden.10 Ein valider Vergleich von Mortalitätsraten einzelner Todesursachen ist sicher erst wieder frühestens 2024/25 möglich. 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 31
Literatur 1 Lenzen-Schulte M. 2024. Prostatakrebs: Das zähe Ringen um ein Screening, Dtsch Ärztebl 2024: 121(8) 2 Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Digitalisierung für Gesundheit – Ziele und Rahmenbedingungen eines dynamisch lernenden Gesundheitssystems, März 2021 3 Drogan D. et al. 2022. Die stationäre Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Herzinfarkt und Schlaganfall während der Covid-19-Pandemie. In: Klauber, J et al. (eds) Krankenhaus-Report 2022. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-64685-4_5 4 Stolpe S, Stang A. 2019. Nichtinformative Codierungen bei kardiovaskulären Todesursachen: Auswirkungen auf die Mortalitätsrate für ischämische Herzerkrankungen. Bundesgesundheitsbl 2019 62:1458–1467 5 Wollschläger et al. 2022. Erklärbarkeit der altersadjustierten Übersterblichkeit mit den COVID-19-attribuierten Sterbefällen von Januar 2020 bis Juli 2021; Bundesgesundheitsblatt 65, 378–387 (2022). https://doi.org/10.1007/s00103-021-03465-z 6 Rau R, Schmertmann CP 2020. District-level life expectancy in Germany. Dtsch Ärztebl Int 2020; 117: 493 – 9 7 Sabatino J et al. 2020. Impact of cardiovascular risk profile on COVID-19 outcome. A meta-analysis. PLoS One. 2020;15(8):e0237131. doi:10.1371/journal. pone.0237131 8 Ehwerhemuepha L et al. 2022. Association of Congenital and Acquired Cardiovascular Conditions With COVID-19 Severity Among Pediatric Patients in the US.JAMA Netw Open. 2022;5(5):e2211967. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.11967 9 Ofer J et al. 2024. Mortality and Hospitalization Risks in Patients With Cancer and the SARS-CoV-2 Omicron Variant. JAMA Oncol. 2024;10(1):137-139. doi:10.1001/jamaoncol.2023.5042 10 Stolpe S et al. 2020. Decline of coronary heart disease is strongly effected by changing patterns of underlying causes of death: an analysis of mortality data from 27 countries of the WHO European region 2000 and 2013. Eur J Epidemiol 2020. https://doi.org/10.1007/s10654-020-00699-0 32 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
2. Koronare Herzkrankheit Für die DGK: Prof. Dr. Alexander Ghanem (Hamburg); Prof. Dr. Tanja Rudolph (Bad Oeynhausen) für die DGTHG: Prof. Dr. Andreas Böning (Gießen), Prof. Dr. Hilmar Dörge (Fulda) Die „Koronare Herzkrankheit“ (KHK) wird in den Statistiken der WHO unter „ischämische Herzkrank- heiten“ erfasst. Per definitionem sind dies „Erkrankungen des Herzens, die durch eine verminderte Blutzufuhr und den dadurch entstehenden Sauerstoff- und Nährstoffmangel verursacht werden (Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt etc.).“ Mit dem in der Medizin üblichen Begriff „Koronare Herzkrankheit“ wird begrifflich vor allem die Anatomie (Veränderung der Koronarien) beschrieben, mit dem Begriff „ischämische Herzkrankheiten“ mehr die Pathophysiologie der gleichen Erkrankung betont. 2 Schwerpunkte • Die Mortalität im akuten Koronarsyndrom ist durch den Einsatz von Katheterinterventionen in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. • Die Katheterinterventionen beim chronischen Koronarsyndrom sind weiter leicht rückläufig. Für die PCI wurde klar ein symptomatischer Benefit nachgewiesen. • Die intravaskuläre Bildgebung wird trotz Nach- weis der Überlegenheit gegenüber der Angio- graphie nur bei 10 % aller PCIs in Deutschland eingesetzt. • Das Heart Team gibt Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine individuelle Empfehlung für eine medikamentöse oder invasive (entweder katheterbasierte oder operative) Therapie. • Die Bypassoperation ist für Patienten mit komplexer koronarer Mehrgefäßerkrankung und mit Stenosen des linken Hauptstamms vor allem aufgrund der hervorragenden Lang- zeitergebnisse die Therapie der ersten Wahl. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Dia- betes mellitus und bereits eingeschränkter Herzleistung. Der in den Leitlinien der European Society of Car- diology (ESC) 2019 eingeführte Begriff des chroni- schen Koronarsyndroms auch als stabile koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet, stellt den Verlauf der koronaren Atherosklerose als chronisch-stabilen oder auch progredienten Prozess dar, der durch akute Ereignisse (akutes Koronarsyndrom) im Ver- lauf gekennzeichnet sein kann. Im Rahmen der statistischen Analysen im Herzbericht wird eine Unterscheidung zwischen chronischem und akutem Koronarsyndrom nicht durchgeführt. Zur einfache- ren Verständlichkeit und Vergleichbarkeit wird der Begriff „Koronare Herzkrankheit“ weiterverwendet. Pathophysiologisch liegt eine chronische Inflamma- tion der Gefäßwand vor, die über eine endotheliale Dysfunktion zu Ablagerungen (Koronarplaques) führt. Die Ruptur dieser Plaques führt zum aku- ten Koronarsyndrom (ACS). Atherosklerotische Plaques können beim CCS die blutversorgenden Koronargefäße des Herzmuskels verengen. Diese Stenosen verursachen Symptome und sind Ursache der Angina pectoris. Die Basistherapie der KHK ist eine optimale medikamentöse Therapie, die die Symptomatik lindern kann und sowohl vor als auch nach dem Einsatz von invasiven Verfahren der Herz- medizin eine entscheidende Bedeutung für den Erfolg dieser Therapien hat. Daneben sind vorbeugende Maßnahmen (Prävention) (siehe Kapitel 7) und die Beachtung und Behandlung von Begleiterkrankun- gen (siehe Kapitel 10) von Bedeutung. 2. Koronare Herzkrankheit | 33
Mit Katheterverfahren und der Bypass-Operation stehen in der Herzmedizin Verfahren zur Verfügung, die die Durchblutung verbessern und die Symptomatik lindern können, indem geschädigte Abschnitte der Herzkranzgefäße erweitert (Stent) oder überbrückt (Bypass-OP) werden. Die schnelle Versorgung der akut betroffenen Patienten mittels Katheterinterven- tion, oder seltener auch durch eine Notfall-Bypass- Operation, hat sich beim ACS als lebensrettend herausgestellt, genauso wie die Bypass-Operation bei komplexen koronaren Gefäßerkrankungen als lebensverlängernd. Wie sich das Krankheitsbild bei Männern und Frauen entwickelt hat, wie oft Menschen einen Herzinfarkt bekommen, welche regionalen Unterschiede in Deutschland auffallen, wie viele Menschen an der Koronaren Herzkrankheit sterben und wie die Kranken in Deutschland versorgt werden, erläutert der Herzbericht in diesem Kapitel. 2.1 Koronare Herzkrankheit: Vollstationäre Hospitalisationsrate 2.1.1 Altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokard- infarktes nach Bundesländern 2022 Einen Überblick über die altersstandardisierte voll- stationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokard- infarktes (ICD I21) nach Bundesländern, bezogen auf den Wohnort der Patienten, bietet Abbildung 2/1. Die durchschnittliche altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate in Deutsch- land (DL) lag im Jahr 2022 bei 202 (2021: 210). Die niedrigste altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarktes für 2022 war 164 in Sachsen, gefolgt von Hamburg mit 185 und Bayern mit 191 (2021: 170 in Sachsen, gefolgt von Hamburg mit 194 und Bayern mit 195) zu verzeichnen, die höchste mit 246 in Bremen und 229 im Saarland (2021: 275 pro 100.000 Einwohner in Bremen und 243 im Saarland). Methodische Fragen zu den vorgestellten Daten bleiben offen und erlauben derzeit keine weitere Interpretation der länderbezogenen Morbidi- tätsdaten: Werden die Definitionen des akuten 34 | Deutscher Herzbericht – Update 2024 Morbidität des Herzinfarkts in den Bundesländern Schleswig-Holstein 205 Hamburg 185 Bremen 246 Niedersachsen 218 Mecklenburg-Vorpommern 221 Berlin 205 Brandenburg 204 Sachsen 164 Nordrhein-Westfalen 216 Sachsen-Anhalt 201 Rheinland- Pfalz 206 Saarland 229 Thüringen 212 Hessen 192 Bayern 191 Baden- Württemberg 194 ≤ 180 > 200 – ≤ 220 > 180 – ≤ 200 > 220 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/1: Altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarktes (ICD I21) nach Bundesländern (Wohnort) im Jahr 2022 Myokardinfarktes oder der Koronaren Herzkrankheit (= ischämische Herzkrankheit) in den verschiedenen Bundesländern übergreifend einheitlich gebraucht? Ist die Schwelle zur stationären Krankenhauseinwei- sung und -aufnahme zwischen den Bundesländern einheitlich? Kann man bundesländerspezifische systematische Kodierfehler ausschließen? Je nach Fragestellung sind medizinische Interpretationen möglich, und es können Schlussfolgerungen aus Vergleichen von Jahren oder Bundesländern gezo- gen werden, die nicht nur ausschließlich nach den absoluten Volumina fragen.
2 2.1.2 Entwicklung der altersstandardisier- ten vollstationären Hospitalisationsrate nach Geschlecht von 2011 bis 2022 2.1.3 Entwicklung der vollstationären Hospitalisationsrate nach Altersgruppen von 2011 auf 2022 2.1.2.1 Ischämische Herzkrankheiten 2.1.3.1 Koronare Herzkrankheit Die altersstandardisierte vollstationäre Hospitali- sationsrate der ischämischen Herzkrankheiten hat nach einem Höchstwert im Jahr 2000 stetig abge- nommen. Nach dem im Jahr 2019 ein geringfügiger Anstieg der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate zu verzeichnen war, wurde im Jahr 2020 mit 613 wieder ein deutlicher Rückgang verzeichnet. Dieser Trend setzte sich im Jahr 2021 (597,0) und im Jahr 2022 (577,2) fort. Bei den Män- nern hat die Rate 2022 im Vergleich zum Vorjahr um 2,8 % und bei den Frauen um 4,7 % abgenommen (Abbildung 2/2). Im Jahr 2022 betrug die altersstan- dardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate für Männer 841 (2021: 866) und für Frauen 313 (2021: 328) pro 100.000 Einwohner. Bei Frauen betrug die Häufigkeit dieser Diagnose – wie schon in den Vorjahren – weniger als die Hälfte im Vergleich zu den Männern. Im Zeitraum von 2011 bis 2022 ist insgesamt ein merklicher Rückgang der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten um 27,8 % (2021: -25,3 %) feststell- bar. Dieser Rückgang betrifft die Altersgruppen unterschiedlich (Abbildung 2/3). In der Altersgruppe der ab 85-Jährigen sank die vollstationäre alters- standardisierte Hospitalisationsrate von 2.770 auf 1.893 (2021: 1.960) um 31,6 % (2021: -29,2 %). In der Altersgruppe der 45- bis unter 65-Jährigen sank die altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisa- tionsrate von 926 auf 685 (2021: 715) pro 100.000 Einwohner. Das ist eine Verringerung um 26,0 % (2021: -22,7 %). Eine Verringerung um 27,7 % (2021: -25,3 %) ergab sich in der Altersgruppe der 65- bis unter 75-Jäh- rigen. Dort sank die altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate von 2.322 auf 1.680 (2021: 1.735). KHK: Morbiditätsentwicklung von 2000 und 2011 bis 2022 e r ä n o i t a t s l l e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H o V 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/2: Entwicklung der altersstandardisierten vollstationären Horpitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten im Jahr 2000 sowie in den Jahren 2011 bis 2022 2. Koronare Herzkrankheit | 35
KHK-Morbidität: 12-Jahres-Vergleich in den Altersgruppen e t r e i s i d r a d n a t s s r e t l A e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 926 685 1 0 65 47 3.322 2.322 2.369 1.680 2.770 1.893 < 15 15 - < 45 45 - < 65 65 - < 75 75 - < 85 ≥ 85 2011 2022 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/3: Entwicklung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten von 2011 auf 2022 Es starben 2022 mehr Männer an KHK Jahr 0 - < 20 20 - < 25 25 - < 30 30 - < 35 35 - < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Alle Altersgruppen Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 6 10 21 63 139 327 614 1.594 3.329 5.382 7.515 9.940 12.676 24.904 28.432 31.032 125.984 4 9 18 49 110 275 502 1.349 2.726 4.283 5.718 7.210 8.490 14.872 14.512 11.334 71.461 < 3 < 3 3 14 29 52 112 245 603 1.099 1.797 2.730 4.186 10.032 13.920 19.698 54.523 0,0 0,2 0,4 1,1 2,5 6,2 12,6 26,8 48,5 86,8 147,9 230,0 402,9 736,8 1.494,5 3.737,3 149,3 0,0 0,4 0,7 1,7 3,9 10,3 20,7 45,4 79,5 140,3 235,6 360,0 603,1 1.050,0 2.021,8 4.705,1 172,0 0,0 0,0 0,1 0,5 1,1 2,0 4,6 8,2 17,6 34,9 67,8 117,8 240,8 510,8 1.175,0 3.341,9 127,4 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 2/1: Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten nach Geschlecht und Altersgruppen in Deutschland im Jahr 2022 36 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
2.2 Mortalität der Koronaren Herzkrankheit 2.2.1 Mortalitätsrate nach Geschlecht und Altersgruppen 2022 2.2.1.1 Koronare Herzkrankheit Die Koronare Herzkrankheit (KHK) wird in den Statis- tiken der WHO unter „ischämische Herzkrankheiten“ erfasst. Per definitionem sind dies „Erkrankungen des Herzens, die durch eine verminderte Blutzufuhr und den dadurch entstehenden Sauerstoff- und Nähr- stoffmangel verursacht werden (Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt etc.).“ Mit dem in der Medi- zin üblichen Begriff „Koronare Herzkrankheit“ wird begrifflich vor allem die Anatomie (Veränderung der Koronarien) beschrieben, mit dem Begriff „ischämi- sche Herzkrankheiten“ mehr die Pathophysiologie der gleichen Erkrankung betont. Beide Begriffe werden im Herzbericht verwendet. Die Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankhei- ten nach Geschlecht und Altersgruppen verdeutlicht, dass Männer nach wie vor vergleichsweise häufiger an der Koronaren Herzkrankheit sterben als Frauen (Tabelle 2/1). Die Mortalitätsrate der KHK nimmt sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen erst ab dem 60. Lebensjahr spürbar zu. In allen Altersgruppen sogar noch in der Altersgruppe der über 90-Jährigen lag 2022 die Mortalitätsrate der Männer mit 4.705 (2021: 4.433) über der der Frauen mit 3.342 (2021: 3.108). 2.2.2 Mortalitätsrate bei akutem Myokardinfarkt nach Bundesländern 2022 Sterblichkeit am Herzinfarkt nach Bundesländern Schleswig-Holstein 54,8 Hamburg 33,6 Mecklenburg-Vorpommern 68,5 2 Berlin 79,9 Brandenburg 61,4 Sachsen 56,3 Bremen 63,1 Niedersachsen 47,0 Nordrhein-Westfalen 32,8 Sachsen-Anhalt 65,2 Rheinland- Pfalz 59,1 Saarland 51,2 Thüringen 58,6 Hessen 46,7 Bayern 48,6 Baden- Württemberg 49,9 ≤ 60 > 60 - ≤ 70 > 70 - ≤ 90 > 90 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/4: Altersstandardisierte Mortalitätsrate an akutem Myo- kardinfarkt (ICD I21) nach Bundesländern (Wohnort) im Jahr 2022 Anhalt, Bremen, Brandenburg und Rheinland-Pfalz. Mit Bremen und Rheinland-Pfalz sind 2022 wieder zwei westdeutsche Bundesländer von einer erhöhten Mortalitätsrate betroffen. Zwischen den einzelnen Bundesländern gibt es bei der Herzinfarkt-Sterblichkeit Unterschiede in der Häufigkeit (Abbildung 2/4): Die höchste Sterblich- keit durch einen akuten Myokardinfarkt findet sich, 2022 in Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen- Eine plausible Erklärung ist mangels spezifischer Datenanalysen schwierig. Ein Einfluss sozioökono- mischer Faktoren, ein Anteil an der Umschichtung der Bevölkerungszusammensetzung sowie ein unter- schiedliches Risikoprofil kommen in Betracht. 2. Koronare Herzkrankheit | 37
2.2.3 Altersstandardisierte Mortalitätsrate nach Geschlecht von 2011 bis 2022 Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten ist seit 2000 rückläu- fig. Im Berichtsjahr 2022 ist die altersstandardisierte Mortalitätsrate mit 133,3 um 2,8 % angestiegen, und liegt damit wieder auf einem ähnlichen Niveau wie im Vor-Coronajahr 2019. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Män- ner ist 2022 im Vergleich zu 2000 von 338,5 auf 179,2 beziehungsweise um 47,1 % gesunken, während die der Frauen von 199,1 auf 87,5 beziehungsweise um 56,1 % zurückgegangen ist (Tabelle 2/2). Im Vergleich zum Vorjahr 2021 kam es 2022 sowohl bei den Frauen (+3,5 %) als auch bei den Männern (+2,5 %) zu einem Anstieg der altersstandardisierten Mortalitätsrate für die Koronare Herzkrankheit (insgesamt +2,8 %). Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer liegt konstant höher als die der Frauen (Abbildung 2/5). Sie ist bei den Männern im Jahr 2022 im Ver- gleich zu 2021 um 2,5 % angestiegen. Im Jahr 2022 hat die Mortalitätsrate der Frauen mit 87,5 (2021: 84,5) die Mortalitätsrate der Männer mit 179,2 (2021: 174,8) wieder merklich unterschritten. 2.2.4 Entwicklung der Herzinfarkt- Mortalitätsrate, altersstandardisiert, nach Geschlecht von 2011 bis 2022 2.2.4.1 Akuter Myokardinfarkt Die Entwicklung der Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes ist seit 2000 tendenziell rückläufig (Tabelle 2/3). Die altersstandardisierte Mortalitäts- rate der Männer ist von 2011 bis 2022 von 89,5 auf 66,7 beziehungsweise um 25,5 % zurückgegangen – die der Frauen hat sich von 45,4 auf 31,3 bezie- hungsweise um 31,1 % reduziert. KHK-Sterblichkeit 2011 bis 2022 nach Geschlecht Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 gesamt 167.681 127.101 128.171 128.808 121.166 128.230 122.274 125.614 123.975 119.082 121.462 121.172 125.984 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner männlich weiblich gesamt männlich weiblich 78.879 64.811 66.294 67.175 64.467 68.464 66.789 68.794 68.174 66.532 68.599 68.900 71.461 88.802 62.290 61.877 61.633 56.699 59.766 55.485 56.820 55.801 52.550 52.863 52.272 54.523 268,8 169,6 166,2 163,5 150,1 154,3 144,0 145,1 140,3 132,0 131,9 129,7 133,3 338,5 218,8 216,0 213,1 197,6 202,9 191,6 192,8 185,9 176,3 177,2 174,8 179,2 199,1 120,3 116,4 113,9 102,7 105,7 96,5 97,4 94,7 87,6 86,5 84,5 87,5 * 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 2/2: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten im Jahr 2000 und von 2011 bis 2022 38 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Entwicklung der KHK-Mortalitätsrate im Jahr 2000 und von 2011 bis 2022 e t a r s t ä t i l a t r o M - K H K 350 300 250 200 150 100 50 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Jahr Abb. 2/5: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2022 Entwicklung der Herzinfarkt-Sterblichkeit von 2000 und 2011 bis 2022 2 e t a r s t ä t i l a t r o M 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/6: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2022 Das Diagramm (Abbildung 2/6) erhellt den lang- fristigen Verlauf der Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes in Deutschland zwischen 2011 und 2022 mit einem Vergleich zum Jahr 2000 und zeigt einen Rückgang um 53,4 %. Die Daten von NSTEMI und STEMI werden dafür gemeinsam erfasst. Seit 2011 bis 2022 findet sich eine Abnahme der Mor- talitätsrate bei Männern von 25,5 % und bei Frauen etwas ausgeprägter um 31,1 %. Es ist wahrscheinlich, dass diese Reduktion der Mortalitätsrate auf Verbesserungen der präven- tiven, rehabilitativen und therapeutischen Maß- nahmen beruht. Dazu gehören die Notfall-PCI und die effizientere Medikation. Zu nennen sind auch Verbesserungen der Abläufe im Bereich der Rettungskette, ferner die vermehrte Kenntnis der Risikofaktoren. Trotz der ausgeprägten Abnahme der Sterblichkeit bei Männern ist deren Prognose 2. Koronare Herzkrankheit | 39
Herzinfarkt-Sterblichkeit 2000, 2011 bis 2022 Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 67.282 52.113 52.516 52.044 48.181 49.210 48.669 46.966 46.207 44.282 44.529 45.181 46.608 36.458 28.621 28.951 28.991 27.188 27.835 28.130 27.130 26.884 25.921 26.444 27.107 27.750 30.824 23.492 23.565 23.053 20.993 21.375 20.539 19.836 19.323 18.361 18.085 18.074 18.858 105,1 140,7 67,5 66,3 64,6 58,3 58,1 56,2 53,2 51,5 48,5 47,8 48,1 49,0 89,5 88,0 86,1 78,0 77,7 75,8 71,5 69,4 65,6 65,1 66,1 66,7 69,5 45,4 44,7 43,1 38,5 38,5 36,5 34,8 33,6 31,4 30,5 30,2 31,3 * 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 2/3: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes in Deutschland im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2022 beim akuten Myokardinfarkt auch im Jahr 2022 immer noch ungünstiger als die Prognose der Frauen bei dem gleichen Ereignis. 2.2.5 Mortalität des akuten Myokard infarktes nach Geschlecht und Altersgruppen Gestorbene an akutem Myokardinfarkt 2022 Von den im Jahr 2022 an akutem Myokardinfarkt Gestorbenen entfielen 27.750 (2021: 27.107) auf Männer und 18.858 (2021: 18.074) auf Frauen (Tabelle 2/3). Bis zu den Altersgruppen der 80- bis unter 85-Jährigen übertraf die Zahl der an akutem Myo- kardinfarkt gestorbenen Männer deutlich die der Frauen. In den höheren Altersgruppen übertraf die Zahl der an akutem Myokardinfarkt gestorbenen Frauen dagegen deutlich die der Männer. Dies gilt vor allem für die Altersgruppen der 85- bis unter 90-Jäh- rigen und der ab 90-Jährigen aufgrund des höheren Bevölkerungsanteils der Frauen (Abbildung 2/7). Differenz der Mortalitätsrate des akuten Myokard- infarktes nach Geschlecht und Altersgruppen von 2011 auf 2022 Die altersstandardisierte Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes ist bei den Männern zwischen den Jahren 2011 und 2022 von 89,5 auf 66,7 (2021: 66,1) beziehungsweise um 25,5 % (2021: 26,2 %), bei den Frauen von 45,4 auf 31,3 (2021: 30,2) beziehungsweise um 31,1 % (2021: 33,6 %) zurückgegangen (Tabelle 2/3). Der Rückgang der rohen Sterbeziffer war in den einzelnen Alters- gruppen sehr unterschiedlich (Abbildung 2/8). Am stärksten war der Rückgang bei den Männern in der Altersgruppe der 85- bis 90-Jährigen mit 35,6 % (2021: 37,6 % bei den 80- bis 85-Jährigen). Bei den Frauen war im Jahr 2022 der stärkste Rückgang in der Altersgruppe der unter 80- bis 85-Jährigen mit 44,0 % zu verzeichnen (2021: 50,7 % in der Altersgruppe der unter 40-Jährigen). Die Ursachen der Entwicklung in den Altersgruppen sind letztlich nicht klar. 40 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
2 Herzinfarkt-Sterblichkeit in den Jahren 2022 und 2011 nach Altersgruppen e n e b r o t s e G 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Männer 2022 gesamt = 27.750 Männer 2011 gesamt = 28.621 Frauen 2022 gesamt = 18.858 Frauen 2011 gesamt = 23.492 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/7: Anzahl der Gestorbenen des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen in den Jahren 2011 und 2022 Herzinfarkt: Veränderung der Sterbeziffern 2011 zu 2022 nach Altersgruppen t n e z o r P n i 2 2 0 2 f u a 1 1 0 2 z n e r e f f i D 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 , 9 4 1 - , 8 7 1 - , 3 3 2 - , 0 2 3 - , 9 5 1 - , 5 1 2 - , 5 9 2 - , 2 2 2 - , 2 5 2 - , 7 5 2 - , 5 3 3 - , 0 9 5 - 5 1 - , , 6 9 - , 0 3 1 - , 0 1 2 - 2 , 6 2 - , 2 1 3 - , 4 3 3 - , 1 0 2 - , 3 2 2 - , 8 1 4 - , 6 5 3 0 - 4 4 - , < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Männer gesamt = -8,5 Frauen gesamt = -22,9 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/8: Differenz der Sterbeziffer des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen von 2011 auf 2022 Einordnung: Der deutliche Rückgang der Mortalität des akuten Koronarsyndroms (vergleiche Abbildung 2/5) ist ein Ergebnis der kontinuierlichen Bemühungen in Diagnose und Therapie, wie sie in den Leitlinien dokumentiert und regelmäßig der aktuellen Entwick- lung angepasst werden.¹ Eine weitere wichtige Säule ist hierbei die Aufklärung in der Bevölkerung, um in der Prähospitalphase möglichst wenig Zeit zu verlieren. 2. Koronare Herzkrankheit | 41
2.3 Koronare Herzkrankheit: Linksherz- katheter im niedergelassenen Bereich 2.3.1.1 Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Die Versorgungsstrukturen in Deutschland ermög- lichen die Untersuchung und Therapie mit Herzka- thetern sowohl im stationären als auch im ambu lanten Bereich. Die ambulante Versorgung deckt weniger als zehn Prozent der Versorgung mit Herzkatheter- untersuchungen/-interventionen ab, fällt aber bei einer Gesamtbetrachtung ins Gewicht. Außerdem besteht eine gewisse Überschneidung des ambu- lanten und stationären Sektors. 2.3.1 Kassenärztliche kardiologische Versorgung 2022 In der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt die Dia- gnostik am Herzen und an herznahen Gefäßen über- wiegend ambulant. Soweit diese Leistungen nicht in vertragsärztlichen Praxen stattfinden, werden sie von niedergelassenen Belegärzten stationär durchgeführt oder von ermächtigten Ärzten und Institutionen ambu- lant erbracht, also von Krankenhausärzten, sonstigen ermächtigten Ärzten und übrigen Leistungserbringern. Einen Einblick in die kassenärztliche Versorgung im vertragsärztlich ambulanten und belegärztlich stationären Bereich, sowie bei den ermächtigen Ärzten bezüglich der Linksherzkatheter-Unter- suchungen (Tabelle 2/4) und der perkutanen Koronarinterventionen (Tabelle 2/5) bieten die Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für die Jahre 2011 bis 2022. In der Summe ist die LHK-Zahl (LHK: Linksherzkatheter) seit dem Jahr 2011 stetig gesunken und und zeigt auch von 2021 auf 2022 einen Rückgang um 3,8 %, wohingegen die PCI-Zahl (PCI: Perkutane Koronarintervention) seit 2013 nur einen geringen Rückgang aufweist. Häufigkeit von LHK und PCI 2019 bis 2022 bei Kas- senärzten: Im Jahr 2022 wurden 81.022 LHK und PCI kassenärztlich abgerechnet (2021: 83.755). Im Vergleich zum Jahr 2021 findet sich ein Rückgang um 3,3 % (2021/2020: 3,7 % Anstieg). Linksherzkatheter-Untersuchungen (kassenärztlich) Jahr 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 vertragsärztlich ambulant belegärztlich stationär ermächtigte Ärzte und Institutionen ambulant 68.559 67.648 63.947 60.820 60.475 60.467 57.973 55.255 54.261 49.990 50.997 59.493 12.736 12.706 11.621 12.139 11.094 10.871 10.958 10.458 10.427 9.042 8.772 7.504 7.780 7.454 7.187 7.724 8.059 8.006 7.126 7.222 8.239 8.413 9.880 * Summe 89.075 87.808 82.755 80.683 79.628 79.344 76.057 72.935 72.927 67.445 69.649 66.997 * Aufgrund einer veränderten Auswertungsmethodik der KBV werden die Daten zur kardiologischen Versorgung ab 2022 nur noch auf Basis der Rechnungslegung gegenüber den Krankenkassen (ambulant, belegärztlich) dargestellt. Berechnung auf Grundlage von Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Berlin Tab. 2/4: Kassenärztliche Versorgung: Entwicklung der Linksherzkatheter-Untersuchungen in Deutschland von 2011 bis 2022 42 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Perkutane Intervention (kassenärztlich) Jahr 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 vertragsärztlich ambulant belegärztlich stationär ermächtigte Ärzte und Institutionen ambulant 10.061 9.511 8.719 8.010 7.967 8.264 8.661 8.121 7.884 7.486 8.089 10.201 5.109 5.053 4.671 4.898 4.480 4.669 4.721 4.557 4.570 4.263 4.199 3.824 1.478 1.332 1.415 1.454 1.339 1.356 1.076 1.155 1.447 1.547 1.818 * Summe 16.648 15.896 14.805 14.362 13.786 14.289 14.458 13.833 13.901 13.296 14.106 14.025 2 * Aufgrund einer veränderten Auswertungsmethodik der KBV werden die Daten zur kardiologischen Versorgung ab 2022 nur noch auf Basis der Rechnungslegung gegenüber den Krankenkassen (ambulant, belegärztlich) dargestellt.. Berechnung auf Grundlage von Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Berlin Tab. 2/5: Kassenärztliche Versorgung: Entwicklung ausgewählter Therapie (PCI) am Herzen und an herznahen Gefäßen in Deutschland von 2011 bis 2022 2.4 Koronare Herzkrankheit: Diagnostische Linksherzkatheter und therapeutische PCI im stationären Bereich – 2021/2022 2.4.1 Linksherzkatheter-Untersuchungen und Koronarinterventionen – 2022 Stadtstaaten versus Flächenstaaten: Die fehlende Vergleichbarkeit der Bevölkerungsverhältnisse und Leistungen der Kardiologie in Stadtstaaten wie Bre- men, Hamburg oder Berlin mit den Flächenstaaten zeigt sich auch hier. Der Zugang von Patienten aus dem Umland lässt bei den kardiologischen Leistun- gen der Stadtstaaten keine wirklich vergleichbaren Daten mit Flächenstaaten zu. Eine zusammengefasste Zahl der Koronarangiogra- phien und perkutanen Koronarinterventionen (PCI) in Deutschland geht aus der jährlichen Bundesaus- wertung (gemäß §136ff SGB V – externe stationäre Qualitätssicherung) des Institutes für Qualitäts- sicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) hervor. Sektorale Grenzen: Gezählt wurden dazu die durch die Krankenhäuser dokumentierten Datensätze im Rahmen des QS-Verfahrens „Perku- tane Koronarintervention und Koronarangiographie“ auf Basis der Richtlinie zur datengestützten einrich- tungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL), die Aufschluss darüber geben, wie viele Koronaran- giographien und perkutane Koronarinterventionen stationär und ambulant erbracht wurden. Datenerhebung und Tilgung: Die Datenerhebung des IQTIG folgt einem hierarchischen Modell. Für jeden Aufenthalt eines Patienten im Krankenhaus wird ein Basisdatensatz angelegt. Während dieses Aufenthaltes kann ein Patient mehrere Prozeduren benötigen. Während einer Prozedur können ein oder mehrere Interventionen durchgeführt werden, nämlich Koronarangiographien und/oder PCIs. Zu statistischen Zwecken können daher sowohl die Aufenthalte (Zählleistungsbereich) als auch die Prozeduren und die Interventionen gezählt werden, je nach Fragestellung. Da es kein Patientenpseudo- nym gibt, kann keine präzise Aussage zur Anzahl der behandelten Patienten gemacht werden. Mit jedem Aufenthalt wird ein neuer Basisdatensatz angelegt. 2. Koronare Herzkrankheit | 43
Die Häufigkeitsentwicklung bei PCI und Koronar- angiographie entspricht dem Trend der vergangenen Jahre. Kontinuierlich ist es in den vergangenen Jahren gemäß den Daten des IQTIG zu einem Zuwachs der Häufigkeit gekommen. Ursache ist vor allem der Anstieg des Durchschnittsalters der Bevölkerung aufgrund der Altersverteilung. Damit in Verbindung steht gleichzeitig ein Anstieg der Morbidität für das Krankheitsbild. 2.4.2 Herzkatheter und Herzkatheterlabore in Deutschland – DGK-Erhebung 2022 2.4.2.1 Methodik der Umfrage zu den Herzkatheter-Zahlen 2022 Die Daten von Einrichtungen der interventionellen Kardiologie wurden in der DGK-Erhebung ermittelt, die auf einer Selbstauskunft der Einrichtungen beruht. Für das Erhebungsjahr 2022 lagen 592 Adressen vor. Die Krankenhaus-Adressen wurden mit der Krankenh- ausdatei des Bundesamtes für Statistik abgeglichen, sodass die Auflistung dieser Umfrage alle Kranken- häuser mit kardiologischen Abteilungen enthält. Darüber hinaus wurden Krankenhäuser mit Inneren Abteilungen, die Herzkatheterlabore betreiben oder Linksherzkatheter-Messplätze anbieten, aufgrund der Qualitätsberichte der Krankenhäuser identi- fiziert und in die Auflistung aufgenommen. Diese Adressdatei für die Krankenhäuser ist annähernd vollständig. 2.4.2.2 Zeitraum der DGK-Erhebung – 2022 Die Erhebung der Leistungszahlen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie wurde online im Zeit- raum März bis Oktober 2023 für das Erhebungsjahr 2022 durchgeführt. Sie erfolgte mit der bewährten Methodik des Vorjahres mit Ausnahme der Hoch- rechnung. Die Zahl der Einrichtungen, die sich an der Umfrage beteiligt haben, ist im Vergleich zu 2016 leicht gesunken (siehe Kapitel 8). Auf Bundesebene konnte auf die Daten des InEK zurückgegriffen wer- den. Eine Aufteilung auf Ebene der Bundesländer liegt bei diesen Daten nicht vor. 2.4.3 Entwicklungen und Trends in der interventionellen KHK-Therapie Die aktuell erhobenen Daten zur Anzahl der Katheter- Labore und zu den PCI-Mengen befinden sich in Kapitel 8.3.1 und Kapitel 8.3.2. 2.4.3.1 Verteilung nach Umfang der Linksherzkatheter-Untersuchungen und Mengen-Trends Die insgesamt 398 teilnehmenden Einrichtungen werden in Abbildung 2/9 in Größenklassen mit einem Volumen von je 500 LHK-Untersuchungen im Jahr 2022 zusammengefasst. 28 % der Einrichtungen führte 1.000 bis 1.500 LHK durch, 67,7 % der Ein- richtungen lag 2022 zwischen 500 und 2.000 LHK. Der Anteil der Einrichtungen, die mehr als 3.000 Untersuchungen (mit mehreren Linksherzkatheter- Messplätzen) im Jahr 2022 realisierten, lag bei 7,6 % (2021: 8,2 %). Die bei dieser Einteilung größte Gruppe von Einrichtungen war – wie im Vorjahr – die Größen- klasse zwischen 1.000 bis 1.499 Untersuchungen (Abbildung 2/9). Trends nach LHK und PCI Mengen Auf Basis der Daten des InEK und der KBV ergibt sich folgendes Bild: Die Trends von 2021 auf 2022 zeigen bei der Anzahl der LHK-Untersuchungen einen Rückgang um 2,8 % und bei der Anzahl der PCI-Untersuchungen von 2,0 % auf. Damit lässt sich nach einem deutlichen Rückgang im Jahr 2020 und einem leicht positiven Trend im Jahr 2021 erneut ein Rückgang der LHK- Untersuchungen im Jahr 2022 feststellen. 44 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Verteilung der Einrichtungen nach Anzahl an LHK-Untersuchungen in 2022 t n e z o r P 30 25 20 15 10 5 0 28,0 % 23,2 % 16,5 % 12,2 % 7,1 % 0 0 5 < 9 9 9 - 0 0 5 . 9 9 4 1 - 0 0 0 1 . 5,3 % 2,5 % 2,8 % 0,5 % 0,3 % . 9 9 4 2 - 0 0 0 2 . . 9 9 9 2 - 0 0 5 2 . . 9 9 4 3 - 0 0 0 3 . . 9 9 9 3 - 0 0 5 3 . . 9 9 4 4 - 0 0 0 4 . . 9 9 9 4 - 0 0 5 4 . . 9 9 9 1 - 0 0 5 1 . 2 1,5 % 0 0 0 5 ≥ . Darstellung auf Grundlage der DGK-Umfrage 2022 Abb. 2/9: Anteil der Einrichtungen mit ähnlichen Mengen an LHK (n = 393 Einrichtungen) in 500er-Schritten im Jahr 2022 Anzahl LHK-Untersuchungen 2.4.3.2 Plausibilität des Trends bei LHK- und PCI-Mengen Bereich 14.106 PCI-Fälle und 14.025 im Jahr 2022 (Rückgang um 0,6 %). LHK: Die Daten der externen Qualitätssicherung des IQTIG weisen für 2022 insgesamt 723.503 (2021: 745.004) Linksherzkatheter-Untersuchungen aus. Beim IQTIG werden seit 2016 neben den stationären LHK auch die Daten aus Praxen und medizinischen Versorgungszentren erfasst. Die Angaben des Statistischen Bundesamtes zum OPS-Code 1-275 für den stationären Bereich zeigen einen Rückgang des Leistungsumfangs bei LHK-Untersuchungen (-3,5 %). Diese Rate entspricht in etwa dem Trend der DGK- Umfrage (-2,3 %). Im kassenärztlichen Bereich wurden 66.997 LHK im Jahr 2022 und 69.649 LHK im Jahr 2021 abgerechnet, das bedeutet für den kassenärztlichen Bereich von 2021 auf 2022 einen leichten Rückgang um 3,8 %. PCI: Bei der PCI berichtet das IQTIG im Jahr 2022 von 295.429 Fällen und 304.767 Fällen aus dem Jahr 2021. Im Vergleich zum Vorjahr ist damit im Bereich der PCI 2022 ein Rückgang um 3,1 % zu ver- zeichnen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zählte im Jahr 2021 im niedergelassenen 2.4.4 Implantation von Koronarstents in Deutschland Insgesamt 354 Einrichtungen haben die Zahl der Stent-Fälle angegeben. Daraus ergab sich ein Mit- telwert von 593 Stent-Fällen pro Einrichtung (Tabelle 2/6). Es wurden bei 91,0 % der PCI-Fälle Stents einge- setzt. Da der Anteil der Medikamente freisetzenden Gefäßstützen (DES = drug eluting stents) generell deutlich über 90 % (InEK-Statistik 2022 92,8 %) liegt, wurde auf eine spezielle Erhebung verzichtet. 2.4.5 Charakteristika der stationären LHK-Patienten Für die folgenden sechs Abbildungen (Abb. 2/10 – 2/15) konnte auf einige Daten des Bundesqualitätsberichts 2023 des IQTIG zurückgegriffen werden, die – im Vergleich zu den Vorjahren – jedoch nur eine einge- schränkte Darstellung erlauben. Die Mehrzahl der früheren Abbildungen im Deutschen Herzbericht zu LHK und PCI musste mangels aktueller Daten entfallen. 2. Koronare Herzkrankheit | 45
Stents (Fälle) 2020 Stents (Fälle) 2021 Stents (Fälle) 2022 211.221 597 0 2.760 354 223.395 597 0 3.417 374 301.425 210.047 593 0 3.037 354 294.994 Stents Anzahl insgesamt Mittelwert Min Max Basis Bundesebene Krankenhaus (InEK) 298.557 Darstellung auf Grundlage der DGK-Umfragen 2020, 2021 und 2022 und Daten des InEK Tab. 2/6: Effektiv gemeldete Stents in den Jahren 2020, 2021 und 2022 Entwicklung der zusätzlichen Maßnahmen bei Interventionen Prozedur 2020 2021 2022 Intrakoronare Bildgebung n Min – Max n Deutschland lt. InEK Messung Koronarphysiologie n Min – Max n Deutschland lt. InEK Fälle mit Verschluss-System n Min – Max n Deutschland lt. InEK Rechtsherzkatheter n Min – Max n Deutschland lt. InEK 297 Einrichtungen 300 Einrichtungen 297 Einrichtungen 17.968 1 – 502 20.999 19.545 1 – 922 24.563 20.700 1 – 478 26.525 381 Einrichtungen 381 Einrichtungen 370 Einrichtungen 47.851 1 – 1.245 63.869 50.621 1 – 1.662 67.750 49.098 3 – 1.032 65.842 349 Einrichtungen 355 Einrichtungen 345 Einrichtungen 174.800 1 – 4.500 357.053 161.362 2 – 4.872 353.630 160.039 4 – 6.227 332.541 370 Einrichtungen 372 Einrichtungen 370 Einrichtungen 42.048 1 – 2.415 62.582 38.159 1 – 1.207 62.933 40.318 1 – 1.306 59.368 Darstellung auf Grundlage der Daten aus der DGK-Erhebung 2020, 2021 und 2022 und des InEK Tab. 2/7: Zusätzliche Maßnahmen bei Interventionen in den Jahren 2020, 2021 und 2022 2.4.5.1 Prozedurale Charakteristika außerhalb der IQTIG-Erfassung 2.4.5.2 Alters- und Geschlechtsverteilung bei LHK Tabelle 2/7 zeigt die Entwicklung der zusätzlichen Maßnahmen im Rahmen der Interventionen. Bei komplexen Fragestellungen ergibt sich eine Zunahme der Nutzung von intravasaler Bildgebung und Prü- fung der Wirksamkeit der Koronarstenose durch Bestimmung der Flussreserve. Die Abbildung 2/10 zeigt bei steigendem Alter eine deutliche Zunahme der Anwendung von Linksherz- Katheteruntersuchungen mit einem Höhepunkt im Alter zwischen 70 und 79 Jahren. Die Abbildung 2/11 zeigt die Verteilung der Geschlechter bei den statio- nären Patienten mit einer Koronarangiographie im 46 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
LHK bei Erstprozedur nach Altersgruppen ) r u d e z o r p t s r E i e b ( K H L l h a z n A 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 2.018 < 30 185.557 192.267 162.423 2 118.859 7.732 32.747 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Jahre Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichtes 2023 des IQTIG Abb. 2/10: Zahl der stationären Linksherzkatheter-Untersuchungen bei Erstprozedur nach Altersgruppen im Jahr 2022. In der Darstellung sind sowohl stationäre Fälle als auch Eingriffe in Praxen und MVZ enthalten. LHK-Patienten nach Geschlecht K H L t i m n e t n e i t a P l h a z n A 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 443.493 258.360 männlich weiblich divers unbestimmt unbekannt 27 44 18 Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichtes 2023 des IQTIG Abb. 2/11: Zahl der stationären Patienten mit Linksherzkatheter-Untersuchung nach Geschlecht im Jahr 2022. In der Darstellung sind sowohl stationäre Fälle als auch Eingriffe in Praxen und MVZ enthalten. Jahr 2022. Nach diesen Zahlen scheint die koronare Herzkrankheit nach wie vor eine Domäne der Männer zu sein. Ihr Anteil liegt bei 63,2 %. 2.4.5.3 Alters- und Geschlechtsverteilung bei PCI Im Jahr 2022 fanden die meisten PCI als Erstprozedur in der Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen statt. Ab einem Alter von 50 Jahren steigt die Häufigkeit der PCI in den Altersgruppen kontinuierlich an. Der Anteil der Unter-50-Jährigen ist im Vergleich zu allen Über-50-Jährigen verschwindend gering (Abbildung 2/12). Bei der Geschlechterverteilung der stationären PCI- Patienten ergibt sich ein ähnliches Bild wie schon bei der Koronarangiographie: Die Männer stellen im Vergleich zu den Frauen die große Mehrheit der Patienten dar. Wie in Abbildung 2/13 dargestellt, ist der Quotient zwischen Männern und Frauen noch größer als bei der diagnostischen Untersuchung. 2. Koronare Herzkrankheit | 47
Patientenalter der stationären PCI bei Erstprozedur 2022 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 ) r u d e z o r p t s r E i e b ( I C P l h a z n A 153 < 30 1.950 11.406 30 - 39 40 - 49 45.206 50 - 59 Jahre 71.117 72.716 66.499 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Die Altersgruppen beziehen sich auf alle PCI bei Erstprozedur. Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichts 2023 des IQTIG Abb. 2/12: Zahl der stationären PCI bei Erstprozedur nach Altersgruppen im Jahr 2022. In der Darstellung sind sowohl stationäre Fälle als auch Eingriffe in Praxen und MVZ enthalten. Stationäre Patienten mit PCI nach Geschlecht I C P t i m n e t n e i t a P l h a z n A 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 197.137 83.310 männlich weiblich divers unbestimmt unbekannt 12 19 10 Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichts 2023 des IQTIG Abb. 2/13: Zahl der stationären Patienten mit PCI nach Geschlecht im Jahr 2022. In der Darstellung sind sowohl stationäre Fälle als auch Eingriffe in Praxen und MVZ enthalten. 2.4.6 Entwicklung bei den Linksherzkathetern und der PCI 2.4.6.1 Einordnung Bei der Zahl der Linksherzkatheter-Messplätze liegt Deutschland seit Jahren in der internatio- nalen Spitzengruppe und trägt den Leitlinien der interventionellen Versorgung des ACS (akuten Koronarsyndroms) Rechnung. Eine Überversorgung lässt sich aus den Zahlen nicht ableiten. Neben der prognostischen Bedeutung im ACS hat die PCI im chronischen Koronarsyndrom weiterhin einen wich- tigen Stellenwert zur symptomatischen Therapie.2 Die Indikation erfolgte noch im Jahr 2013 zu über 93 % bei Ischämienachweis, weshalb auch nicht von einer Fehlversorgung gesprochen werden kann. Seit dem Jahr 2014 liegt keine aktualisierte Zahl mehr vor. Dieser Qualitätsindikator (2.062) aus der Bun- desauswertung der Qualitätssicherungsdaten für Koronarangiographien und PCI des IQTIG wurde 2014 deaktiviert. Damit fehlt die Weiterführung einer Angabe zur Frage der leitliniengerechten Indikation von Katheterverfahren bei chronischem Koronarsyndrom. Seit dem Jahr 2021 stehen mit dem Bundesqualitätsbericht des IQTIG wieder Daten zur Bundesauswertung zur Verfügung. Gemäß der aktuellen Erhebung ergibt sich ein Trend zu 48 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
2 vermehrter Nutzung invasiver Funktionsmessungen zur Bestimmung der funktionellen Relevanz einer Stenose (Tabelle 2/7). Beim Blick auf die Gesamtentwicklung steht Deutsch- land im internationalen Vergleich stärker da als andere Länder. Eine Voraussetzung für die Behand- lung ist, dass die Indikation für eine Herzkatheter- Untersuchung und gegebenenfalls Intervention leitliniengemäß erfolgt. Zur Vermeidung von Fehl- und Überversorgung wird schon jetzt in Kliniken, die stark vom Durch- schnitt abweichen, von den Qualitätsstellen der Landesärztekammern ein „strukturierter Dialog“ zur Aufdeckung von Defiziten geführt. Zu bedenken bleibt bei einer Beurteilung, dass die Patienten immer älter und die Fälle immer komplexer werden. Die Aufforderung, bezüglich der Indikation zur Untersuchung leitliniengerecht vorzugehen, wird in Deutschland offenbar schon in hohem Maße befolgt. Prognose: Es wird aufgrund der Bevölke- rungsstruktur und der Multimorbidität im Alter erwartet, dass die Zahlen auf hohem Niveau blei- ben. Dass Patienten mit akutem Koronarsyndrom eine zeitnahe Katheterdiagnostik erhalten sollten, ist unbestritten. 2.4.7 Herzkatheter beim akuten Myokardinfarkt Patienten mit Herzinfarkt werden heute primär mit hilfe der Kathetertechnik behandelt. Die interven tionelle Wiedereröffnung der Gefäße hat im Vergleich zur ausschließlichen Thrombolyse zu einer deutlichen Senkung der Sterblichkeit geführt. Starb vor Jahren etwa jeder zehnte Patient mit akutem Myokardinfarkt, der das Krankenhaus lebend erreichte, so betrug die Rate akuter kardiovaskulärer Ereignisse innerhalb von 7 Tagen nach STEMI im Jahr 2020 nurmehr 1,09 %. Verbessert hat sich auch – im Vergleich zum Jahr 2002 – die medikamentöse Begleittherapie, was einen entscheidenden Faktor für die Verbesserung der Prognose darstellt.1 2.4.8 Indikationen und Stellenwert einer PCI Der Stellenwert einer PCI hängt ganz entscheidend von der Art der Erkrankung ab. Dabei lassen sich drei große Gruppen unterscheiden: a. Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und ST-Streckenhebung führt die Behandlung über einen Katheter und mit einem Stent zu einer Reduktion der Sterblichkeit. Dafür liegen viel- fältige wissenschaftliche Belege vor. Keinem Patienten mit akutem Myokardinfarkt sollte diese Therapie vorenthalten werden. b. Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebungsinfarkt haben einen erhöhten Troponin-Wert. Wissenschaftliche Daten belegen, dass diese Patienten prognos- tisch von einer Herzkatheter-Untersuchung, einer Herzkatheter-Intervention und einem Stent oder einer Bypass-Operation profitieren. Die Indikation für eine Katheteruntersuchung ist gerechtfertigt. Durch die Katheterintervention kommt es in dieser Patientengruppe unmittelbar zu einer Verbesserung der Symptomatik. c. Bei den Patienten mit chronischem Koronarsyn- drom bzw. stabiler Angina pectoris kommt es durch die Koronarintervention zu einer sympto- matischen Besserung. Die Beschwerden werden in aller Regel für längere Zeit beseitigt. Bisher konnte für diese Indikation allerdings kein Vorteil der Katheterintervention für das Überleben nach- gewiesen werden.3 Das liegt vor allem daran, dass diese Patienten eine relativ gute Prognose haben, insbesondere dann ,wenn eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren vorliegt. Hier ist die Frage zulässig, ob eine PCI in jedem Fall gerechtfertigt ist. Die Symptomatik Angina pectoris hat einen großen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten und sollte somit konsequent behandelt werden. Eine aktuelle Studie zeigt ganz klar, dass die Katheter- intervention die Symptomatik „Angina pectoris“ signifikant reduziert und damit die Lebensqualität der Patienten verbessert.4 2. Koronare Herzkrankheit | 49
Somit sollte bei chronischen Koronarsyndrom mit dem Patienten gemeinsam eine Entscheidung zur individuellen optimalen anti-anginösen Therapie – medikamentös oder interventionell- getroffen werden (shared-decision making). 2.5 Koronare Herzkrankheit und Herz- chirurgie: Bypass-Operationen isoliert und in Kombination mit Herzklappen- operationen – 2022 Obwohl gerade jüngere Patienten von der Nach- haltigkeit einer Bypass-Operation am meisten profitieren, werden in Deutschland aufgrund der demographischen Entwicklung auch immer mehr ältere Koronarpatienten erfolgreich mit einer Bypass- Operation versorgt. Dies ist einerseits ein Hinweis auf die Fortschritte und Möglichkeiten der Herzchirurgie, andererseits existiert keine obere Altersgrenze bei der Indikation zur Bypass-Operation. Für die Indikation zur Bypass-Operation konsentiert das Heart-Team einen Behandlungsvorschlag, der sich an Symptomatik, anatomischer Komplexität der Erkrankung, funktionellen Befunden, Komorbi- ditäten und den Patientenwünschen orientiert. Die Komplexität des Koronarbefundes steht im Vorder- grund, sodass sich das Hauptanwendungsgebiet der Bypasschirurgie auf sogenannte „Mehrgefä- ßerkrankungen“ und/oder Hauptstammstenosen unabhängig vom Patientenalter, aber abhängig von Komorbiditäten und Patientenwunsch, konzentriert. Bypassanlagen sind auch für Patienten mit weniger ausgedehnten Befunden an den Herzkranzgefäßen eine Alternative, insbesondere dann, wenn vor- angegangene Katheterbehandlungen (PCI) nicht zu einem stabilen Langzeiterfolg geführt haben, oder die Veränderungen komplex sind. Selbstver- ständlich müssen Nebenerkrankungen im Hinblick auf das Operationsrisiko individuell berücksichtigt werden. Dabei sind viele Begleiterkrankungen, gerade wenn sie nur eine mittelgradige Ausprägung besitzen, gut mit einer Bypass-Operation vereinbar. Patienten mit Diabetes mellitus profitieren im Ver- gleich zu anderen Therapiekonzepten insbesondere bei komplexer KHK von einer Operation. Darüber hinaus haben auch Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion im Falle einer kompletten Revaskula- risierung einen signifikanten Überlebensvorteil nach einer Bypassoperation im Langzeitverlauf. Im fort- geschrittenen Erkrankungsstadium mit weit in die Peripherie verengten Gefäßen sind PCI und Bypass- OP oftmals herausfordernd und komplex. Hier tritt die medikamentöse Therapie in den Vordergrund. Daten zum Anteil kompletter Revaskularisationen und zum Anteil rein arterieller Bypassversorgung liegen leider nicht detailliert vor. 2.5.1 Bypass-Operationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) Die Bypass-Operation mit Herz-Lungen-Maschine gilt als herzchirurgisches Standardverfahren für Patienten mit koronarer Mehr-Gefäßerkrankung und/oder koronarer Hauptstammstenose. Kom- binationseingriffe mit Bypass-Chirurgie und Klap- penoperation müssen in der Regel konzeptbedingt mit Herz-Lungen-Maschine vorgenommen werden. Tabelle 2/8 gibt Aufschluss über die isolierte Koronarchirurgie, die Koronarchirurgie mit Aor- tenklappenoperation beziehungsweise mit Mitral- klappenoperation oder mit sonstigen Eingriffen. Mit diesen Unterscheidungen lässt sich das Gebiet der koronaren Bypass-Operationen in seiner Dimension in Deutschland umfänglich darstellen. 2.5.1.1 Operation ohne Herz-Lungen-Maschine Bei der Off-Pump-Bypass-Operation (OPCAB = off- pump coronary artery bypass, das heißt ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine) wird die extra- korporale Zirkulation des Blutkreislaufs vermieden. Die gelegentlich erhobene Forderung nach mehr OPCAB-Chirurgie, die unter der Annahme aufge- stellt wird, dass das Verfahren schonender und für jedermann das bessere ist, kann durch wissenschaft- liche Belege derzeit nicht untermauert werden. Eine mögliche Ursache: Vielfach ist die Revaskularisation 50 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Koronar- und Klappenchirurgie in Deutschland Koronarchirurgie isoliert mit Aortenklappenchirurgie Mitralklappenchirurgie Aortenklappen- und Mitralklappenchirurgie sonstigen Eingriffen Gesamt mit HLM ohne HLM Gesamt 2021 21.280 4.267 1.896 422 1.376 29.241 2022 21.289 4.347 1.814 427 1.438 29.315 2021 6.667 2022 6.705 - - - - - - 214 6.881 147 6.852 2021 27.947 4.267 1.896 422 1.590 36.122 2022 27.994 4.347 1.814 427 1.585 36.167 2 Berechnung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 2/8: Von herzchirurgischen Fachbteilungen erbrachte Koronarchirurgie isoliert / mit Aortenklappe und Mitralklappe / sonstigen Eingriffen mit und ohne HLM für die Jahre 2021 und 2022 bei OPCAB-Konzepten nicht so komplett wie bei Operationen, die an der Herz-Lungen-Maschine im kardioplegischen Herzstillstand erfolgen. Aktuell wird die OPCAB-Revaskularisation z.B. für Patienten- Subgruppen mit Arteriosklerose der Aorta ascen- dens oder im Hochrisikobereich empfohlen, wenn ausreichende Expertise und Routine im operativen Programm der Klinik bestehen. Seit Jahren liegt der Anteil der Bypass-Operationen ohne Herz-Lungen- Maschine in Deutschland zwischen 20 und 25 %. 2.5.2 Überlebensraten im Akut- und Langzeitverlauf Über das Akutüberleben nach chirurgischer Revaskularisation gibt die globale (In-hospital) Krankenhausletalität nach Bypassoperation, die flächendeckend sowohl in der gesetzlich verpflich- tenden Qualitätssicherung als auch in der DGTHG- Leistungsstatistik der herzchirurgischen Kliniken erhoben wird, orientierend Auskunft, ohne dass diese Statistiken eine aussagekräftige Subgrup- penanalyse erlauben. Insgesamt liegt die Krankenhausletalität für isolierte Bypassoperationen (keine Kombinationseingriffe) bei etwa 2,5 %, dies unter Einschluss von Notoperationen bei akutem Myokardinfarkt oder bei Katheterkom- plikationen, sowie aber auch von Reoperationen und Operationen bei Patienten mit hoher Komorbidität und im fortgeschrittenen Patientenalter. Auch wenn exakte Zahlen nicht vorliegen, kann man davon ausgehen, dass bei mehr als 90 % der Patienten eine koronare 3-Gefäßerkrankung und bei mehr als 30 % der Patienten eine Hauptstammstenose zur Bypassoperation geführt haben. Trotz innovativer Neuentwicklungen und Verbes- serung von Techniken im PCI-Bereich ist die Bypass- operation bislang insbesondere bei koronarer 3-Gefäßerkrankung oder bei komplexen KHK-Befun- den mit der besseren Langzeitprognose verbunden gewesen. Dies bezieht sich auf das Wiederauftreten von Beschwerden, das Auftreten von akuten Myo- kardinfarkten, den Bedarf für erneute Koronar- eingriffe und auf einen Überlebensvorteil bei den in den Studien untersuchten Patientenkollektiven. 2. Koronare Herzkrankheit | 51
2.5.3 Demographie bei Bypass-Operationen Koronarchirurgie – Anzahl und Anteil der Eingriffe 2022 2.5.3.1 Bypass-Operationen bei Männern und Frauen Gesamt: 36.167 In der Koronarchirurgie steht einem großen Männer- anteil bei den Patienten (79 %) ein deutlich geringer Frauenanteil (21 %) gegenüber (Abbildung 2/14). Nur ein Fünftel der Operierten ist weiblichen Geschlechts. Hauptursache ist vermutlich die bei Männern höhere Prävalenz der KHK. 2.5.3.2 Alterssegmente bei Bypass-Operationen Frauen: 21 % 7.438 Männer: 79 % 28.729 In der Abbildung 2/15 sind gleichbleibende Alters- segmente erkennbar. Patienten aller Altersgruppen werden mit Bypass-Operationen versorgt. Selbst Darstellung auf Grundlage von Daten der Leistungsstatistik der DGTHG Abb. 2/14: Verteilung der Koronarchirurgie mit und ohne HLM nach Geschlecht in Deutschland im Jahr 2022 Alter der Bypass-Patienten nach Gruppen t n e z o r P n i l i e t n A 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8,6 8,9 8,6 8,6 9,0 9,4 9,7 9,7 9,8 10,0 10,0 9,3 40,2 40,4 40,2 40,6 39,4 37,4 36,5 35,1 35,0 32,1 31,1 31,4 29,6 29,0 29,3 29,2 30,2 31,7 32,5 33,7 33,9 35,0 35,9 36,0 16,9 4,7 16,8 4,8 17,3 4,6 17,2 4,5 17,3 4,1 17,6 4,0 17,4 3,9 17,8 3,7 17,9 3,5 19,1 3,9 18,8 19,2 4,2 4,2 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 < 50 50 - < 60 60 - < 70 70 - < 80 ≥ 80 Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten des aQua-Instituts und des IQTIG Abb. 2/15: Prozentuale Altersgruppenverteilung der Patienten mit einer isolierten Koronaroperation in den Jahren 2011 bis 2022 52 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
2 die unter 50-Jährigen haben seit Jahren einen fes- ten Anteil um die 4 %. Die Alterung der Bevölke- rung wird auch in der Koronarchirurgie bemerkbar. So entfallen allein auf die über 80-Jährigen 9,3 % der Operationen. Im Jahr 2022 machten die über 70-Jährigen immerhin noch 40,7 % (2021: 41,1 %) der Bypass-Patienten aus. Die Jüngeren (< 70 Jahre) haben in aller Regel bereits eine fortgeschrittene Koronarerkrankung. 2.5.3.3 Notfälle und Re-Operationen Der Anteil der Notfälle geht aus Abbildung 2/16 hervor. Dargestellt ist hier allerdings die Gesamt- heit von 93.913 (2021: 92.838) Herzoperationen, wovon 11,7 % Notfälle waren (10.994). Ein Notfall ist definiert als eine Operation, die „zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis maximal zwölf Stunden) nach Diagnosestellung“ erfolgt ist. Wie in Tabelle 2/9 gezeigt, liegt der Anteil an Zweit- operationen und Drittoperationen über die Zeit relativ konstant zwischen ein und sechs Prozent. 2.5.4 Bedeutung des „Herz-Teams“ Das „Heart-Team“ ist seit 2010 in den europäischen Leitlinien von Kardiologen und Herzchirurgen integra- ler Bestandteil für die Entwicklung und Verabredung des Therapiekonzeptes und hat in der Behandlung von Koronarpatienten mit 3-Gefäßerkrankung und/ oder Hauptstammstenose eine zentrale Bedeutung. Auch in den aktualisierten ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization aus dem Jahr 2018 wird das Heart-Team-Konzept – verbunden mit einer obligaten, angemessenen und umfassenden Patien teninformation und -Beteiligung – als zentrales Element bestätigt. Grundlage einer Entscheidung des Herz-Teams zur optimalen Revaskularisationsstrategie ist die Bewertung der Komplexität der koronaren Herz- erkrankung (SYNTAX-Score). Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und Hauptstammstenose ist die PCI bei niedriger Komplexität (SYNTAX- Score < 23) als Alternative zur Bypass-Operation zu sehen. Bei höherer Komplexität dagegen ist die Bypass- Operation der PCI zu bevorzugen. Als Notfall definierte Operation Anteil der Erst- und Reoperationen davon Notfälle 11,7 % 10.994 Herzoperationen 100 % 93.913 Erstoperation Zweitoperationen Drittoperationen > 3 Summe Leistungen absolut Anteile in % 87.173 5.776 752 212 92,82 6,15 0,80 0,23 93.913 100,00 Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 2/9: Anzahl und prozentuale Anteile von Erst- und Reoperationen in der Herzchirurgie im Jahr 2022 Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 2/16: Umfang und Anteil der Notfälle im Jahr 2022 2. Koronare Herzkrankheit | 53
Bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung ist ab einer mittleren und hohen Komplexität (SYNTAX- Score ≥ 23) im Falle einer PCI mit einer höheren Ereignisrate (insbesondere der Notwendigkeit einer erneuten Intervention) im Vergleich zur Bypass- chirurgie, zu rechnen. Eine besondere Patienten- gruppe stellen dabei Patienten mit Diabetes mellitus dar. Hier ist bei einer 3-Gefäß-Erkrankung und niedriger Komplexität eine Bypass-Operation der PCI vorzuziehen, allerdings kann die PCI bei entspre- chenden Limitationen für eine Bypass-Operation durchaus erwogen werden. Zahlreiche Weiterent- wicklungen des SYNTAX-Scores berücksichtigen inzwischen auch die Begleiterkrankungen der Patien- ten neben den anatomischen Gegebenheiten. Der SYNTAX-Score 2020 unterstützt das Herz-Team bei der Entscheidungsfindung. Wesentliche Qualitätskriterien beinhalten die in den Leitlinien 2018 formulierten Empfehlungen zur konsequenten Erfassung des SYNTAX-Scores zur Therapieentscheidung. Empfehlungen bezüg- lich des Vorgehens im Rahmen der chirurgischen Revaskularisation beinhalten die Bevorzugung von arteriellen Bypässen gegenüber venösen Grafts bei hochgradigen Stenosen für jüngere und diabetische Patienten und die Empfehlung zur ACB-OP bei linksventrikulärer Pumpfunktion ≤ 35 % sowie die komplette Revaskularisation zur Stabilisierung der Langzeitergebnisse.5 Literatur 1 Byrne RA et al. 2023. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes European Heart Journal (2023) 00, 1–107 doi: 10.1093/eurheartj/ehad870 2 Rajkumar CA et al. 2023. A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina N Engl J Med 2023;389:2319-30 doi: 10.1056/NEJMoa2310610. 3 Windecker S et al. 2014. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ 348:g3859 4 Rajkumar CA et al. 2023. A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina. N Engl J Med. 2023;389:2319-2330. 5 Neumann F-J et al. 2019. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation. EUR Heart J 40: 87-165 54 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
3. Herzklappenerkrankungen Autoren: Aortenklappe: Für die DGK: Prof. Dr. Oliver Husser (München), Prof. Dr. Mohamed Abdel-Wahab (Leipzig); für die DGTHG: Prof. Dr. Sabine Bleiziffer (Bad Oeynhausen), Prof. Dr. Stephan Ensminger (Lübeck), Prof. Dr. Dr. Friedhelm Beyersdorf (Freiburg) AV-Klappen: Für die DGK: Prof. Dr. Jörg Hausleiter (München), Prof. Dr. Dr. Philipp Lurz (Mainz); für die DGTHG: Prof. Dr. Volkmar Falk (Berlin) Erkrankungen der Herzklappen gewinnen durch die zunehmende Lebenserwartung der Bevölkerung und den damit verbundenen Anstieg der Morbidität und Mortalität immer mehr Bedeutung in der Herz medizin. Die Therapie der Herzklappenerkrankungen hat in den vergangenen Jahren in Deutschland aufgrund zahlreicher Innovationen eine dynamische Entwicklung genommen. 3 Schwerpunkte • Die altersstandardisierte Mortalitätsrate von Herzklappenerkrankungen erreicht mit 21,9 von 100.000 Einwohnern das höchste Niveau seit Erfassung. Auch die Hospitalisationsrate zeigt einen ansteigenden Trend. • Die Zahl der kathetergestützten Aorten- klappen implantationen (TAVI) steigt wei- ter an auf 23.991 Eingriffe. Bei den isolierten chirurgischen Aortenklappenimplantationen erhöht sich die Anzahl der Eingriffe im Vergleich zu 2019, der Anstieg gegenüber dem Vorjahr beträgt 5,5 %. • Die Altersverteilung bei Aortenklappenimplan- tationen ist im Wesentlichen unverändert. Es zeigt sich keine Zunahme von TAVI bei jüngeren Patienten. • Es wurden 6.353 isolierte chirurgische Mitral- klappeneingriffe und 7.434 kathetergestützte Mitralklappeneingriffe weit überwiegend auf- grund einer Mitralklappeninsuffizienz durch- geführt. Somit zeigt sich für beide Verfahren ein leicht zunehmender Trend (< 5 %). Beim Erwachsenen sind in der Regel die Klappen des linken Herzens betroffen, also die Mitral- und die Aortenklappe. Bei der Aortenklappe steht die verkalkende Verengung (Stenose) im Vordergrund, eine Erkrankung überwiegend des höheren Lebens- alters. Neben dem konventionellen Herzklappenersatz unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine hat sich die Herzkatheter-basierte Klappenimplanta- tion („TAVI“) als interventionelles Verfahren fest etabliert. Diese Methode ist für ältere Patienten (≥ 75 Jahre) unabhängig vom operativen Risiko in der Therapie einer isolierten Aortenklappenstenose zum Standard geworden. Bei den Mitralklappenerkrankungen findet sich in der deutschen Bevölkerung vor allem eine Undichtigkeit (Insuffizienz). Abhängig von der Beschaffenheit der Klappe und der Funktion des Herzens kann diese herzchirurgisch oder auch durch unterschiedliche Kathetertechniken repariert werden. 3.1 Herzklappenerkrankungen: Morbidität und Mortalität 3.1.1 Herzklappenerkrankungen: Morbidität Herzklappenerkrankungen sind in Deutschland seltener als die Koronare Herzerkrankung oder die Linksherzinsuffizienz. Dabei ist anzumerken, dass sowohl Klappenerkrankungen als auch die Koronare Herzerkrankung zu einer (Links-)Herzinsuffizienz führen können. Die vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzklap- penerkrankungen ist bis zum Jahr 2019 kontinuierlich angestiegen, flacht aber in den Jahren 2020 und 2021 etwas ab, was wahrscheinlich auch als Folge der COVID-19-Pandemie zu werten ist. Im Jahr 2022 kam es jedoch zu einem neuerlichen Anstieg und das Niveau aus dem Jahr 2019 wurde erstmals wieder erreicht. Inwieweit zusätzlich eine Änderung der epi- demiologischen Entwicklung dazu beigetragen hat, 3. Herzklappenerkrankungen | 55
Entwicklung der Morbidität von Herzklappenerkrankungen e r ä n o i t a t s l l o V e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 140 120 100 80 60 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 3/1: Entwicklung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzklappenkrankheiten von 2011 bis 2022 ist aus den zur Verfügung stehenden Daten nicht abzuleiten. Erfolge in der kardiologischen Primär- und Sekundärprävention sowie in der Therapie der Koronaren Herzerkrankung, der Herzinsuffizienz und bedrohlicher Rhythmus störungen sowie von nicht- kardialen Komorbiditäten haben unter anderem zu einem deutlichen Anstieg der Lebenserwartung geführt. Insbesondere die degenerative Aortenklappen- stenose ist eine Erkrankung des fortgeschrittenen Lebensalters. Im Jahr 2022 betrug die altersstan- dardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate für Männer 131 (2021: 123) und für Frauen 80 (2021: 76) pro 100.000 Einwohner. Seit 2011 sind die altersstan- dardisierten vollstationären Hospitalisationsraten der Männer höher als die der Frauen (Abbildung 3/1). 3.1.2 Herzklappenerkrankungen: Mortalität An Herzklappenerkrankungen sind im Jahr 2022 absolut 22.087 Menschen verstorben (Tabelle 3/1). Die altersstandardisierte Mortalitätsrate pro 100.000 Einwohner betrug 21,9 im Bundes- durchschnitt. Im Alter tragen eine Reihe von Risi- kofaktoren zur Mortalität bei. Die Todesursachen, die auf den Leichenschauscheinen dokumentiert sind, beziehen sich in der überwiegenden Häufigkeit auf die in der Regel bekannten Hauptdiagnosen der Vorerkrankungen. Für Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der Therapieverfahren sind diese Zah- len nicht geeignet. Angaben von Todesursachen in Leichenschauscheinen bieten aus verschiedenen Gründen – wie z.B. Unterschiede in den Dokumen- tationsgewohnheiten – keine valide Grundlage für Todesursachenstatistiken.1 3.1.2.1 Langfristige Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate bei Herzklappenerkrankungen nach Geschlecht von 2011 bis 2022 Der langfristige Verlauf der altersstandardisierten Mortalitätsrate bei Herzklappenerkrankungen in Deutschland zwischen 2011 und 2022 geht aus Tabelle 3/1 hervor. Die altersstandardisierte Mor- talitätsrate der Herzklappenerkrankungen steigt in Deutschland – im Gegensatz zu anderen Erkran- kungen – sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen seit dem Jahr 2000 stetig an. Nach einem leichten Rückgang im Jahr 2016 ist sie seit 2017 weiter angestiegen, im Jahr 2020 wieder etwas zurückgegangen. Im Jahr 2022 ist die altersstandar- disierte Mortalitätsrate mit 21,9 (+3,6 %) auf einen neuen Höchststand gestiegen im Vergleich zum vorherigen Höchststand von 21,1 im Jahr 2018. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer hat seit 2011 von 18,2 auf 23,4 im Jahr 2022 und die der Frauen im gleichen Zeitraum von 16,5 auf 20,3 zugenommen. 56 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Entwicklung der Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 8.054 13.964 14.936 15.889 16.064 16.987 17.253 18.221 19.757 20.108 19.872 20.453 22.087 2.810 5.232 5.624 6.048 6.180 6.554 6.760 7.259 8.016 8.187 8.020 8.461 9.120 5.244 8.732 9.312 9.841 9.884 10.433 10.493 10.962 11.741 11.921 11.852 11.992 12.967 11,6 17,4 18,1 18,9 18,8 19,2 19,0 19,8 21,1 21,0 20,2 20,5 21,9 11,5 18,2 18,9 19,9 19,9 20,1 20,0 21,1 22,6 22,3 21,4 22,1 23,4 11,7 16,5 17,3 18,0 17,6 18,2 18,0 18,5 19,6 19,6 19,1 19,0 20,3 * Für das Jahr 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 3/1: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen in Deutschland für das Jahr 2000 sowie die Jahre 2011 bis 2022 3 Entwicklung der Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen e t r e i s i d r a d n a t s s r e t l A e t a r s t ä t i l a t r o M 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Jahr Abb. 3/2: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen in Deutschland von 2011 bis 2022 Die langfristige Entwicklung der altersstandardisier- ten Mortalitätsrate bei Herzklappenerkrankungen in Deutschland von 2011 bis 2022 zeigt auch die Abbildung 3/2, aufgeteilt nach Geschlecht. Aus den Daten des Statistischen Bundesamtes wird deutlich: Von 2000 bis 2018 ist die Mortalitätsrate kontinuierlich angestiegen, es gab einen zwischenzeitlichen Abfall im Rahmen der COVID-19-Pandemie zwischen 2019 bis 2021, im Jahr 2022 kam es jedoch wieder zu einem deutlichen Anstieg und der höchsten Mortalitätsrate bisher. 3. Herzklappenerkrankungen | 57
Der Anstieg in Morbidität und Mortalität kann zu wesentlichen Anteilen durch die oben bereits beschriebenen altersabhängigen epidemiologischen Entwicklungen erklärt werden, zumal sowohl inter- ventionell als auch offen chirurgisch immer ältere und kränkere Patienten behandelt werden. Dieses Kollektiv ist allein aufgrund seiner oft gravieren- den Komorbiditäten als besonders risikoreich zu betrachten. 3.2 Herzklappenerkrankungen: Methodik, Herkunft und Quellen der Daten Die Daten zu Morbidität und Mortalität der Herz- klappenerkrankungen sowie zur Versorgung der Herzklappenpatienten in Deutschland stammen vom Statistischen Bundesamt, vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheits- wesen (IQTIG) und von der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG). Diskrepanzen zwischen den Darstellungen in der DGTHG-Leistungsstatistik2 und dem IQTIG sind durch verschiedene Erfassungssystematiken begründet. So gibt es beim IQTIG eine Reihe von Ausschluss-Proze- duren für die Codierung eines Aortenklappenersatzes, z.B. zusätzliche Bypass operationen, die in dieser Form bei der DGTHG-Statistik nicht vorhanden sind. Die DGTHG Leistungsstatistik erfasst zwar alle Herzoperationen in Deutschland, erlaubt aber keine diagnosebezogenen oder risikoadjustierten Analysen. Die Daten sind daher nur sehr begrenzt für vergleichende Betrachtungen geeignet. 3.3 Konventionelle herzchirurgische Eingriffe allgemein In der konventionell herzchirurgischen Behandlung von Herzklappenerkrankungen ist in den letzten Jahren ein Rückgang der Prozeduren zu verzeichnen. Insbesondere bei der isolierten Aortenklappenstenose werden die meisten Patienten inzwischen mit einer kathetergestützt zu implantierenden Herzklappe versorgt. Da es sich hierzulande – abgesehen von den angeborenen und entzündlich erworbenen Formen – vor allem um Herzklappenerkrankungen älterer Menschen handelt, sind die Komorbiditä- ten der Patienten von besonderer Bedeutung für die Entscheidungsfindung bezüglich der Art der Behandlung. In Deutschland werden aktuell offene chirurgische, minimalinvasive und interventionelle Verfahren zur Behandlung der Herzklappenerkran- kungen angewendet. 3.3.1 Art der Klappenprothesen Im Falle eines Herzklappenersatzes ist der Trend zur Verwendung von biologischen Herzklappen-Prothe- sen nach wie vor unverändert. Dies ist zum einen der guten Haltbarkeit der heute verwendeten biologi- schen Prothesen und zum anderen dem steigenden Lebensalter der operierten Patienten geschuldet. Bei alten Patienten deckt sich oft die Haltbarkeit biologischer Prothesen mit der zu erwartenden weiteren Lebenserwartung.3 Auch steigt gerade bei diesen Patienten im Falle einer mechanischen Prothese das Risiko für Nebenwirkungen bei einer systemischen Antikoagulation. Biologische Herzklappenprothesen benötigen keine Nachbehandlung mit Antikoagulantien. Damit besteht für diese Patienten auch ein deutlich vermin- dertes Risiko der mit dieser Behandlung verbundenen Komplikationen. Dem Vorteil der nicht notwendigen Blutverdünnung steht allerdings eine begrenzte Haltbarkeit der biologischen Klappenprothesen bei Patienten unter 50 Jahren von etwa 10 bis 20 Jahren entgegen. Dagegen ist die Haltbarkeit bei älteren Patienten (besonders bei über 65-Jährigen) exzellent mit einer Haltbarkeit nach 15 Jahren von ca. 80 bis 90 %, je nach Art der biologischen Klappe und Grunderkrankung. Insgesamt kann die Haltbarkeit jedoch individuell erheblich variieren, da zahlreiche Faktoren wie z.B. das Patientenalter, die Aktivität des Immunsystems oder auch der Mineralstoffwechsel eine Rolle spielen. Die Option eines kathetergestützten Zweiteingriffs im Sinne einer „Valve-in-valve“-Implantation (Klappe- in-Klappe) bei einer degenerierten biologischen Klappenprothese hat dazu geführt, dass auch bei jüngeren Patienten vermehrt biologische Klappen- prothesen implantiert werden. Der Degenerations- prozess von biologischen Prothesen (konventionell und interventionell) ist Gegenstand andauernder Forschung. Nach wie vor große Bedeutung in der 58 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Konventionell chirurgische Herzklappeneingriffe 2021/2022 Eingriffe an EINER Herzklappe an ZWEI Herzklappen an DREI Herzklappen nicht näher definiert Gesamt 2021 2022 14.279 2.792 323 78 17.472 81,7 % 16,0 % 1,8 % 0,4 % 14.852 2.880 296 192 18.220 81,5 % 15,8 % 1,6 % 1,1 % Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik 2021 und 2022 Tab 3/2: In den herzchirurgischen Fachabteilungen erbrachte konventionelle Herzklappeneingriffe in den Jahren 2021 und 2022 3 Herzchirurgie hat die zeitgleiche Versorgung einer Herzklappenerkrankung mit einer koronaren Herz- erkrankung (siehe Kapitel 3.3.3). 3.3.2 Herzklappenchirurgie – Männer und Frauen Herzklappeneingriffs mit einer Bypassoperation wegen Koronarer Herzerkrankung (siehe hierzu auch Kapitel 2, insbesondere Tabelle 2/8). Nicht selten sind mehrere Herzklappen erkrankt. Dies kann ebenso zu Kombinationseingriffen (Mehrfachersatz, Ersatz und Rekonstruktion) führen (Tabelle 3/2). Bei der Geschlechterverteilung besteht ein Über- wiegen der Männer. Nach den Daten des IQTIG waren 2022 67,1 % der Patienten Männer und 32,9 % Frauen. Das Verhältnis ist seit langem konstant. 3.3.3 Simultaneingriffe Die zunehmende Multimorbidität der Patienten bedingt oftmals Kombinationseingriffe. Am häu- figsten ist die gleichzeitige Durchführung eines 3.4 Konventionelle Aortenklappenchirurgie Die Zahl der konventionellen isolierten Operationen an der Aortenklappe hat von 2021 (7.523) auf 2022 (7.798) zugenommen (Abbildung 3/3). Mit 5.773 bleibt die Anzahl der kombinierten Koronar- und Aortenklappeneingriffe im Jahr 2022 ungefähr auf Vorjahresniveau (2021: 5.793, -0,3 %) (Daten des IQTIG). Konventionelle Aortenklappeneingriffe in der DGTHG-Statistik e l l ä F r e d l h a z n A 12.000 9.000 6.000 3.000 0 11.572 11.779 11.765 11.764 11.183 10.961 10.556 9.829 9.233 8.049 7.523 7.798 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Jahr Abb. 3/3: In der DGTHG-Leistungsstatistik erfasste konventionelle Aortenklappeneingriffe SAVR (surgical aortic valve replacement) von 2011 bis 2022 3. Herzklappenerkrankungen | 59
3.4.1 Art des operativen Klappen- eingriffs – komplette Sternotomie oder „minimal-invasiv“ Von den 7.949 konventionell chirurgischen, isolierten Aortenklappeneingriffen wurden 4.794 über eine komplette Durchtrennung des Brustbeins (Sterno- tomie) und 3.155 (39,7 %) über alternative, weniger invasive Zugangswege (teilweise Brustbeindurch- trennung, seitlicher Zugang zwischen den Rippen) vorgenommen. Beide operativen Methoden setzen die Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine voraus. Der Verzicht auf eine komplette Brustbeindurchtrennung führt allerdings zu einer besseren Erhaltung der knöchernen Stabilität der Brustwand und somit zu einer frühe- ren Belastbarkeit der Patienten. Älteren Patienten kommt das besonders zugute und ist somit vor dem Hintergrund der Altersentwicklung der Bevölkerung von Bedeutung. 3.4.2 Art der Prothese Im Jahr 2022 wurden insgesamt 7.798 (2021: 7.523) isolierte konventionell chirurgische Eingriffe an der Aortenklappe vorgenommen, davon in 7.778 Fällen ein Ersatz mit einer biologischen oder mechanischen Prothese. Diese Aortenklappenersätze wurden zu 89,9 % (2021: 90,0 %, n = 6.754) mit biologischen Prothesen und zu 10,1 % (2021: 10,0 %, n = 748) mit mechanischen Prothesen durchgeführt. Dieses Verhältnis ist seit Jahren konstant. Bei 20 weite- ren Patienten wurde ein sogenannter Homograft (d.h. eine menschliche Aortenklappe) implantiert (Abbildung 3/4, siehe dazu auch Kap. 3.3.1). 3.5 Kathetergestützte Aortenklappen- implantation (TAVI) 3.5.1 Unterschiedliche Zugangswege für eine TAVI In den vergangenen Jahren hat sich die katheter- gestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) als Standardverfahren für Patienten ab dem 75. Lebens- jahr unabhängig vom Operationsrisiko etabliert.4, 5, 6 Die TAVI-Prozedur ist über verschiedene Zugangs- wege durchführbar, wobei der mit weitem Abstand häufigste Zugangsweg der über die Leistenarterie (A. femoralis, transfemoral, TF-TAVI) ist. Sollte dies nicht möglich sein, stehen alternative Zugangs- wege wie der transapikale Zugang (TA-TAVI) über die Herzspitze oder über die Schlüsselbeinarterie (transsubclavial oder transaxillär) zur Verfügung. Der transfemorale Zugangsweg ist im Vergleich Entwicklung der isolierten Aortenklappenchirurgie nach Prothesentyp 11.535 11.743 11.555 1.689 1.652 1.506 11.735 1.360 11.150 1.311 10.923 1.201 10.534 1.050 9.792 992 9.213 908 8.024 830 9.846 10.091 10.049 10.375 9.839 9.722 9.484 8.800 8.305 7.194 7.502 748 6.754 7.778 784 6.994 n e g n u t s i e L r e d l h a Z 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Biologische Prothese Mechanische Prothese Jahr Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 3/4: Entwicklung der isolierten Aortenklappenchirurgie konventionell chirurgisch von 2011 bis 2022 Nicht abgebildet: 20 Homograft-Implantationen 60 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
3 Entwicklung von TAVI und isoliertem Aortenklappenersatz seit dem Jahr 2011 (verpflichtende externe Qualitätssicherung) e l l ä F r e d l h a z n A 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Jahr isolierter Aortenklappenersatz, konventionell TAVI endovaskulär TAVI transapikal Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des aQua-Instituts und der Bundesauswertung, des Qualitätsreportes und des Bundes- qualitätsberichts des IQTIG Abb. 3/5: Entwicklung von isoliertem konventionellen Aortenklappenersatz und interdisziplinär durchgeführter kathetergestützer Aortenklappenimplantation (TAVI) von 2011 bis 2022 mit den wenigsten Komplikationen assoziiert. Die guten Ergebnisse bei den TF-TAVI-Prozeduren wer- den auch in der deutschen Versorgungssituation widergespiegelt und haben dazu geführt, dass dieser Zugang in den meisten Zentren die erste Wahl darstellt und alternative Zugangswege nur noch bei Patienten mit erheblicher Arteriosklerose der Becken-Beinarterien oder bei nicht gegebener anatomischer Eignung zur TF-TAVI erfolgen (siehe auch Abbildung 3/5). Das IQTIG mit der derzeit umfänglichsten Datenbank zu TAVI in Deutschland benennt für 2022 insgesamt 23.991 (2021: 23.122) isolierte TAVI- Eingriffe, was einer Erhöhung um 3,8 % im Vergleich zum Vorjahr entspricht (Abbildung 3/5). 3.5.2 Kathetergestützte Prozeduren in der externen Qualitätssicherung Die Daten zu isolierten Aortenklappen-Eingriffen für 2022 wurden dem vom G-BA beauftragten Bundes- qualitätsbericht 2023 für das Erfassungsjahr 2022 des IQTIG zur externen Qualitätssicherung gemäß § 136b SGB V entnommen. Im Jahr 2022 wurden dort 23.991 kathetergestützte Eingriffe an der Aorten- klappe erfasst. Der Anteil der TAVI-Patienten, die endovaskulär versorgt wurden (2022: 23.295, 2011: 4.588), stellt erwartungsgemäß gegenüber den anderen Zugängen (z.B. transapikal versorgte Patienten [2022: 696, 2011: 2.664]) heutzutage die mit Abstand größte Patientengruppe dar (Abbil- dung 3/5). 3. Herzklappenerkrankungen | 61
Altersverteilung: Transkatheter-Klappeneingriffe (TAVI) und konventionelle Operationen 2020 TAVI 2021 Prozentuale Verteilung nach Geschlecht Männer Frauen 50,4 49,6 100,0 Prozentuale Altersverteilung < 50 50 – < 60 60 – < 70 70 – < 80 80 – < 90 ≥ 90 0,1 0,7 4,7 30,2 59,2 5,0 100,0 50,9 49,1 100,0 0,1 0,7 4,3 28,0 61,3 5,6 100,0 2022 51,1 48,9 100,0 0,1 0,7 4,3 27,2 62,5 5,2 100,0 isolierte konventionelle Aortenklappenchirurgie 2020 65,3 34,7 100,0 6,7 18,6 36,2 30,9 7,4 0,1 100,0 2021 66,4 33,6 100,0 9,9 20,0 38,7 26,9 4,6 0,0 100,0 2022 67,1 32,9 100,0 8,9 20,5 38,8 27,5 4,2 0,0 100,0 (Hinweis: Die Summe der Einzelwerte kann infolge von Rundungsfehlern minimal von 100 % abweichen.) Darstellung auf Grundlage der Daten des IQTIG Tab. 3/3: Isolierte Aortenklappeneingriffe nach Geschlecht und Altersgruppen von 2020 bis 2022 in Prozent Altersstruktur der Patienten mit isolierten Aortenklappenersätzen und bei kathetergestützten TAVI-Prozeduren e l l ä F r e d l h a z n A 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 < 50 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 ≥ 90 Alter AKE TAVI Darstellung auf Grundlage der Daten des IQTIG Abb. 3/6: Alterstruktur der Patienten mit isolierten Aortenklappenersätzen und bei kathetergestützten TAVI-Prozeduren aus dem Jahr 2022 (AKE: isolierter konventioneller Aortenklappenersatz) 62 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
3 3.5.3 Alters- und Geschlechterverteilung der Patienten bei kathetergestützten und operativen Eingriffen an der Aortenklappe Demographisch bildet in der isolierten konventio- nellen Aortenklappenchirurgie (Tabelle 3/3 und Abbildung 3/6) die Altersgruppe der 60- bis unter 70-Jährigen mit 38,8 % den größten Anteil der Patien ten, gefolgt von den 70- bis unter 80-Jährigen mit 27,5 %. Dies ist eine Entwicklung zum jünge- ren Lebensalter hin. Die 80- bis unter 90-Jährigen machten allerdings noch einen Anteil von 4,2 % aus. Erwartungsgemäß zeigt sich bei den Patienten mit kathetergestützten Klappeneingriffen (TAVI) ein anderes Bild: Hier wies die Gruppe der 80- bis unter 90-jährigen Patienten den größten Anteil mit 62,5 % im Jahr 2022 (2021: 61,3 %) auf. Es folgen die 70- bis unter 80-jährigen Patienten mit einem Anteil von 27,2 % (2021: 28,0 %). Über 90-jährige Patienten stellen bei TAVI immerhin 5,2 % (2021: 5,6 %) der Patienten dar. Im Gegensatz zum isolier- ten chirurgischen Aortenklappenersatz weist die kathetergestützte Therapie der Aortenklappen- stenose ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis auf (Tabelle 3/3). Damit hat sich die TAVI im Verlauf der letzten 2 Dekaden in Deutschland als Therapie-Verfahren für ältere Patienten (> 75 Jahre) gegenüber der konventionellen chirurgischen Operation etabliert. Aktuelle randomisierte Studien und Daten aus dem Deutschen Aortenklappenregister (GARY) bestä- tigen erwartungsgemäß die guten Ergebnisse der TAVI auch bei Patienten mit niedrigerem Risiko, sodass diese Technik in den aktuellen ESC/EACTS Leitlinien zur Klappentherapie aus dem Jahr 2021 für Patienten ab einem Alter von 75 Jahren unabhängig vom operativen Risiko empfohlen wird. 3.5.4 Indikation zur TAVI gemäß Leitlinien im Heart-Team Heutzutage ist eine gemeinsame Entscheidung nach persönlicher klinischer Beurteilung des Patienten durch ein interdisziplinäres Heart-Team der Stan- dard, um zu entscheiden, welches Verfahren für den Patienten am geeignetsten ist. So wird bei Patienten ab einem Alter über 75 Jah- ren nach Diskussion im Heart-Team (Herzchirurg, Kardiologe, Anästhesist) eher eine transfemo- rale TAVI favorisiert, während Patienten unter 75 Jahren mit niedrigem operativem Risiko (STS < 4, logistischer EuroSCORE < 10) eher zum chirurgi- schen Aortenklappenersatz geraten wird. Einzelne Begleitfaktoren, wie z.B. eine Porzellanaorta, eine Leberzirrhose oder eine Gebrechlichkeit (frailty), die nicht in den Risikoscores als Parameter enthalten sind, favorisieren eine TAVI, während anatomische Gegebenheiten, wie ein zu großer Klappenring, eine bikuspide Klappenanlage oder eine stark asymme- trische Anatomie, eher für einen chirurgischen Aortenklappenersatz sprechen. 3.6 Therapie der AV-Klappenerkrankungen 3.6.1 Mitralklappenerkrankungen 3.6.1.1 Chirurgische Therapie Ein operativer Eingriff an der Mitralklappe ist – im Unterschied zur Aortenklappe – meist wegen Undichtigkeit (Insuffizienz) der Klappe erforderlich. Primäre Mitralklappeninsuffizienzen sind häu- fig die Folge von strukturellen Klappenschäden (Mitralklappenprolaps bei elongierten oder abge- rissenen Sehnenfäden). Die sekundäre oder „funk- tionelle“ Mitralklappeninsuffizienz ist die Folge 3. Herzklappenerkrankungen | 63
Entwicklung der isolierten Mitralklappenchirurgie nach Operationsverfahren 5.511 5.622 5.631 1.924 2.001 1.923 5.913 6.027 6.217 6.311 6.222 6.419 6.050 6.052 2.026 2.194 2.309 2.288 2.223 2.279 2.172 2.224 6.353 2.242 3.587 3.621 3.708 3.887 3.833 3.908 4.023 3.999 4.140 3.878 3.828 4.111 n e g n u t s i e L r e d l h a Z 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Rekonstruktion gesamt Ersatz/Implantation Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 3/7: Entwicklung der isolierten Mitralklappenchirurgie von 2011 bis 2022 einer Erweiterung der linken Herzkammer bei einer Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion, ischämischer oder nicht-ischämischer Genese oder einer Annulusdilatation bei Vergrößerung des linken Vorhofes, wie sie beispielhaft häufig bei Patienten mit Vorhofflimmern beobachtet wird. Die Ver- engung der Mitralklappe (Mitralklappenstenose) ist deutlich seltener und kann meist nur durch einen Klappenersatz behandelt werden. Auch bei entzünd- lichen Herzklappenerkrankungen (Endokarditis) mit Destruktion des Klappenapparates muss häufig ein Ersatz vorgenommen werden. In der DGTHG-Statistik wurden im Jahr 2022 ins- gesamt 6.353 (2021: 6.052) isolierte Mitralklappen- eingriffe dokumentiert (Abbildung 3/7). Bei 64,7 % (4.111 Eingriffe) der Patienten konnte eine klappener- haltende Operation (Mitralklappenrekonstruktion) durchgeführt werden. Der Anteil der Mitralklappen- rekonstruktionen bei der primären Mitralklappen- insuffizienz ist insgesamt, vor allem in spezialisierten Zentren, höher , wird in der DGTHG-Statistik aber nicht getrennt von den anderen Pathologien (funk- tionelle Mitralinsuffizienz, Endokarditiden, Mitral- stenosen) ausgewiesen. Die operative Mitralklappenrekonstruktion ermög- licht den Einsatz einer breiten Palette von Tech- niken zur Korrektur verschiedenster Pathologien an Klappenring, Segeln und Klappenhalteapparat und wird standardmäßig in vielen Zentren über einen rechtslateralen endoskopischen Zugang durchgeführt (minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion). In den meisten Fällen von strukturellen Klappen- undichtigkeiten lässt sich damit ein langfristig, stabiles funktionelles und rezidivfreies Ergebnis mit sehr guter Langzeit-Prognose erreichen. Bei 35,3 % (2.242 Eingriffe) der Patienten war (meist aufgrund einer funktionellen Mitralklappeninsuffi zienz, Endo- karditis, Mitralklappenstenose oder nach einem interventionellen Eingriff) die Verwendung einer biologischen oder mechanischen Prothese erfor- derlich. Bei 59,4 % (3.773) der Patienten kam auch hier ein minimal-invasiver Zugang zum Einsatz. Für 64 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
3 das Berichtsjahr 2022 stehen IQTIG-Daten zu den Bundesauswertungen für die isolierten offenen chir- urgischen Mitralklappeneingriffe zur Verfügung. Bei 97,2 % konnte das Eingriffsziel erreicht werden. Die Krankenhaussterblichkeit lag bei 3,12 %, die Schlag- anfallrate innerhalb der ersten 30-post operativen Tage bei 3,9 %, wobei nur 0,5 % der Patienten signifi- kante residuelle neurologische Schäden davontrugen (Rankin Scale ≥ 3). Die Ergebnisse der Qualitätsin- dikatoren sind in der IQTIG-Analyse nicht getrennt nach der zugrunde liegenden Pathologie (primäre oder sekundäre Mitralklappeninsuffizienz, Mitral- klappenstenose, Endokarditis [11,4 %]) stratifiziert dargestellt und enthalten auch Re-Operationen an der Mitralklappe und Notfälle. Dies ist bei der Analyse der Daten zu berücksichtigen. Eine Benchmarkanalyse der Society of Thoracic Sur- geons von über 53.000 Patienten mit degenerativer Mitralklappeninsuffizienz an über 800 Krankenhäu- sern zeigte eine operative Mortalität von 1,2 %. Für die 90 % Perzentile der vorhergesagten Mortalität (PROM) ergibt sich ein Mortalitätsrisiko von unter 1,0 %. Aus den Daten lässt sich auch eine Abhän- gigkeit des Ergebnisses vom Behandlungsvolumen der Kliniken ableiten.7 Seit Februar 2023 steht jetzt für die primäre (degenerative) Mitralinsuffizienz ein neuer STS-Risiko-Kalkulator zur Verfügung. Für die schwere primäre Mitralklappeninsuffizienz ist die operative Rekonstruktion gemäß der ESC LL von 2021 die Methode der Wahl (Empfehlungsgrad I, B). Die Indikation wird auch bei asymptomati- schen Patienten bereits im frühen Stadium des linksventrikulären Remodeling (LVEF < 60 %, LVESD > 40 mm) gesehen (Empfehlungsgrad I, B) und auch bei Patienten mit erhaltener Ventrikelfunktion und Vorhofflimmern, vergrößertem linken Vorhof oder erhöhten pulmonal-arteriellen Drücken gestellt (Empfehlungsgrad IIa, B). 3.6.1.2 Kathetergestützte interventionelle Therapie Die interventionelle Therapie der Mitralklappen- insuffizienz wird nach wie vor dominiert von der kathetergestützten Edge-to-edge-Therapie, bei der die Schlussfähigkeit der Segel mithilfe eines trans- septal eingebrachten Clips wiederhergestellt wird. Die 2021 aktualisierten europäischen Behand- lungsleitlinien sehen bei primärer (degenerativer) Mitralklappeninsuffizienz eine kathetergestützte Therapie bei Patienten mit erhöhtem operativem Risiko vor (Empfehlungsgrad IIb, B).8 Eine prog- noseverbessernde Wirkung im Vergleich zur allein medikamentösen Herzinsuffizienztherapie konnte für Patienten mit sekundärer (funktioneller) Mit- ralklappeninsuffizienz unter Einhaltung strenger Selektionskriterien gezeigt werden (Empfehlungsgrad IIa, B).8, 9 Eine vergleichbare Evidenz für die operative Versorgung der sekundären Mitralklappeninsuffi- zienz ist nicht vorhanden. Die Entscheidung zwischen einer katheterinterven- tionellen oder operativen Therapie wird analog zur Aortenklappentherapie in einem interdisziplinären Heart-Team getroffen. Die kathetergestützte Implantation von Mitralklappenprothesen wird eingesetzt, wenn eine Edge-to-edge-Therapie technisch nicht möglich ist und ein hohes Operations- risiko besteht. Seit dem Jahr 2020 besteht für die interventio- nelle Therapie von Mitralvitien eine verpflichtende Datenerfassung zur Qualitätssicherung, die durch das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) koordiniert wird und von den jeweiligen Standorten berichtete Daten enthält. Die im Folgenden aufgeführten Daten entstammen dieser Analyse. 3. Herzklappenerkrankungen | 65
Insgesamt wurden Daten von 7.434 Ersteingrif- fen einer interventionellen Mitralklappentherapie berichtet, wovon 2,3 % der Patienten aufgrund einer Mitralklappenstenose, 0,7 % aufgrund eines kombi- nierten Vitiums und die übrigen Patienten aufgrund einer Mitralklappeninsuffizienz behandelt wurden. Die behandelten Patienten waren im Mittel 78 Jahre alt und waren zu 50 % weiblich. Bei 99,2 % lag ein symptomatisches Mitralklappenvitium vor, 5 % wurden im kardiogenen Schock behandelt. Die mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion lag bei 47 %. Die zugrundeliegende Ätiologie bei Mitral- klappeninsuffizienz war rein oder führend sekundär bei 63 %, rein oder führend degenerativ bei 37 %. Das Erreichen des Eingriffsziels, definiert als Anteil der Prozeduren mit optimalem oder akzeptablem Ergebnis (residuelle Mitralklappeninsuffizienz ≤ Grad 2) und korrekter Positionierung des verwendeten Devices, lag bei 94,0 %, die mittlere Prozedurdauer bei 85 Minuten, die mittlere Krankenhausverweil- dauer bei 12 Tagen.10 Die intrahospitale Sterblichkeit betrug trotz des deutlich höheren Alters und Komorbidität nur 2,9 %. Schwerwiegende Blutungen traten dabei bei 1,0 % der Fälle auf, behandlungsrelevante Blutungen bei 1,3 %. Eine Fehlpositionierung von Devices wurde bei 0,5 % der Fälle berichtet, Perikardtamponaden bei 0,6 %. Ein komplikationsbedingter notfallmäßiger Re-Eingriff wurde bei 0,4 % berichtet, neurologische Komplikationen bei nur 0,2 %. Hinsichtlich des proze- duralen Erfolgs sowie der Komplikationsraten legen US-amerikanische Daten einen Zusammenhang mit der Anzahl der behandelten Fälle nahe.11 Derzeit laufende randomisierte Studien vergleichen die interventionelle und operative Versorgung bei primärer und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz hinsichtlich der Sicherheit und Effizienz. 3.6.2 Trikuspidalklappenerkrankungen Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist mit einem Anteil von etwa 4 % bei über 75-Jährigen häufig.12 Zumeist liegt eine funktionelle Insuffizienz in Folge einer Ring- und/oder Herzkammeraufweitung vor, die wiederum überwiegend Folge einer Linksherz- erkrankung oder von Vorhofflimmern ist. Die mittler- weile gebräuchlichste morphologische Klassifikation unterscheidet 4 Formen: atriale, ventrikuläre, pri- märe und Sonden-assoziierte (im Englischen car- diac, implantable, electronic, device-associated) Trikuspidalklappeninsuffizienz.13 Unabhängig von der jeweiligen Konstellation ist ein ungünstiger prognostischer Effekt einer relevanten Trikuspidal- klappeninsuffizienz gut belegt.14, 15, 16 3.6.2.1 Offen chirurgische Therapie Die aktuellen ESC/EACTS-Leitlinien von 2021 sehen für alle Formen der schweren Trikuspidalklappen- insuffizienz (primär oder sekundär) für operable Patienten eine Operationsindikation (Empfehlungs- grad I, B bzw. IIa, B), solange die rechtsventrikuläre Funktion nicht bereits zu stark eingeschränkt ist. Die Trikuspidalklappe kann chirurgisch mit verschie- denen Verfahren gut rekonstruiert werden. Hierzu kommen in erster Linie Annuloplastieringe, die die Geometrie des Klappenringes wiederherstellen, sowie Maßnahmen, die die Koaptation der Segel verbessern können, zum Einsatz. Der Eingriff kann unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine am schla- genden Herzen entweder über eine Sternotomie oder einen rechtslateralen endoskopischen Zugang durchgeführt werden. Trikuspidalklappenrekon- struktionen werden häufig auch im Rahmen von Mehrfachklappeneingriffen durchgeführt (siehe Kapitel 3.3.3), insbesondere auch bei moderater Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die Mortalität bei isolierten Trikuspidalklappenoperationen ist im Wesentlichen vom Ausmaß der Rechtsherzinsuffizienz 66 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
3 und von vorhandenen manifesten Endorganschä- den (insbesondere an Nieren und Leber) abhängig. Deutlich seltener ist ein Trikuspidalklappenersatz erforderlich, meist bei rechtsseitigen Endokardi- tiden mit Zerstörung der Trikuspidalklappe, z.B. bei I.-v-Drogenabusus oder nach Entfernung von Implantaten (z.B. Schrittmacherelektroden). 3.6.2.2 Kathetergestützte interventionelle Therapie Die europäischen Behandlungsleitlinien aus dem Jahr 2021 sind bisher nicht überarbeitet worden und sehen eine Indikation zur interventionellen Therapie bei Trikuspidalklappeninsuffizienz bei symptomatischer sekundärer Trikuspidalklappeninsuffizienz vor, wenn die Patienten für eine Operation nicht geeignet sind (Empfehlungsgrad IIB, C).8 Die Empfehlungen basie- ren auf frühen Durchführbarkeitsstudien und Regis- terdaten mit allerdings relativ hoher Datenqualität und echokardiographischer Corelab-Analyse.17, 18, 19 Zwischenzeitlich konnten die Ergebnisse der ersten multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studie die Überlegenheit der kathetergestützten Therapie der Trikuspidalklappe im Vergleich zur medikamen- tös-konservativen Therapie für den kombinier- ten Endpunkt Tod, Trikuspidalklappenoperation, Rehospitalisation aufgrund von Herzinsuffizienz und Lebensqualität zeigen.20 Das Erreichen des Endpunkts war getrieben durch die Verbesserung der Lebensqualität. Ein Effekt auf Mortalität oder Rehospitalisation konnte nicht gezeigt werden. Die Verbesserung der Lebensqualität, gemessen mit dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), war mit einer Zunahme von 11,7 Punkten im Vergleich zur Kontrollgruppe jedoch groß. Im Vergleich führte Empagliflozin in einer rezenten Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhal- tener Ejektionsfraktion zu einer Punktezunahme im Vergleich zu Placebo von 4,5. Bezüglich der interventionellen Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz wird weit überwie- gend eine kathetergestützte Edge-to-edge-The- rapie durchgeführt. Von den zahlreichen anderen Methoden findet vor allem die kathetergestützte Annuloplastie eine gewisse Verbreitung. Der kathe- tergestützte Trikuspidalklappenersatz ist seit 2024 eine neue CE-zertifizierte Behandlungsmethode, deren Sicherheit und Effektivität in einer randomi- sierten Studie im Vergleich zur medikamentösen Therapie gezeigt wurde. Im Jahr 2022 spielte die Therapie jedoch nur eine untergeordnete Rolle im Rahmen von Studien. Basierend auf einer Umfrage der Deutschen Gesell- schaft für Kardiologie zeigt sich eine deutlich stei- gende Anzahl der durchgeführten Kathetereingriffe zur Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz. So wurde im Jahr 2019 die Durchführung von insgesamt 756 Prozeduren berichtet, im Jahr 2020 lag die Zahl bereits bei 1.218 Eingriffen. Im Jahr 2021 wurden 2.300 Prozeduren in den Erhebungen der DGK regis- triert. Im Jahr 2022 wurden laut DGK-Erhebung 2.842 endovaskuläre Trikuspidalklappenrekonstruktionen durchgeführt (Angaben von 112 Einrichtungen). Eine verpflichtende Qualitätssicherung und Dokumenta- tion wird bisher nicht durchgeführt. 3. Herzklappenerkrankungen | 67
Literatur 1 Madea B et al. 2003. Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigung. Dtsch Ärztebl 100 (48): A3161-79 2 Beckmann A et al. 2023. German Heart Surgery Report 2022: The Annual Updated Registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc. Surg. 2023; 71: 340-355. 3 Jamieson WR et al. 1995. Carpentier-Edwards standard porcine bioprosthesis: clinical per-formance to seventeen years. Ann Thorac Surg 60: 999-1006 4 Falk V et al. 2017. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Oct 1;52(4):616-664. doi: 10.1093/ejcts/ezx324. 5 Baumgartner H et al. 2017. 2017 ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 38:2739–91; DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391 6 DGTHG-Leistungsstatistik 2011, zit. nach Herzbericht 2011 7 Badhwar V et al. 2023. Risk of Surgical Mitral Valve Repair for Primary Mitral Regurgitation. Ann Thorac Surg. 2023 Mar;115(3):600-610. 8 Beyersdorf F et al, 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Journal of Cardio- Thoracic Surgery, Volume 60, Issue 4, October 2021, Pages 727–800 9 Leon MB et al. 2015. The future of transcatheter mitral valve interventions. Eur Heart J 36:1651–1659. Doi: 10.1093/eurheartj/ehv123 10 Bundesauswertung des IQTIG: Koronarchirurgie und Eingriffe an Herzklappen: Kathetergestützte isolierte Mitralklappeneingriffe Erfassungsjahre 2021 und 2022 11 Chatriwalla, A et al. 2019. Institutional Experience with Transcatheter Mitral Valve Repair and Clinical Outcomes: Insights from the TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12: 1342-1352 12 Topilsky, Y et al. 2019. Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC: Cardiovascular Imaging 12, 433-442. 13 Praz, F et al. 2021. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention 2021; 17: 791-808 14 Topilsky, Y et al. 2014. Clinical outcome of isolated tricuspid regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging 7, 1185-1194. 15 Benfari, G et al. 2019. Excess Mortality Associated with Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Circulation 140, 196-206. 16 Nath, J et al. 2004. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 43, 405-409. 17 Lurz, P et al. 2021. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol 77, 229-239. 18 Kitamura, M et al. 2021. 12-Month outcomes of transcatheter tricuspid valve repair with the PASCAL system for severe tricuspid regurgitation. Catheter Cardiovasc Interv. 19 Nickenig, G et al. 2016. Treatment of Chronic Functional Mitral Valve Regurgitation with a Percutaneous Annuloplasty System. J Am Coll Cardiol 67, 2927-2936. 20 Sorajja, P et al. 2023. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med 2023 68 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
4. Herzrhythmusstörungen Für die DGK: EPU: Prof. Dr. Christian Veltmann (Bremen), Priv.Doz. Dr. Andreas Rillig (Hamburg); CIED: Prof. Dr. Johannes Sperzel (Bad Nauheim) Für die DGTHG: EP-Chirurgie: PD Dr. Timo Weimar (Stuttgart), Prof. Dr. Nicolas Doll (Bad Rothenfelde); CIED: PD Dr. Heiko Burger (Bad Nauheim), Prof. Dr. Simon Pecha (Hamburg) Herzrhythmusstörungen gehören zu den häufigen Herzerkrankungen. In den Morbiditäts- und Morta- litätsstatistiken des Bundes ist in den vergangenen Jahren ein Anstieg sowohl der Erkrankungshäufigkeit als auch der Sterblichkeit zu verzeichnen. Im gleichen Zeitraum haben sich die medikamentösen, chirur- gischen und interventionellen – inklusive der katheterbasierten – Therapiemöglichkeiten bei Herzrhythmus- störungen verbessert. Vorhofflimmern macht weiterhin den Großteil der Herzrhythmusstörungen aus. Schwerpunkte • Die Ablationszahlen in Deutschland steigen weiter stetig. • Mehr als die Hälfte aller abladierenden Zentren führen über 200 Ablationen pro Jahr durch. • Die Anzahl primärprophylaktischer Implanta- tionen von Defibrillatoren nimmt weiter ab. • Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie befanden sich im Vergleich zu den Vorjahren auf einem weiterhin qualitativ hohen Niveau für Neuimplantationen und Aggregatwechsel. Insbesondere stabilisierten sich die ICD-Neu- implantationszahlen nach einem deutlichen Abfall über die letzten 7 Jahre wieder, ver- gleichbar zum Vorjahr. Erfreu licherweise setzte sich auch 2022 die Abnahme nötiger Revisions- eingriffe fort. • Die Indikationen für die HSM- und ICD- Therapie zeigten sich qualitativ unverändert. So stellen weiterhin der AV-Block mit einem Anteil von 50 % und die Primärprophylaxe der ICD- Therapie mit 60 % das Gros der Therapie- begründungen dar. • Nicht zuletzt setzte sich auch im Erfassungsjahr 2022 die positive Entwicklung zur häufigeren Verwendung der Vena cephalica als Sonden- zugangsort fort, wenngleich die Vena sub- clavia mit etwa 52 % weiterhin die dominante Zugangsart repräsentiert. 4 4.1 Herzrhythmusstörungen: Hintergrund Im Allgemeinen werden Herzrhythmusstörungen nach ihrem Entstehungsort – auf Vorhofebene (supraventrikuläre Tachykardien) oder auf Herz- kammerebene (ventrikuläre Tachykardien) – unter- schieden. Supraventrikuläre Tachykardien gelten im Vergleich zu Kammertachykardien primär als „benigne“ Erkrankung mit in der Regel einfacherer Behandlungsmöglichkeit, guter Prognose und auch kürzeren Krankenhausaufenthalten als Rhythmus- störungen der Herzkammern. 4.1.1 Vorhofflimmern Vorhofflimmern (VHF, engl. Atrial Fibrillation – AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung in Deutschland. In Europa liegt die Prävalenz dieser Rhythmusstörung mittlerweile bei über 7 % der Bevölkerung.¹ Innerhalb der nächsten 50 Jahre wird mit einer Verdoppelung der Prävalenz gerechnet. Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) wird zwischen 4 verschiedenen Arten des Vorhofflimmerns differenziert. Man unterscheidet paroxysmales Vorhofflimmern, welches innerhalb von 7 Tagen von selbst endet, und persistierendes Vorhofflimmern. Hier dauert die Episode mehr als 7 Tage. Als lang anhaltend persistierend wird Vorhofflimmern bezeichnet, wenn es bereits ein Jahr oder länger durchgehend bestanden hat, bevor eine Entscheidung zur rhythmuserhaltenden Therapie gefallen ist. Von permanentem Vorhofflimmern wird gesprochen, sobald die Herzrhythmusstörung von Arzt und Patient akzeptiert und keine rhythmuserhaltende Therapie mehr vorgenommen wird.² 4. Herzrhythmusstörungen | 69
Generell kann Vorhofflimmern entweder medika- mentös oder durch eine elektrische Kardioversion behandelt werden. Aus internationalen epidemio- logischen Untersuchungen ist hervorgegangen, dass paroxysmales Vorhofflimmern eine progressive Erkrankung ist: Schätzungsweise 15 bis 30 % der Patienten mit paroxysmalem VHF entwickeln über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren persistie- rendes VHF.³, ⁴, ⁵ Die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern erfolgt entweder medikamentös, akut durch eine Kardioversion oder invasiv mittels einer Katheterablation. Erste Daten zeigen, dass bereits eine frühe rhythmuserhaltende Strategie die Prognose der Patienten positiv beeinflusst.6 Vielen symptomatischen Patienten wird die Katheter ablation als effektivste rhythmuserhaltende The rapie-Option empfohlen. Somit ist – je nach Situation – eine invasive Strategie schon vor Initiierung einer antiarrhythmischen medikamentösen Therapie bei Patienten mit einem paroxysmalen VHF möglich, wenn sie in einem erfahrenen Ablationszentrum angeboten wird.7 Generell zeigen alle Studien, dass die Katheter- ablation effektiver ist als die medikamentöse Rezidivprophylaxe in der rhythmusstabilisierenden Therapie von VHF.7, 8 Bei einigen Patienten kann auch die reine frequenzkontrollierende medikamentöse Therapie sinnvoll sein. 4.1.2 Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen Supraventrikuläre Tachykardien wie die AV-Knoten- Reentry-Tachykardie (AVNRT) oder die atrio- ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) sind in ihrer Prävalenz schwieriger zu erfassen, da die elektrokardiographische Diagnosestellung oftmals nicht eindeutig ist. Epidemiologische Studien, auf denen die gemeinsamen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der US-amerikanischen Gesellschaft für Kardiologie (ACC) basieren, schätzen die Inzidenz auf 35 pro 100.000 Personenjahre.9 Gesonderte Daten für Deutschland existieren in diesem Bereich nicht. Insgesamt handelt es sich um benigne Herz- rhythmusstörungen, welche primär einfacher zu behandeln sind und kürzere Hospitalisationen nach sich ziehen, da dieses Patientenkollektiv in der Regel keine strukturellen Herzerkrankungen und weniger Komorbiditäten aufweist sowie von der Altersstruktur eher jünger ist. Der Goldstandard in der Behandlung der AVNRT/ AVRT ist die Katheterablation, welche einen kurativen Ansatz verfolgt. 4.1.3 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen und plötzlicher Herztod Für die ventrikulären Herzrhythmusstörungen existieren in Deutschland keine genauen epidemio- logischen Daten. Ventrikuläre Extraschläge sowie nicht anhaltende und anhaltende ventrikuläre Tachykardien stellen wichtige Unterteilungen dar, die allerdings in der Morbiditätsstatistik nicht erfasst werden. Zur Risikobeurteilung dieser Patienten hinsichtlich eines möglichen plötzlichen Herztodes ist die Kenntnis vorliegender struktureller Herzerkrankungen unerlässlich. Einen plötzlichen Herztod erleiden in Deutschland schätzungsweise 65.000 Menschen pro Jahr. Gemäß einer Unter suchung in Niedersachsen ereilt dieses Schicksal 81 von 100.000 Menschen pro Jahr, 39 Prozent davon im erwerbsfähigen Alter.10 Durch Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung wie der koronaren Herzerkrankung (KHK) erhöht sich das Risiko dieser Patienten. Eine Behandlung der Patienten mit ventrikulärer Tachykardie (VT) und bekannter zugrunde liegender Herzerkrankung erfolgt primär medikamentös und mit einem implantierbaren Kardioverter/Defibrillator (ICD). Auch wenn erste Studien gezeigt haben, dass besonders die Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung von einer Katheterablation profitieren, so bleibt derzeit das primäre Ziel der Ablation, die Lebensqualität, beispielsweise durch die Senkung der Zahl von ICD-Schock-Auslösungen, zu verbessern. Ob die Mortalität oder andere harte Endpunkte durch die Ablation der VT beeinflusst werden können, müssen zukünftige Studien zeigen. Die Schockentladungen sind in der Praxis ein häufig auftretendes und schwierig zu behandelndes Problem. Gerade in diesem Kollektiv finden sich Patienten mit einer schweren Grunderkrankung und häufigen Komorbiditäten, was vermehrt stationäre Aufenthalte nötig macht. Die Katheterablation unterdrückt effektiv VT-Rezidive in der Nachsorge dieser Patienten. 70 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
4.2 Herzrhythmusstörungen: Morbidität 4.2.1 Herzrhythmusstörungen: Entwicklung der Morbidität 2011 – 2022 Die altersstandardisierte vollstationäre Hospita- lisationsrate spiegelt die altersstandardisierte Zahl der vollstationär behandelten Fälle mit Herzrhythmusstörungen pro 100.000 Einwohner wider. Die Zahl der vollstationär behandelten Fälle ist für den Bereich Herzrhythmusstörungen zwischen 2011 und 2022 um 1,5 % gesunken. 2022 betrug die vollstationäre Hospitalisationsrate 486 pro 100.000 Einwohner. Dies ist durch den deutlichen Rückgang der Hospitalisationsrate im Rahmen der Corona-Pandemie 2020 zu erklären. Seitdem steigen die Hospitalisationsraten wieder an, bleiben aber insgesamt weiter deutlich unter dem „Vor-Corona“-Niveau von 2019. Die Ursache des deutlichen Anstiegs in den Jahren 2011 bis 2019 kann unter anderem in der verbesserten Diagnostik und in den verbesserten Möglichkeiten zur medikamentösen und instrumentellen Therapie von Patienten mit Herzrhythmusstörungen gesucht werden, aber auch in der weiter fortschreitenden Alterung der Bevölkerung und dem damit verbundenen höheren Anteil am Gesamtdurchschnitt des Alters. 4.2.2 Herzrhythmusstörungen: Morbidität 2011 – 2022 bei Männern und Frauen Im Jahr 2022 ist die altersstandardisierte voll- stationäre Hospitalisationsrate bei den Männern um 2,7 % und bei den Frauen um 1,1 % gegenüber dem Vorjahr angestiegen. 2022 betrug die alters- standardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate für Männer 575 (2021: 560) und für Frauen 397 (2021: 392) pro 100.000 Einwohner. Seit 2011 stiegen die altersstandardisierten vollstationären Hospita- lisationsraten der Herzrhythmusstörungen der Männer und Frauen bis 2019 tendenziell an (Abbil- dung 4/1). Die Darstellung der Entwicklung über die Jahre ist eine Ge samtübersicht, die unter schiedlichen rhyth- mologischen Erkrankungs arten fanden in dieser Analyse keine Berücksichtigung. So erfolgte weder eine Sub kategorisierung nach supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmus störungen noch nach zusätzlichen Komorbiditäten, sodass keine Aussage zum Schweregrad der zugrunde liegenden Erkrankung getroffen werden kann. Auch eine Interpretation dieser Daten hinsichtlich der Ver- teilung der einzelnen Herzrhythmusstörungen ist nicht möglich. 4 Entwicklung der stationären Morbidität der Herzrhythmusstörungen nach Geschlecht e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H e r ä n o i t a t s l l o V 640 600 560 520 480 440 400 360 320 280 240 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 4/1: Entwicklung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen in den Jahren 2011 bis 2022 nach Geschlecht 4. Herzrhythmusstörungen | 71
Patienten mit supraventrikulären Tachykardien ohne strukturelle Herzerkrankungen haben erfahrungs- gemäß deutlich weniger stationäre Aufenthalte als Patienten mit ventrikulären Tachykardien oder Vorhofflimmern. 4.2.3 Herzrhythmusstörungen: Entwicklung 2011 – 2022 nach Altersgruppen Im Zeitraum von 2011 bis 2022 ist insgesamt ein Rückgang der vollstationären Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen um 1,5 % (2021: -3,5 %) feststellbar (Abbildung 4/2). 2022 sank die alters- standardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate in der sehr kleinen Altersgruppe der 15- bis unter 45-Jährigen um 10,8 % (2021: -5,7 %) von 90 auf 80. In der Altersgruppe der 45- bis unter 65-Jährigen sank die altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate um 2,2 % (2021: -2,9 %) von 453 auf 442 (2021: 439), in der Altersgruppe der 65- bis unter 75-Jährigen von 1.393 auf 1.349 (2021: 1.323), was einem Rückgang um 3,1 % (2021: -5,0 %) entspricht, während es in der Altersgruppe der 75- bis unter 85-Jährigen zu einem Anstieg von 2.099 auf 2.207 (entsprechend 5,2 %) kam. Bezogen auf das Jahr 2021 (2.110) zeigte sich ein geringer Anstieg (2021: +0,5 %). Der Rückgang in den Jahren 2020 – 2022 ist wahrscheinlich den stationären Möglichkeiten durch Begrenzungen während der Pandemie geschuldet und zeigt deswegen in den Folgejahren wieder steigende Tendenzen. 4.3 Herzrhythmusstörungen: Mortalität 4.3.1 Herzrhythmusstörungen: Entwicklung der Mortalitätsrate nach Geschlecht von 2011 bis 2022 Die altersstandardisierte mittlere Mortalitätsrate für Herzrhythmusstörungen schwankt über die Jahre seit 2011 um 30 Gestorbene pro 100.000. Bei Frauen ist die Mortalitätsrate derzeit niedriger als bei Männern und ist im Vergleich zu 2020 und 2021 mit 28,5 wieder leicht angestiegen und damit auch wieder über dem Wert von 2011 (28,0). Bei Männern liegt der aktuelle Wert für das Jahr 2022 bei 32,5. Entwicklung der stationären Morbidität der Herzrhythmusstörungen nach Alter e t r e i s i d r a d n a t s s r e t l A e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2.099 2.207 2.105 1.983 1.393 1.349 453 442 493 486 25 21 90 80 < 15 15 - < 45 45 - < 65 65 - < 75 75 - < 85 ≥ 85 Gesamt 2011 2022 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 4/2: Entwicklung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen für das Jahr 2011 und 2022 72 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Herzrhythmusstörungen in Deutschland ist 2022 gegenüber dem Vorjahr angestiegen: von 28,5 auf 30,5. Bei den Frauen liegt die altersstandardisierte Mortalitätsrate im Vergleich zum Vorjahr mit 28,5 um 8,4 % über dem Vorjahreswert und ist damit deutlich angestiegen. Bei den Männern ist die altersstandardisierte Mortalitätsrate 2022 mit 32,5 um 6,2 % ebenfalls höher als im Vorjahr (2021: 30,6) (Abbildung 4/3 und Tabelle 4/1). Dies bedeutet eine deutliche Zunahme auch gegenüber dem Vor- Pandemie-Jahr 2019. Entwicklung der Mortalitätsrate der Herzrhythmusstörungen e t r e i s i d r a d n a t s s r e t l A e t a r s t ä t i l a t r o M 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 4/3: Entwicklung der alterssstandardisierten Mortalitätsrate der Herzrhythmusstörungen in Deutschland von 2011 bis 2022 nach Geschlecht Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate nach Geschlecht Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 16.891 23.677 25.203 26.208 25.774 28.425 26.603 29.369 30.208 27.275 27.369 28.219 30.618 7.197 9.080 9.848 10.353 10.154 11.132 10.648 11.605 11.961 10.699 10.939 11.470 12.345 9.694 14.597 15.355 15.855 15.620 17.293 15.955 17.764 18.247 16.576 16.430 16.749 18.273 26,0 30,0 31,3 31,8 30,6 32,6 30,0 32,2 32,7 28,7 28,1 28,5 30,5 30,2 32,0 34,0 34,6 33,2 34,9 32,5 34,4 34,9 30,3 30,0 30,6 32,5 21,8 28,0 28,6 29,0 28,0 30,2 27,4 30,0 30,5 27,1 26,2 26,3 28,5 * 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 4/1: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der Herzrhythmusstörungen in Deutschland für das Jahr 2000 sowie für die Jahre 2011 bis 2022 4. Herzrhythmusstörungen | 73
Zahl der elektrophysiologischen Untersuchungen in Deutschland l e h c s i g o o i s y h p o r t k e e l * n e r u d e z o r P l h a z n A 103.970 100.681 108.573 112.598 93.115 84.043 58.374 66.168 69.703 120.000 100.000 80.000 60.000 51.651 40.000 20.000 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 * 2013 bis 2018 Hochrechnung auf Basis der DGK-Umfrage; seit 2019 Daten des InEK Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfragen 2013 bis 2018 und Daten des InEK Abb. 4/4: Zahl der elektrophysiologischen Untersuchungen von 2013 bis 2022 Jahr 4.4 Elektrophysiologische Untersuchungen und Ablationen Die allgemeine Entwicklung einer progredienten Morbiditätsziffer für Herzrhythmusstörungen spiegelt sich auch in der Erhebung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zur Anzahl der elektrophysiologischen Untersuchungen (EPU) und Ablationen wider. Eine Schwierigkeit stellt hier die genaue Definition dessen dar, was als elektrophysio- logische Untersuchung gezählt wird. Entsprechend vorsichtig sind die Resultate zu bewerten. 4.4.1 Elektrophysiologische Untersuchungen 4.4.1.1 Hochrechnung EPU für 2022 Die bis zum Jahr 2018 notwendigen Hochrechnun- gen aus den Daten der DGK-Erhebungen sind seit 2019 nicht mehr erforderlich, da nun die Daten des InEK zur Verfügung stehen. Es ist – wie schon in den vergangenen Jahren – weiterhin ein Trend hinsichtlich einer Zunahme der durchgeführten Prozeduren zu sehen (Abbildung 4/4). Nach dem pandemiebedingten Rückgang der Prozedurzahlen ist der jährliche Anstieg der Prozeduren abgeschwächt im Vergleich zu den jährlichen Steigerungen in den Jahren 2013 – 2019 (siehe auch Kap. 10). Im Jahr 2022 haben 270 von 398 Einrichtungen die Fragen zur elektrophysiologischen Untersuchung beant- wortet, wobei nur von 258 Einrichtungen konkrete Daten eingegeben wurden. Bei diesen Einrichtungen wurden im Mittel 363 elektrophysiologische Unter- suchungen durchgeführt, der Median lag bei 263. 4.4.1.2 Methodik der EPU-Hochrechnung bis 2018 Für Einrichtungen, die an der Erhebung des Hochrechnungsjahrs teilgenommen hatten und deren EPU-Anzahl bekannt war, wurde der gemeldete Wert eingesetzt. Für Einrichtungen, die im Hochrechnungsjahr keine Daten geliefert hatten, aber an den Erhebungen der beiden Vorjahre teilgenommen hatten, wurde jeweils der Wert aus der Erhebung aus den entsprechenden Vorjahren in die Hochrechnung eingestellt. Für nicht-teilnehmende Krankenhäuser, für die auch 74 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Zahl der Ablationen in Deutschland l * n e n o i t a b a r e t e h t a K l h a z n A 69.052 61.905 76.188 81.956 87.569 92.220 96.519 94.172 102.737 107.886 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 * 2013 bis 2018 Hochrechnung auf Basis der DGK-Umfrage; seit 2019 Daten des InEK Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfragen 2013 bis 2018 und Daten des InEK Abb. 4/5: Zahl der Ablationen aus den Jahren 2013 bis 2022 Jahr 4 keine Werte aus den Vorjahren vorlagen, wurde anhand der Referenzdatenbank des G-BA die Anzahl der EPU-Fälle ermittelt und in das Ranking für die Hochrechnung eingesetzt. Unschärfen können dadurch entstanden sein, dass bei der Datenerhebung eine strikte Trennung zwischen rein diagnostischer und komplexer EPU nicht ermittelt wurde. 4.4.2 Kathetergeführte Ablationen von Herzrhythmusstörungen In Verbindung mit dem Anstieg der Zahl von Herzrhythmusstörungen bis einschließlich zum Jahr 2019 ist auch bei den Ablationen ein Anstieg in der Häufigkeit der Prozeduren bis einschließlich zum Jahr 2019 in Deutschland mit dem entsprechenden Pandemierückgang im Jahr 2020 festzustellen (siehe auch Kapitel 10). Im Jahr 2022 stieg die Anzahl der Katheterablationen (107.886) mit +5 % im Vergleich zum Vorjahr an, allerdings weniger stark als im Vergleich 2020 zu 2021 (+9 %) (Abbildung 4/5). 4.4.2.1 Ablationen für das Jahr 2022 398 von 592 Einrichtungen haben für die DGK-Umfrage 2022 die Fragen zu Ablationen beantwortet; davon konnten 388 gültige Werte angeben. 261 Einrichtungen haben im Jahr 2022 mindestens eine Ablation durchgeführt. Laut InEK wurden 2021 102.737 und 2022 107.886 Ablationsfälle durchgeführt. Dies entspricht einem Anstieg um 5,0 % vom Jahr 2021 auf das Jahr 2022, im Vergleich zu 2019 liegt ein Anstieg von 11,8 % vor. 4.4.2.2 Methodik der Ablationen Hochrechnung bis 2018 Für Einrichtungen, die an der Erhebung eines Hoch- rechnungsjahres teilgenommen hatten und deren Fallzahl an Ablationen bekannt war, wurde der gemeldete Wert eingesetzt. Für Einrichtungen, die im Hochrechnungsjahr keine Daten geliefert hat- ten, aber an den Erhebungen der beiden Vorjahre teilgenommen hatten, wurde der Wert aus den 4. Herzrhythmusstörungen | 75
entsprechenden Vorjahren in die Hochrechnung eingestellt. Für Krankenhäuser, für die aus den Vorjahren kein Wert vorlag, wurde der Wert aus der Referenzdatenbank des GBA eingesetzt. 4.4.2.3 Einordnung Durch ein besseres Verständnis der Genese sowie der Einführung vieler technischer Innovationen für die katheterinterventionelle Behandlung von Herzrhythmusstörungen kam es in den vergangenen Jahren im Bereich der kathetergeführten Ablation zu einer Verschiebung der Art der behandelten Herzrhythmusstörung. Folgender Trend ist er- kennbar: Es werden vermehrt komplexe Herz- rhythmusstörungen behandelt. Vor zehn bis 15 Jahren war die Therapie mittels Katheterablation noch auf supraventrikuläre Tachykardien fokussiert. Komplexe Ablationsbehandlungen waren einigen spezialisierten Zentren vorbehalten. Inzwischen werden häufiger komplexe linksatriale Prozeduren, wie die Vorhofflimmerablation oder auch Ablationen ventrikulärer Tachykardien durchgeführt. Dieser Trend ist aus den vorliegenden Daten nicht genau ersichtlich, da eine Aufsummierung aller Prozeduren erfolgt ist. Eine weitergehende Analyse hinsichtlich der Ablationszentren innerhalb Deutschlands scheint notwendig, um in Zukunft eine Aussage über Veränderungen in der Versorgung treffen zu können. Dazu müsste eine detaillierte Auf- schlüsselung der vorgenommenen Prozeduren erfolgen. Nur dann kann beurteilt werden, ob eine adäquate flächendeckende Versorgung für den Bereich Herzrhythmusstörungen – vor allem hin- sichtlich komplexer lebensbedrohlicher Herz- rhythmusstörungen – gewährleistet ist. 4.4.2.4 Ablationen je Einrichtung Die Therapie des Vorhofflimmerns bildet in den meis- ten rhythmologischen Zentren den größten Anteil ablativer Therapien von Herzrhythmusstörungen. Bei einer Sortierung der Anzahl von Ablationen je Zentrum in Gruppen von fünfzig zeigt sich, dass mehr als die Hälfte der Einrichtungen mehr als 150 Ablationen im Jahr vornehmen (Abbildung 4/6). 21,1 % der Einrichtungen führen weniger als 101 Ablationen und 36,4 % der Zentren weniger als 151 Ablationen pro Jahr durch. Dem gegenüber führen 18,8 % der Einrichtungen 501 und mehr Verteilung der Einrichtungen nach Anzahl der Ablationen 15,3 11,9 9,2 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0 t n e z o r P 10,3 6,9 7,7 5,7 5,0 4,6 4,6 2,7 1,9 2,3 2,3 2,3 0,4 0,8 0,4 0,4 0,0 0 5 – 1 0 0 1 – 1 5 0 5 1 – 1 0 1 0 0 2 – 1 5 1 0 5 2 – 1 0 2 0 0 3 – 1 5 2 0 5 3 – 1 0 3 0 0 4 – 1 5 3 0 5 4 – 1 0 4 0 0 5 – 1 5 4 0 5 5 – 1 0 5 0 0 6 – 1 5 5 0 5 6 – 1 0 6 0 0 7 – 1 5 6 0 5 7 – 1 0 7 0 0 8 – 1 5 7 0 5 8 – 1 0 8 0 0 9 – 1 5 8 0 5 9 – 1 0 9 0 0 0 1 – 1 5 9 5,4 0 0 0 1 ≥ Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfrage 2022 Abb. 4/6: Anteil der Einrichtungen nach Ablationsanzahl (50er-Gruppen) aus dem Jahr 2022 Anzahl der Ablationen 76 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Prozeduren durch. Es gibt aber auch Zentren mit großen Fallzahlen. Vierzehn Einrichtungen (5,4 %), die an der Erhebung teilnahmen, führen mehr als 1.001 Ablationen jährlich durch. 4.4.2.5 Ablationsmethoden Zur Katheterablation werden verschiedene Methoden genutzt. Am verbreitetsten ist die Radiofrequenz- ablation, gefolgt von Kryoablation (Tabelle 4/2). Als neues Verfahren wurde 2022 erstmals die „Pulsed field Ablation“ eingesetzt. Dieses Ablationsver- fahren wird in den nächsten Jahren gerade bei der interventionellen Behandlung von Vorhofflimmern einen größeren Stellenwert bekommen. 4.5 Elektrophysiologische Chirurgie 4.5.1 Chirurgische Vorhofflimmern- Ablation Das aktuelle Consensus-Statement 2024 der ame- rikanischen und europäischen Fachgesellschaften für Elektrophysiologie (HRS/EHRA) spricht eine klare Empfehlung aus, ein Vorhofflimmern im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe mittels chirur- gischer Ablation mitzubehandeln, um die zum Teil gravierenden Folgen dieser Herzrhythmusstörung, wie erhöhte Mo rtalität und Schlaganfallrate, das Auftreten einer Herzinsuffizienz und eine deutlich verminderte Lebensqualität zu vermeiden.11 In Deutschland wird bei etwa 5 % der herzchirur- gischen Eingriffe ein bekanntes Vorhofflimmern mittherapiert. Dieser Wert ist über die letzten Jahre konstant, obwohl aktuelle Medi-Care-Daten aus den USA eine Vorhofflimmer-Prävalenz von über 28 % im herzchirurgischen Patientengut zeigen. Bei der chirurgischen Ablation kommen hauptsächlich bipolare Radiofrequenz- und Kryoenergie zum Einsatz. Seit 2017 werden unter Schirmherrschaft des Ins- tituts für Herzinfarktforschung Daten12 zur chirur- gischen Ablation im Deutschen Herzchirurgischen Vor hofflimmern Register (CASE-AF) erfasst. Der weitaus größte Anteil der Patienten wurde dabei im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe abladiert, etwa 10 % erhielten eine chirurgische Ablation ohne weitere strukturelle Herzerkrankung als Stand- Alone-Verfahren. 4 Art der Ablationen und deren Häufigkeit Ablationsmethoden Radiofrequenzablation Ultraschallablation Kryoablation Pulsed Field Ablation andere Verfahren Anzahl Einrichtungen % der Einrichtungen, die Ablationen durchführen 2021 242 5 203 – 34 2022 252* – 217 32* 24* 2021 95,3 % 2,0 % 79,9 % – 13,4 % 2022 96,6 %* – 83,1 % 12,3 %* 9,2 %* Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfragen 2021 und 2022 * Im Jahr 2022 werden die Daten zu Ultraschallablation und Radiofrequenzablationen unter „Radiofrequenzablationen“ zusammengefasst dargestellt. Die Daten für die Pulsed Field Ablation werden ab dem Jahr 2022 aus den Daten der „anderen Verfahren“ getrennt betrachtet. Tab. 4/2: Häufigkeit der in der Herzrhythmusbehandlung eingesetzten Ablationsverfahren in den Jahren 2021 und 2022 4. Herzrhythmusstörungen | 77
4.5.1.1 Ablation in Kombination mit anderen herzchirurgischen Eingriffen Sowohl paroxysmales als auch persistierendes oder lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern kön- nen behandelt werden. Viele Patienten zeigen bereits moderate bis schwere Einschränkungen im täglichen Leben. Die führende kardiale Grunderkrankung im konkomitanten Kollektiv sind Mitralklappenfehler. Bei etwa einem Drittel der Patienten besteht eine signifikante Koronare Herzerkrankung. Während die meisten Patienten Symptome ihrer kardialen Grunderkrankung haben, können sie auch typische Symptome des Vorhofflimmerns aufweisen. Etwa zwei Drittel werden ausschließlich linksatrial abladiert, bei knapp 20 % werden rechtsatriale Läsionen ergänzt. Eine Exklusion des linken Vorhof- ohrs als Teil der Behandlungsstrategie erfolgt fast regelhaft. Eine Schrittmacherimplantation wird bei etwa 7 % der Patienten in der Folge notwendig. Ansonsten sind die Eingriffe komplikationsarm und mit großer Sicherheit für die Patienten durchführbar. Bei etwa einem Viertel ist trotz Ablation weiter mit Vorhofflimmern zu rechnen. 4.5.1.2 Chirurgische Stand-alone-Ablation von Vorhofflimmern Bei Patienten ohne weitere strukturelle Herzer- krankung und isolierter Rhythmuschirurgie liegt ganz überwiegend ein persistierendes oder lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern vor. Viele sind deutllich symptomatisch und bei etwa zwei Dritteln sind Katheterablationen erfolglos geblieben. Thrombembolische Ereignisse in der Vergangenheit sind häufig, etwa 8 % haben bereits einen Schlaganfall erlitten. Fast immer kann die Ablation am schlagenden Herzen durchgeführt werden, bei zwei Dritteln der Patienten über einen rein thorakoskopischen Zugang. Bipolare Radiofrequenzenergie ist die fast ausschließlich angewandte Energieform. In der Regel werden dabei die Pulmonalvenen sowie die linke Vorhofhinterwand isoliert, bisweilen zusätzlich rechtsatriale Linien abladiert. Bei wenigen Patienten erfolgt eine endokardiale Ablation mit Kryoenergie unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Das linke Vorhofohr wird bei allen diesen Operationen meist verschlossen. Auch hier sind die Operationen in Anbetracht der meist schwer kranken Patienten mit hoher Sicherheit und geringer Mortalität durchführbar. Naturgemäß werden Nachblutungen mit Re-Thorakotomien sowie Pneumothoraces (Luftansammlung im Brustkorb mit Lungenkollaps) beobachtet. Die Erfolgsaussichten sind sehr gut. Die Symptome bessern sich in den allermeisten Fällen. Neu aufgetretene Schlaganfälle sind extrem selten. 4.6 Herzrhythmusstörungen: Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten Die Therapie mit (kardialen) Rhythmusimplantaten gehört – abgesehen von der medikamentösen, chirurgischen oder interventionellen Therapie – seit Jahrzehnten zur etablierten Behandlung von Patienten mit bradykarden und tachykarden Herz rhythmusstörungen sowie zur Behandlung der Herz insuffizienz. Seit vielen Jahren sind sehr unter- schiedliche Therapiesysteme wie Herzschrittmacher, implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) oder kardiale Resynchronisationssysteme (CRT) eingesetzt. In den letzten Jahren stehen neben den kon ventionellen, elektrodenbasierten Schritt- machersystemen elektrodenlose oder auch „Kapsel“- Schrittmacher zur Verfügung. Die Stimulation des spezifischen Reizleitungssystems (sog. „Conduction system pacing“ (CSP) wird zunehmend zur anti- bradykarden Therapie und zur kardialen Resyn- chronisation neben der klassischen biventrikulären Stimulation eingesetzt. All diese implantierbaren Systeme werden als aktive kardiale Rhythmus- implantate im anglo-amerikanischen Sprachgebrauch auch als „cardiac implantable electronic devices“ (CIED) bezeichnet. 78 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
4 4.6.1 Datenbasis Grundlage der Zahlen und Daten sind: 1. Ergebnisse der externen Qualitätssicherung, die vom Institut für Qualitätssicherung und Trans parenz im Gesundheitswesen (IQTIG) veröffentlichten Ergebnisse der externen Qualitätssicherung13 2. die Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) für das Jahr 202214 sowie 3. die Ergebnisse der Register aus Schweden15 und der Schweiz,16 die momentan als einzige Regis- ter außerhalb Deutschlands belastbare Zahlen publizieren. Sie wurden für den internationalen Vergleich herangezogen. Da bei der externen vergleichenden Qualitäts- sicherung nach § 136 SGB V bislang nur die Daten aus der stationären Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten erfasst werden, kann weder zu der Qualität der Versorgung von Privatversicherten noch zu den Daten aus der ambulanten Versorgung eine Aussage getroffen werden. Dadurch können etwa 10 % der Eingriffe bei Patienten, die kardiale Rhythmusimplantate erhalten, nicht erfasst werden. Diese Zahl wird vor dem Hintergrund der kürzlich erfolgten Erweiterung des AOP-Katalogs und damit vermehrt ambulant operierten Patienten in den nächsten Jahren wachsen. Ohne Etablierung einer Qualitätssicherung für den ambulanten Bereich oder einer ähnlichen Erfassung wird die Datenqualität dieser Statistik sinken. 4.6.2 Operationszahlen 2022 Im Jahr 2022 wurden in Deutschland im Rahmen der stationären Versorgung von Patienten 134.275 Operationen mit kardialen Rhythmusimplantaten durchgeführt. Von 2021 auf 2022 hat die Gesamt- zahl der Operationen (Neuimplantationen, Aggre- gatwechsel und Revisionen) für implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) abgenommen. Hierbei ergab sich der numerisch größte Rückgang bei den Aggregatwechseln mit 371 (3,6 %). Die Revi sionseingriffe reduzierten sich im Vergleich zum Vorjahr um 334 (4,6 %). Die Anzahl der Neu- implantationen hat sich im Jahr 2022 mit 19.968 lediglich um 79 (0,4 %) reduziert. Zeitgleich wurde ein Rückgang der ICD-Aggregatwechsel um 371 (-3,6 %) verzeichnet. Bei den Herzschrittmacher- Eingriffen nahm die Zahl der Neuimplantationen um 213 (-0,3 %) ab, die Anzahl der Aggregatwechsel reduzierte sich um 160 (-1,1 %) und die der Revisio- nen um 296 (-3,1 %). Im Vergleich zum Vorjahr nahm somit die Summe aller Deviceeingriffe (HSM und ICD) von 135.728 auf 134.275, entsprechend 1,07 % ab. Weitere Details sind Tabelle 4/3 zu entnehmen. Operationen mit Herzschrittmachern/ICD in Deutschland insgesamt Herzschrittmacher ICD Art des Eingriffs Anzahl Operationen Anzahl Kliniken* Operationen pro Klinik (Durchschnitt)* Anzahl Operationen Anzahl Kliniken* Operationen pro Klinik (Durchschnitt)* Neuimplantationen Aggregatwechsel Revisionen Summe 73.140 15.063 9.135 97.338 847 769 738 86 20 12 19.968 10.031 6.938 36.937 646 640 570 31 16 12 *Die Angaben zur Datengrundlage beziehen sich ab dem Erfassungsjahr 2020 nicht mehr auf den entlassenden Standort, sondern werden auf Ebene der Krankenhäuser ausgegeben. Darstellung auf Grundlage von Daten des IQTIG Tab. 4/3: In Deutschland insgesamt im Jahr 2022 durchgeführte Operationen bei Herzschrittmachern und implantierbaren Kardiovertern/Defibrillatoren (ICD)12 4. Herzrhythmusstörungen | 79
Somit setzt sich der im Jahr 2015 (30.002) begonnene Rückgang der ICD-Erstimplantationszahlen aus den oben genannten Gründen weiter fort (-33,4 %). Hingegen sind im korrespondierenden Zeitraum vergleichsweise stabile Erstimplantationsraten (zwischen 73.000 und 78.000 pro Jahr) bei Herz- schrittmachersystemen zu beobachten. Unverändert stellt der plötzliche Herztod auf dem Boden von ventrikulären Herzrhythmusstörungen eine der häufigsten Todesursachen in Industrienationen dar. In der Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes ist die Defibrillator-Therapie etablierter Standard. Die Mehrzahl der Defibrillatoren in Deutschland (ca. 60 %) wird, wie auch in Schweden und der Schweiz, aus primärprophylakt ischer Indikation implantiert. Die aktuelle europäische Leitlinie17 betont, dass die primärprophylaktische ICD-Implantation unter Einbezug der Patienten im sogenannten „shared decision-making“ erfolgen sollte. Neuere Studien zeigen aber, dass insbesondere bei nicht- ischämischer Kardiomyopathie das Risiko eines plötzlichen Herz- todes in den vergangenen Jahren zumindest bei einem Teil der Patienten überschätzt wurde und der Nutzen der Defibrillator-Therapie nicht so ausgeprägt ist, wie dies in der Vergangenheit angenommen wurde.18, 19 Das Risiko eines plötzlichen Herztodes hat insbesondere bei Patienten mit Herz- insuffizienz und verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion unter den Möglichkeiten der aktuellen medikamentösen Therapie in den ver- gangenen Jahren abgenommen. Bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und schwer reduzierter linksventrikulärer Funktion wurde kürzlich eine prospektive, randomisierte Studie aufgelegt, um den Nutzen der primärprophylaktischen ICD- Therapie zu untersuchen. und den ICDs mit 6.938 (18,8 %) ein historisches Tief markiert. Allerdings unterscheiden sich die relativen Häufigkeiten zwischen den beiden letzten Erfassungsjahren für HSM (2021: 9,62 %; 2022: 9,38 %) und ICD (2021: 19,28 %; 2022: 18,78 %) nur wenig. Weiterhin bleibt zu bemerken, dass die pro Klinik durchgeführte Anzahl an Device-Operationen zumindest für Herzschrittmacher-Neuimplantationen im Durchschnitt einen Eingriff pro Woche übersteigt, während es bei allen anderen Eingriffsarten und insbesondere den ICD-Implantationen mit einem Eingriff in zwei Wochen deutlich weniger sind. Nach wie vor ist die Neuimplantationsrate pro 1 Millionen Einwohner sowohl bei den Herzschrittma- chern als auch bei den ICD in Deutschland erheblich höher als in Schweden15 oder der Schweiz16. Die Neu- implantationsrate pro 1 Millionen Einwohner liegt in Deutschland im Jahr 2022 bei Herzschrittmachern bei 867 (Schweden: 709, Schweiz: 694) und bei den ICD bei 237 (Schweden: 138, Schweiz: 137). 4.6.3 Indikationen zur Herzschrittmacher- und ICD-Therapie Die Leitlinientreue bei der Indikationsstellung zeigt Abbildung 4/7. Bei den Herzschrittmachern beträgt diese 96,2 % und bei den ICD 92,3 %. Diese Werte waren im Vergleich zum Vorjahr weitgehend stabil. Bei der Auswahl der Herzschrittmacher- und ICD-Systeme liegen die Zahlen für die Leitlinienkonformität noch höher: Hier wurden bei 99,6 % (Herzschrittmacher) bzw. 97,7 % (ICD) der Fälle die Leitlinien zur Systemauswahl berücksichtigt. Eine Abweichung von den Leitlinien ergibt sich in erster Linie bei vergleichsweise seltenen Rhythmusstörungen. 4.6.3.1 Indikationen zur Schrittmachertherapie In Tabelle 4/3 fällt, wie in den vorausgegangenen Jahren auf, dass im Verhältnis zu den Neuimplanta- tionen die Zahl der Revisionsoperationen mit 12,0 % weiterhin hoch ist. Allerdings findet sich bei den Herzschrittmacher-Revisionseingriffen ein seit 2011 (13.556) und bei den ICD-Revisionen ein seit 2014 (9.655) zu verzeichnender, steter numerischer Rückgang, der 2022 bei den HSM mit 9.135 (9,4 %) Die Indikationen zur Herzschrittmachertherapie umfassen im Wesentlichen die drei großen Indika- tionsblöcke Sinusknotenerkrankungen (SSS – Sick Sinus Syndrom), höhergradige AV-Blockierungen (AV-Block) sowie Bradykardien bei Vorhofflimmern (AF + Brady). Die Häufigkeitsverteilung ist seit Jahren relativ konstant. Es lassen sich allerdings über die vergangenen Jahre eine gewisse Zu nahme 80 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
der höhergradigen AV-Blockierungen und bis 2020 eine kontinuierliche Abnahme des bradykarden Vorhofflimmerns und seit 2016 auch der Sinuskno- tenerkrankung erkennen (Abbildung 4/8). Diese Beobachtung mag den zwischenzeitig deutlich restriktiveren Leitlinienempfehlungen von 2013, 2018 und 2021 zur Herzschrittmacherimplantation geschuldet sein. Der internationale Vergleich der Ergebnisse mit Schweden und der Schweiz zeigt für Deutschland eine vergleichbare Verteilung der Häufigkeiten an Herzrhythmusstörungen in der Allgemeinbevölkerung. Leitliniengerechte Indikation 96,1 96,6 96,6 96,8 95,6 94,4 92,7 92,8 93,6 94,2 96,4 96,2 90,6 92,8 93,6 93,9 93,8 88,6 89,0 92,1 89,8 91,7 92,0 92,3 4 t n e z o r P 100 80 60 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Herzschrittmacher ICD Jahr Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung der aQua-Institut GmbH und des Bundesqualitätsberichtes des IQTIG Abb. 4/7: Anteil der leitlinienkonformen Indikationsstellung bei Herzschrittmacher- und ICD-Neuimplantationen Indikationen zur Schrittmachertherapie 40,5 41,6 42,7 44,1 38,2 37,1 37,5 36,9 36,6 36,2 37,0 37,5 17,9 17,7 16,6 15,9 14,9 14,4 45,7 46,9 48,0 49,3 50,5 51,6 34,9 14,2 34,2 33,4 32,5 31,3 30,2 13,3 13,0 12,7 12,7 12,2 t n e z o r P 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 AV-Block SSS AF+Brady Jahr (AV-Block=atrio-ventrikuläre Überleitungsstörungen Grad II und höher, SSS=Sinusknotenerkrankung, AF+Brady=Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern). Darstellung auf Grundlage von Daten des Deutschen Herzschrittmacher-Registers und der Bundesauswertung des aQua-Instituts und des Bundesqualitätsberichtes des IQTIG Abb. 4/8: Relative Häufigkeit der verschiedenen bradykarden Rhythmusstörungen, die in den letzten 12 Jahren von 2011 und 2022 in Deutschland zur Implantation von Herzschrittmachern führten. Ab dem Jahr 2016 wird auch der AV-Block Grad I mitaufgeführt. 4. Herzrhythmusstörungen | 81
Indikationen zur Defibrillator-Implantation – 2011 bis 2022 71,9 72,3 72,1 72,8 72,8 72,0 28,1 27,7 27,9 27,2 27,2 28,0 66,3 65,7 62,7 61,4 61,6 60,4 33,7 36,3 37,3 38,6 38,4 39,6 t n e z o r P 100 80 60 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Primärprävention Sekundärprävention Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten des Deutschen Herzschrittmacher-Registers und der Bundesauswertung des aQua-Institut GmbH und des Bundesqualitätsberichtes des IQTIG Abb. 4/9: Relative Häufigkeit der Indikationen, die in den letzten 12 Jahren in Deutschland zur ICD-Implantation führten 4.6.3.2 Indikationen zur ICD-Therapie Es gibt im Wesentlichen zwei Indikationen, einem Patienten einen ICD zu implantieren: Entweder eine primärprophylaktische Indikation bei Vorliegen einer Hochrisikokonstellation für das Auftreten lebens- bedrohlicher oder lebensbeendender ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ohne bisher nachweisbare anhaltende tachykarde Rhythmusstörungen, oder eine sekundärprophylaktische Indikation nach Auftreten lebensbedrohlicher Kammertachykardien.20 Wie Abbildung 4/9 zeigt, veränderten sich die Indikationsstellungen zur ICD-Therapie in den letzten Jahren entscheidend. Nachdem sich über Jahre hinweg mit über 70 % primärprophylaktisch implantierten ICDs die Häufigkeitsverteilung zur Sekundärprophylaxe gleichbleibend darstellte, kam es seit 2015 einerseits zum kontinuierlichen Rückgang der ICD-Neuimplantationszahlen (siehe Kapitel 4.6.2) und andererseits zu einer anhaltenden Reduktion des Anteils der primärprophylaktischen Indikationsstellungen. Diese Beobachtung ist u.a. sicherlich der zwischenzeitig effektiveren medikamentösen Therapie wie auch der mittlerweile schnelleren Versorgung von Infarktpatienten geschuldet. Diese Entwicklung konnte das Auftreten eines plötzlichen Herztods bei herzinsuffizienten Patienten erheblich reduzieren. So hinterfragte beispielsweise die DANISH-Studie offen, ob die auf den Studienergebnissen von Anfang der 2000er Jahre basierenden Indikationsstellungen bei nicht- ischämischen Kardiomyopathien für eine heutige optimierte medikamentöse Therapie überhaupt noch herangezogen werden sollten. Klarheit wird sich zukünftig durch die bisher noch nicht abgeschlossene PROFID-Studie erhofft. Bis dahin setzt sich offen- sichtlich der letzte Trend auch im Jahre 2022 fort. Eine analoge Entwicklung zeigte sich ebenfalls in Schweden15 und der Schweiz16. So reduzierte sich in der Schweiz der Anteil der Primärprophylaxe von knapp 66,4 % im Jahr 2021 auf 62,3 % im Jahr 2022 um 6,3 %, und in Schweden von 65 % im Jahr 2021 auf aktuell 62 %. Insgesamt ergeben sich auch im Jahr 2022 keine qualitativen und nur geringe Unterschiede zwischen den benannten Ländern, mit vergleichbaren Raten zur primärpräventiven (Deutschland 2022: 60,4 %, Schweden 2022: 62,0 %, Schweiz 2022: 62,3 %) und sekundärpräventiven ICD-Therapie (Deutschland 2022: 39,6 %, Schweden 2022: 38,0 %, Schweiz 2022: 37,7 %). 82 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
4.6.4 Operationsdaten 4.6.4.1 Venöser Zugangsweg für den Sondenvorschub Die Vena cephalica ist der klassische Zugangsweg für den Sondenvorschub ins Herz und erfordert Grund- kenntnisse in chirurgischer Präparationstechnik.21 Der alternative Zugangsweg über eine Punktion der Vena subclavia setzt demgegenüber so gut wie keine chirurgischen Kenntnisse voraus und erfordert zumeist weniger Zeit bis zum erfolgreichen Sonden- vorschub. Hingegen ist er aber mit einer signifikant höheren Komplikationsrate belastet.20 Aus diesem Grund wurde der vom Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillator-Register beobachtete kontinuier- liche Rückgang einer Vena-cephalica-Verwendung von den Experten als verbesserungswürdig ange- sehen. Erfreulicherweise konnte dieser Trend, vielleicht auch durch die Kritik bedingt, durchbrochen werden, denn es zeigten sich seit Beginn der Datenerfassung 2004 erstmals ab dem Erfassungsjahr 2014 für ICDs und seit 2016 für die HSM (beschrieben in den jeweiligen Jahres-Qualitätsreports) wieder stetig zunehmende Verwendungen der Vena cephalica (Herzschrittmacher 2016: 37,3 % versus 2022: 39,7 %; ICD (2014: 30,1 % versus 2022: 35,4 %). Die Häufigkeit der Vena-subclavia-Punktion nahm infolgedessen ab. Der internationale Vergleich offenbart, dass sich Deutschland mit rund 40 % Vena cephalica- Verwendung unverändert zwischen der Schweiz mit etwa 20 % und Schweden mit fast 50 % wiederfindet. 4.6.5 Komplikationen Die Komplikationen der Herzschrittmacher- und ICD-Therapie lassen sich in der Praxis grob in vier große Gruppen einteilen: 1. prozedurale Komplikationen, die während des gleichen stationären Aufenthalts diagnos tiziert werden; hierzu zählen zum Beispiel Taschen- hämatome, Pneumothoraces und frühe Sonden- dislokationen, Häufigkeit perioperativer Komplikationen Neuimplantationen Aggregatwechsel Revisionen Herzschrittmacher ICD 1.570 (2,15 %) 27 (0,18 %) 147 (1,61 %) 334 (1,67 %) 19 (0,19 %) 129 (1,86 %) Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichtes 2023 des IQTIG Tab. 4/4: Absolute und relative Häufikgkeit von perioperativen Komplikationen aufgeteilt nach Eingriffsklassen im Jahr 2022 2. prozedurale Komplikationen, die erst nach der Entlassung, aber innerhalb des ersten Jahres nach der Operation diagnostiziert werden; hierzu zäh- len vor allem Sondenprobleme und Infektionen, 4 3. Komplikationen, die ohne erkennbare Ursache in großem zeitlichem Abstand zur vorherigen Operation auftreten, und 4. Komplikationen, die durch schicksalhafte oder konstruktionsbedingte Dysfunktionen von Aggre- gaten und Sonden bedingt sind. Die 1. Gruppe lässt sich anhand der externen Qua- litätssicherung relativ einfach identifizieren. Die Ergebnisse zeigt Tabelle 4/4. Auch repräsentieren die perioperativen Komplikationen analog zu den vergangenen Jahren die absolut häufigsten. Unter diesen werden bei Herzschrittmacher- und ICD- Neuimplantations- und Revisionseingriffen am häufigsten Elektrodendislokationen beobachtet. Bei Aggregatwechseln stellt das postoperative Hämatom das zwar insgesamt seltene, aber bedeut- same Problem dar. Erfreulicherweise setzte sich auch im Jahre 2022 der Trend einer anhaltenden Reduktion behandlungsbedürftiger prozeduraler Komplikationen in allen Eingriffsgruppen fort. So findet sich aktuell mindestens eine Komplikation – bezogen auf die Grundgesamtheit der Eingriffe – bei den ICD-Neuimplantationen mit 1,67 % im Ver- gleich zu den Revisionen mit 1,86 %, und bei den Herzschrittmacher-Neuimplantationen mit 2,15 % zu 1,61 % bei Revisionseingriffen. 4. Herzrhythmusstörungen | 83
Kritisch anzumerken bleibt allerdings die inzwischen nur noch kurze Nachbeobachtungszeit. So bleibt zu vermuten, dass nicht alle Komplikationen von der externen Qualitätssicherung tatsächlich vollständig erfasst werden. Zudem kann es zu einer Unschärfe der Daten der externen Qualitätssicherung kommen, die nicht explizit alle möglichen Komplikationen in den Tagen nach der Implantation abfragt (so z.B. auf- tretende Herzrhythmusstörungen wie eine Asystolie). Weiterhin kann anhand der erfassten Daten lei der für die Gruppen 2 bis 4 nicht abgeleitet werden, wie komplex und komplikationsträchtig der konkrete Revisionseingriff tatsächlich ist und welche Methoden zur Anwendung kommen. Beispielhaft sei dargestellt, dass eine Schrittmacher-Sondenrevision vier Wochen nach Erstimplantation ein deutlich anderes Kompli- kationsspektrum aufweist als die Sondenextraktion einer 10 Jahre alten Defibrillator-Elektrode mittels Excimer-Laser oder mechanischer Fräse im Rahmen einer Endoplastitis oder -karditis. Auch ergeben sich keine Aussagen zu Komplikationen im Langzeitver- lauf in Abhängigkeit zur Aggregattaschenposition (subkutan/subpektoral) oder konkrete Angaben zur Häufigkeit und Art von korrektiven Maßnahmen an Aggregattaschen wie beispielsweise aufgrund von Schmerzen oder Missempfindungen. Möglicherweise findet sich hierin auch ein Grund für den prozentual höheren Komplikationsanteil der voluminöseren ICDs. Komplikationen, die der 4. Gruppe zuzuordnen sind, werden bislang ebenfalls unzureichend erfasst. Sie bedürfen aber einer besonderen Aufmerksamkeit, da nur frühe Hinweise auf mögliche Dysfunktionen von Komponenten der Herzschrittmacher- oder ICD-Systeme zur Verhinderung von potenziell letalen Komplikationen hilfreich sind. Es ist vermutlich unvermeidbar, dass Dysfunktionen von Aggregaten und Sonden auftreten. Der Umgang mit diesen Problemen, insbesondere deren Erfassung, bedarf einer weiteren Standardisierung. 4.6.6 Zusammenfassung und Ausblick In Deutschland wurden im Jahre 2022 134.275 Herz- schrittmacher- und ICD-Operationen durch ge führt. Damit ist die Neuimplantationsrate vermutlich eine der höchsten der Welt. Allerdings wurde bei den Herzschrittmacherimplantationen der Zenit 2017 mit 77.370 Eingriffen überschritten. Die Eingriffszahlen reduzierten sich seither jährlich zwar geringfügig, aber stetig und pendelten sich auf ein Niveau von etwas über 73.000 im Jahr ein (2018: 75.516; 2019: 75.760; 2020: 73.101; 2021: 73.353; 2022: 73.140 = -0,3 % gegenüber dem Vorjahr. Im Vergleich hierzu notierte die Neuimplantation von Defibrillatoren ihren Gipfel bereits 2015 (n = 30.002). Seither kam es ebenfalls zu einer konti nuierlichen, aber insgesamt deutlicheren Reduktion der Eingriffszahlen auf zuletzt 19.968 Neuimplantationen im Jahr 2022, was einem Rückgang von 0,4 % im Vergleich zum Vorjahr und einer Reduktion um 33 % in Bezug auf das Jahr 2015 entspricht. Die erfasste Qualität der Versorgung mit kardialen Rhythmusimplantaten hat in Deutschland weiterhin ein hohes Niveau und ist mit den beiden europä- ischen Nachbarn, die belastbare Daten generieren (Schweden und Schweiz), durchaus vergleichbar. Dennoch weist die seit Jahren hohe Rate an Revi- sionsoperationen darauf hin, dass Verbesserungs- möglichkeiten nicht nur vorhanden sind, sondern auch realisiert werden sollten. Aus Sicht derjenigen, die eine möglichst vollständige Datenerfassung für wünschenswert halten, stellen die zunehmende Streichung von Daten, die für die externe Qualitätssi- cherung erfasst werden, aber auch die unzureichende 84 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Erfassung der ambulant durchgeführten Operatio- nen bei Herzschrittmachern und ICD im Sinne einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung eine zunehmend relevante Erfassungslücke dar. Gerade die aktuell politisch forcierte Ausweitung ambulanter Eingriffe und der mit Wirkung zum 1.4.2023 in Kraft getretene ambulante OP-Katalog (AOP) werden zu einer erheblichen Ausweitung des Umfangs ambu- lant durchgeführter Eingriffe und somit zu einer größeren Dunkelziffer bei der Qualitätssicherung von HSM- und ICD-Eingriffen führen. Das genaue Ausmaß dieses Problems wird sich allerdings erst in den nächsten Jahren ansatzweise erfassen lassen. Die häufigsten Komplikationen der Schrittmacher- systeme sind unverändert Sondendislokationen und Sondenbrüche bzw. Isolationsdefekte. Daher ist der Gedanke, auf Elektroden und die damit verbunde- nen Probleme verzichten zu können, attraktiv. Dies hat zur Entwicklung sondenloser Herzschrittmacher geführt, die bislang aber nur als Einkammer-Systeme verfügbar waren, was ihre Einsatzmöglichkeit stark einschränkte. Zwischenzeitig ist es aber möglich, mithilfe der im Ventrikel gewonnenen Akzelerome- ter Daten Vorhofaktionen zu identifizieren,22 was die im Jahr 2019 publizierte MARVEL2-Studie bestä- tigte.23 So können diese „Leadless“ Herzschrittma- cher als VDD-Systeme auch bei Patienten mit AV- Blockierungen zum Einsatz kommen. Weiterhin erfolgten bereits erste Implantationen eines son- denlosen Zweikammer-Systems, bei dem jeweils ein Modul im rechten Ventrikel und im rechten Vorhof platziert wird. Diese autonomen Implantate können nach entsprechender Kopplung miteinander kom- munizieren und so koordinierte Stimulationen durch- führen. Inwieweit diese Systeme aber auch bei höheren Frequenzen (> 90/min) und unter körperli- cher Belastung zuverlässig arbeiten, bleibt indes, wie auch die realen Batterielaufzeiten abzuwarten. Auch finden sich bei diesen Systemen meist nur Grundfunktionen der Stimulation, sodass auf zahlreiche bekannte Programm-Algorithmen (wie umfangreichen Trendoptionen) zum Wohle der Batterielaufzeit bisher verzichtet werden musste. Somit ist aktuell noch nicht sicher abzuschätzen, in welchem Umfang Patienten, die unter einem AV-Block leiden, zukünftig auch solche sonden- losen Zweikammer-Herzschrittmacher erhalten werden. Nicht zuletzt konkurrieren die Leadless Herz- schritt macher mit einer parallelen Entwicklung, die eine möglichst physiologische Stimulationsform verfolgt. Bei dem sogenannten Conduction System Pacing (CSP) werden transvenöse Elektroden direkt oder nahe des Reizleitungssystems (Conduction System) platziert. Durch die Impulsabgabe kann so der erhaltene Teil des orginären Reizleitungssys- tems zur Erregungsweiterleitung an das Myokard genutzt und beispielsweise bei einem AV-Block eine physio logische Erregungsausbreitung erzielt werden. Grundsätzlich kann man hierzu zwei Methoden unterscheiden. Einerseits die His-Bündel- Stimulation und andererseits die Linksschenkel- stimulation (Left Bundle Branch – LBB).24 Da die Platzierung einer His-Bündel-Elektrode enorme EPU-Ressourcen erfordert und es anschließend in etwa einem Drittel der Fälle binnen eines Jahres zur Notwendigkeit einer Sondenrevisionen kommt, scheint sich die LBB-Stimulation durchzusetzen und könnte nach vorsichtigen Schätzungen bis zu 20 % der bisherigen klassischen Zweikammer- Herzschrittmachersysteme ersetzen. Welche Bedeutung diese Innovationen tatsächlich in den nächsten Jahren erhalten, und ob sie etwa die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) oder die klassischen DDD-Schrittmachersysteme verdrängen, bleibt jedoch abzuwarten. 4 4. Herzrhythmusstörungen | 85
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5. Herzinsuffizienz Für die DGK: Prof. Dr. Philip Raake (Augsburg), Prof. Dr. Dr. Stephan von Haehling (Göttingen), Prof. Dr. Johannes Sperzel (Bad Nauheim); für die DGTHG: Prof. Dr. Jan Gummert (Bad Oeynhausen), PD Dr. Heiko Burger (Bad Nauheim), Prof. Dr. Simon Pecha (Hamburg) Die Gesamtzahl der wegen Herzinsuffizienz in Krankenhäusern behandelten Patienten ist seit Jahren hoch. Die Ursachen liegen in der verlängerten Lebenserwartung und der Tatsache, dass die Häufigkeit der Erkrankung mit dem Lebensalter ansteigt sowie der umfassender als früher erfolgenden Diagnosestellung. Die in jüngster Zeit beobachtete rückläufige Tendenz der Mortalität, wie sie in den Sterbeziffern zum Ausdruck kommt, hat sich im aktuellen Berichtsjahr fortgesetzt. Dieses könnte ein erster Hinweis auf eine verbesserte Behandlung der Herzinsuffizienz sein, einerseits durch eine bessere Umsetzung der Leitlinien, andererseits durch neue Therapieoptionen, insbesondere der verbesserten Pharmakotherapie. Auch werden große Herzinfarkte, die Ursache einer Herzinsuffizienz sein können, zunehmend frühzeitiger und effektiver therapiert. 5 5.1 Herzinsuffizienz: Morbidität und Mortalität 5.1.1 Herzinsuffizienz: Morbidität Die Erkrankungshäufigkeit der Herzinsuffizienz befindet sich bereits seit mehreren Jahren auf hohem Niveau und hatte 2019 mit einer alters- standardisierten Hospitalisierungsrate von 510 pro 100.000 Einwohnern einen vorübergehenden Höchststand erreicht. Demgegenüber fiel 2020 die Rate um 13,4 % auf 442 pro 100.000 Einwohner und blieb 2021 mit 445 und 2022 mit 448 pro 100.000 Einwohner auf ähnlichem Niveau (Abbildung 5/1). Mit hoher Wahrscheinlichkeit dürfte diese im Vergleich zu den Vorjahren gegenläufige Entwicklung durch verminderte Hospitalisierungen aufgrund der COVID- 19-Pandemie bedingt sein.¹ Ungeachtet dessen ist die Herzinsuffizienz (ICD I50) gemäß den Angaben des Statistischen Bundesamts im Jahr 2022 die inzwischen häufigste Einzeldiagnose von vollstationär behandelten Patienten. Schwerpunkte • Entgegen des Trends stiegen seit 2011 die absolute sowie auch die altersstandar disierte Mortalitätsrate 2022 wieder etwas an. • Unverändert repräsentieren herzinsuffiziente Patienten mit über 85 Lebensjahren die größte Gruppe der vollstationären Hospitalisierungen. • Die Morbiditätsdaten der letzten Jahre weisen auf eine reduzierte Behandlungshäufigkeit herz- insuffizienter Patienten während der COVID- Pandemie hin, welche nun wieder moderat ansteigt. • Die Implantation von CRT-Systemen findet sich weiterhin auf einem qualitativ hohen Niveau, und die Eingriffszahlen stiegen sogar leicht an. Hierfür waren insbesondere die Implanta- tionszahlen der CRT-P-Systeme verantwortlich, während die Zahlen der CRT-D-Systeme auf Vorjahresniveau stabil blieben. • In Deutschland herrscht ein Mangel an Spen- der organen, sodass nur wenige Patienten trans plantiert werden können. Die mecha nische Kreislaufunterstützung ist daher eine wesent- liche Säule der Therapie der terminalen Herz- insuffizienz. 5. Herzinsuffizienz | 87
Erkrankungshäufigkeit der Herzinsuffizienz e r ä n o i t a t s l l o V e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 469 467 469 500 501 503 504 487 510 442 445 448 364 600 500 400 300 200 100 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 5/1: Entwicklung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate für Herzinsuffizienz im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2022 Altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz e r ä n o i t a t s l l o V e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 620 580 540 500 460 420 380 340 300 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 5/2: Entwicklung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2022 88 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Veränderung der vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz von 2011 auf 2022 nach Altersgruppen e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H e r ä n o i t a t s l l e t r e i s i d r a d n a t s s r e t l A o v 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 6.991 5.839 6.468 2.748 2.785 2.391 1 2 2 10 15 14 175 184 157 895 950 796 469 510 448 unter 15 15 – 45 45 – 65 65 – 75 75 – 85 über 85 Gesamt 2011 2019 2022 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 5/3: Veränderung der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz nach Altersgruppen in den Jahren 2011, 2019 und 2022 5 5.1.1.1 Morbidität der Herzinsuffizienz nach Geschlecht von 2011 bis 2022 5.1.1.2 Herzinsuffizienz: Morbidität nach Altersgruppen von 2011 bis 2022 Die altersstandardisierte vollstationäre Hospita- lisationsrate betrug 2022 für Frauen 364 (2021:362) und für Männer 532 (2021: 528) pro 100.000 Einwohner (Abbildung 5/2). Seit dem Jahr 2011 ist der Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern annähernd konstant, wobei die Männer jeweils höhere Werte als die Frauen aufweisen. Die vermuteten Ursachen dieses Unterschieds sind heterogen, am wichtigsten erscheinen die unterschiedlichen Häufigkeiten der zur Herzinsuffizienz führenden Grunderkrankungen, z.B. die höhere Prävalenz von koronarer Herzerkrankung und Myokardinfarkten bei Männern. Ferner spielen mutmaßlich Faktoren wie zunehmendes Lebensalter, längeres Leben mit der kardialen Grundkrankheit und eine geschlechterabhängig unterschiedliche Therapietreue eine Rolle. Im Vergleich zu 2011 ist im Jahr 2022 zuletzt ein Rückgang der altersstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz um 4,5 % (2021: -5,1 %) feststellbar, nach zwischenzeitlich deutlichem Anstieg auf 510 im Jahr 2019 (+ 8,8 %). Im Jahr 2022 sank die vollstationäre Hospitalisations- rate in der Altersgruppe der 45- bis unter 65-Jäh- rigen um 10,2 % (2021: -8,2 %) von 175 auf 157, in der Altersgruppe der 65- bis unter 75-Jährigen um 11,0 % (2021: -8,4 %) von 895 auf 796, in der Alters- gruppe der 75 – 85-Jährigen um 13,0 % (2021: -13,6 %) von 2.748 auf 2.391 und stieg in der Altersgruppe der ab 85-Jährigen um 10,8 % (2021: +7,0 %) von 5.839 auf 6.468 an (Abbildung 5/3). Bezieht man die aktuellen Zahlen auf das Vor-COVID-19-Jahr 2019, so zeigt sich in allen Altersgruppen eine teilweise deutliche Reduktion der vollstationären Hospitalisations- raten. Dieser Trend könnte aber fälschlicherweise in der generell rückläufigen Morbidität und den redu- zierten Hospitalisierungsraten während der COVID- 19-Pandemie begründet sein (siehe Kapitel 10). 5. Herzinsuffizienz | 89
5.1.2 Herzinsuffizienz: Mortalität Während die Zahl der Gestorbenen pro 100.000 Einwohner mit Todesursache Herzinsuffizienz (ICD I50) nach kontinuierlichem Abfall im vergangenen Jahrzehnt 2015 kurzfristig wieder auf 47.414 ange- stiegen war, sank sie erneut bis 2020. Eine Trendwende ist hingegen aktuell zu beobachten mit einem erneuten Anstieg der Mortalitätszahlen im Jahr 2021 um 0,8 % auf 35.131 und der Fortsetzung der Entwicklung im Jahr 2022 auf 37.570 entsprechend einer Zunahme um 6,9 %. Während Experten den Mortalitätsrückgang der vergangenen Jahre als Fortschritte in der medikamentösen und „Device“- Therapie sowie einer verbesserten Umsetzung der Leitlinienempfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz werteten, könnte der aktuell bemerkte Anstieg eine Konsequenz der COVID- 19-Pandemie mit begrenzten Therapiekapazitäten widerspiegeln. Grundsätzlich ist bei der Interpretation dieser Zahlen bisher jedoch Vorsicht geboten, denn die Mortalitätserfassung während der COVID- 19-Pandemie könnte eine relevante Unschärfe von Ursache und Wirkung bedingen. Auch könnte die Pandemie eine mögliche Unterversorgung herzinsuffizienter Patienten durch verminderte Arztkontakte mit eingeschränkten Therapieoptionen bedingt haben. Eine genauere Abschätzung der Ursachen dieser Veränderungen scheinen somit erst in den Folgejahren nach Beendigung der Pandemiemaßnahmen möglich zu werden. 5.1.2.1 Herzinsuffizienz: Altersstandardisierte Mortalitätsrate nach Geschlecht von 2011 bis 2022 Der Deutsche Herzbericht stellt die altersstan dar- disierte Mortalitätsrate dar, wobei für die Stan- dardisierung die Europäische Standardbevölkerung 2013 zugrunde gelegt wird. Nachdem der Wert des Vorjahres von 35,8, den seit 2011 niedrigsten erfassten Wert markierte, ist die Mortalitätsrate im Jahr 2022 mit 37,7 in Bezug zum Vorjahr wieder um 5,3 % angestiegen. Allerdings sollten diese Zahlen in Zeiten der COVID-19-Pandemie vorsichtig interpretiert werden: Zum einen könnten vermehrt Patienten mit Herzinsuffizienz an COVID-19 ver- storben sein, wobei nicht immer zu trennen ist, ob ein Patient mit oder an der Infektion verstorben ist. Zum anderen könnten auch Fehldeklarationen der Todesursache vorliegen (angenommene Todesursache COVID-19). Schließlich muss bei der Interpretation der Mortalitätsraten generell auch eine sich mög- licherweise verändernde Zusammensetzung der Gesamtbevölkerung als Bezugsgröße berücksichtigt werden. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer war 2022 gegenüber 2011 von 61,9 auf 39,4 zurückgegangen, die der Frauen von 59,5 auf 36,0 (Tabelle 5/1, Abbildung 5/4). Allerdings ist die altersstandardisierte Mortalitätsrate 2022 beiderlei Geschlechts gegenüber dem Vorjahr wieder ange- stiegen, von 37,9 auf 39,4 (3,9 %) bei den Männern und von 33,7 auf 36,0 (6,9 %) bei den Frauen. Seit 2011 konnte eine kontinuierliche Reduktion der Mortalitätsrate bei Herzinsuffizienz beobachtet werden. Allerdings scheint dieser Trend gebrochen und bereits im Jahr 2021 zeigte sich ein numerischer Anstieg der Fälle um 0,8 %, der sich noch deutlicher 2022 mit der Zunahme von 6,9 % fortsetzte. Zudem stellte sich nun auch erstmals seit 2011 ein Anstieg der altersstandardisierten Mortalitätsrate pro 100.000 Einwohner von 35,8 auf 37,7 im Vergleich zum Vorjahr dar, was einer Zunahme von 5,3 % entspricht. Während man bisher trotz einer zunehmenden Morbidität die verbesserte Überlebensprognose als Folge einer verbesserten Therapie wertete, sind die aktuellen Zahlen schwierig zu interpretieren. So nahm beispielweise die Rate pro 100.000 Einwohner trotz gestiegener Absolutzahlen im Jahr 2021 weiter ab, während sie 2022 erstmals anstieg. Dies könnte den Schwankungen der Gesamtbevölkerung (größere und „gesündere“ Grundgesamtheit) geschuldet sein und tatsächlich hat die Gesamtbevölkerung laut Statistischem Bundesamt von 2010 (80,2 Millionen) bis 2022 (84,4 Millionen) zugenommen, was auch am Zuzug „gesünderer“ jüngerer Menschen, wie beispielsweise den Fluchtbewegungen aus der Ukraine, liegen könnte. 90 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Altersstandardisierte Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz seit 2011 nach Geschlecht Jahr 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 45.428 46.410 45.815 44.551 47.414 40.334 38.187 37.709 35.297 34.855 35.131 37.570 14.807 15.560 15.842 16.038 17.619 15.016 14.069 13.974 13.442 13.642 13.817 14.643 30.621 30.850 29.973 28.513 29.795 25.318 24.118 23.735 21.855 21.213 21.314 22.927 60,7 59,5 57,2 54,1 55,7 46,2 42,7 41,2 37,6 36,3 35,8 37,7 61,9 61,0 59,4 57,1 59,2 49,0 44,8 42,7 39,5 38,7 37,9 39,4 59,5 57,9 54,9 51,1 52,2 43,4 40,6 39,6 35,7 33,9 33,7 36,0 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 5/1: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz in Deutschland in den Jahren 2011 bis 2022 Altersstandardisierte Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz 5 e t r e i s i d r a d n a t s s r e t l A e t a r s t ä t i l a t r o M 100 80 60 40 20 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Jahr Abb. 5/4: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz in Deutschland im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2022 5. Herzinsuffizienz | 91
5.1.3 Herzinsuffizienz: Entwicklung von Morbidität und Mortalität 5.1.3.1 Einordnung Die Zahlen zu Mortalität und Morbidität sind schwie- rig zu interpretieren, da hier auch Faktoren wie frühere Diagnosestellung und Begleitdiagnosen eine Rolle spielen (zur Problematik der Angaben zur Mortalität bei Herzinsuffizienz siehe auch Abschnitt 1.3.1). Auch Patienten, die einen plötzlichen Herztod erleiden und zu Hause versterben, werden in den Krankenhausstatistiken nicht erfasst. Der in den Jahren seit 2015 beobachtete Trend einer rückläu- figen Mortalität setzte sich im Jahr 2022 jedoch nicht fort. 5.1.3.2 Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz nach Alter und Geschlecht Die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten, im Verlauf einer Herzinsuffizienz aufgrund einer Dekompensation in eine Klinik aufgenommen werden zu müssen, ist sehr hoch. Die Statistik der Diagnosen von Krankenhausaufnahmen belegt, dass es einen steilen Altersgradienten gibt (Tabelle 5/2). Etwa die 13-fache Zahl der Patienten ab 65 Jahren (2022: 2.165 Patienten pro 100.000 Einwohner) wird im Vergleich zu Patienten in einem Alter von 45 bis unter 65 Jahren (2022: 168 Patienten pro 100.000 Einwohner) wegen Herzinsuffizienz in ein Krankenhaus aufgenommen. Im Laufe der Jahre zeigt sich bei der Morbidität eine Zunahme altersspezifischer Fallzahlen, wenngleich 2020, 2021 und 2022 gegenüber 2019 jeweils ein leichter Rückgang festzustellen ist, der am ehesten der COVID-19-Pandemie zuzuschreiben sein dürfte. 5.2 Herzinsuffizienz: Konservative Therapie gemäß Leitlinien Die Erklärungsansätze für langfristige Veränderungen von Morbidität und Mortalität der Herzinsuffizienz erfordern ein Verständnis für die Entwicklungen in Diagnostik und Therapie. So kann eine verbesserte und gegebenenfalls frühere Diagnostik der Herz- insuffizienz die Inzidenz erhöhen, während umgekehrt moderne Therapien die Mortalität verringern. 5.2.1 Diagnostik der Herzinsuffizienz In der Regel gründet der erste Verdacht auf eine Herzinsuffizienz auf klinischen Symptomen wie einer Belastungsdyspnoe, Leistungsknick und/oder dem Auftreten von Wassereinlagerungen („Ödemen“). Mittels Echokardiographie sollte bei Patienten mit klinischem Verdacht auf Herzinsuffizienz die links- ventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) bestimmt werden. Diese dient zur Unterscheidung der verschiedenen Formen der Herzinsuffizienz: HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction; LVEF ≤ 40 %), HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction; LVEF Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz nach Alter und Geschlecht 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Altersspezifische Fallzahl je 100.000 Einwohner unter 15 Jahren 15 bis unter 45 Jahre 45 bis unter 65 Jahre 65 Jahre und älter insgesamt männlich weiblich 1 11 164 2.038 469 559 379 2 11 166 2.059 2 11 166 2.098 2 13 183 2.296 2 13 186 2.326 2 12 181 2.264 2 13 184 2.353 3 13 180 2.283 Altersstandardisierte Fallzahl je 100.000 Einwohner 487 576 398 467 557 377 469 559 379 500 593 406 501 597 405 503 597 409 504 598 410 2 14 188 2.423 3 13 170 2.107 2 14 170 2.140 2 14 168 2.165 510 604 417 442 527 357 445 528 362 448 532 364 Daten des Statistischen Bundesamtes (Gesundheitsberichterstattung des Bundes) Tab. 5/2: Krankenhausaufnahmen von Patienten mit Herzinsuffizienz nach Alter und Geschlecht in den Jahren 2011 bis 2022 92 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
≥ 50 %) sowie der intermediären Form HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction; LVEF 41 – 49 %). Ein unauffälliges 12-Kanal-EKG sowie niedrige Spiegel natriuretischer Peptide sprechen eher gegen das Vorliegen einer Herzinsuffizienz und können somit in der initialen Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz hilfreich sein. Zu bedenken ist allerdings, dass bei jedem 5. Patienten mit invasiv bestätigter HFpEF-Erkrankung normwertige natriu retische Peptidspiegel vorliegen können, insbesondere bei adipösen Patienten. Grundsätzlich sollte immer die Ätiologie der Herzinsuffizienz, also die zugrundeliegende Erkrankung, ermittelt werden, um die Therapie möglichst kausal gestalten zu können. Hierzu ist häufig eine erweiterte Diagnostik erforderlich, die zum Beispiel eine Herzkatheter- und/oder MRT (Magnetresonanztomographie)- bzw. Computer-Tomographie- (CT) Untersuchung der Koronarien und ggf. auch eine Myokardbiopsie und in besonderen Fällen auch eine genetische Unter- suchung umfassen kann. 5.2.2 Medikamentöse Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz Ziele der medikamentösen Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz sind gemäß den aktuellen Leitlinien² die Reduktion von Symptomen und die Verbesserung der Prognose. Dabei gilt es insbesondere, kardiale Dekompensationen, die eine Krankenhausaufnahme erforderlich machen, zu verhindern, da andernfalls ein sukzessiver Anstieg der Mortalität gut belegt ist. dieser symptomatischen Therapie sehen die aktuell gültigen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus prognostischen Gründen die Verabreichung von vier Medikamentenklassen vor: So sollten betroffene Patienten nach Möglichkeit einen RAS-Inhibitor (ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptor- Neprilysin-Inhibitor [ARNI], oder ausnahmsweise Angiotensin-1-Rezeptorblocker [ARB] bei ACE- Hemmer-Unverträglichkeit), einen Betablocker, einen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten [MRA] und einen SGLT2-Inhibitor erhalten. Ergänzend können bei einer trotz Betablockertherapie persistierenden Ruheherzfrequenz ≥ 70/min der If-Kanalinhibitor Ivabradin und bei einer trotz optimaler medika- mentöser Therapie auftretenden kardialen Dekom- pensation der sGC-Stimulator Vericiguat erwogen werden. Bereits vor Veröffentlichung der aktuellen Leitlinien, die eine Erweiterung des medikamentösen Therapiespektrums beinhalten, war in Deutschland weiterhin eine noch nicht optimale Umsetzung der Leitlinienempfehlungen festzustellen.³ In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung können eine sogenannte kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) zur Beseitigung einer asynchronen Kon trak- tion des Herzens oder implantierbare Kardio verter/ Defibrillatoren (ICD) zum Schutz gegen lebensgefähr- liche Herzrhythmusstörungen erforderlich werden. Für diese nicht-pharmakologischen Therapieoptionen konnte bei geeigneten Patienten ein Vorteil hin- sichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit ermittelt werden (siehe Kapitel 5.3). Die Prävention der Herzinsuffizienz erfolgt durch körperliche Aktivität, Rauch-Stopp, Blutdruck- Kontrolle, Cholesterin-Senkung vor allem durch Statine und eine optimale Diabetesbehandlung, u.a. mit SGLT2-Inhibitoren. Asymptomatische Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion profitieren von einer Behandlung mit ACE-Hemmern und Betablockern. Die medikamentöse Behandlung von Patienten mit symptomatischer (NYHA- Klasse II – IV [NYHA: New York Heart Association]) Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion (HFrEF) erfolgt gemäß Leitlinien mittels Diuretika, sofern eine Flüssigkeitsretention vorliegt. Neben Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit hochgradig undichter Mitralklappe oder verengter Aortenklappe verbessert eine Therapie der Herzklappenerkrankung den Verlauf und die Prognose der Herzinsuffizienz. Diese Therapie kann in vielen Fällen kathetergeführt erfolgen. Jüngste Innovationen erlauben auch eine interventionelle Therapie einer begleitenden Trikuspidalinsuffizienz, für die in ersten Studien ein symptomatischer Nutzen gezeigt werden konnte. In weiter fortgeschrittenen Stadien sollten herzchirurgische Therapieformen rechtzeitig in Erwägung gezogen werden (LVAD- Implantation, Herztransplantation). 5 5. Herzinsuffizienz | 93
Die Behandlung von Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und normaler bis nur leicht ein- geschränkter Pumpfunktion (HFpEF, HFmrEF) beruht demgegenüber auf einer deutlich spärlicheren Evidenzgrundlage. Hier steht neben der meist notwendigen Diuretika-Therapie die Kontrolle von Begleiterkrankungen wie der arteriellen Hypertonie und des Diabetes mellitus im Vordergrund, die unbehandelt den Verlauf der Herzinsuffizienz nachteilig beeinflussen können. Darüber hinaus lassen die aktuellen Leitlinien – in Analogie zur medikamentösen HFrEF-Behandlung, aber mit deutlich geringerem Empfehlungsgrad – auch bei HFmrEF eine Therapie mit einem RAS-Inhibitor (bzw. ACE-Hemmer, ARNI oder ARB), Betablockern und MRA zu. Nach Veröffentlichung der aktuellen ESC-Leitlinien wurden mittlerweile zwei positive Studien zum Einsatz von SGLT2-Hemmern bei HFpEF/ HFmrEF publiziert.4, 5 In den aktualisierten ACC/ AHA-Leitlinien zur Therapie der Herzinsuffizienz wird deren Einsatz bereits jetzt für HFpEF/HFmrEF empfohlen.6 Informationen zu Rehabilitationsfragen sind in Kapitel 7 aufgeführt. Neben der spezifischen pharmakologischen und Device- Therapie ist bei der Behandlung herzinsuffizienter Patienten auch eine adäquate Therapie kardialer Komorbiditäten wie z.B. von Vorhofflimmern, Herz- klappenvitien oder der arteriellen Hypertonie, aber auch von extrakardialen Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Eisenmangel oder Niereninsuffizienz von entscheidender Bedeutung. Mit hoher Empfeh- lungsstärke raten die aktuellen Leitlinien daher zu einer multidisziplinären Versorgung herzinsuffizienter Patienten, was aufgrund der üblicherweise hohen Last an Begleiterkrankungen sinnvoll erscheint. Zwischenzeitlich wurde vom Gemeinsamen Bundes- ausschuss auch ein Telemonitoring der Herz- insuffizienz im vertragsärztlichen Bereich etabliert. Es ist zu erwarten, dass dies ebenso zu einer Ver- besserung der Versorgungssituation in Deutsch land beiträgt, wie die seitens der Deutschen Gesell schaft für Kardiologie erfolgreich umgesetzte Professiona- lisierung und Strukturierung der Versor gung im Rahmen sogenannter Herzinsuffi zienz netzwerke. 5.2.3 Verbrauch von Herz-Kreislauf- Mitteln in Deutschland Die medikamentöse Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz stellt nach der Behandlung von Patienten mit hohem Blutdruck die wichtigste Indikation für die Arzneimitteltherapie im Herz- Kreislauf-Bereich dar. Ganz generell ist der Anteil der Herz-Kreislauf-Mittel am Verordnungsspektrum aller Arzneimittel groß. Unter den 15 verordnungs- stärksten Arzneimittelgruppen (Tabelle 5/3) finden sich fünf Gruppen (Angiotensinhemmstoffe, Betarezeptorenblocker, Lipidsenker, antithrombo- tische Mittel, Diuretika), die als Herz-Kreislauf-Mittel einzustufen sind, auch wenn nicht alle davon Thera- peu tika der manifesten Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion sind (wie etwa die Lipidsenker). Antidiabetika werden in dieser Zusammenschau nicht als Herz-Kreislauf-Mittel gewertet, auch wenn über ein Drittel der Herz-Kreislauf-Patienten Diabetiker sind. Mit den zunehmend vorliegenden Daten zu Wirkungen von bestimmten Antidiabetika (SGLT2-Inhibitoren) auf das Herz muss diese Einteilung für die Zukunft sicherlich überdacht werden. Exakte Zahlen für den Einsatz der Medika- mente bei Herzinsuffizienz liegen nicht vor, da in den existierenden Statistiken zum Arzneimittel- verbrauch in Deutschland nicht nach der Indikation für den Einsatz getrennt wird. 5.3 Herzinsuffizienz: Device-basierte Therapieverfahren Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist inzwischen ein fester Bestandteil des therapeutischen Armamentariums von Patienten mit einer symptoma- tischen Herzinsuffizienz und dyssynchroner Kontrak- tion des linken Ventrikels. Insbesondere Patienten mit einem kompletten Linksschenkelblock (QRS- Breite > 130 ms) profitieren von dieser Behandlung. Die Aufnahme der CRT in die europäischen Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz Anfang der 2000er Jahre mit Vergabe eines Empfehlungsgrades erst- mals 2008 und der sich anschließenden ständigen Verfeinerung der Indikationsstellung in den Leitlinien7 94 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Die verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen – 2022 Verordnungen Nettokosten DDD Rang Arzneimittelgruppe Mio. % Änderungen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Angiotensinhemmstoffe Analgetika Betarezeptorenblocker Antiphlogistika/Antirheumatika Antidiabetika Ulkustherapeutika Lipidsenker Schilddrüsentherapeutika Antibiotika Psychoanaleptika Antiasthmatika Antithrombotische Mittel Diuretika Calciumantagonisten Psycholeptika 67,9 63,6 44,0 40,0 35,2 32,1 31,3 30,3 30,2 27,8 27,2 25,5 25,2 24,2 23,1 2,1 6,0 0,4 11,8 7,0 1,1 7,4 0,6 25,1 2,6 7,3 0,4 0,3 1,4 -2,0 Mio. € 1.838,3 2.153,8 613,8 635,6 3.605,5 578,0 840,9 422,5 605,7 920,6 2.210,4 3.221,5 524,1 305,0 873,6 % Änderungen 3,8 1,9 1,6 7,0 18,1 2,5 13,7 2,3 23,4 0,8 6,3 5,6 3,4 2,2 -0,5 Mio. 10.876,0 965,3 2.117,6 1.119,9 2.717,2 3.839,0 3.652,2 1.906,3 269,7 2.004,2 1.456,1 2.007,5 1.894,7 2.705,5 561,5 % Änderungen 2,3 3,9 -1,3 7,3 8,5 0,6 9,1 0,4 24,0 3,5 3,2 0,5 -1,1 2,2 -1,7 DDD = Tagesdosen Darstellung auf Grundlage des GKV-Arzneimittelindex im Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) Farbhinterlegung = Herz-Kreislauf-Mittel Tab. 5/3: Die verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen nach Anzahl der Verordnungen in Deutschland im Jahr 2022, Änderungen beziehen sich auf das Vorjahr 5 unterstreicht die Bedeutung dieser Therapieform. Systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Ana- lysen aus den vergangenen Jahren weisen darauf hin, dass die CRT die Prognose von herzinsuffizienten Patienten verbessern kann.8 Zudem ist die CRT für mindestens die Hälfte der Patienten mit einer Ver- besserung der Lebensqualität verbunden. Allerdings profitieren etwa 10 – 30 % der Patienten als sogenannte „Non-Responder“ nicht von der kardialen Resynchro- nisationstherapie. So ist es Gegenstand aktueller Untersuchungen, die Zahl dieser „Non-Responder“ durch optimierte Operations- und Programmierver- fahren zu reduzieren. Weiterhin wird versucht, den zu erwartenden therapeutischen Erfolg einer CRT- Therapie noch vor einer Implantation zuverlässiger abzuschätzen. So gewinnt die Berück sichtigung weiterer klinischer Charakteristika eine immer größere Bedeutung (z.B. spezifische kardiale Bildgebung). 5.3.1 Datenbasis Grundlage der im Folgenden aufgeführten Zahlen und Daten sind: 1. die vom Institut für Qualitätssicherung und Transpa- renz im Gesundheitswesen (IQTIG) veröffentlichten Ergebnisse der externen Qualitätssicherung9 2. die Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)10 für das Jahr 2022 sowie 3. zum Zweck des internationalen Vergleichs die Ergebnisse der Register aus der Schweiz11 und Schweden12, die als einzige Register außerhalb Deutschlands13 momentan belastbare Zahlen publizieren. 5. Herzinsuffizienz | 95
Operationen bei Rhythmusimplantaten mit Stimulationsoperationen zum CRT Art des Eingriffs Neuimplantationen Aggregatwechsel Revisionen Summe CRT-P Anzahl Operationen CRT-D Anzahl Operationen 5.908 821 659 7.388 6.941 4.860 3.363 15.164 Berechnung auf Grundlage von Daten des IQTIG Tab. 5/4: In Deutschland insgesamt durchgeführte Operationen bei Rhythmusimplantation zu CRT im Jahr 2022 Da bei der externen vergleichenden Qualitäts- sicherung nach § 136 SGB V bislang nur die Daten aus dem Bereich der stationären Behandlung erfasst werden, kann zu den Daten aus der ambulanten Versorgung in Deutschland keine Aussage getroffen werden. Es ist allerdings davon auszugehen, dass dadurch nur wenige Eingriffe bei Patienten, die Stimulationssysteme zur CRT erhalten, nicht erfasst werden. Hierbei dürfte es sich überwiegend um Aggregatwechsel handeln, bei denen allerdings wichtige Parameter zum Langzeitverlauf der CRT verloren gehen (siehe Tab. 5/4). 5.3.2 Operationszahlen 2022 Im Jahr 2022 wurden in Deutschland im Rahmen der stationären Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz insgesamt 12.849 Implantationen von kardialen Resynchronisationstherapie-Devices (CRT) mit einer linksventrikulären Stimulationsoption durchgeführt. Somit sind die Zahlen Im Vergleich zum Vorjahr leicht gestiegen (+ 1,7 %). Unterteilt man die Eingriffe nach Herzschrittmacher und ICD zeigt sich einerseits, dass in Deutschland Operationen mit CRT- D-Systemen mehr als doppelt so häufig durchgeführt werden als mit CRT-P-Systemen (Tabelle 5/4). Diese Beobachtung ist sicherlich darin zu begründen, dass diese Patienten mit leitliniengerechter CRT-Indikation auch meist die Charakteristika zur leitliniengerechten ICD-Implantation erfüllen. So erstaunt es aber ande rerseits, dass die Anzahl der CRT-P-Systeme seit über einem Jahrzehnt kontinuierlich zunimmt (2010: 836; 2022: 5.908) und der Anteil der CRT-P Systeme unter allen Herzschrittmachersystemen von 1,1 % auf aktuell 8,1 % anstieg. Im Vergleich hierzu zeigten die CRT-D Systeme im korrespondierenden Zeitfenster einen eher stabilen Anteil unter den Defibrillatoreingriffen zwischen 30 % und 34 % und verblieben auch mit aktuell 34,8 % in den letzten Jahren auf nahezu konstantem Niveau. Die überwiegende Zahl der CRT-Implantationen erfolgt in den, mit über 700 deutlich verbreiteteren kardiologischen Fachabteilungen, während ca. 9 % aller CRT-P und knapp 12 % der CRT-D-Neu implanta- tionen in etwa 70 herzchirurgischen Kliniken durch- geführt werden. In herzchirurgischen Fachabteilungen erfolgten 23,4 % der Schrittmacher-Revisionen und 27,7 % der ICD-Revisionen. Dies stellt einen über- proportionalen Anteil im Vergleich zu den etwas mehr als 10 % der Primärimplantationen dar und ist möglicherweise auf die erhöhte operative Kom- plexität zurück zuführen. Die Neuimplantationsrate pro 1 Millionen Einwoh- ner liegt bei den CRT-P- und CRT-D-Systemen in Deutsch land jeweils über den Implantationsraten in Schweden und diese wiederum über den jeweiligen Raten in der Schweiz. So wurden im Jahr 2022 in Deutschland fast doppelt so viele CRT-D-Systeme pro 1 Million Einwohner implantiert wie in der Schweiz (Tabelle 5/5). 96 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Neuimplantationsrate von CRT-P- und CRT-D- Systemen in der Schweiz, Schweden und Deutschland CRT-P CRT-D Schweiz Schweden Deutschland 51 62 70 44 54 82 Berechnung auf Grundlage von Daten des IQTIG, der Stiftung für Herzschrittmacher und Elektrophysiologie (Schweiz) und dem Swedish ICD & Pacemaker Registry Tab. 5/5: Neuimplantationen von CRT-P- und CRT-D-Systemen pro 1 Million Einwohner in der Schweiz, Schweden und Deutschland im Jahr 2022 5.3.3 Indikationen zur CRT Die Leitlinienkonformität bei der Indikationsstellung zeigt Abbildung 5/5. Sie wurde bis 2017 nur für die CRT-D-Systeme erfasst. Die erfassten Zahlen zei- gen, dass bei CRT-D-Patienten mit Implantation einer Vorhofsonde die aktuellen Leitlinien häufiger umgesetzt werden als bei Patienten mit permanen- tem Vorhofflimmern (keine Implantation einer RA- Sonde). Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern das CRT-System unabhängig von der QRS-Breite zur Vermeidung ungünstiger RV-Stimulation (z.B. vor möglicher AV-Knoten-Ablation) implantiert wird. Ein wesentlicher Grund ist die oft nicht mit abso- luter Sicherheit zu evaluierende richtige Diagnose des permanenten VHF. Im Fall einer Konversion in den Sinusrhythmus fehlt zur idealen Stimulation die RA-Sonde, und die zusätzliche Anlage der fehlen- den Sonde bedingt eine erneute OP, während die zusätzliche Anlage einer nicht genutzten RA-Sonde kein relevantes zusätzliches Komplikationsrisiko in sich birgt. Es findet sich ein Sinusrhythmus nach CRT-Implantation nach 5 Jahren bei 85,7 % mit paroxysmalem VHF, bei 69,7 % mit persistierendem VHF und bei 44,1 % mit permanentem VH. Das macht die Entscheidung zum Verzicht auf eine RA-Sonde nicht leicht.14 5 Leitliniengerechte Indikation bei CRT-Systemen zwischen 2011 und 2022 95,5 96,7 96,4 96,4 96,6 91,4 75,4 75,2 79,6 71,1 71,3 74,4 96,8 70,3 96,6 73,0 61,3 59,4 97,2 82,5 64,6 96,5 78,4 70,3 97,4 79,6 97,6 81,5 73,1 72,6 t n e z o r P 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 CRT-D mit Vorhofsonde CRT-D ohne Vorhofsonde CRT-P Jahr Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des aQua-Instituts und des IQTIG Abb. 5/5: Qualität der Indikationsstellung bei Neuimplantationen von CRT-D-Systemen von 2011 bis 2022 und von CRT-P-Systemen von 2017 bis 2022 5. Herzinsuffizienz | 97
Mit derselben Begründung könnte die leit linien- gerechte Implantation von CRT-P-Systemen unter halb der Zielwerte liegen, auch wenn hier eine Zunahme der Leitlinienkonformität zu beobachten ist (2020: 70,3 %, 2021: 73,1 %, 2022: 72,6 %). Da die aktuelle Datenabfrage im Rahmen der Qualitätssicherung keine Möglichkeit der individualisierten Kommen- tierung bietet, bleiben die genauen medizinischen Gründe für eine bestimmte Systemwahl jedoch unklar. Weiterhin ist aus demographischen Gründen auch in den kommenden Jahren mit einer Steigerung der Implantationsrate der CRT-P-Systeme zu rechnen. 5.3.4 Operationsdauer länger als bei kardialen Rhythmusimplantaten ohne diese Zusatzfunktion. Angaben zur Operationsdauer bei Aggregatwechseln oder Revisionen liegen weder für CRT-P noch für CRT-D vor. 5.3.5. Batterielebensdauer der CRT-Aggregate Die Batterielebensdauer der Aggregate wird inzwischen in Deutschland im Gegensatz etwa zur Schweiz nicht mehr ermittelt. Damit wird ein aus Sicht der Leistungserbringer und der Patienten wichtiger Qualitätsaspekt der Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten nicht mehr beleuchtet. Die Ergebnisse für die OP-Zeiten bei Neu implan- tationen sind in Abbildung 5/6 dargestellt. Wie bei kardialen Rhythmusimplantaten ohne Stimulations- optionen für CRT sind die Operationszeiten bei CRT-D im Durchschnitt 9 Minuten länger als bei CRT-P. Nachdem der zuvor verzeichnete Rückgang der Operationszeiten inzwischen nur noch in marginaler Ausprägung zu beobachten ist, erscheint die diesbezügliche Lernkurve weitgehend abge schlossen. Seit 2016 haben sich die OP-Zeiten für CRT-P und CRT-D auf dem heutigen Niveau stabil isiert. Insgesamt dauert die Neuimplantation eines CRT-Systems deutlich Aufgrund des gewünscht hohen Stimulationsanteiles von CRT-Systemen kann beispielsweise gegenüber einem Einkammerdefibrillator eine reduzierte Aggre- gatlaufzeit erklärt werden. Durch die intraoperative Sondenplatzierung mit möglichst niedriger Reiz- schwelle und die Programmierung automatisierter Reizschwellentests kann die Batterielaufzeit optimiert werden. Mit dem Ziel der optimalen „CRT-Response“ ermöglichen die aktuellen CRT-Systeme eine Stimu- lation über unterschiedliche Stimulationsvektoren (multipolare Sonden), wodurch die Reizschwelle niedrig gewählt werden kann, wenngleich einer Operationsdauer der Implantation von CRT-Systemen 110 105 106 105 102 101 100 99 100 99 99 95 95 95 90 88 90 90 88 88 90 90 114 105 n e t u n M i 140 120 100 80 60 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 CRT-D CRT-P Jahr Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des aQua-Institutes und des IQTIG Abb. 5/6: Operationsdauer der Neuimplantationen von CRT-D- und CRT-P-Systemen von 2011 bis 2022 98 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
optimierten biventrikulären Stimulation vor einem niedrigen Energieverbrauch der Vorzug zu gewähren ist. Erst mit Aufnahme der kardialen Rhythmus- implan tate in das noch zu realisierende Implantate- register Deutschland (IRD) werden die Daten zur Batterielebensdauer wieder zur Verfügung stehen. Wann dieser Zeitpunkt sein wird, ist bisher nicht absehbar. 5.3.6 Systemimmanente Besonderheiten Wie eingangs erwähnt, beschreiben verschiedene Studien einen konstanten Anteil von sogenannten „CRT-Non-Respondern“. Diese Anzahl kann neben einer adäquaten Indikationsstellung auch unter Nutzung prä-, intra- und postoperativer Therapieverfahren reduziert werden. Die Verwendung multipolarer Elektroden ist zwischenzeitlich in Deutschland zum Standard geworden. Eine prä- operative Bildgebung (MRT, CS-Darstellung) kann die intraoperative Sondenplatzierung unterstützen, verursacht allerdings zusätzliche Kosten. Post- operativ stehen aufgrund der multipolaren Elek- troden verschiedene Stimulationsvektoren zur Verfügung. Zudem werden aktuell verschiedene Optimierungsverfahren (z.B. Fusionsstimulation, multipolare Stimulation) untersucht. Bei CRT-D- Systemen kommt als weitere relevante Einschränkung der unangemessene Defibrillationsschock, das heißt die fälschliche Abgabe eines Defibrillationsschocks aufgrund einer Fehlwahrnehmung, hinzu15, die in den letzten Jahren aber durch moderne Algorithmen deutlich verringert werden konnte.16 5.3.7 Zusammenfassung und Ausblick Zweifelsfrei stellt die kardiale Resynchronisations- therapie einen wichtigen Bestandteil der Herz- insuffizienztherapie dar. In Deutschland wurden im Jahre 2021 insgesamt 12.849 CRT-Systeme neu implantiert. Der bis zu Beginn dieses Jahrzehnts zu verzeichnende Anstieg der Neuimplantationsrate ist inzwischen nur noch bei den CRT-P zu beobachten, wohingegen die Neuimplantationsrate bei den CRT-D im Vergleich zum Vorjahr nahezu gleich geblieben ist. Mögliche Gründe hierfür können in der konsequenten Umsetzung der optimierten medikamentösen Herz insuffizienztherapie oder auch in der kontroversen Diskussion vergangener Studien liegen, die den Nutzen einer primärprophylaktischen ICD-Implan tation bei bestimmten Patienten, insbesondere mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie, in Frage gestellt hatten.17 Neben der Verbesserung der „CRT-Response“ durch Nutzung der o.g. Thera- pieoptionen stellt auch die Sensibilisierung für die richtige Indikationsstellung einen wichtigen Teil der zukünftigen Versorgung mit kardialen Resynchronisationssystemen dar. Die Qualität der Versorgung mit CRT-Systemen hat in Deutschland ein hohes Niveau und kann sich mit den Ergebnissen anderer Länder messen. Dennoch weist auch hier die Rate an Revisionsoperationen darauf hin, dass noch Verbesserungsmöglichkeiten vorhanden sind. Inwieweit die Implantation von Systemen mit Stimulation des His-Bündels oder des linken Tawara-Schenkels (auch als „His-bundle pacing“ oder „left bundle branch pacing“ bezeichnet und unter dem Überbegriff „cardiac conduction system pacing“ zusammengefasst) in Zukunft zunehmen wird, bleibt abzuwarten.18, 19 Gleiches gilt für die Frage, ob „leadless Pacing“ auch für die kardiale Resynchronisationstherapie eine Rolle spielen kann. 5.4 Herzinsuffizienz: Mechanische Kreislaufunterstützung, Herztransplantation und Kunstherz Herzinsuffizienz-Patienten profitieren immer häufiger von einer interventionellen oder herzchirurgischen Therapie, die über die Möglichkeiten der Medikation hinausgeht. Bei einer Herzinsuffizienz im Endstadium bleibt die Herztransplantation für geeignete Patien- ten die einzige kausale Therapie. Weitere herz- chirurgische Möglichkeiten der mechanischen Kreislaufunterstützung bis hin zur Implantation eines Kunstherzens sind in den vergangenen Jahren hinzugekommen und sind bei anhaltendem Spenderorganmangel ein fester Bestandteil der Therapie terminal herzinsuffizienter Patienten geworden. Zum Verständnis der Statistik sind einige Erläuterungen notwendig. 5 5. Herzinsuffizienz | 99
5.4.1 Mechanische Kreislaufunterstützung und Kunstherz Unter einer „mechanischen Kreislaufunterstützung“ (mechanical circulatory support, MCS) versteht man Geräte, die in der Lage sind, die Pumpleistung des schwachen Herzens zu unterstützen (Herzunter- stützungssysteme), damit ein ausreichender Kreislauf des Patienten aufrechterhalten wird. Davon abzu- grenzen ist der Sonderfall des Kunstherzens. Bei der Implantation eines Kunstherzens werden beide Herzkammern vollständig entfernt und durch künstliche Pumpkammern ersetzt. 5.4.1.1 Indikation zur mechanischen Kreislaufunterstützung Eine mechanische Kreislaufunterstützung ist not- wendig, wenn die Pumpleistung des Herzens nicht mehr mit Hilfe von Medikamenten oder interven- tionellen Therapieverfahren dauerhaft aufrecht- erhalten werden kann, und der Patient ansonsten versterben würde. 1) Kurzfristige Unterstützung zur raschen Stabilisierung bis zur Entscheidungsfindung Hierbei werden bei einem akut auftretenden Herz- versagen zur raschen Stabilisierung Pumpensysteme – meistens über Punktion der Leistengefäße – eingesetzt, um zunächst den Zustand des Patienten zu stabilisieren. Unterschieden wird zwischen axialen Flusspumpen, die im linken Ventrikel platziert werden und das Blut in die Aorta pumpen, und sogenannten ECLS (extracorporeal life support)-Systemen, bei denen zusätzlich das Blut noch durch in den Blutstrom integrierte Oxygenatoren mit Sauerstoff angerei- chert und Kohlendioxid entfernt werden kann. Nach der Stabilisierung des Patienten können weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um zu entscheiden, welche Therapieoptionen zur Verfügung stehen (bridge to decision), oder ob keine weitere Therapie mehr möglich oder sinnvoll ist. 2) Längerfristige Unterstützung bis zur Transplantation Der derzeit häufigste Grund für den Einsatz von implantierbaren und damit langfristig einsetzbaren Herzunterstützungssystemen und Kunstherzen ist die Unterstützung von Patienten auf der Warteliste zur Transplantation. Durch den Spenderorganmangel wird dieses Ziel aber häufig nicht mehr erreicht. De facto sind daher die derzeit implantierten Unter- stützungssysteme und Kunstherzen für die meisten Patienten zur Dauerlösung geworden. 3) Unterstützung als Dauertherapie In geeigneten Fällen werden Herzunterstützungs- systeme heutzutage auch primär als Dauertherapie (destination therapy) eingesetzt. Hauptsächlich geschieht das bei älteren Patienten, bei denen keine Transplantation mehr möglich ist, oder bei jüngeren Patienten, zum Beispiel mit Tumorerkrankungen. Für diesen Indikationsbereich eignen sich in den meisten Fällen nur moderne, elektrisch betriebene Linksherzunterstützungssysteme, die inzwischen eine relativ akzeptable Lebensqualität bieten. Es stehen für besondere Indikationen aber auch parakorporale Systeme und Kunstherzen zur Verfügung. 4) Unterstützung bis zur Erholung des Herzens Herzunterstützungssysteme können auch zur vorübergehenden Unterstützung eingesetzt werden. Es ist allerdings nicht zuverlässig vorherzusagen, ob sich ein Herz, zum Beispiel nach ausgeprägter Herzmuskelentzündung, noch einmal erholen wird. Generell wird bei Patienten nach Implantation eines Herzunterstützungssystems regelmäßig die Leistung des erkrankten eigenen Herzens durch Ultraschalluntersuchungen und andere Verfahren überprüft. Sollte sich die Pumpleistung erholen, kann das Herzunterstützungssystem auch wieder explantiert werden („bridge to recovery“). Dies ist allerdings nur selten der Fall. 100 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
5.4.1.2 Systeme zur mechanischen Kreislaufunterstützung/Kunstherzen Va-ECMO-/ECLS-Systeme und andere Herzunterstützungssysteme Die va-ECMO-/ECLS-Systeme (va: veno-arterielle, Extrakorporale Membran-Oxygenierung [ECMO], extrakorporale Lungenunterstützung [ECLA]) ähneln im Prinzip einer Herz-Lungen-Maschine und werden in der Regel notfallmäßig eingesetzt, häufig im Rahmen eines akuten kardiogenen Schocks bzw. Wiederbelebungsmaßnahmen. Dabei werden in den meisten Fällen Kanülen in die großen Leistengefäße gelegt, die dann an eine Kreiselpumpe angeschlossen werden. Zusätzlich kommt noch ein Oxygenator zum Einsatz, der das Blut mit Sauerstoff anreichert. Mit solchen Systemen können bis zu sechs Liter Blut pro Minute gepumpt werden. Abhängig vom Zustand des Patienten und der Schwere der Grunderkrankung können etwa 30 % der Patienten mit einem solchen System gerettet werden. Ein weiteres zunehmend verwendetes Herzunter- stützungs system ist die axilae Flusspumpe (Impella®- System). Mit diesem transfemoral oder über die A. subclavia zu applizierendem System können bis zu etwa 5 Liter Blut pro Minute gepumpt werden. Auch eine Kombination von va-ECMO und des Impella- Systems kann hilfreich sein, um die linke Herzkammer effektiv zu entlasten („ventricular unloading“). Kunstherzen Kunstherzen sind Systeme, die das Herz komplett ersetzen. Die erkrankten Herzkammern (rechter und linker Ventrikel) werden dabei entfernt. Das Cardio West Kunstherz (SynCardia) wurde seit 1993 verwendet, und das nachfolgende Kunstherz „SynCardia Total Artificial Heart“ (SynCardia TAH) war lange Zeit das weltweit einzige zugelassene Kunstherz für den klinischen Routineeinsatz (Total Artificial Heart, TAH). Als Antrieb dient ein Druckluftkompressor, der über zwei Schläuche mit den Pumpkammern des Kunstherzens verbunden ist. Es gibt mobile Druckluftkompressoren, die es dem Patienten ermöglichen, auch nach Hause entlassen zu werden. Aktuell (Stand 21.4.2024) hat das (SynCardia TAH) keine CE-Zulassung mehr. Das elektrisch angetriebene CARMAT-TAH-System hat inzwischen eine CE-Zulassung und steht für die Routine-Versorgung zur Verfügung. Herzunterstützungssysteme Permanente Herzunterstützungssysteme unter- stützen die Pumpleistung des im Körper verbleibenden Herzens, in der Regel die linke Herzkammer. Es gibt elektrisch angetriebene und druckluftbetriebene Systeme. Ferner wird unterschieden zwischen implantierbaren Pumpen und Pumpkammern, die außerhalb des Körpers liegen (sogenannte parakorporale Systeme). Es gibt Systeme, bei denen der Blutstrom pulsatil bleibt und Systeme, bei denen das Blut kontinuierlich gepumpt wird. Weiterhin wird unterschieden zwischen Systemen, die nur eine Herzkammer (LVAD, left ventricular assist device oder selten RVAD, right ventricular assist device) oder beide Herzkammern (BVAD, biventricular assist device) unterstützen. Am häufigsten werden elektrisch betriebene, konti- nuierlich pumpende Systeme eingesetzt, die nur die linke Herzkammer unterstützen (LVAD). Das kranke Herz wird im Körper belassen. Das Blut wird aus der Spitze der linken Herzkammer herausgeleitet und in die Hauptschlagader gepumpt. Das elektrische Antriebskabel wird aus der Haut herausgeführt und ist mit einem Steuerungscomputer und den notwendigen Batterien verbunden. Diese Systeme sind relativ klein und geräuschlos, sodass der Patient sich in der Öffentlichkeit frei bewegen kann, ohne aufzufallen. Der Patient selbst kann allerdings ein kontinuierliches Summen hören. Die Batterien der Systeme halten heute im günstigsten Fall bis zu 18 Stunden und müssen dann erneut aufgeladen werden. Derartige Unterstützungssysteme werden 5 5. Herzinsuffizienz | 101
sowohl zur Überbrückung bis zur Transplantation (bridge to transplant) als auch als Dauerlösung bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Transplantation nicht möglich ist. Derzeit (Stand 21.4.2024) ist das einzige in Deutschland zugelassene LVAD-System das Heartmate III der Firma Abbott. Weitere Systeme befinden sich in der präklinischen und klinischen Erprobung. 5.4.2 Entwicklung der mechanischen Kreis- laufunterstützung in Deutschland – 2022 Die Zahl der Eingriffe auf dem Gebiet der mecha- nischen Kreislaufunterstützung in Deutschland insgesamt ist im Vergleich zum Jahr 2021 gefallen. Im Jahr 2022 wurden insgesamt 2.850 solcher Eingriffe durchgeführt (Tabelle 5/6), wobei in die DGTHG-Leistungsstatistik sämtliche Eingriffe mit Unterstützungssystemen Eingang finden, also auch Explantationen und Systemrevisionen. Die reine Anzahl der Implantationen ist mit 735 im Vergleich zu 2020 (- 6,4 %) und 2021 (- 8,1 %) rückläufig (Tabelle 5/7). Die Ursache bleibt unklar. Mögliche Ursachen sind die Corona–Pandemie und eine veränderte Zuweisungspraxis. Im- und Explantation von Herzunterstützungssystemen in Deutschland Implantationen von Herzunterstützungssystemen Anzahl Implantationen von Herzunterstützungs- systemen/Kunstherzen 2020 2021 2022 785 800 735 Daten aus dem Bundesqualitätsbericht 2021, 2022 und 2023 des IQTIG Tab. 5/7: Anzahl reiner Implantationen von Herzunterstützungs- systemen/Kunstherzen in Deutschland in den Jahren 2020, 2021 und 2022 im Vergleich 5.4.2.1 Im- und Explantation von Herzunterstützungssystemen in Deutschland Der Einsatz von Linksherzunterstützungssystemen (LVAD) ist 2022 im Vergleich zu 2021 um 10,4 % von 731 auf 655 Implantationen gesunken. (Abbildung 5/7 A). Mögliche Ursachen für den Rückgang der Implantationszahlen könnten zum einen in der aufgrund der COVID-19-Pandemie veränderten Versorgungssituation in den Jahren 2021 und 2022 liegen. Zum anderen dürften auch das Komplikationspotenzial sowie die weiterhin eingeschränkte Lebensqualität bei LVAD-Trägern mit der nach wie vor notwendigen, den Körper verlassenden Energiezufuhr (Driveline) eine Rolle spielen. Im- / Explantation von Herzunterstützungssystemen Mit HLM Ohne HLM Gesamt 2020 2021 2022 656 2.375 3.031 578 2.832 3.410 524 2.326 2.850 Berechnung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 5/6: Von herzchirurgischen Fachabteilungen erbrachte Im-/ Explantationen von Herzunterstützungssystemen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) in den Jahren 2020, 2021 und 2022 Zusätzlich dürften auch die jüngsten Verbesserungen der Arzneimitteltherapie eine Erklärung sein (Einführung der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin- Inhibitoren (ARNIs) bzw. der SGLT2-Hemmer). Die Schlaganfallrate konnte mit der Einführung des Heartmate III jedoch deutlich gesenkt werden, wie aktuelle Studienergebnisse zeigen. Möglicherweise wird diese erfreuliche Entwicklung auch wieder zu einem Anstieg der Implantationszahlen führen. 102 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Einsatz von Herzunterstützungssystemen – 2011 bis 2022 A LVAD-/RVAD-Implantation D A V R / D A V L 1.200 900 600 300 0 B BVAD 100 D A V B 75 50 25 0 C TAH H A T 30 25 20 15 10 5 0 766 601 898 915 915 965 1.003 903 924 827 731 655 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Jahr 68 45 31 27 30 16 17 16 14 12 10 12 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Jahr 5 24 24 23 27 20 15 23 15 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Jahr 7 9 4 5 Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 5/7: Einsatz implantierbarer Herzunterstützungssysteme (LVAD/RVAD), biventrikulärer Systeme (BVAD) und Kunstherzen (TAH) im Verlauf von 2011 bis 2022 5. Herzinsuffizienz | 103
Die Zahlen der BVAD-Systeme und TAH-Sys- teme (Abbildung 5/7 B und C) bleiben auf einem niedrigen Niveau. Die Zurückhaltung beim Ein- satz dieser Systeme ist dadurch zu erklären, dass diese im Vergleich zum LVAD eine deutlich höhere Komplikationsrate und eine schlechtere Lebensqualität bieten. Häufig kann auch bei Patienten mit diesen Systemen eine Transplantation nicht realisiert werden. Die meisten der permanent implantierbaren Systeme werden in Zentren implantiert, die auch gleichzeitig über ein Transplantationsprogramm verfügen (Abbildung 5/8). Bei Implantationen von permanenten Kreislaufunterstützungssystemen außerhalb eines Transplantationszentrums muss eine enge und formalisierte Zusammenarbeit mit einem Transplantationszentrum sichergestellt sein. 4.3.4 Herztransplantation/ Herz-Lungen-Transplantation Die Herztransplantation ist weiterhin der Gold- standard für die Therapie von Patienten mit ter- minaler Herzschwäche. Seit der ersten erfolgreichen Trans plantation beim Menschen am 3. Dezember 1967 hat sich die chirurgische Transplantationstechnik nicht wesentlich geändert. Standard ist die orthotope biatriale Transplantation. Deutliche Fortschritte wurden hingegen auf dem Gebiet der lebenslang notwendigen Immunsuppres sion erzielt, die sich auch in einer signifikanten Verbesserung im Lang- zeitüberleben zeigen. Limitiert wird die Zahl der Transplantationen unverändert durch die Zahl der zur Verfügung stehenden Spenderorgane. Zehn Jahre nach einer Transplantation leben noch etwa 60 % der Patienten. Mit den aktuell verfügbaren Techniken bei den Linksherzunterstützungssystemen leben nach LVAD-Implantation nach zwei Jahren, je nach Risikoprofil, etwa 80 % der Patienten. In Bezug auf Lebensqualität und -dauer bleibt die Herz-Transplantation einer LVAD-Implantation noch klar überlegen. Herzunterstützungssysteme und Kunstherzen nach Transplantationsprogrammen Assist Device Implantationen 2022 61,5 % (n = 413 / 672) der AD-Implantationen wurden in Einrichtungen mit Transplantationsprogramm* (n = 19) vorgenommen. LVAD-/RVAD-Implantationen 60,8 % n = 398 / 655 in 18 Kliniken 39,2 % n = 257 / 655 in 35 Kliniken 8,3 % n = 1 / 12 in 1 Klinik 91,7 % n = 11 / 12 in 6 Kliniken BVAD TAH 40,0 % n = 2 / 5 in 2 Kliniken 60,0 % n = 3 / 5 in 2 Kliniken mit Transplantationsprogramm* ohne Transplantationsprogramm* * Transplantationsprogramm: Transplantationen HTx / HLTx n > 0 oder Warteliste HTx / HLTx n > 0 Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 5/8: Implantationen von Herzunterstützungssystemen im Jahr 2022 104 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Herztransplantationen seit 2011 - n e g n u L - z r e H d n u - z r e H n e n o i t a t n a p s n a r T l 366 346 313 304 286 297 257 318 344 339 329 358 500 400 300 200 100 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Statistik der Deutschen Stiftung Organtransplantation Abb. 5/9: Entwicklung der Herz- und Herz-Lungen-Transplantationen von 2011 bis 2022 Jahr Die Zahl der Herztransplantationen hat 2022 wieder etwas zugenommen (Abbildung 5/9). Nach wie vor ist Deutschland in hohem Maße abhängig von Spenderorganen aus dem Ausland. Es ist der Öffentlichkeit kaum vermittelbar, dass hierzulande Spenderorgane aus Ländern mit einer Widerspruchslösung transplantiert werden, die Widerspruchslösung selbst aber bisher nicht in Deutschland eingeführt werden konnte. 2021 wurden 19 Spenderherzen aus Ländern, in denen die Widerspruchslösung gilt, in Deutschland transplantiert, 2022 waren es bereits 46. Im Januar 2022 wurde in den USA zum ersten Mal eine Xenotransplantation mit einem genmodifizierten Schweineherzen durchgeführt, eine weitere im September 2023. Beide Patienten starben innerhalb von wenigen Wochen im Zusammenhang mit einer Abstoßungsreaktion. Derzeit (Stand 21.4.24) kann nicht verlässlich abgeschätzt werden, wann die Xenotransplantation in der klinischen Routine eingeführt werden kann. 5 5. Herzinsuffizienz | 105
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6. Angeborene Herzfehler Autoren: DGPK: PD Dr. Anja Tengler (München), Prof. Dr. Ulrike Herberg (Aachen); DGTHG: Prof. Dr. Christian Schlensak (Tübingen) Kinderkardiologen und Kinderherzchirurgen haben in den vergangenen Jahren gemeinsam große Fort- schritte in der Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern erzielt. Fehlbildungen des Herzens sind die häufigsten Organfehlbildungen. Das Spektrum der Fehlbildungen des Herzens und der Gefäße ist groß. In Deutschland werden jährlich mehr als 8.500 Kinder mit Herzfehlern geboren. Etwa jedes 100. lebend geborene Kind ist betroffen.1 Noch vor 65 Jahren starb ein Viertel von ihnen im frühen Säuglings- alter und ein weiteres Viertel im Kindesalter.2 Heute erreichen aufgrund der verbesserten diagnostischen, medikamentösen, operativen und interventionellen Möglichkeiten mehr als 90 Prozent dieser Patienten das Erwachsenenalter. Schwerpunkte • Morbidität und Mortalität bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern liegen seit 2011 auf einem konstant sehr niedrigen Niveau. Mit der wachsenden Zahl der Erwachsenen über 60 Jahren mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) steigt auch die Mortalität in dieser Gruppe. • Den Hauptanteil der Herzkatheter-Untersu- chungen im Kindesalter nehmen therapeutische Interventionen ein, während der Anteil der rein diagnostischen Untersuchungen weiter abnimmt. 2022 konnten erneut etwas mehr Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt werden, was nach wie vor auf „Rückstände“ aus der Zeit der Corona-Pandemie zurückzu- führen sein mag. • Die Zahl der Operationen wegen angeborener Herzfehler ist mit etwa 5.300 pro Jahr seit längerem konstant. • Man sieht zunehmend die angestrebte Kon- solidierung auf weniger Zentren mit höheren Operationszahlen. • Unverändert besteht in Deutschland eine deut- liche Diskrepanz zwischen kindlichen Organ- spendern und -empfängern. Das mangelnde Organangebot kann auch durch Spenden aus dem europäischen Ausland nicht gedeckt werden, sodass die betroffenen Kinder, wenn überhaupt, dann nur mit langen Wartezeiten (2-3 Jahre Krankenhausaufenthalt) an einem Kunstherzen überleben. 6.1 Angeborene Herzfehler: Morbidität und Letalität 6.1.1 Morbidität angeborene Herzfehler Prävalenz und Letalität der angeborenen Herzfehler (AHF) werden in der Krankenhausdiagnose- und in der Todesursachenstatistik des Statistischen Bundesamtes beschrieben. Gemäß Krankenhaus- diagnosen wurden im Jahr 2022 24.405 Patienten (2021: 24.900) mit angeborener Fehlbildung des Herz- Kreislauf-Systems (ICD-10 Q20 - Q28) vollstationär behandelt. Die Zahl der Gestorbenen betrug 685 im Jahr 2022 (2021: 606), was 2,8 % der stationär Behandelten entspricht (Tabelle 6/1). 6.1.1.1 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Geschlecht und Altersgruppen – 2022 Von den im Jahr 2022 vollstationär behandelten Fällen entfiel der größte Anteil auf die Patienten im ersten Lebensjahr, wie aus der Darstellung der vollstationären Fälle pro 100.000 Einwohner (981 Jungen und 851 Mädchen) in Abbildung 6/1 deut- lich wird. Insgesamt handelte es sich um 24.405 vollstationäre Fälle. Die Häufigkeit der stationären Aufnahmen der herzkranken Säuglinge unduliert stabil um 2.000 Säuglinge pro 100.000 Einwohner (2021: 939 männliche und 846 weibliche Säuglinge). 6 6. Angeborene Herzfehler | 107
Morbidität und Letalität der angeborenen Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems – 2022 Diagnosen gemäß ICD 2022 Q20 Angeborene Fehlbildungen der Herz- höhlen und verbindender Strukturen Q21 Angeborene Fehlbildungen der Herzsepten Q22 Angeborene Fehlbildungen der Pulmonal- und der Trikuspidalklappe Q23 Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe Q24 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Herzens Q25 Angeborene Fehlbildungen der großen Arterien Q26 Angeborene Fehlbildungen der großen Venen Q27 Sonstige angeborene Fehlbildungen des peripheren Gefäßsystems Q28 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems Stationäre Fälle Gestorbene gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 1.611 11.975 1.178 2.150 631 1.010 6.511 629 1.495 339 601 5.464 549 655 292 2.750 1.491 1.259 390 1.811 1.909 203 818 912 187 993 997 56 190 32 120 116 54 10 9 98 685 31 106 17 68 63 29 5 4 60 383 25 84 15 52 53 25 5 5 38 302 Summe 24.405 13.408 10.997 Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 6/1: Stationäre Fälle und Gestorbene mit angeborenen Fehlbildungen des Herz- und Kreislaufsystems im Jahr 2022 Vollstationäre Hospitalisationsrate angeborener Fehlbildungen nach Altersgruppen e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H e r ä n o i t a t s l l o V 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 981 851 78 73 37 40 26 25 14 15 29 19 16 11 0 – < 1 1 – < 5 5 – < 10 10 – < 18 18 – < 40 40 – < 60 ≥ 60 Altersgruppen männlich weiblich Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 6/1: Vollstationäre Hospitalisationsrate (vollstationäre Fälle pro 100.000 Einwohner) angeborener Fehlbildungen im Jahr 2022 108 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
6.1.2 Angeborene Herzfehler: Mortalität Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der ange- borenen Fehlbildungen des Herz-Kreislaufsystems ist seit den 90er-Jahren zurückgegangen und hat in den letzten 10 Jahren ein konstant niedriges Niveau erreicht (Abbildung 6/2). Insbesondere in der Gruppe der Säuglinge und Kinder mit angeborenen Herzfehlern ist es bei in etwa gleichbleibender Morbidität in den vergangenen 30 Jahren zu einer Abnahme der Sterb- lichkeit gekommen. Dieser Rückgang ist ausgeprägter als bei anderen Herzerkrankungen. Die Ursache ist eine verbesserte Versorgung dieser Patienten in Dia- gnostik und Therapie (medikamentös, interventionell, herzchirurgisch und intensivmedizinisch). Seit dem Jahr 2011 bleiben die Mortalitätsraten stabil und liegen bei beiden Geschlechtern in der gleichen, sehr niedrigen Größenordnung (siehe hierzu auch Kapitel 1). 6.1.3 An Fehlbildungen des Herz-Kreis- laufsystems Gestorbene (2011 auf 2022) Über alle Altersgruppen bei angeborenen kardio- vaskulären Fehlbildungen betrachtet, blieb die Mortalität über die letzten Jahre betrachtet in den einzelnen Altersgruppen im Wesentlichen sta- bil. Im Vergleich zu den Zahlen von 2011 ist der Anstieg der Mortalität bei den Erwachsenen > 60 mit angeborenen Herzfehlern auffällig (Abbildung 6/3). Dies verdeutlicht unverändert den Einfluss der stetig wachsenden Gruppe der Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler, die noch in der frühen Ära der Kinderherzmedizin behandelt wurden und entsprechend eine höhere Spätmorbidität und -mortalität tragen als die jüngere Generation der EMAH-Patienten (Rückgang in der Altersgruppe der 18- bis unter 40-Jährigen um 13,6 %). Mortalitätsrate der angeborenen kardiovaskulären Fehlbildungen – seit 2011 e t a r s t ä t i l a t r o M 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 männlich weiblich gesamt Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Jahr Abb. 6/2: Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate der angeborenen Fehlbildungen (ICD-10 Q20-Q28) nach Geschlecht in Deutschland von 2011 bis 2022 6. Angeborene Herzfehler | 109 6
Altersabhängige Todesfälle bei angeborenen kardiovaskulären Fehlbildungen – 2011 versus 2022 n e n e b r o t s e G r e d l h a z n A 800 600 400 200 0 685 483 235 244 235 57 67 59 51 56 88 76 < 1 1 – < 18 18 – < 40 40 – < 60 ≥ 60 gesamt Altersgruppen Gestorbene 2011 Gestorbene 2022 Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 6/3: Altersabhängige Todesfälle bei angeborenen Fehlbildungen des Herz-Kreislaufsystems (ICD-10 Q20-Q28) im Vergleich der Jahre 2011 und 2022 6.2 Kinderkardiologische Herzkatheter-Untersuchungen Herzkatheteruntersuchungen gehören zu den Stan- dardmethoden bei der Untersuchung und Behand- lung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern. Noch vor einigen Jahren wurden die meisten Diagnosen mittels dieser invasiven Untersuchungsmethode gestellt. Diese Vorgehensweise hat sich in den ver- gangenen Jahren komplett gewandelt: Die Diagnos- tik erfolgt heute zumeist nicht-invasiv, d.h. mittels Echokardiographie und Kernspintomographie. Rein diagnostische Herzkatheteruntersuchungen behalten dennoch insbesondere bei hämodynami- schen Fragestellungen (z.B. pulmonale Hypertonie, Kreislaufsituation vor univentrikulärer Palliation oder ähnliches) einen hohen Stellenwert. Den Hauptanteil aller Herzkatheteruntersuchungen im Kindesalter nehmen heutzutage invasive Interventionen ein, die der definitiven Therapie oder Palliation angeborener Herzfehler gelten. In 26 Fachabteilungen wurden 2022 in Deutschland insgesamt 8.131 Herzkatheter-Untersuchungen und Herzkatheter-Interventionen bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern durchgeführt. Abbildung 6/4 zeigt die interventionell arbeitenden kinderkar- diologischen Fachabteilungen nach der Gesamtzahl der Eingriffe aufsteigend sortiert. Im Vergleich zum Vorjahr ist die Zahl der Herzkathe- ter-Untersuchungen 2022 mit 8.131 Untersuchungen (2021: 7.829) in Deutschland um 3,9 % angestiegen. Der prozentuale Anteil der verschiedenen Katheter- Interventionen variiert stark. 5.289 (65,0 %) der 8.131 Herzkatheter-Eingriffe waren nicht nur diagnos- tischer, sondern gezielt interventioneller Art. Hier reicht das Spektrum von der Ballondilatation der Herzklappen über den Duktusverschluss, den Vor- hofseptumdefekt- (atrial septal defect – ASD) oder Ventrikelseptumdefekt- Verschluss (VSD) bis hin zur Stentimplantation in verschiedenste Gefäße und zur kathetergestützten Pulmonalklappenimplantation. 110 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Kinderkardiologische Fachabteilungen nach Gesamtzahl der Eingriffe und Verhältnis diagnostische HKU/Intervention e f f i r g n E r e d i l h a Z 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der Eingriffe aufsteigend sortiert Interventionen diagnostische Herzkatheter Jede Zahl der x-Achse steht für ein einzelnes Zentrum. Darstellung auf Grundlage der DGPK-Umfrage aus den Jahren 2023 und 2024 über erbrachte Leistungen im Jahr 2022 Abb. 6/4: Zahl der diagnostischen und therapeutischen Katheteruntersuchungen bei angeborenen Herzfehlern in Deutschland aus dem Jahr 2022 6 Die periprozedurale Sterblichkeit ist unverändert sehr gering. Drei Kinder starben innerhalb von 24 Stunden nach einer Herzkatheter-Intervention (< 0,01 %). Eingeschlossen sind hier auch die Kinder, die nach Herzoperationen oder Reanimationen mit ECLS (Extracorporeal Life Support) eine dia- gnostische oder interventionelle Herzkatheter- Untersuchung bei instabiler Kreislaufsituation erhielten. Nachfolgend die Altersverteilung der 8.131 herz- katheterisierten Patienten mit angeborenen Herz- fehlern, für die Altersangaben vorlagen: 9,5 % der Herzkatheter-Untersuchungen erfolgten bei Patien- ten im 1. Lebensmonat, 18,5 % im 2. – 12. Lebens- monat, 48,1 % zwischen dem 2. und 17. Lebensjahr und 24,0 % bei Erwachsenen (Abbildung 6/5). Von insgesamt 26 teilnehmenden Fachabteilun- gen wurden 2022 in nahezu allen Herzkatheter- Interventionen durchgeführt. Die Mehrheit der Fachabteilungen führt dabei über 200 Eingriffe pro Jahr durch. Die Altersverteilung der Patienten in den jeweiligen Fachabteilungen ist dabei durchaus sehr unterschiedlich, was eine jeweilige Spezialisierung widerspiegelt (Abbildung 6/6). 6. Angeborene Herzfehler | 111
Kinderkardiologische Fachabteilungen und Zahl der Herzkatheteruntersuchungen nach Patientenalter e l l ä f r e t e h t a k z r e H r e d l h a Z 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der Herzkatheterfälle aufsteigend sortiert Neugeborene (1 – 28 Tage) Säuglinge (2 – 12 Monate) Kinder (2 – < 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) Darstellung auf Grundlage der DGPK-Umfrage aus den Jahren 2023 und 2024 über erbrachte Leistungen im Jahr 2022 Abb. 6/5: Zahl der Katheteruntersuchungen aus dem Jahr 2022 aufgeteilt nach Patientenalter Kinderkardiologische Fachabteilungen und Zahl der Herzkatheter-Interventionen nach Patientenalter n e n o i t n e v r e t n i r e t e h t a k z r e H r e d l h a Z 600 500 400 300 200 100 0 * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der Herzkatheterinterventionen aufsteigend sortiert Neugeborene (1 – 28 Tage) Säuglinge (2 – 12 Monate) Kinder (2 – < 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) * unvollständige Altersangaben Darstellung auf Grundlage der DGPK-Umfrage aus den Jahren 2023 und 2024 über erbrachte Leistungen im Jahr 2022 Abb. 6/6: Zahl der Herzkatheter-Interventionen aus dem Jahr 2022 aufgeteilt nach Patientenalter 112 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
6.3 Chirurgie angeborener Herzfehler im Kindes- und Erwachsenenalter – 2022 Aufgrund der Komplexität und Variabilität angebore- ner Herzfehler ist für den Bereich Kinderherzchirurgie langjährige spezialisierte herzchirurgische Erfahrung notwendig, um gemeinsam mit entsprechend erfah- renen Kinderkardiologen, pädiatrischen Kardio- anästhesisten, speziell geschulten Kardiotechnikern und dem pädiatrisch kinderkardiologisch versierten Pflegepersonal den hohen Anforderungen gerecht zu werden. Kinderherzchirurgische Eingriffe unterschei- den sich wesentlich in der prä- und postoperativen Versorgung wie auch in den Operationstechniken von den herzchirurgischen Eingriffen bei erworbenen Herzerkrankungen im Erwachsenenalter. Bedingt durch die technischen Fortschritte und Innovationen in der Herzchirurgie können heute bei der großen Mehrzahl komplexer angeborener Herzfehler die Herzoperationen bereits im Neugeborenen- und Säuglingsalter durchgeführt werden. Neben den schonenderen Operationstechniken hat auch die Modifikation der Herz-Lungen-Maschine in den ver- gangenen Jahren zu dieser Entwicklung beigetragen. Im Jahr 2022 erfolgten 7.220 Operationen bei Pati- enten mit angeborenen Herzfehlern. 5.283 dieser Eingriffe waren intrakardial und 1.937 Operationen erfolgten extrakardial, in der Regel an den großen Gefäßen. Die Tabelle 6/2 zeigt die Altersverteilung der 5.283 intrakardialen Eingriffe. Die Zahl ist seit einigen Jahren relativ konstant (5.535 Operationen im Jahr 2021). Wie die Herzkatheter-Interventionen, so erfolgen auch intrakardiale Operationen bei angeborenen Herzfehlern in immer früherem Alter: 42,8 % der HLM-Operationen und 71,9 % der Operationen ohne Einsatz der HLM erfolgten im Neugeborenen- und Säuglingsalter (1. – 12. Lebensmonat). Intrakardiale Operationen angeborener Herzfehler nach Patientenalter Altersgruppen < 1 Jahr 1 – 17 Jahre ≥ 18 Jahre Summe mit HLM ohne HLM Gesamt Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % 6 1.882 1.625 894 4.401 42,8 36,9 20,3 100,0 634 204 44 882 71,9 23,1 5,0 100,0 2.516 1.829 938 5.283 47,6 34,6 17,8 100,0 Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 6/2: Operationen angeborener Herzfehler nach Patientenalter mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) im Jahr 2022 Extrakardiale Operationen nach Patientenalter Altersgruppen < 1 Jahr 1 – 17 Jahre ≥ 18 Jahre Summe mit HLM ohne HLM Gesamt Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % 32 28 0 60 53,3 46,7 0,0 100,0 965 786 126 1.877 51,4 41,9 6,7 100,0 997 814 126 1.937 51,5 42,0 6,5 100,0 Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 6/3: Extrakardiale Operationen bei Patienten mit angeborenem Herzfehler nach Patientenalter mit und ohne Herz-Lungen- Maschine (HLM) im Jahr 2022 6. Angeborene Herzfehler | 113
Tabelle 6/3 zeigt die Altersverteilung der 1.937 extra- kardialen Operationen bei angeborenen Herzfehlern. Mehr als die Hälfte dieser Eingriffe erfolgten bei Neugeborenen und Säuglingen im ersten Lebensjahr. Darunter subsumieren sich Eingriffe wie z. B. die ope- rativen Korrekturen der Aortenisthmusstenose, die Duktusligatur, das Banding der Pulmonalarterien, aber auch der sekundäre Thoraxverschluss nach komplexen Primäreingriffen. Zwei Prozent dieser Eingriffe erfolgten unter Einsatz der HLM. Struktur- und Prozessqualität der stationären Ver- sorgung bei kinderherzchirugischen Eingriffen fest. 6.3.1 Operationen bei angeborenem Herzfehler – Leistungszahlen der einzel- nen Einrichtungen 6.3.1.1 Operationen angeborener Herz- fehler mit HLM im Neugeborenen- und Säuglingsalter (1. – 12. Lebensmonat) Die Anfang der 2000er-Jahre erhobenen Forderungen nach Konzentration kinderherzchirurgischer Eingriffe zur Qualitätsverbesserung wurden in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der herzchirur- gischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (Richtlinie zur Kinder- herzchirurgie) in der Fassung vom 18.2.2010 (letzte Änderung 21.12.23) umgesetzt. Diese Richtlinie ist verbindlich und zielt auf die Sicherung und Förderung der Qualität in der medizinischen Versorgung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern und deren Folgezuständen. Sie legt hohe Anforderungen an die Im Jahr 2022 wurden 1.882 (2021: 2.009) Opera- tionen bei Säuglingen mit AHF mit Herz-Lungen- Maschine in 22 (2021: 21) der 78 herzchirurgischen Fachabteilungen in Deutschland durchgeführt (Tabelle 6/2). Die Operationszahl variierte bei diesen Einrichtungen von 1 bis 186 Eingriffen pro Jahr (Abbildung 6/8). Davon wurden 89 % (2021: 88 %) der Operationen im Säuglingsalter in 15 der 22 (2021: 15 von 21) Fachabteilungen vorgenom- men. Weniger als 50 Herzoperationen mit HLM bei Säuglingen wurden in sechs, 50 bis 100 Operationen in sieben und mehr als 100 Operationen in neun Einrichtungen erbracht. Anzahl der Operationen angeborener Herzfehler 5.599 5.593 5.576 5.779 5.892 5.855 5.913 5.853 5.757 5.569 5.535 5.283 n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Jahr Abb. 6/7: Entwicklung der Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM in Deutschland in den Jahren 2011 bis 2022 114 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Operationen mit HLM im Neugeborenen- und Säuglingsalter n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 250 200 150 100 50 0 1 1 186 166 166 146 131 95 104 88 111 114 117 44 47 50 55 58 69 70 31 21 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Herzchirurgische Fachabteilungen nach Operationen mit HLM aufsteigend sortiert Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/8: Operationen bei Patienten mit angeborenem Herzfehler mit HLM im Neugeborenen- und Säuglingsalter aus dem Jahr 2022 (Leistungszahlen der einzelnen Fachabteilungen) 6.3.1.2 Operationen angeborener Herzfehler mit HLM bei Patienten von 1 bis 17 Jahren Im Jahre 2022 wurden 1.625 (2021: 1.718) Opera- tionen angeborener Herzfehler bei Kindern und Jugendlichen (Alter von 1 bis 17 Jahre) mithilfe der HLM (Tabelle 6/2) in insgesamt 26 (2021: 25) der 78 herzchirurgischen Fachabteilungen durchgeführt. Die Operationszahl variierte bei diesen Einrichtungen von 1 bis 161 (Abbildung 6/9). 90 % (2021: 89 %) dieser Herzoperationen wurden in den 15 herzchirurgischen Kliniken mit dem größten Volumen vorgenommen. Weniger als 50 Herzoperationen mit HLM wurden in zwölf, 50 bis 100 Operationen in sechs, und mehr als 100 Herzoperationen in acht herzchirurgischen Fachabteilungen erbracht. 6 Operationen mit HLM bei Kindern/Jugendlichen n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 200 150 100 50 0 1 1 1 2 2 3 4 4 6 5 32 45 50 72 57 80 82 85 18 21 26 26 27 161 137 141 102 106 112 114 117 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Herzchirurgische Fachabteilungen nach Operationen mit HLM aufsteigend sortiert Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/9: Operationen von Patienten mit angeborenem Herzfehler mit HLM bei Kindern und Jugendlichen von 1 – 17 Jahren aus dem Jahr 2022 (Leistungszahlen der einzelnen Fachabteilungen) 6. Angeborene Herzfehler | 115
6.3.1.3 Operationen angeborener Herzfehler mit HLM bei Patienten ab 18 Jahren (EMAH) – Leistungszahlen der einzelnen Kliniken Im Jahre 2022 wurden 894 (2021: 918) Operationen mit HLM bei Patienten mit AHF über 18 Jahre in insgesamt 62 (2021: 66) der 78 herzchirurgischen Fachabteilungen durchgeführt (Tabelle 6/2). Die Operationszahl variierte bei diesen Einrichtungen zwischen 1 und 59 (Abbildung 6/10). 55 % (2021: 61 %) dieser Operationen wurden in den 15 volu- menstärksten herzchirurgischen Fachabteilungen durchgeführt. Die Operationszahl pro Klinik ist bei dieser Alters- gruppe in der Bundesrepublik Deutschland ver- gleichsweise gering. Weniger als 20 Operationen angeborener Herzfehler mit HLM wurden in 44 (2021: 50), 20 und mehr in 18 (2021: 16) herzchir- urgischen Einrichtungen erbracht. Die Abbildung wurde nach Häufigkeit in den Einrichtungen sortiert. 6.3.1.4 Alle Operationen angeborener Herzfehler mit HLM bei Kindern und Erwachsenen Im Jahr 2022 haben 63 der 78 Kliniken für Herzchirurgie mindestens einen Patienten mit einem angeborenen Herzfehler operiert. 43 Einrichtungen hatten weniger als 50 Fälle und wurden in der Abbildung 6/11 nicht berücksichtigt. Die verbleibenden 20 Kliniken mit mehr als 50 HLM-Operationen bei angeborenen Herzfehlern sind in Abbildung 6/11 nach Volumen und Altersverteilung der Patienten (unter 1 Jahr, zwischen 1 und 17 und über 18 Jahre) aufgeführt. 79 % aller 4.401 Operationen angeborener Herzfehler mit HLM (Tabelle 6/2) wurden 2022 an 15 der insge- samt 63 herzchirurgischen Fachabteilungen erbracht. In 22 Einrichtungen wurden Säuglinge operiert. In den größten 15 Fachabteilungen wurden ferner 87 % (2021: 88 %) aller Neugeborenen und Säuglinge operiert, 89 % (2021: 88 %) der 1- bis 17-Jährigen und 44 % (2021: 48 %) der ab 18-Jährigen (Abbildung 6/11). Operationen mit HLM bei Erwachsenen (EMAH) n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 70 60 50 40 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 Herzchirurgische Fachabteilungen nach Operationen mit HLM aufsteigend sortiert Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/10: Operationen mit HLM bei Patienten mit angeborenem Herzfehler über 18 Jahren im Jahr 2022 (Leistungszahlen der einzelnen Fachabteilungen) 116 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Operationen angeborener Herzfehler mit HLM nach Patientenalter n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Herzchirurgische Fachabteilungen nach Operationen angeborener Herzfehler mit HLM aufsteigend sortiert < 1 Jahr 1 – 17 Jahre ≥ 18 Jahre Aufgeführt sind Zentren mit mehr als 50 Eingriffen pro Jahr. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/11: Operationen mit HLM bei Patienten (Kindern und Erwachsenen) mit angeborenem Herzfehler im Jahr 2022 6.3.1.5 Alle Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM bei Kindern und Erwachsenen 91,7 % aller 5.283 Operationen angeborener Herz- fehler mit und ohne HLM wurden 2022 in 21 der insgesamt 64 (2021: 67) herzchirurgischen Fachabtei- lungen erbracht. 43 Einrichtungen hatten weniger als 50 Fälle und sind in Abbildung 6/12 nicht aufgeführt. Weniger als 100 Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM wurden in weiteren zwei, 100 bis 200 in acht und mehr als 200 in elf herzchirurgischen Kliniken erbracht (siehe Abbildung 6/12). Somit ist in den letzten Jahren eine gewisse Konsolidierung der Anzahl der Kliniken, die angeborene Herzfehler operativ behandeln, eingetreten. 6 Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM in herzchirurgischen Fachabteilungen n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Herzchirurgische Fachabteilungen nach Operationen mit und ohne HLM aufsteigend sortiert mit HLM ohne HLM Aufgeführt sind Zentren mit mehr als 50 Eingriffen pro Jahr. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/12: Alle kardialen Operationen mit und ohne HLM bei Patienten (Kindern und Erwachsenen) mit angeborenem Herzfehler im Jahr 2022 in Zentren mit mehr als 50 Operationen pro Jahr 6. Angeborene Herzfehler | 117
6.3.2 Herztransplantation bei Kindern im Alter von 0 bis 15 Jahren Zwischen 2011 und 2022 wurden in Deutschland 402 Kinder vor der Vollendung des 15. Lebensjah- res herztransplantiert (Abbildung 6/13). Im Mittel waren das 33,5 Transplantationen pro Jahr mit einer Spannweite von 21 bis 47. Im Jahr 2022 betrug die Zahl 42 (2021: 43). Alle Daten stammen von Eurotransplant (Leiden, NL) und von der Deutschen Stiftung für Organtransplan- tation (DSO). Da bei diesen beiden Organisationen Jugendliche ab dem 16. Lebensjahr zur Gruppe der Erwachsenen zählen, beziehen sich alle Daten auf Kinder von 0 bis 15 Jahren. Der Grund für diese Ein- teilung liegt in der Körpergröße, da bei einem Jugend- lichen mit 16 Jahren meist ein Organ transplantiert werden kann, welches von einem Erwachsenen stammt. Zwischen 2011 und 2022 wurden in Deutschland 229 Kinderherzen gespendet (Abbildung 6/14). Im Vergleich zur Zahl der in diesem Zeitraum trans- plantierten Herzen besteht hier eine Diskrepanz von 173 Herzen, sodass in den vergangenen 12 Jahren die Zahl der Spender jeweils im Jahresdurchschnitt um 14,4 unter der Empfängerzahl lag. Die Zahl der zusätzlich aktiv angemeldeten Kinder auf der Warteliste in diesen zwölf Jahren lag zwischen 18 und 36, im Mittel bei 29 (Abbildung 6/15). Herztransplantation bei Kindern – 2011 bis 2022 47 44 43 42 32 27 23 21 36 36 30 21 l n e n o i t a t n a p s n a r t z r e H r e d l h a Z 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage von Daten der DSO Abb. 6/13: Zahl der Herztransplantationen bei Kindern im Alter von 0 bis 15 Jahren zwischen 2011 und 2022 Jahr 118 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Von Kindern gespendete Herzen n e d n e p s n a g r O r e d l h a Z 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 22 11 20 21 19 18 20 21 14 17 16 30 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage von Daten der DSO Jahr Abb. 6/14: Von Kindern (0 bis 15. Lebensjahr) in Deutschland gespendete Herzen pro Jahr von 2011 bis 2022. Der im Herzbericht 2021 angegebene Wert (30) für das Jahr 2020 wurde von der DSO nachträglich auf 21 korrigiert. Aktive Warteliste Herz – angemeldete Kinder 32 33 32 34 34 34 18 21 6 36 31 23 21 e t s i l e t r a W r e d f u a r e d n K r e d i l h a z n A 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage von Daten der DSO Abb. 6/15: Zusätzliche auf der Warteliste befindliche Kinder pro Jahr von 2011 bis 2022 Jahr 6. Angeborene Herzfehler | 119
6.4 Nationales Register für angeborene Herzfehler Im Nationalen Register für angeborene Herzfehler e.V. (https://www.kompetenznetz-ahf.de/forscher/ forschen-mit-uns/biobank-des-nationalen-registers/) werden deutschlandweit Patienten mit angebore- nen Herzfehlern erfasst. Die Patientendatenbank speichert Daten über Diagnosen, Krankheitsverlauf, Lebensqualität sowie Versorgungssituation der Betroffenen. Die Biomaterialbank dient als Basis für epidemiologische und genetische Forschung. Das Register ist ein Kernprojekt im Kompetenznetz Angeborene Herzfehler e.V. Es leben in Deutschland schätzungsweise 300.000 Betroffene mit angeborenem Herzfehler. Mit zuneh- mendem Alter der Patienten können gesundheitliche und soziale Probleme entstehen. Geringe Patienten- zahlen in den einzelnen Herzzentren Deutschlands lassen monozentrische Studien mit aussagekräftigen Ergebnissen nicht zu. Durch die Erfassung möglichst aller Patienten im Register sollte sich diese Situation mittelfristig verbessern. Erste Forschungsergebnisse über Ursachen angeborener kardialer Malforma- tionen und deren Langzeitverlauf wurden aktuell veröffentlicht.3 6.5 Nationale Qualitätssicherung angeborener Herzfehler Die Nationale Qualitätssicherung angeborener Herzfehler (nQS) ist ein bundesweites Projekt in der gemeinsamen Verantwortung der DGPK und der DGTHG zur Verbesserung der Patientensicherheit. Das Datenmanagement und die Projektdurchführung erfolgen durch das Kompetenznetz Angeborene Herzfehler e.V. und das Nationale Register für ange- borene Herzfehler e.V. Die Daten dieser Maßnahme zur Qualitätssicherung der Therapie angeborener Herzfehler eröffnen die Möglichkeit, kurz-, mittel- und langfristig den Nutzen und die Risiken der zur Verfügung stehenden Verfahren abzuwägen und Kriterien für den Einsatz der verschiedenen Behandlungsmetho- den zu erarbeiten. Die Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern muss stets in einer engen fachgebietsübergreifenden Kooperation erfolgen. Sie erfordert eine patientenindividuelle Abstimmung komplexer operativer und interventioneller Eingriffe und verknüpft zumeist mehrere abgestimmte Behand- lungsschritte über Zeiträume von mehreren Jahren. Das Resultat jedes einzelnen Behandlungsschrittes ist mitentscheidend für die Lebensqualität und Lebens- erwartung der betroffenen Patienten. Im Kompetenznetz Angeborene Herzfehler und dem Nationalen Register für angeborene Herzfehler erhält jeder Patient, der an der nQS teilnimmt, ein eindeutiges Pseudonym (PID), mit dem die verschiedenen stationä- ren Therapieaufenthalte individuell nachverfolgt und zugeordnet werden können. Der angeborene Herz- fehler als Hauptdiagnose des Patienten bleibt dabei lebenslang erhalten, was langfristig diagnosebezogene longitudinale Auswertungen möglich machen wird. Das gemeinsame Ziel aller Beteiligten ist es, die nQS auch in den kommenden Jahren kontinuierlich weiter- zuentwickeln und zu verbessern und die begonnene Risikoadjustierung, das heißt, die Berücksichtigung von Einflussfaktoren fortzuführen, was sowohl den Vergleich unterschiedlicher Patientenkollektive als auch den Vergleich mit internationalen Qualität- sicherungsverfahren ermöglicht. Detaillierte Auswertungen erfolgen in unregelmäßi- gen Abständen, bzw. bei speziellen Fragestellungen. Bei Redaktionsschluss lagen keine neuen Daten im Vergleich zum Deutschen Herzbericht 2022 vor. Literatur 1 Schwedler G et al. 2011. Frequency and spectrum of congenital heart defects among live births in Germany. A study of the competence network for congenital heart defects. Clin Res Cardiol 100:1111-7 2 MacMahon B et al. 1953. The incidence and life expectation of children with heart disease. Br Heart J 15:121-7 3 Roos-Hesselink JW et al. 2024. Surveillance of adults with congenital heart disease: Current guidelines and actual clinical practice. Int J Cardiol. 2024 Apr 16:132022. doi: 10.1016/j.ijcard.2024.132022. Online ahead of print. PMID: 38636602 120 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
7. Kardiovaskuläre Rehabilitation Für die DGPR: PD Dr. Annett Salzwedel (Potsdam), PD Dr. Kurt Bestehorn (Zell) Für den DRV Bund: Dr. Johannes Falk (Berlin), Alissia Seibert (Berlin), Dr. Susanne Weinbrenner (Berlin) Die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation (DGPR e.V.) hat im Jahr 2022 zum neunten Mal einrichtungs- und trägerübergreifend eine Erhebung über das Leistungsspektrum der kardiologischen Rehabilitation in Deutschland durchgeführt. An der Erhebung haben sich 65 von 93 angeschriebenen Reha bilitationskliniken (69,9 %) sowie sieben weitere Einrichtungen beteiligt und Daten von 92.859 Patienten zur Verfügung gestellt, die einen Überblick über die zur Rehabilitation führenden Diagnosen, Patienten- charakteristika sowie über erbrachte Leistungen erlauben. Die Durchführung von kardiologischen Reha- bilitationsmaßnahmen wurde auch im Jahr 2022 erheblich von der COVID-19-Pandemie beeinflusst. Die kardiovaskuläre Rehabilitation (KardReha) ist eine wichtige Säule der Versorgung herzkranker Patienten sowohl nach Ereignissen wie einem akuten Myokardinfarkt oder Krankenhausaufenthalten auf- grund von operativen oder kathetherinterventionellen Eingriffen im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung (AHB; synonym Anschlussrehabilitation) als auch im chronischen Verlauf im allgemeinen Antragsverfahren (synonym Heilverfahren). Wissenschaftlich stützt sich die KardReha dabei auf die S3-Leitlinie im deutschsprachigen Raum Europas1, 2 wie auch die Leitlinie für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC)3. Für Patienten mit koronarer Herz- krankheit, Herzinsuffizienz, Klappenvitien und/oder psychologischer Komorbidität wird die Teilnahme an einer KardReha, teils auf höchstem Evidenzniveau, empfohlen, da Mortalität und Rehospitalisierungen gesenkt und die Lebensqualität sowie depressive Symptome verbessert werden können. In Positions- papieren der European Association of Preventive Cardiology (EAPC) wird darüber hinaus die Bedeutung der KardReha bezüglich der Sekundärprävention und bei der Behandlung von Patienten mit implantierten elektronischen Devices unterstrichen.4-6 7.1 Leistungsspektrum Kardiologischer Rehabilitationseinrichtungen Für das Jahr 2022 wurden Daten von 92.859 Patienten (63,9 Jahre ± 6,9 Jahre; 31,30 % Frauen) von insge- samt 72 Rehabilitationseinrichtungen elektronisch übermittelt. Die Anzahl von Patienten variierten dabei zwischen 67 und 3.698, im Durchschnitt 1.308 (± 874; Median 1.235) Patienten pro Rehabilita- tionseichrichtung. Der Anteil von Patienten in der Anschlussheil- behandlung/Anschlussrehabilitation (AHB/AR) ist im Vergleich zu 2021 mit jetzt 72,4 % (n = 67.191) leicht gesunken. Zu Beginn der Maßnahme waren 49,1 % der Patienten berufstätig (nahezu unverän- dert im Vergleich zu 2021). Ambulante Rehabilita- tionsmaßnahmen wurden im Pandemiejahr 2022 lediglich in 2,0 % der Fälle durchgeführt. Dem- gegenüber konnten Nachsorgeprogramme der DRV (IRENA-Programm) in ähnlich hoher Zahl wie in den Vorjahren aufrechterhalten werden. Für fast jeden dritten Rehabilitanden wurde die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe organisiert (30,5 %, n = 28.363) – um 8 Prozentpunkte seltener als noch im Jahr zuvor. 7 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 121
7.1.1 Rehabilitationsdiagnosen Im Jahre 2022 wiesen weniger als 50 % der Patienten (entspricht einer Zunahme um 4 Prozentpunkte im Vergleich zum Vorjahr) in der Rehabilitation eine koronare Herzerkrankung auf, die überwiegend kathe- terinterventionell revaskularisiert wurde (Tabelle 7/1). Der Anteil der Klappenkorrekturen, die in nahezu zwei Dritteln der Fälle katheterinterventionell versorgt wurden, war mit 25,3 % der Fälle nahezu konstant (2021: 24,2 %). Patienten mit Vorhofflimmern als Hauptdiagnose wurden im Vergleich zum Vorjahr (7,4 %) mit jetzt 9,9 % häufiger betreut. Der Anteil von Patienten mit einer Device-Therapie (ICD-/CRT- Implantation) und/oder antibradykarden Aggregaten ist mit 4,2 % leicht gestiegen (2021: 3,4 %). Insgesamt ist mit ca. 10 % der Anteil von Patienten mit einer Herzinsuffizienz bzw. Kardiomyopathie in Rehabi- litationskliniken konstant geblieben. Das trifft auch für Patienten mit Linksherzunterstützungs systemen (n = 151) oder nach Herztransplantation (n = 108) zu, wobei diese insgesamt eine untergeordnete Rolle spielen. Darüber hinaus sind noch Patienten mit Aortenerkrankungen (Zunahme von 3,7 % auf 6,2 %) sowie peripheren arteriellen Verschlusskrank- heiten (4,4 %) und Lungenarterienembolie (4,9 %) zu erwähnen, wobei ihr Anteil im Vergleich zum Vorjahr konstant geblieben ist. Diagnosen der Rehabilitanden Kliniken (n) Patienten (gesamt) Mittelwert Akutes Koronarsyndrom Koronare Bypass-Operation Herzklappenoperation Kombinierte Herz-Operation Interventionelle Klappenkorrektur Kardiomyopathie Dekompensierte Herzinsuffizienz Vorhofflimmern/-flattern ICD- und/oder CRT-Implantation periphere arterielle Verschlusskrankheit 61 56 53 29 53 57 56 56 49 58 25.408 11.547 7.018 2.659 11.758 3.404 4.945 7.863 2.969 3.544 417 206 132 92 222 60 88 140 61 61 SD 306 260 154 98 243 66 145 178 69 65 Anteil an Patienten (%) 30,9 14,7 9,3 6,5 16,0 4,3 6,1 9,9 4,2 4,4 Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2022 Tab. 7/1: Diagnosen der Rehabilitanden aus der DGPR-Umfrage 2022. Zehn Kliniken haben zu den Diagnosen keine Angaben gemacht 122 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
7.1.2 Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten Bei den kardiovaskulären Risikofaktoren (Tabelle 7/2) und Komorbiditäten überwogen weiterhin die arterielle Hypertonie und die Fettstoffwechselstö- rungen, wobei mit 46,7 % sowie 44,7 % gleicher- maßen eine Zunahme der Prävalenz zu verzeichnen ist. Dies trifft auch für Patienten mit Diabetes mellitus (17,5 % gegenüber 16,5 % im Vorjahr) und Adipositas (18,1 % im Vergleich zu 15,7 % im Vorjahr) zu. Der Anteil der Raucher ist auf 24,0 % gestiegen. Bei den Komorbiditäten sind die mus- kuloskelettalen Erkrankungen mit jetzt 13,4 % (im Vorjahr 16,9 %) auf dem gleichen Niveau wie 2020 dokumentiert worden. Der Anteil von Patienten mit psychischen Belastungen (8,3 %) wie auch nach zerebralem Insult (5,5 %) ist jeweils konstant geblieben. Der Anteil von Patienten mit COPD (8,3 %, im Vorjahr 7,3 %) sowie mit bestehender Nierenfunktionsstörung (10,5 %, im Vorjahr 8,9 %) hingegen ist gestiegen. Risikofaktoren und Komorbiditäten der Rehabilitanden Kliniken (n) Patienten (gesamt) Mittelwert SD Anteil an Patienten (%) Risikofaktoren Diabetes mellitus Typ (1/2) Arterielle Hypertonie Fettstoffwechselstörung Adipositas Rauchen Psychosoziale Erkrankungen/ Belastungen Komorbiditäten Zerebraler Insult COPD Chronische Niereninsuffizienz Muskuloskelettale Erkrankungen 52 52 47 49 34 42 44 47 44 37 12.708 33.648 29.259 12.518 10.244 4.963 3.475 5.580 6.855 7.520 244 647 623 255 301 118 79 119 156 203 194 509 509 259 239 138 124 116 160 321 17,5 46,7 44,7 18,1 24,0 8,3 5,5 8,3 10,5 13,4 7 Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2022 Tab. 7/2: Risikofaktoren und Komorbiditäten in der DGPR-Umfrage 2022 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 123
Therapeutische Maßnahmen in der Rehabilitation Kliniken (n) Maßnahme (gesamt) Mittelwert SD Maßnahmen pro Aufenthalt pro Patient Monitorüberwachtes Ergometer-Training Terraintraining/„Nordic Walking“ 50 (18) [3] Dynamisches Krafttraining (MTT) 50 (16) [5] Gymnastik Physiotherapie 51 (16) [1] 53 (14) [3] Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2022 54 (15) [1] 550.076 10.187 305.277 315.990 541.033 296.068 6.106 6.320 10.608 5.586 9.641 7.807 6.114 10.195 10.197 7,5 4,5 4,7 7,6 4,1 Tab. 7/3: Therapeutische Maßnahmen in der DGPR-Umfrage 2022. In runden Klammern wird die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme zwar anbieten, die Anzahl aber nicht nennen können, dargestellt, in eckigen Klammern die Anzahl Kliniken, die die Maßnahme nicht anbieten. Eine Einrichtung hat die Frage komplett nicht beantwortet. 7.1.3 Interprofessionalität und multimodaler Therapie-Ansatz „Physiotherapie“ mit 4,5, 4,7 bzw. 4,1 Maßnahmen pro Aufenthalt pro Patient. Die mit großem Abstand häufigsten therapeutischen Maßnahmen in der KardReha (Tabelle 7/3) waren weiterhin „Gymnastik“ und „monitorüberwachtes Ergometertraining“, die mit 7,6 bzw. 7,5 Einheiten pro Aufenthalt (im Vorjahr 6,6 bzw. 6,2 Einheiten) eingesetzt wurden. Ergänzt wurde das Ausdauertrai- ning durch „Wandern im Terrain“ (Nordic Walking) sowie „medizinische Trainingstherapie“ (MTT) und Die Interprofessionalität und damit der multimodale Ansatz mit Beratung und Visiten in der KardReha in Deutschland bleibt eindrucksvoll (Tabelle 7/4). Dem Modell der funktionalen Gesundheit der Interna- tional Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)7 folgend, wurde durch die erweiterte kardiologische sowie psychologische und sozial- medizinische Diagnostik, Beratung und Therapie Beratung und Visiten in der Rehabilitation Kliniken (n) Maßnahme (gesamt) Mittelwert SD Maßnahmen pro Aufenthalt pro Patient Psychologische Gruppengespräche 41 (18) [9] Psychologische Einzelgespräche Entspannung Sozialberatung Arztvisiten 41 (18) [9] 53 (17) [1] 52 (17) [2] 51 (17) [1] Pflegevisiten/Wund-Management 42 (28) [0] Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2022 42.299 39.178 203.842 68.869 252.770 115.153 1.032 768 3.846 1.324 4.956 2.742 1.187 844 4.826 1.241 5.057 3.698 0,8 0,5 2.8 1,0 3,6 1,9 Tab. 7/4: Art der Beratung und Visiten in der DGPR-Umfrage 2022. In eckigen Klammern wird die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme nicht anbieten, dargestellt, in runden Klammern die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme zwar anbieten, die Anzahl aber nicht nennen können. 124 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Art der Schulung Vorträge/Seminare Herzinsuffizienzschulung Diätlehrküche Diabetesberatung INR-Selbstmanagement Tabakentwöhnung Kliniken (n) Patienten- schulung (gesamt) Mittelwert SD Patienten- schulung pro Aufenthalt pro Patient 52 (16) [1] 394.286 7.582 8.868 34 (27) [8] 41 (14) [13] 47 (22) [0] 35 (19) [15] 44 (21) [6] 16.179 17.946 22.207 2.890 18.236 476 438 472 83 414 511 979 931 135 461 5,5 0,3 0,3 0,3 1 0,05 0,3 2 ¹ Diabetesberatungen pro Diabetespatient: 1,9 Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2022 ² Tabakentwöhnungen pro Raucher: 1,4 Tab. 7/5: Schulungen und Vorträge für Rehabilitanden in der DGPR-Umfrage 2022. In eckigen Klammern wird die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme nicht anbieten, dargestellt, in runden Klammern die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme zwar anbieten, die Anzahl aber nicht nennen können. besonders Rechnung getragen. Die Anzahl der diesbezüglich dokumentierten Maßnahmen hat zugenommen. Ein weiteres Kernelement der KardReha bildet die Patientenedukation (Tabelle 7/5). Vorträge und Seminare zur Stärkung der Gesundheitskompetenz werden zielgruppenspezifisch in Abhängigkeit von der Risikofaktorenlast und dem Alter der Patienten eingesetzt, wodurch die hohe Standardabweichung zu erklären ist. Während der KardReha wird das Krankheitsverständnis, zum Beispiel für die Herz- insuffizienz geschult, sodass zukünftige Rehospita- lisierungen in ihrer Anzahl reduziert werden können. Herzinsuffizienz-Schulungen werden bereits von jeder zweiten Rehabilitationsklinik angeboten. 7.2 Die kardiologische Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Für die kardiologische Rehabilitation steht in Deutsch- land eine umfassende, differenzierte Versorgungs- struktur zur Verfügung, die der berufl ichen, häuslichen und sozialen Reintegration der Betroffenen dient.8, 9 Das entscheidende Ziel der Rehabilitation der Deut- schen Rentenversicherung (DRV) ist die möglichst dauerhafte Wiedereingliederung in das Erwerbsleben. Dazu hat die DRV im Jahr 2022 über alle Indikationen hinweg über 922.000 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Prävention erbracht. Die kardiologische Rehabilitation der DRV ist häufig ein fester Bestandteil in der Versorgung von erwerbsfähigen Patienten mit Herz-Kreislauf- Erkrankungen. Der Schwerpunkt der therapeutischen Ausgestaltung der Rehabilitation liegt auf einem interdisziplinären Ansatz, der der Multimorbidität, dem Arbeitsbezug und dem Transfer der Rehabilita- tionsziele in den Lebensalltag Rechnung trägt. Mit dem neuen Beschaffungsverfahren für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§15 SGB VI) hat der Gesetzgeber zum 1. Juli 2023 die qualitätsorientierte Reha-Einrichtungsauswahl und das Public Reporting auch für die Indikation Kardiologie eingeführt. Hin- tergrund war, den Prozess der Einrichtungsauswahl für Versicherte, Patienten und Anbieter transparent, diskriminierungsfrei und nachvollziehbar zu gestal- ten. Der Schwerpunkt des diesjährigen Berichts liegt deshalb auf den Umsetzungsergebnissen der gesetzlichen Anforderungen und betrifft, im Vergleich zur oben ausgewerteten Kohorte, ausschließlich Rehabilitanden der Rentenversicherung. 7 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 125
7.2.1 Qualitätsorientierte Einrichtungs- auswahl und Public Reporting in der kardiologischen Rehabilitation 7.2.1.1 Der Parameter Qualität und die Qualitätsindikatoren in der kardio logischen Rehabilitation Rund 230 kardiologische Reha-Fachabteilungen nehmen derzeit an der Reha-Qualitätssicherung der DRV teil (eine Reha-Einrichtung kann dabei mehrere kardiologische Fachabteilungen beinhal- ten). Für die Zulassung und Belegung einer Reha- Fachabteilung durch die DRV ist die verpflichtende Teilnahme an Maßnahmen der externen Qualitäts- sicherung Voraussetzung. Die Qualitätsergebnisse wurden bisher nur den Reha-Fachabteilungen selbst und den zuständigen Rentenversicherungsträgern zurückgemeldet. In der Umsetzung des neuen §15 SGB VI hat die DRV zum 1. Juli 2023 die qualitäts- orientierte Reha-Einrichtungsauswahl eingeführt. Zusätzlich zur qualitätsorientierten Steuerung soll durch die unabhängige Veröffentlichung von erzielten Ergebnissen der Qualitätswettbewerb unter den Anbietern gefördert werden. Letztendlich sollen dadurch die Patienten profitieren, die nun im Reha-Zugangsprozess von ihrem Wunsch- und Wahl- recht auf Basis fundierter Informationen Gebrauch machen können. Methodisch bildet dafür der Parameter „Qualität“ die Qualität einer Fachabteilung in einer zusam- menfassenden Kennzahl ab und ist im jetzigen Auswahlalgorithmus wichtigste Grundlage für die qualitätsorientierte Einrichtungsauswahl (Abbildung 7/1). Je höher der Wert des Parameters Qualität ist, desto besser ist die Qualität der Fachabteilung. Der theoretisch mögliche Wertebereich reicht von 0 bis 100 (100 = bester Wert). Die Qualität der kar- diologischen Fachabteilungen, gemessen mit den Instrumenten der Reha-Qualitätssicherung und ausgedrückt im Parameter Qualität, rangiert mit Werten zwischen 64 und 89 auf einem insgesamt hohen Niveau. Der Mittelwert liegt hier aktuell bei 89,3 Punkten. Der Parameter Qualität wird seit Juli 2023 veröffentlicht (Public Reporting, siehe Kapitel 7.2.1.2) und gibt Versicherten damit die entschei- dende Orientierung bei der Suche nach einer für sie geeigneten kardiologischen Reha-Fachabteilung. Die Qualität der kardiologischen Rehabilitation wird von der DRV über unterschiedliche Messinstrumente kontinuierlich erhoben. Dabei werden sowohl die Struktur der Reha-Fachabteilung, der eigentliche Reha-Prozess und das Ergebnis der Rehabilitation untersucht und über Qualitätsindikatoren abgebil- det. Ebenso wird die Beurteilung des Reha-Prozesses über eine Beurteilung ärztlicher Peers sowie über die Einschätzung der Rehabilitanden miteinbezogen. Der Parameter Qualität setzt sich aktuell aus den Werten folgender Qualitätsindikatoren zusammen: Therapeutische Versorgung (KTL) Die Therapeutische Versorgung (KTL) ist ein Ins- trument zur Messung der Prozessqualität einer medizinischen Rehabilitation. Dieses wird in der Reha-Qualitätssicherung eingesetzt, um Infor- mationen über das während der Rehabilitation erbrachte therapeutische Geschehen zur Verfügung zu stellen. Dabei werden die Leistungsmenge, die Leistungsdauer und die Leistungsverteilung betrach- tet. Grundlage ist die „Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation“ (KTL 2015). Kardiologische Fachabteilungen erreichten mit einem Mittelwert von 92,5 Punkten eine recht hohe Bewertung, die Werte reichten dabei im Jahre 2022 von 48,4 Punkten für die schlechteste Fachabteilung bis zu 100 Punkten der besten Fachabteilung. Reha-Therapiestandards (RTS) Die Reha-Therapiestandards (RTS) sind Instrumente zur Messung der Prozessqualität einer medizi- nischen Rehabilitation. Sie werden in der Routine der Reha-Qualitätssicherung eingesetzt, um Mindest- anforderung an die therapeutische Versorgung von Rehabilitanden mit den häufigsten Krankheitsbil- dern zu definieren. Auf diese Weise wird garantiert, dass die Erbringung therapeutischer Leistungen während einer medizinischen Rehabilitation auf wissenschaftlicher, evidenzbasierter Grundlage erfolgt. Die dokumentierten Leistungseinheiten 126 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
beruhen aktuell auf der Grundlage der „Klassifi- kation therapeutischer Leistungen in der medizini- schen Rehabilitation“ (KTL 2015). In der Kardiologie kam insbesondere der Reha-Therapiestandard zur Koronaren Herzkrankheit zur Anwendung. Die Fachabteilungen erreichten mit einem Mittelwert von 95,8 Punkten eine recht hohe Bewertung, die Werte reichten dabei im Jahre 2022 von 59,1 Punk- ten für die schlechteste Fachabteilung bis zu 100 Punkten der besten Fachabteilung. Peer Review der medizinischen Rehabilitation Das Peer Review der medizinischen Rehabilitation ist ein Instrument zur Messung der Prozessqualität. Erfahrene Reha-Mediziner (Peers) begutachten Rehabilitationen anderer Fachabteilungen ihres Fachgebietes anhand von zufällig ausgewählten, anonymisierten Reha-Entlassungsberichten. Durch die Teilnahme an den Peer-Schulungen sowie die aktive Teilnahme am Verfahren erlangen die Peers umfassende Einblicke in das Verfahren sowie die Prozessgestaltung anderer Fachabteilungen und treten in einen intensiven Austausch mit Experten aus der Reha-Qualitätssicherung. Kardiologische Fach- abteilungen erreichten in diesem Qualitätsindikator in der letzten Erhebungsperiode einen Mittelwert von 76,2 Punkten, die Werte reichten dabei von 59,2 Punkten für die schlechteste Fachabteilung bis zu 94,8 Punkten der besten Fachabteilung. Rehabilitandenbefragung Die Rehabilitandenbefragung ist ein Instrument zur Messung der Prozess- und Ergebnisqualität in der medizinischen Rehabilitation. Durch die kontinuier- liche Befragung einer Stichprobe von ca. 20 Rehabili- tanden pro Monat und Fachabteilung (8 – 12 Wochen nach Beendigung der Reha) wird sowohl die Zufrie- denheit mit dem Leistungsangebot als auch der Behandlungserfolg der Rehabilitation aus Sicht der Rehabilitanden erhoben. Kardiologische Fachabtei- lungen erreichten für den Qualitätsindikator „Zufrie- denheit mit der Rehabilitation“ mit einem Mittelwert von 72,4 Punkten eine recht hohe Bewertung, die Werte reichten dabei in der letzten Erhebungsperiode von 51,9 Punkten für die schlechteste Fachabteilung bis zu 87,9 Punkten der besten Fachabteilung. Im Qualitätsindikator „Behandlungserfolg“ wurde mit einem Mittelwert von 72,2 Punkten ebenfalls eine recht hohe Bewertung erzielt, die Werte reichten dabei in der letzten Erhebungsperiode von 51,1 Punkten für die schlechteste Fachabteilung bis zu 86,3 Punkten der besten Fachabteilung. Parameter Qualität Datenbasis Bewertungsinstrumente 7 Rehabilitanden- Befragungen Reha-Entlassungs- berichte Subjektiver Behandlungserfolg Zufriedenheit Reha-Therapiestandards je 20 % Parameter „Qualität“ Therapeutische Versorgung Begutachtung von Reha-Medizinern Peer Review Abb. 7/1: Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung – Zusammensetzung des Parameters „Qualität“ 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 127
7.2.1.2 Qualitätsorientierter Wettbewerb durch Public Reporting Der „Wegweiser der Rentenversicherung zu einer qualitätsgesicherten Reha-Einrichtung“ ist seit Juli 2023 online. Auf dem neuen Internetportal „Meine- Rehabilitation.de“ werden Interessierte bei der Suche nach einer qualitätsgesicherten Einrichtung für ihre Rehabilitation unterstützt und können sich über die Ergebnisse der Qualitätssicherung der Renten- ver sicherung der Reha-Einrichtungen informieren (Abbildung 7/2). Es handelt sich um die Umsetzung des § 15 Absatz 7 SGB VI, in dem die Deutsche Renten- versicherung Bund verpflichtet wird, die Ergebnisse der externen Qualitäts sicherung zu veröffentlichen. Die regelmäßig erhobenen Resultate der verschiedenen Instrumente der Qualitätssicherung werden dort dar- gestellt und regelmäßig aktualisiert. Weitere wichtige Informationen, beispielsweise zur Durchführungsart der Rehabilitation in ganztägig ambulanter oder sta- tionärer Form, werden ebenfalls dargestellt. Auskunft gibt das Portal auch über die Lage der Einrichtungen und zu Kontaktmöglichkeiten. Über Filterfunktionen können die Sprachen aufgezeigt werden, die in den Veröffentlichung der externen Qualitätssicherung Abb. 7/2: Startseite des Webportals „Meine-Rehabilitation.de“ 128 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Einrichtungen gesprochen werden. Zusätzlich wird auch die geschätzte Wartezeit auf einen freien Platz in der jeweiligen Fachabteilung angegeben. Mit diesem neuen digitalen Service kommt die Rentenversicherung ihrem gesetzlichen Auftrag zum „Public Reporting“ nach. Ziel war es, eine Informations- und Orientie- rungsplattform zu schaffen, um das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten bei der Suche nach einer geeigneten Rehabilitationseinrichtung zu stärken. Das Webportal wurde für ein breit angelegtes Publikum konzipiert, ist öffentlich zugänglich und zeichnet sich durch hohe Nutzerfreundlichkeit aus. Versicherte, Mitarbeitende der Rentenversicherung, Ärzte und andere sind in den Prozess von Anfang an miteinbezogen worden. In den kommenden Jahren sind kontinuierliche Erweiterungen auf dem Portal vorgesehen. Das Webportal wird von den Reha- Interessierten gut angenommen. Die Nutzerzahlen belaufen sich auf durchschnittlich 50.000 Besuche im Monat mit steigender Tendenz, dabei werden nur Nutzer erfasst, die dem Setzen von „Cookies“ zugestimmt haben. Auf der Startseite des Portals ist mittels eines Drop-Down-Menüs die Suche nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen möglich. Diese Indikation wird monatlich zurzeit etwa 700-mal aufgerufen. Zum Zeitpunkt der Manuskripterstellung lag die Anzahl der dargestellten Fachabteilung in der Indikation Herz-Kreislaufkrankheiten bei 258 Fachabteilungen. 7.2.2 Merkmale von Rehabilitanden in der kardiologischen Rehabilitation Die DRV führt für die Berechnung der Qualitäts- indikatoren eine Erhebung der Grundgesamtheit ihrer Rehabilitanden in der medizinischen Reha- bilitation durch. Fachabteilungsbezogen erhalten die teilnehmenden Einrichtungen Rückmeldungen unter anderem zu ihrer „Rehabilitandenstruktur“, also der Zusammensetzung der Patienten in der jeweiligen Fachabteilung. Für die kardiologische Rehabilitation im Jahre 2022 zählt die Statistik insge- samt 61.204 Rehabilitanden aus 146 ausgewerteten Fachabteilungen, diese werden hier im Vergleich zu der Grundgesamtheit aller im Instrument erfassten Rehabilitanden der DRV dargestellt (N = 796.953). Grundlage ist der Bericht zur Rehabilitandenstruktur für das Jahr 2022. Der Anteil der Anschlussrehabilitationen (AHB- Verfahren) in der kardiologischen Rehabilitation war, wie auch in den letzten Jahren, mit 70 % ver- gleichsweise hoch. In der hier ausgewählten Kohorte wurden 13 % der Leistungen ambulant durchgeführt (Tabelle 7/6). Insgesamt ist der Anteil an ambulanten Leistungen in den letzten Jahren weitestgehend konstant geblieben. Ein funktionierendes, durch die Kostenträger unterstütztes und gefördertes Netzwerk lokaler Versorgungsstrukturen ist hierfür Verteilung der kardiologischen Rehabilitanden Rehabilitation gesamt Kardiologische Rehabilitation N= 796.953 N= 61.204 7 Geschlecht Alter Staatsangehörigkeit Art der Durchführung Männlich Weiblich Jahre Deutsch Andere Stationär Ambulant Anschlussrehabilitation (AHB) Anteil Darstellung auf Basis der Reha-Qualitätssicherung der DRV Tab. 7/6: Basismerkmale im Vergleich 50 % 50 % 53,0 92 % 8 % 85 % 15 % 36 % 78 % 22 % 55,3 89 % 11 % 87 % 13 % 70 % 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 129
Beschäftigungsverhältnisse Beschäftigung Rehabilitation gesamt Kardiologische Rehabilitation N = 796.953 N = 61.204 Vollzeit Teilzeit arbeitslos Andere/nicht erwerbstätig Darstellung auf Basis der Reha-Qualitätssicherung der DRV Tab. 7/7: Arbeit vor Antragstellung 66 % 18 % 5 % 11 % 81 % 10 % 5 % 4 % eine wichtige Voraussetzung. Die Wohnortnähe ermöglicht es, Angehörige, Arbeitsumfeld und Hausarzt in den Reha-Prozess besser einzubeziehen und den Transfer von veränderten Verhaltensweisen in den Alltag vorzubereiten. Die Rehabilitation der 61.204 kardiologischen Reha- bilitanden erfolgte entsprechend der Auswertung von Fachabteilungsschlüsseln in insgesamt 146 Fachabteilungen mit überwiegend kardiologischem oder angiologischem Schwerpunkt, teilweise jedoch auch anderen Schwerpunkten. Im Vergleich zur Kontrollgruppe waren Frauen in der kardiologi- schen Rehabilitation deutlich unterrepräsentiert. Im Jahr 2022 waren 78 % Männer und nur 22 % Frauen (Tabelle 7/6). Im erwerbsfähigen Alter – auch unter Berücksichtigung der Versichertenstruktur – sind Männer häufiger in der kardiologischen Rehabili- tation vertreten als Frauen. Bei Frauen verschiebt sich entsprechend epidemiologischer Untersuchun- gen der Erkrankungsgipfel bei der dominierenden Diagnose der ischämischen Herzkrankheit um ca. 10 Jahre und findet sich somit eher im Rentenalter.10 Das Durchschnittsalter in der Rehabilitation der Rentenversicherung lag insgesamt bei knapp 53 Jahren. Die Rehabilitanden in der kardiologischen Rehabilitation waren mit 55,3 Jahren signifikant älter, dabei waren die Männer im Schnitt 55,4 Jahre alt und die Frauen 54,9 Jahre alt. Bezüglich ihrer Nationalität waren 89 % der kardiologischen Reha- bilitanden und 92 % der Vergleichsgruppe deutscher Staatsbürgerschaft (Tabelle 7/6). Mit 81 % waren kardiologische Rehabilitanden deutlich häufiger in Vollzeit beschäftigt als in Teil- zeit. Hier offenbaren sich auch Unterschiede zur Vergleichsgruppe (Tabelle 7/7). Die Anzahl der nicht Erwerbstätigen war bei den kar- diologischen Rehabilitanden mit 4 % deutlich niedriger als bei der Vergleichsgruppe mit 11 %. Bei diesen Ver- gleichen muss jedoch die unterschiedliche Geschlech- terverteilung (siehe Tabelle 7/6) berücksichtigt werden. So ergaben sich auch bezüglich der Stellung im Beruf zwischen den kardiologischen Rehabilitanden sowie der Vergleichskohorte Unterschiede (Tabelle 7/8). Zusätzlich zur Stellung im Beruf wird auch die Berufs- gruppe der Rehabilitanden erfasst. Insgesamt waren die Rehabilitanden über viele Berufsgruppen hinweg verteilt mit Häufung von Berufen im Handel und Verkehr, in der Metallverarbeitung sowie in Verwaltungs- und Organisationsberufen. Bei Aufnahme in die Reha- Einrichtung werden die Rehabilitanden regelhaft nach ihren Arbeitsunfähigkeitszeiten in den zwölf Monaten vor der Rehabilitation gefragt und die Angaben im Entlassungsbericht dokumentiert. Entsprechend der Angaben waren 9 % der kardio logischen Rehabilitanden durchgehend arbeitsfähig. 65 % der kardiologischen Rehabilitanden berichteten Arbeitsunfähigkeitszeiten bis unter drei Monaten, 11 % Zeiten zwischen drei und sechs Monaten und 12 % Arbeitsunfähigkeitszeiten von sechs und mehr Monaten. Die Rehabilitanden der Vergleichsgruppe hatten vergleichsweise längere Arbeitsunfähigkeitszeiten zu verzeichnen (Tabelle 7/9). 130 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Art der Beschäftigung Stellung im Beruf/Erwerbsleben Rehabilitation gesamt Kardiologische Rehabilitation N = 796.953 N = 61.204 nicht erwerbstätige Auszubildende ungelernte Arbeitende angelernte Arbeitende in anerkanntem Anlernberuf Facharbeitende Meister, Polier Angestellte Selbständige Darstellung auf Basis der Reha-Qualitätssicherung der DRV Tab. 7/8: Stellung im Beruf/Erwerbsleben Arbeitsunfähigkeitszeiten 11 % 1 % 5 % 4 % 20 % 1 % 57 % 2 % 4% 0 % 4 % 5 % 25 % 1 % 58 % 5 % Arbeitsfähigkeit in den letzten 12 Monaten vor Rehabilitation Rehabilitation gesamt Kardiologische Rehabilitation N = 796.317 N= 61.198 keine Arbeitsunfähigkeitszeiten bis unter 3 Monate arbeitsunfähig 3 bis unter 6 Monate arbeitsunfähig 6 und mehr Monate arbeitsunfähig nicht erwerbstätig 9 % 42 % 13 % 25 % 11 % 9 % 65 % 11 % 12 % 3 % Arbeitsfähigkeit bei Reha-Entlassung N= 796.383 N= 61.198 7 keine Aussage möglich arbeitsfähig arbeitsunfähig Beurteilung nicht erforderlich Darstellung auf Basis der Reha-Qualitätssicherung der DRV Tab. 7/9 Arbeitsunfähigkeitszeiten 1 % 34 % 56 % 9 % 1 % 25 % 73 % 1 % Bezogen auf die Arbeitsfähigkeit bei Entlassung wurden 73 % der kardiologischen Rehabilitanden als arbeitsunfähig eingeschätzt. In der Vergleichs- gruppe waren dies jedoch nur 56 % der berufstätigen Rehabilitanden (Tabelle 7/9). 7.2.3 Sozialmedizinische Merkmale kardiologischer Rehabilitanden Alle Rehabilitanden der Rentenversicherung werden bei Entlassung durch die Ärzte der Reha-Einrichtung 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 131
Leistungsfähigkeit im letzten Beruf Leistungsfähigkeit im letzten Beruf Arbeitsstunden pro Tag 6 Stunden und mehr 3 bis unter 6 Stunden unter 3 Stunden Ohne Aussage Rehabilitation gesamt Kardiologische Rehabilitation N = 796.953 N = 61.204 69 % 6 % 17 % 8 % 81 % 4 % 15 % 0 % Darstellung auf Basis der Reha-Qualitätssicherung der DRV Tab. 7/10 Leistungsfähigkeit im letzten Beruf/in letzter Tätigkeit Leistungsfähigkeit auf dem Arbeitsmarkt Leistungsfähigkeit andere Tätigkeit Arbeitsstunden pro Tag Rehabilitation gesamt Kardiologische Rehabilitation N = 796.953 N = 61.204 6 Stunden und mehr 3 bis unter 6 Stunden unter 3 Stunden Ohne Aussage 83 % 3 % 5 % 8 % 94 % 2 % 4 % 0 % Darstellung auf Basis der Reha-Qualitätssicherung der DRV Tab. 7/11 Leistungsfähigkeit für andere Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bezüglich ihrer Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben beurteilt. Die doppelte Transformation von (1.) geschädigten Körperfunktionen und beeinträchtigter Teilhabe in qualitative Leistungseinschränkungen und hiervon (2.) in quantitative Leistungseinschrän- kungen unter Berücksichtigung des Abgleichs von Leistungsvermögen und Anforderungen an die Tätigkeit ist ein komplexer Beurteilungsprozess. Die Leitlinie „Sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit koronarer Herzkrankheit“11 trägt dazu bei, eine zuverlässige und nachvollziehbare sozialmedizinische Beurteilung zu ermöglichen. Die Rehabilitanden der kardiologischen Rehabili- tation waren aus Sicht des beurteilenden Arztes häufiger in der Lage die zuletzt ausgeübte Tätig- keit auszuüben als die Vergleichsgruppe. 81 % der kardiologischen Rehabilitanden, jedoch nur 69 % der Rehabilitanden in der Somatik, waren weiter- hin in der Lage, die letzte Tätigkeit sechs Stunden und mehr (vollschichtig) auszuüben. Für 17 % der Rehabilitanden in der Vergleichsgruppe kam die letzte Tätigkeit gesundheitsbedingt nicht mehr in Frage, bei den kardiologischen Rehabilitanden waren es 15 %. Die sozialmedizinische Beurteilung als Bestandteil der Entlassungsdokumentation erfolgt sowohl für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit (Tabelle 7/10) als auch für den allgemeinen Arbeitsmarkt (Tabelle 7/11). Die Beurteilung bezieht sich auf einen Zeitraum von sechs Monaten nach Abschluss der Rehabilitation. Sie unterscheidet jeweils tägliche Zeiträume, für die ein Leistungsvermögen besteht. Während ein vollschichtiges Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt für 94 % der kardiologischen Rehabilitanden gesehen wurde, traf dies nur auf 83 % der Vergleichsgruppe zu. 4 % der kardiologischen und 5 % der Vergleichsgruppe waren aufgrund ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht mehr in der Lage, irgendeine Tätigkeit drei Stunden oder länger am Tag auszuüben. 132 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
7.2.4 Ergebnis der kardiologischen Rehabilitation und Empfehlungen zur Reha-Nachsorge Aus Sicht der behandelnden Reha-Ärzte konnten 82 % der kardiologischen Patienten die Rehabilitation in gebesserten Zustand verlassen. Bei 14 % blieb der Status unverändert. Eine Verschlechterung wurde für unter 1 % der kardiologischen Rehabilitanden angenommen. Ein stückweit in Kontrast hierzu steht der Status zur Arbeitsfähigkeit. 73 % der kardio- logischen Rehabilitanden wurden arbeitsunfähig aus der Rehabilitation entlassen, in der Vergleichsgruppe waren es nur 56 % (s. o.). Während kardiologische Rehabilitanden deutlich häufiger die Empfehlung für Rehabilitationssport (z.B. in Herzgruppen) bekamen, erhielten die der Vergleichsgruppe deutlich häufiger die Empfehlung für eine Reha-Nachsorge (z.B. intensivierte Reha- Nachsorge/IRENA) sowie für Funktionstraining und die Empfehlung eine Selbsthilfegruppe in Anspruch zu nehmen. Kardiologische Rehabilitanden benötigten häufiger weitergehende Kontrollen von Laborwerten und Medikamentenanpassungen, jedoch wesent- lich weniger Heil- und Hilfsmittel bzw. Physio- und Ergotherapie als die Vergleichsgruppe. 7.2.5 Sozialmedizinischer Verlauf Neben einer bedarfsgerechten Therapie während der Rehabilitation hat die Reha-Einrichtung die Mög- lichkeit, nachfolgende und ergänzende Leistungen einzuleiten oder zu empfehlen. Die Bemühungen, hierdurch ein besseres Reha-Ergebnis zu erzielen, zeigen sich im Anteil der Rehabilitanden, für die entsprechende Empfehlungen abgegeben werden. Bezüglich des Bedarfs an Nachsorge zeigen sich zum Teil deutliche indikationsbezogene Unterschiede (Tabelle 7/12). Die zuvor dargestellten Ergebnisse der Erfolgs- beurteilung durch die Rehabilitanden und der sozial medizinischen Beurteilung durch die Ärzte der Reha-Einrichtungen zeigen sich auch im sozial- medizinischen Verlauf.12 Ausgewertet wird, welcher Anteil der Pflichtversicherten innerhalb von zwei Jahren nach der Rehabilitation Beiträge zur Ren- tenversicherung geleistet hat und damit die Ziel- stellung der Rehabilitation der Rentenversicherung (Erwerbsfähigkeit) umsetzen kann. Obwohl die Empfehlungen für die Nachsorge Empfehlung Rehabilitation gesamt Kardiologische Rehabilitation N = 796.953 N = 61.204 7 Kontrolle Laborwerte/Medikamente stationäre Behandlung/Operation Suchtberatung psychologische Beratung/Psychotherapie Heil- und Hilfsmittel inkl. Physiotherapie und Ergotherapie stufenweise Wiedereingliederung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben prüfen Rehabilitationssport Funktionstraining Reha-Nachsorge Selbsthilfegruppe Darstellung auf Basis der Reha-Qualitätssicherung der DRV Tab. 7/12 Auswahl an Empfehlungen für Nachsorge 54 % 4 % 2 % 25 % 40 % 6 % 10 % 14 % 1 % 31 % 8 % 88 % 3 % 0 % 10 % 7 % 8 % 8 % 40 % 0 % 13 % 2 % 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 133
Rentenversicherungsbeiträge überwiegend aus Erwerbstätigkeit resultieren, sind auch Zahlun- gen aus Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit möglich. Weiterhin werden die Anteile aufgezeigt, welche in dem Zeitraum aus dem Erwerbsleben durch Erwerbsminderungsrente, Altersrente oder Tod ausscheiden. Nachweisbare Einflussgrößen in Bezug auf den Verbleib im Erwerbsleben sind beispielsweise Alter, Art und Schweregrad der Erkrankung, gesundheit liche Einschränkungen oder Behinderungen, Qualifikations defizite, Arbeitslo- sigkeit oder die aktuelle Arbeitsmarktsituation. Die detaillierten Ergebnisse des sozialmedizini- schen Verlaufs in der kardiologischen Rehabilita- tion wurden im Herz bericht 2022 vorgestellt.13 Im Ergebnis liegen für den sozial medizinischen Ver- lauf die Daten der Rehabilitanden aus dem Jahre 2019 als Verlaufsbeobachtung vor. Der Status zwei Jahre nach Reha lässt sich für kardiologische Fachabteilung folgendermaßen zusammenfassen: Insgesamt konnten 49.189 kardiologische Rehabi- litationen aus 137 Fachabteilungen ausgewertet werden. 76 % der Rehabilitanden sind zwei Jahre nach Rehabilitation im Erwerbsleben verblieben, nur 7 % sind mit einer Erwerbsminderung, 17 % mit einer Altersrente ausgeschieden, die Todesrate betrug unter 1 %. Diese Ergebnisse liegen auf demselben Niveau wie der Zweijahreswert im Vorjahr. Insgesamt gelingt also, unter Beachtung des vergleichsweise hohen Altersdurchschnitts in der kardiologischen Rehabilitation, im ganz überwiegenden Maße die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben. Somit wird das gesetzliche Ziel der Rehabilitation der Rentenversicherung klar erfüllt. Literatur 1 Rauch B et al. 2021. Cardiac Rehabilitation in German Speaking Countries of Europe-Evidence-Based Guidelines from Germany, Austria and Switzerland LLKardReha-DACH-Part 1. J Clin Med 2021; 10(10). 2 Schwaab B et al. 2021. Cardiac Rehabilitation in German Speaking Countries of Europe-Evidence-Based Guidelines from Germany, Austria and Switzerland LLKardReha-DACH-Part 2. J Clin Med 2021; 10(14). 3 Visseren FLJ et al. 2021. ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Prev Cardiolog 2021. 4 Ambrosetti M et al. 2021. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiolog 2021; 28(5): 460–95. 5 Pedretti RFE et al. 2021. Comprehensive multicomponent cardiac rehabilitation in cardiac implantable electronic devices recipients: a consensus document from the European Association of Preventive Cardiology (EAPC; Secondary prevention and rehabilitation section) and European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur J Prev Cardiol (European Journal of Preventive Cardiology) 2021; Jan 26: zwaa121. 6 Salzwedel A et al. 2020. Effectiveness of comprehensive cardiac rehabilitation in coronary artery disease patients treated according to contemporary evidence based medicine: Update of the Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS-II). Eur J Prev Cardiolog 2020; 27(16): 1756–74. 7 World Health Organization: International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva: WHO 2001. 8 Reimann A et al. 2006. Rahmenbedingungen der kardiologischen Rehabilitation und Prävention. Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin. 9 Deutsche Rentenversicherung (2015). Reha-Bericht: 2015. Die medizinische u. berufliche Rehabilitation der Rentenversicherung im Licht der Statistik. Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin. 10 Löwel H et al. 2006.Themenheft 33: Koronare Herzkrankheit und akuter Myokardinfarkt. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch Institut. 11 Deutsche Rentenversicherung (2015). Leilinien für die sozialmedizinischen Begutachtung. Sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit koronarer Herzkrankheit. Berlin: Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin. 12 Klosterhuis H et al. 2004. Verlaufsorientierte Auswertungen zur Rehabilitation–aktuelle Ergebnisse aus der Reha-Statistik-Datenbasis. Deutsche Rentenversicherung, 5 , 287-296. 13 Falk J et al. 2023. Kardiovaskuläre Rehabilitation. Deutscher Herzbericht 2022. Frankfurt: Deutsche Herzstiftung e.V. 134 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin Das Kapitel gibt einen Überblick über die Angebots- und Leistungsstrukturen aus den einschlägigen Fachbereichen der Herzmedizin, die die gesamte Lebenszeit der Patienten begleiten. Die Versorgungsstruk- turen umfassen ambulante, stationäre, rehabilitative und präventive Maßnahmen und Einrichtungen. Die Daten ergänzen die krankheitsbezogenen Darstellungen, die in den vorherigen Kapiteln zusammengestellt und erläutert wurden, zusätzlich geben sie auch Einblicke in stattgefundene Entwicklungen. 8.1 Strukturelle Entwicklung der Kardiologie und Herzchirurgie Für die DGK: Prof. Dr. Volker Rudolph (Bad Oeynhausen) Prof. Dr. Eckart Fleck (Berlin); für die DGTHG: Prof. Dr. Stephan Ensminger (Lübeck) Dank der Entwicklungen in Technik und wissenschaft- licher Bearbeitung verändern sich Möglichkeiten und Vorgehensweisen in der Herz-Kreislauf-Medizin. Damit sind Erfordernisse an das Gesundheitssystem im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen einem stetigen Wandel unterworfen. Veränderungen über die Jahre, hier in Trends gefasst, stehen in Verbindung mit den Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität der einzelnen Krankheitsbilder, aber auch mit dem Fortschritt der Medizin. Die Angebotsstruktur wird im Wesentlichen abgebildet durch Angaben über die Anzahl der Ärzte in den jeweiligen Fachgebieten. Zu- und Abnahmen bei der Zahl der Prozeduren in den verschiedenen Fachgebieten bieten Einblicke in die Versorgungssituation der Patienten mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland. 8.1.1 Kardiologen 2022, berufstätig Nach den Daten der Bundesärztekammer waren am 31.12.2022 in Deutschland insgesamt 3.673 Kar- diologen berufstätig. Im Jahre 2002 waren es 2.939 berufstätige Kardiologen gewesen, womit sich die Berufstätige Kardiologen – 2016 versus 2022 Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Berufstätige Kardiologen 2016 Berufstätige Kardiologen 2022 Anzahl Einwohner pro Kardiologe Anzahl Einwohner pro Kardiologe 651 996 227 102 42 167 328 72 426 554 190 25 208 72 153 79 4.292 16.823 12.983 15.748 24.457 16.161 10.841 18.942 22.370 18.652 32.293 21.400 39.866 19.624 31.059 18.836 27.318 19.227 570 883 211 99 37 147 313 64 375 330 171 20 196 59 133 65 3.673 19.790 15.141 17.797 25.991 18.510 12.872 20.420 25.443 21.707 54.967 24.323 49.633 20.848 37.062 22.205 32.721 22.967 Berechnung auf Grundlage von Daten der Bundesärztekammer Tab. 8/1: Berufstätige Kardiologinnen und Kardiologen in den Jahren 2016 und 2022 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 135
Zahl im Jahr 2022 um 25,0 % gegenüber 2002 erhöht hat. Im Vergleich zum Jahr 2016 zeigt sich jedoch 2022 bundesweit ein Rückgang der berufstätigen Kardiologinnen und Kardiologen, der am stärksten in NRW ausgeprägt war. Die dichteste Versorgung in der Kardiologie ist in den Ländern Hamburg, Bayern, Berlin und Bremen zu verzeichnen (Tabelle 8/1). Die geringste Versorgungsdichte wiesen das Saarland, Sachsen-Anhalt, NRW und Thüringen auf. 8.1.2 Herzchirurgen, berufstätig Nach den Daten der Bundesärztekammer waren am 31.12.2022 in Deutschland insgesamt 1.198 (2021: 1.175) Fachärzte mit der Gebietsbezeichnung Herzchirurgie und 23 (2021: 28) mit der (älteren) Schwerpunktbezeichnung Thorax- und Kardiovas- kularchirurgie berufstätig. Die dichteste Versor- gung mit Herzchirurgen hatte Hamburg (Tabelle 8/2 B), gefolgt von Bremen, Sachsen-Anhalt und dem Saarland. Die geringste Versorgungsdichte mit Herzchirurgen hatte Sachsen, gefolgt von Thüringen und Baden-Württemberg. Während in Sachsen 92.867 Einwohner von einem Fach- arzt versorgt werden, sind es in Hamburg 37.100 Einwohner. Daraus wird deutlich, dass Regionen mit Zentren auch Patienten aus einem weiteren Umfeld anziehen. In den Stadtstaaten Bremen und Hamburg werden auch viele Patienten aus dem Umland behandelt. 8.1.3 Herzchirurgische Fachabteilungen in Deutschland Im Jahr 2022 gab es in Deutschland insgesamt 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie an 85 Standorten. Die Zahl der Abteilungen pro Bundesland variiert zwischen einer in Bremen und 15 in Nordrhein- Westfalen. Bundesweit entfielen im Jahr 2022 im Durchschnitt etwa 1 Million Einwohner auf eine Wie viele Einwohner kommen auf einen Herzchirurgen? – 2016 Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Einwohner 31.12.2016 Herzchirurgen 2016 Thorax- und Kardiovaskular- chirurgen 2016 Summe 2016 Einwohner pro Arzt 2016 10.951.893 12.930.751 3.574.830 2.494.648 678.753 1.810.438 6.213.088 1.610.674 7.945.685 17.890.100 4.066.053 996.651 4.081.783 2.236.252 2.881.926 2.158.128 82.521.653 109 162 52 27 17 41 72 19 90 221 46 13 41 34 29 15 988 8 7 0 1 0 2 2 0 0 13 3 3 0 0 1 0 40 117 169 52 28 17 43 74 19 90 234 49 16 41 34 30 15 1.028 93.606 76.513 68.747 89.095 39.927 42.103 83.961 84.772 88.285 76.453 82.981 62.291 99.556 65.772 96.064 143.875 80.274 Berechnung auf Grundlage von Daten der Bundesärztekammer Tab. 8/2 A: Bundesländervergleich: Zahl der berufstätigen Fachärzte für Herzchirurgie bzw. Thorax- und Kardiovaskularchirurgie und Einwohner pro berufstätigem Facharzt im Jahr 2016 136 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Wie viele Einwohner kommen auf einen Herzchirurgen? – 2022 Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Einwohner 31.12.2022 11.280.257 13.369.393 3.755.251 2.573.135 684.864 1.892.122 6.391.360 1.628.378 8.140.242 18.139.116 4.159.150 992.666 4.086.152 2.186.643 2.953.270 2.126.846 84.358.845 Herzchirurgen 2022 136 186 49 32 16 49 80 24 105 295 59 17 44 40 41 25 1.198 Thorax- und Kardiovaskular- chirurgen 2022 Summe 2022 Einwohner pro Arzt 2022 3 5 0 1 0 2 2 0 0 4 4 1 0 1 0 0 23 139 191 49 33 16 51 82 24 105 299 63 18 44 41 41 25 1.221 81.153 69.997 76.638 77.974 42.804 37.100 77.943 67.849 77.526 60.666 66.018 55.148 92.867 53.333 72.031 85.074 69.090 Berechnung auf Grundlage von Daten der Bundesärztekammer Tab. 8/2 B: Bundesländervergleich: Zahl der berufstätigen Fachärzte für Herzchirurgie bzw. Thorax- und Kardiovaskularchirurgie und Einwohner pro berufstätigem Facharzt im Jahr 2022 herzchirurgische Fachabteilung. Im Hinblick auf die 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie gilt es festzustel- len, dass diese sich in den Leistungsspektren unter- scheiden, beziehungsweise nicht alle Abteilungen das komplette herzchirurgische Leistungsspektrum anbieten. Gerade hoch spezialisierte Leistungen wie zum Beispiel die Chirurgie angeborener Herzfehler oder die Organtransplantation konzentrieren sich auf wenige Zentren. 8.1.3.1 Leistungen der Fachabteilungen für Herzchirurgie In den 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie wurden im Jahr 2022 insgesamt 162.167 Herzoperationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) durch- geführt. Im Durchschnitt entfielen damit auf ein Zentrum 2.079 Eingriffe. Die Spannweite reichte dabei von 260 bis 7.634 Operationen (Abbildung 8/1) pro Zentrum. In vier der Fachabteilungen für Herzchirurgie (5,1 %) wurden weniger als 500 Herz- operationen mit und ohne HLM jährlich durchge- führt, in zehn Abteilungen (12,8 %) 501 bis 1.000 Operationen, in 18 Abteilungen (23,1 %) 1.001 bis 1.500 Operationen, in 13 Abteilungen (16,7 %) 1.501 bis 2.000 Operationen, in 13 Abteilungen (16,7 %) 2.001 bis 2.500 Operationen und in acht Abteilungen (10,3 %) 2.501 bis 3.000 Herzoperationen. 12 der Fachabteilungen (15,4 %) erbrachten mehr als 3.000 Herzoperationen mit und ohne HLM, drei davon (3,8 %) mehr als 5.000. Die Zahl der herz- chirurgischen Fachabteilungen mit jährlich mehr als 2.000 Operationen ist mit 33 im Vergleich zum Vorjahr gestiegen. In den 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie wurden im Jahr 2022 insgesamt 61.696 (2021: 61.272) Herz- operationen mit HLM durchgeführt. Im Durchschnitt entfielen auf eine Abteilung 791 derartige Eingriffe. 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 137
Operationszahlen der einzelnen herzchirurgischen Fachabteilungen in Deutschland insgesamt M L H e n h o d n u t i m n e n o i t a r e p O 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 Alle 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie aufsteigend sortiert nach Anzahl der Herzoperationen Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 8/1: Reihung der Fachabteilungen für Herzchirurgie nach Anzahl der Herzoperationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) im Jahr 2022 Ausgewählte Operationen 2000, 2011 – 2022 (inkl. interventioneller Herzklappentherapie) 110.000 100.000 90.000 80.000 4.649 6.113 15.590 9.163 5.599 9.376 5.593 9.618 5.576 9.451 5.779 9.615 5.892 9.630 5.855 9.891 5.913 9.727 5.853 9.904 5.757 70.000 10.897 26.972 28.521 29.672 31.359 32.346 33.451 9.506 5.569 9.721 5.535 9.581 5.283 35.469 36.714 38.492 8.540 8.175 8.173 n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 13.323 13.242 13.852 13.799 65.966 13.340 12.500 11.400 10.271 9.869 34.394 34.915 36.650 41.976 42.060 40.410 40.006 38.601 37.614 36.273 33.999 34.224 29.444 27.947 27.994 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Jahr Isolierte Bypass-Operationen (alle) Bypass-Operationen in Kombination mit anderen Eingriffen Isolierte Herzklappenoperationen (Kombination mit Aortenchirurgie unter Sonstige) inkl. interventioneller Klappentherapie Operationen Angeborener Herzfehler (ASD-Verschluss bei Erwachsenen in Kombination mit Bypass- oder Klappen-OP unter Bypass- bzw. Herzklappen-OP) Sonstige (alle anderen Prozeduren mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine) Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 8/2: Entwicklung ausgewählter herzchirurgischer Operationen im Jahr 2000 sowie in den letzten 12 Jahren (Details in den einzelnen Kapiteln) 138 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
8.1.3.2 Entwicklung der Herzoperationen mit und ohne HLM von 2011 bis 2022 Im Zeitraum von 2011 bis 2022 ist die Zahl der Herz- operationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) zurückgegangen (2011: 97.033, 2022: 89.523). Bypass-Operationen und Herzklappenoperationen bilden den Großteil der herzchirurgischen Leistungen (Abbildung 8/2). Die einzelnen Operationsverfah- ren und ihre Bedeutung werden in den jeweiligen erkrankungsspezifischen Kapiteln des Deutschen Herzberichtes näher erläutert. Gerade bei den isolierten Herzklappenoperationen findet durch die Etablierung der kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) ein Strukturwan- del statt, der zu einer deutlichen Abnahme der „offen chirurgisch“ implantierten Herzklappenprothesen geführt hat und noch weiter führen wird. Näheres zu den einzelnen Verfahren findet sich in Kapitel 3. 8.1.3.3 Entwicklung der Altersstruktur der operierten Herzpatienten von 2011 bis 2022 Die Entwicklung in der Herzchirurgie folgt in ihrer Häufigkeit der demografischen Entwicklung. Die Entwicklung risikoärmerer OP-Verfahren bewirkte eine Verlagerung in die höheren Altersgruppen. Der Anteil der Patienten in der Altersgruppe der 40- bis unter 50-Jährigen reduzierte sich von 5,2 % im Jahr 2011 auf 3,8 % im Jahr 2022, der Anteil in der Altersgruppe der 50- bis unter 60-Jähri- gen erhöhte sich von 13,7 % auf 14,3 % und in der Altersgruppe der 60- bis unter 70-Jährigen von 23,4 % auf 26,4 %. Der Anteil der Patienten in der Altersgruppe der 70- bis unter 80-Jährigen ist von 38,2 % auf 29,1 % gesunken, in der Altersgruppe der ab 80-Jährigen von 12,8 % auf 19,5 % jedoch angestiegen (Abbildung 8/3). Altersstruktur der operierten Herzpatienten: Entwicklung t n e z o r P n i n e p p u r g r s r e t l A r e d e l i e t n A 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 < 1 40 - < 50 1 - < 10 50 - < 60 10 - < 20 60 - < 70 20 - < 30 70 - < 80 30 - < 40 ≥ 80 Jahr Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 8/3: Entwicklung der Altersstruktur der operierten Herzpatienten im Jahr 2000 sowie in den Jahren von 2011 bis 20221 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 139
8.1.3.4 Verlagerung der Herzoperationen in die höheren Altersgruppen 2011 bis 2022 Im Zeitraum von 2011 bis 2022 ist die absolute Anzahl der Herzoperationen in der Altersgruppe der 70- bis unter 80-Jährigen von 38.333 auf 27.335 gesunken und in der Altersgruppe der ab 80-Jährigen von 12.788 auf 18.330 angestiegen. Der Anteil der Herzoperationen für diese beiden Altersgruppen ist in diesem Zeitraum von 51,0 % auf 48,6 % gesunken. In der Altersgruppe der 50- bis unter 60-Jährigen ist ein Rückgang von 13.734 auf 13.432 und in der Altersgruppe der 60- bis unter 70-Jährigen ein Anstieg von 23.457 auf 24.769 Herzoperationen zu verzeichnen. 8.1.3.5 Herztransplantation/ Herz-Lungen-Transplantation Die Zahl der Transplantationszentren (Herz) ist im Jahr 2022 mit insgesamt 18 Zentren weiterhin zu hoch (25 Zentren im Jahr 2003). Im Jahr 2022 führten nur 10 Zentren (2021: 10) mehr als 10 Transplanta- tionen pro Jahr durch. Eine weitere Reduktion der Transplantationszentren wird angestrebt. In zwei Zentren (2021: 2) wurden 2022 auch kombinierte Herz-Lungen-Transplantationen durchgeführt (Abbildung 8/4). Näheres siehe auch Kapitel 5.4.3. 8.2 Bildgebende Verfahren bei Herzkrankheiten Für die DGK: Prof. Dr. Volker Rudolph (Bad Oeynhausen) Prof. Dr. Thomas Voigtländer (Frankfurt), Prof. Dr. Eckart Fleck (Berlin) Die Nutzung der Bildgebung, sowohl nicht-invasiv als auch invasiv, ist eine wesentliche Voraussetzung für die zielgerechte Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ultraschall, nuklear- medizinische Methoden, Computertomographie sowie die Magnetresonanztomographie, einzeln und zum Teil in Kombination kommen zum Einsatz. Alle großen Gebiete der Kardiologie sind durch die Anwendung moderner nicht-invasiver Bildgebung in Diagnostik und Therapie weiterentwickelt, zum Teil erst möglich geworden und nehmen an Bedeu- tung und Anwendung deutlich zu. Zur sachgerechten Nutzung und Schulung sind spezielle Curricula durch Häufigkeit von Herztransplantationen nach Transplantationszentren 96 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 n e n o i t a t n a p s n a r T l 38 40 27 22 22 20 18 18 18 10 6 6 6 5 4 ≤ 3 ≤ 3 B ad O eynhausen D üsseldorf M ünchen Großh. Berlin D H Z H a m burg H annover Leipzig (H Z) H eidelberg Freiburg Kiel Essen Gießen Regensburg B ad N auheim Jena G öttingen Erlangen/N ürnbg. Dresden Herz Herz/Lunge Darstellung auf Grundlage von Daten der Deutschen Stiftung Organtransplantation Abb. 8/4: Verteilung der Transplantationshäufigkeit nach Zentren im Jahr 2022 140 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie erstellt worden (UKG, Kardio-CT, Kardio-MRT), die in Aka- demiekursen vermittelt und zertifiziert werden. Zahlen zur Verfügbarkeit und Anwendung der Bild- gebungsverfahren liegen nicht vor.2, 3, 4 Die bedeutsamste Neuentwicklung im Bereich der nicht-invasiven Bildgebung bei koronarer Herz- erkrankung in Deutschland stellt der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses dar, die Com- putertomographie-Koronarangiographie (CCTA) künftig als ambulante Kassenleistung erbringen zu können. Voraussetzung für die Durchführung ist dabei eine Vortestwahrscheinlichkeit von 15 % für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung oder eine Koronardiagnostik im Kontext eines geplanten operativen Eingriffs. Dabei wurde weiterhin festge- legt, dass eine invasive Koronardiagnostik nur dann durchgeführt werden soll, wenn (1) der Verdacht auf eine stenosierende KHK besteht und durch konser- vative Maßnahmen keine ausreichende Symptom- kontrolle erreicht werden kann, (2) keine ausreichende Auswertbarkeit bei gleichzeitiger Kontraindikation für eine nicht-invasive Ischämiediagnostik vorliegt oder (3) eine akute klinische Verschlechterung im Sinne eines akuten Koronarsyndroms vorliegt. Thera- pieentscheidungen in Folge der CCTA sollen dabei grundsätzlich unter Einbeziehung radiologischer und kardiologischer Fachexpertise getroffen werden. Weiterhin ist die Befundung von mind. 150 Fällen und Durchführung von mind. 50 Untersuchungen selbstständig oder unter erfahrener Anleitung, die entsprechende Strahlenschutzfachkunde sowie ein Computertomograph mit mind. 64-Detektorzeilen Voraussetzung für die Erbringung der Leistung. 8.3 Linksherzkatheter ambulanten Bereich. Die ambulante Versorgung deckt weniger als zehn Prozent der Versorgung mit Herzkatheter-Untersuchungen/-interventionen ab, fällt aber bei einer Gesamtbetrachtung ins Gewicht, insbesondere da in den kommenden Jahren hier eine Zunahme zu erwarten ist. Außerdem besteht eine gewisse Überschneidung des ambulanten und stationären Sektors. 8.3.1 Linksherzkatheter-Messplätze in Deutschland Die Anzahl der Linksherzkatheter-Messplätze für die Einrichtungen wurde über die Umfrage der „Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) – Herz- und Kreislaufforschung“ ermittelt. Bei den so nicht erfassten Einrichtungen wurden bei Ver- fügbarkeit die Angaben aus der vorangegangenen DGK-Umfrage 2021 übernommen oder die Angaben auf Internet-Seiten der Einrichtung ermittelt. Von den 393 Einrichtungen verfügen 372 (2021: 375) Einrichtungen über insgesamt mindestens 823 (2021: 831) Linksherzkatheter-Messplätze. Die Zahl der tatsächlichen Linksherzkatheter- Messplätze dürfte deutlich höher liegen, da viele Einrichtungen zwar die Anzahl der Eingriffe bereit- gestellt haben, aber die Herzkatheterlabore nicht selbst betreiben. Am häufigsten geschieht das in der Form, dass Herzkatheterlabore von einem Kranken- haus genutzt, aber von einer Gemeinschaftspraxis betrieben werden. Bei 91,1 % der Betreiber von Herzkatheterlaboren in der DGK-Umfrage gibt es eine 24-Stunden-Bereitschaft für die Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom. 8.3.1.1 Einrichtungen und Linksherzkatheter-Messplätze Für die DGK: Prof. Dr. Volker Rudolph (Bad Oeynhausen), Prof. Dr. Eckart Fleck (Berlin) Die Versorgungsstrukturen in Deutschland ermög- lichen die Untersuchung und Therapie mit Herz- kathetern sowohl im stationären als auch im Einen Hinweis auf die Versorgungsstruktur liefert die Relation von Einrichtungen und Messplätzen: Die 823 (2021: 831) Linksherzkatheter-Messplätze in Deutschland verteilen sich auf 372 Einrichtungen, wie in Tabelle 8/3 dargestellt. 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 141
Einrichtungen mit Linksherzkatheter-Messplätzen Anzahl HKL pro Einrichtung Anzahl Einrichtungen Summe HKL Anteil (%) 2022 1 2 3 4 5 6 7 10 15 Summe 108 161 57 30 5 8 2 0 1 372 108 322 171 120 25 48 14 0 15 823 29,0 43,3 15,3 8,1 1,3 2,2 0,5 0,0 0,3 100,0 Darstellung auf Grundlage der DGK-Erhebungen 2022 Tab. 8/3: Zahl der Einrichtungen (Inst.) mit einem oder mehreren Herzkatheterlaboren/Linksherzkatheter-Messplätzen (HKL) im Jahr 2022 8.3.1.2 Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland Die Verteilung der Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland findet sich in der Tabelle 8/4. Im Mittel über die Bundesländer stand im Jahr 2022 für 67.218 (2021: 67.073) Einwohner je ein Linksherzkatheter- Messplatz zur Verfügung. Eine wahrscheinlich uner- hebliche Unschärfe kommt dadurch zustande, dass die offizielle Erhebung durch Destatis nur Einrich- tungen in Krankenhäusern erfasst. 8.3.2 Linksherzkatheter-Untersuchungen und PCI – 2022 8.3.2.1 Zahl der Linksherzkatheter- Untersuchungen Methodik der Erhebung Für das Jahr 2022 lagen 592 Adressen von Einrichtungen der interventionellen Kardiologie vor, davon waren 54 Unikliniken, 1 Uniklinik im Verbund mit MVZ und Praxis/ Praxen, 1 Uniklinik im Verbund mit Praxis/Praxen, 435 Krankenhäuser, 14 medizinische Versorgungszentren (MVZ), 81 Praxen/Praxis gemeinschaften. 3 Kranken- häuser arbeiteten in einem Verbund mit einem MVZ und 1 Krankenhaus in einem Verbund mit Praxen. 398 Einrichtungen beteiligten sich an der Erhebung (Stich- tag: 29.10.2023). Davon waren 300 Krankenhäuser, 8 MVZ, 32 Praxen/Praxiskliniken/Praxisgemeinschaften, 2 Krankenhäuser arbeiteten in einem Verbund mit einem MVZ und 1 Krankenhaus in einem Verbund mit Praxen sowie 51 Universitätskliniken, 1 Universi- tätsklinik im Verbund mit MVZ, 1 Universitätsklinik im Verbund mit MVZ und Praxis/Praxen. 393 der 398 teilnehmenden Einrichtungen bieten Linksherzkatheter- Untersuchungen an (Tabelle 8/5). Teilnahmequote Von 448 Einrichtungen lagen Daten vor. Für insge- samt 50 Einrichtungen wurden die Daten von einer anderen Einrichtung in kumulierter Form berichtet. Die Ausschöpfung der Adressdatei für die Leistungs- zahlen der Herzkatheterlabore 2022 entspricht einer Quote von 76 % (2021: 77 %). Hochrechnung Im Vergleich zu den Vorjahren wurde für 2022 keine Hochrechnung der Daten vorgenommen. Das Jahr 2022 war das dritte Folgejahr seit Beginn der Pan- demie mit erheblichen Auswirkungen auf den Leis- tungsumfang der kardiologischen Einrichtungen. Die 142 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Linksherzkatheter-Messplätze nach Bundesländern Land Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland Bevölkerung am 31.12.2022 Einwohner je LHK-Messplatz Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Anzahl 150 199 58 44 7 42 90 30 113 288 55 19 47 35 40 38 1.255 % 12,0 15,9 4,6 3,5 0,6 3,3 7,2 2,4 9,0 22,9 4,4 1,5 3,7 2,8 3,2 3,0 100,0 Anzahl 11.280.257 13.369.393 3.755.251 2.573.135 684.864 1.892.122 6.391.360 1.628.378 8.140.242 18.139.116 4.159.150 992.666 4.086.152 2.186.643 2.953.270 2.126.846 84.358.845 % 13,4 15,8 4,5 3,1 0,8 2,2 7,6 1,9 9,6 21,5 4,9 1,2 4,8 2,6 3,5 2,5 100,0 Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes 2022 Tab. 8/4: Anzahl Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland im Jahr 2022 Anzahl 75.202 67.183 64.746 58.480 97.838 45.051 71.015 54.279 72.038 62.983 75.621 52.246 86.939 62.476 73.832 55.970 67.218 Linksherzkatheter-Untersuchungen und PCI – 2019 und 2022 Anzahl insgesamt Mittelwert Min Max Basis (berichtende Einrichtungen) Krankenhaus (InEK) Ambulanter Bereich (KBV) ambulanter und stationärer Bereich Trend 2019 zu 2022 Linksherzkatheter-Untersuchungen PCI 2019 726.300 1.793 36 7.842 405 795.758 72.927 868.685 2022 613.504 1.561 67 8.566 393 702.006 66.997 769.003 2019 316.382 785 0 4.038 403 348.708 13.901 362.609 2022 252.873 643 0 3.244 393 317.701 14.025 331.726 -11,5 % -8,5 % 8 Berechnung auf Grundlage der DGK-Umfrage 2019 und 2022 sowie Daten des InEK und der KBV Tab. 8/5: Effektiv gemeldete Linksherzkatheter-Untersuchungen (HKI) und Perkutane Koronarinterventionen (PCI) für die Jahre 2019 und 2022 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 143
Kliniken waren von den Einschränkungen durch die Pandemie in sehr unterschiedlichem Maße betrof- fen, sodass davon ausgegangen werden musste, dass die Daten früherer Jahre kaum das Leistungs- geschehen einzelner Kliniken im Pandemiejahr 2021 und dem Folgejahr 2022 wiedergeben würden. Auf Bundesebene konnte auf die Daten von InEK zurückgegriffen werden. Plausibilität der Daten für Linksherzkatheter-Untersuchungen Für die Überprüfung des Trends im stationären Bereich kann ein Blick auf die Entwicklung der OPS- Ziffern helfen (Die Anzahlen der OPS-Ziffern sind höher, weil sie je Behandlungsfall pro diagnose- bezogener Fallgruppe mehrfach genannt werden können.): Das Statistische Bundesamt weist für den Code 1-275 für das Jahr 2021 die Anzahl 769.155 Untersuchungen und für 2022 die Anzahl 742.574 Untersuchungen aus, das heißt: Es ergibt sich ein Trend von -3,5 % von 2021 nach 2022. Für stationäre Koronarinterventionen werden für den OPS-Code 8-837 für 2021 eine Anzahl von 676.040 Interventionen und für 2022 eine Anzahl von 664.724 Interventionen angegeben, das heißt: Es ergibt sich ein Trend von -1,67 %. Im niedergelassenen Bereich weisen die Daten der KBV einen Trend von -3,8 % für diagnostische Koronarangiographien und -0,6 % für Interventionen aus. Insgesamt zeigt sich sowohl für diagnostische Koronarangiographien als auch für Koronarinterventionen im Vergleich zu 2019 und auch 2016 ein signifikanter Rückgang der durchge- führten Leistungen, der sich am ehesten durch die Anpassung der gängigen Praxis an die aktualisierte Datenlage erklären lässt. 8.3.2.2 Chest-Pain-Unit (CPU) Die zertifizierten Chest-Pain-Units in Deutschland stellen einen Fortschritt in der Versorgung von Patien- ten mit Brustschmerzen dar. Bei entsprechender Symptomatik eines akuten Herzinfarkts und bei ein- deutigem EKG-Befund werden Herzinfarkt-Patienten idealerweise ohne Verzögerungen zur Versorgung in ein Zentrum mit 24-Stunden-Herzkatheterbereit- schaft an sieben Wochentagen gebracht. Von der Chest-Pain-Unit profitieren besonders Patienten, die keine ST-Strecken-Hebung im EKG, aber einen unklaren Brustschmerz haben, der durch eine koro- nare Herzkrankheit oder durch verschiedene andere Erkrankungen, die durchaus genauso lebensbedroh- lich sein können, verursacht sein kann. Analog zu den verbindlichen Mindeststandards für die Chest-Pain-Units wurden auch Empfehlungen für die ambulante vertragsärztliche Versorgung von Patienten mit akuten Brustschmerzen ent- wickelt, welche im Konsensuspapier der „Task- Force Brustschmerz-Ambulanz“ der DGK erläutert werden.5 Seit Januar 2009 können Universitätskliniken, Kran- kenhäuser und große kardiologische Praxen ihre CPU zertifizieren lassen, wenn sie die Kriterien der DGK erfüllen. Unter Versorgungsgesichtspunkten ist die geographische Verteilung der CPU verbesserungs- bedürftig: Offensichtlich entstehen Chest-Pain-Units in den Regionen, die ohnehin schon gut versorgt sind, leider aber nicht in den Regionen, die einer solchen Versorgung eigentlich bedürfen. Mit Stichtag vom 05.03.2024 wurden von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) 368 Chest-Pain-Units (CPU) zertifiziert. 8.4. Strukturen in der pädiatrischen Kardiologie und Kinderherzchirurgie Für die DGPK: PD Dr. Anja Tengler (München), Prof. Dr. Ulrike Herberg (Aachen); DGTHG: Prof. Dr. Christian Schlensak (Tübingen) Angeborene Herzfehler (AHF) sind die häufigsten angeborenen Organfehlbildungen des Menschen. In der PAN-Studie wurde im Zeitraum 2006 – 2008 deutschlandweit eine Prävalenz von 1,1 % für alle AHF bei Lebendgeborenen und Säuglingen im ersten Lebensjahr ermittelt. 61 % der gemeldeten Herzfehler waren den leichten, 27 % den moderaten und 12 % den schweren Vitien zuzuordnen. Der bei Weitem häufigste Herzfehler war der Ventrikelseptumdefekt mit einem relativen Anteil von 48 % aller registrierten AHF, fast zwei Drittel davon waren kleine und muskuläre Defekte. Zweithäufigster Fehler war der Vorhofseptum- defekt mit einem relativen Anteil von 16 %. Unter den 144 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
schweren Herzfehlern führte die Gesamtgruppe der singulären Ventrikel, von denen das hypoplastische Linksherzsyndrom die häufigste Läsion darstellte.6 Assoziierte genetische Anomalien fanden sich in sehr unterschiedlichem Ausmaß mit einer Bandbreite von 1 % (valvuläre Aortenstenose, kleiner muskulärer Septumdefekt) bis 64 % (atrioventrikulärer Septum- defekt: Assoziation mit Trisomie 21).6 Viele angeborene Herzfehler (Ausnahme spon- tan verschlossene Shuntvitien) bedürfen wegen potenzieller Komplikationen im Langzeitverlauf der lebenslangen Überwachung durch einen Spezialisten für angeborene Herzfehler.7 8.4.1 Versorgung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern Umfrage der Kinderkardiologen: Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Ange- borene Herzfehler e.V. (DGPK) hat in einer Umfrage für den Deutschen Herzbericht 2023 unter stationär tätigen Kinderkardiologen Leistungsdaten der Versorgung für das Jahr 2022 ermittelt. Kinderkardiologen in ambulanter Praxis Flensburg Raisdorf Kiel (3) Schleswig-Holstein Neumünster Lübeck (3) Pinneberg Bremerhaven Halstenbek Oldenburg Bremen (3) Niedersachsen Weyhe-Leeste Ahrensburg Hamburg (9) Reinbek Lüneburg Schneverdingen Celle Damme Osnabrück Langenhagen Isernhagen Hannover (3) Rostock Mecklenburg-Vorpommern Neubrandenburg Brandenburg Ahrensfelde Birkenwerder Stendal Berlin (17) Nordrhein- Westfalen Bottrop Ibbenbühren Münster Vlotho Minden Bielefeld (2) Braunschweig (2) Magdeburg Eichwalde Gelsenkirchen Essen Kamen Dortmund Duisburg Ratingen Düsseldorf (4) Witten Erkrath Hagen (2) Solingen Paderborn Osterode Göttingen (2) Duderstadt Kassel (2) Sachsen-Anhalt Halle/Saale (2) Leipzig (3) Heinsberg Aachen Grevenbroich Troisdorf Simmerath Euskirchen Hilden Lüdenscheid Remscheid Rösrath Köln (4) Bonn (2) Asbach Bad Neuenahr Bebra Hessen Linden Fulda Hüttenberg Erfurt (4) Thüringen Sachsen Dresden (3) Andernach Neuwied Koblenz Rheinland-Pfalz Wiesbaden Walluf Gau-Algesheim Gießen Montabaur Neu- Isen- burg Friedrichsdorf Frankfurt a. M. (4) Haßfurt Coburg Hof Plauen (2) Maintal Offenbach Schweinfurt Bad Kissingen Marktheidenfeld Mainz (4) Worms Trier Ludwigshafen (2) Schwetzingen Saarland Kaiserslautern (2) Neustadt / Weinstr. Homburg Waghäusel Karlsruhe Darmstadt Hettstadt Mannheim Würzburg Fürth Eberbach Nürnberg (4) Forchtenberg Heilbronn Heidelberg Leimen Philippsburg Mühlacker Pforzheim (2) Baden-Baden Fellbach Böblingen Tübingen Baden-Württemberg Schwieberdingen Pleidelsheim Marbach Waiblingen Stuttgart (2) Ulm Neudrossenfeld Bamberg Erlangen Amberg Schwabach Regensburg Bayern Rottweil Freiburg (4) Augsburg Günzburg Oberschleißheim Pfullingen Neu-Ulm Ehingen Memmingen Olching Starnberg (2) Karlsfeld München (7) Gauting Wolfratshausen Weingarten Konstanz (2) Kaufbeuren Friedrichshafen Rosenheim Geretsried Garmisch-Partenkirchen 8 Standorte tätiger Kinderkardio- logen in ambulanter Praxis (…) Anzahl der Praxen an einem Standort Insgesamt 259 Kinder- kardiologen in ambulanter Praxis an 157 Standorten Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK und der Daten der Arbeits- gemeinschaft Niedergelassener Kinderkardiologen e.V. Abb. 8/5: Standorte der Kinder- kardiologen in ambulanter Praxis im Jahr 2022 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 145
8.4.1.1 Die ambulante Versorgung Diese findet durch Kinderkardiologen in drei mitei- nander verbundenen Versorgungsstrukturen statt: 1. niedergelassene Kinderkardiologen in eigener Praxis oder MVZ (Abbildung 8/5). Von den etwa 200 Ärzten arbeitet derzeit die große Mehrzahl pädiatrisch und kinderkardiologisch und sind zu 95 % in der Arbeitsgemeinschaft Niedergelasse- ner Kinderkardiologen e.V. (ANKK) organisiert. 2. Schwerpunktambulanzen ermächtigter Kin- derkardiologen an allgemeinen Kinderklini- ken. Hier arbeiteten im Jahr 2017 etwa 75 Kinderkardiologen (meist als Oberarzt oder Chefarzt), die in der Arbeitsgemeinschaft der an allgemein-pädiatrischen Kliniken tätigen Kinderkardiologen (AAPK) in der DGPK zusam- mengeschlossen sind. 3. Ambulanzen kinderkardiologischer Kliniken oder Abteilungen (meist an Universitätskliniken oder Herzzentren, in denen im Jahr 2017 etwa 130 Kinderkardiologen tätig waren). Die Verteilung dieses ambulanten Versorgungsange- bots durch drei miteinander verbundene Strukturen ist weitgehend über ganz Deutschland flächen- deckend. Inhalte der ambulanten Tätigkeit sind die Diagnostik und Therapie von Patienten mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Neben diesen rein pädiatrischen Tätigkeitsschwer- punkten gibt es Zentren, beziehungsweise Kinder- kardiologen, die das Zertifikat für die Behandlung Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) führen und Patienten über das 18. Lebensjahr hin- aus, zum Teil interdisziplinär mit den internistischen Kardiologen, weiter betreuen. 8.4.1.2 Ambulante kinderkardiologische Versorgung in Kliniken Im Jahre 2022 gab es in Deutschland – gemäß der Umfrage der DGPK-Fachgesellschaft – in 27 der 35 katheterinterventionell und herzchirurgisch arbeitenden Kliniken 64.249 ambulante Untersu- chungen und Behandlungen von Kindern unter 18 Jahren. Pro Zentrum entsprach das einem Median Kinderkardiologische Kliniken nach Zahl der Ambulanzbesuche – 2022 8.000 7.000 e h c u s e b z n a u b m A r e d l l h a Z 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der kinderkardiologischen Ambulanzbesuche aufsteigend sortiert Kinder (< 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) Jede Zahl der x-Achse steht für ein einzelnes Zentrum. * keine Angaben zur Anzahl der ambulanten Behandlungen von Erwachsenen Darstellung auf Grundlage der DGPK-Umfrage aus den Jahren 2023/2024 über erbrachte Leistungen im Jahr 2022 Abb. 8/6: Ambulante Versorgung in den invasiv/interventionell arbeitenden Kliniken im Jahr 2022 146 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
von 2.216 Behandlungen. Zeitgleich wurden in diesen Zentren 25.376 (Median 815) ambulante Untersuchungen und Behandlungen in der Gruppe der Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler (EMAH) durchgeführt, wie die Abbildung 8/6 verdeutlicht. 2. in allgemeinpädiatrisch ausgerichteten Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin. In Deutschland existierten im Jahr 2017 etwa 360 Kinderabtei- lungen oder Kliniken für Kinder- und Jugendme- dizin. 67 dieser Kliniken haben mindestens einen angestellten Kinderkardiologen. 8.4.1.3 Die stationäre Versorgung Die stationäre Versorgung von pädiatrischen Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen findet in zwei mit- einander verbundenen Krankenhausstrukturen statt: 1. in kinderkardiologischen und kinderkardiochi- rurgischen Kliniken (meist Universitätskliniken oder Herzzentren). Die Abbildung 8/7 zeigt die Standorte der Kinder- kardiologen an Kliniken für das Jahr 2022. Eine erfolgreiche Behandlung von Kindern mit ange- borenen Herzfehlern erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Kinderherzchirurgen und Kinder- kardiologen. Sowohl die diagnostischen als auch die therapeutischen Entscheidungen sollten gemeinsam getroffen werden. Ebenso soll die intensivmedizinische Kinderkardiologen an Kliniken Standorte der Kinderherzzentren Kiel Schleswig- Holstein Hamburg Oldenburg Bremen Niedersachsen Bad Oeynhausen Hannover Greifswald Mecklenburg- Vorpommern Schwerin Bernau Berlin Brandenburg Sachsen- Anhalt Dessau Halle Leipzig Dresden (2) Sachsen Chemnitz Münster Datteln Nordrhein- Westfalen Göttingen Duisburg Krefeld Leverkusen Aachen Essen Wuppertal Siegen Köln Bonn Kassel St. Augustin Hessen Frankfurt a. M. (2) Gießen Thüringen Mainz Rheinland-Pfalz Kaiserslautern Saarland Homburg/Saar Würzburg Erlangen Heidelberg Baden- Württemberg Stuttgart Tübingen Mutlangen Ulm Freiburg Kempten Friedrichshafen Nürnberg (2) Regensburg Bayern Landshut Passau Augsburg (2) München (2) Traunstein Kiel Schleswig- Holstein Hamburg Mecklenburg- Vorpommern Oldenburg Bremen Niedersachsen Hannover Münster Bad Oeynhausen Berlin Brandenburg Duisburg Düsseldorf Aachen Nordrhein-Westfalen Essen Wuppertal Köln Hessen Göttingen Sachsen-Anhalt Halle Gießen Thüringen Bonn Frankfurt Erlangen Rheinland-Pfalz Mainz Kaiserslautern Homburg/Saar Saarland Heidelberg Baden- Württemberg Stuttgart Tübingen Freiburg Ulm Bayern München Leipzig Sachsen 8 Standorte der an Kinderkliniken tätigen Kinderkardiologen Insgesamt aktuell ungefähr 290 Kinderkardiologen in Kinderkliniken an 56 Standorten. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK Abb. 8/7: Standorte der Kinderkardiologen an Kliniken im Jahr 2022 Standorte Herzkatheter unter suchungen, interven tionelle Herzkatheter Operationen angebore- ner Herzfehler mit HLM 0 – 17 Jahre Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK, der DGTHG und der DGK Abb. 8/8: Standorte und Leistungsstruktur der Kinderherzzentren im Jahr 2022 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 147
Betreuung herzoperierter Kinder interdisziplinär auf einer fachgebundenen pädiatrisch-kardiologischen Intensivstation erfolgen. Gemäß der GBA-Richtlinie „KiHe-RL“ sind die Expertisen der Kinderkardioan- ästhesie, des kardiotechnischen Personals und der pädiatrisch-kardiologischen Pflege unentbehrlich. Die Abbildung 8/8 gibt einen Überblick über die Standorte mit invasiver Herzdiagnostik und/oder Operationen angeborener Herzfehler (Patienten 0 – 17 Jahre) in Deutschland im Jahr 2022. Die Zahl stationärer Fälle kinderkardiologischer Fälle dieser 27 Kliniken, von welchen eine keine Angaben gemacht hat, lag 2021 gemäß DGPK- Umfrage bei 13.764 Patienten. Für 2022 konnten 18.228 Fälle rückgemeldet werden. Im gleichen Zeitraum waren an stationären Behandlungen bei angeborenen Herzfehlern im Erwachsenenalter 4.746 zu verzeichnen (4.139 gemeldete Fälle im Jahr 2021) (Abbildung 8/9). 8.4.2 EMAH-Versorgungsstrukturen Die ambulante Betreuung der EMAH-Patienten erfolgt gemeinsam durch Kinderkardiologen und Kardiologen. Die Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (BÄK) 2018 mit Fassung vom 12./13.11.2020 sieht die Zusatz-Weiterbildung „Spezielle Kardiologie für Erwachsene mit angebo- renen Herzfehlern (EMAH) in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz“ vor für die „spezielle Diagnostik und Therapie komplexer struktureller angeborener Herzfehler im Erwachsenenalter“. Voraussetzung ist somit die Facharztanerkennung für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinder- und Jugend- Kardiologie bzw. Innere Medizin und Kardiologie. Damit wurde die Basis für eine Versorgung von EMAH sowohl durch Kinderkardiologen als auch durch Kardiologen mit EMAH-Zertifikation geschaffen. Die EMAH-Taskforce der drei wissenschaftlichen Fachgesellschaften DGK (Deutsche Gesellschaft Kinderkardiologische Kliniken nach Zahl der stationären Behandlungen – 2022 n e r ä n o i t a t s r e d l l n e g n u d n a h e B h a Z 2.000 1.500 1.000 500 0 * 1 ** 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der stationären Behandlungen aufsteigend sortiert Kinder (< 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) Jede Zahl der x-Achse steht für ein einzelnes Zentrum. * keine Angaben zur Anzahl der stationären Behandlungen Darstellung auf Grundlage der DGPK-Umfrage aus den Jahren 2023/2024 über erbrachte Leistungen im Jahr 2022 ** keine Angaben zur Anzahl der stationären Behandlungen von Erwachsenen ≥ 18 Jahre Abb. 8/9: Stationäre Versorgung in den invasiv/interventionell arbeitenden Kliniken aus dem Jahr 2022 148 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Versorgungsstruktur der EMAH-Patienten Überregionale EMAH-Zentren mit allen zur kompletten Versorgung der betroffenen Patienten erforderlichen Einrichtungen Regionale EMAH-Schwerpunktpraxen und -kliniken Patientenversorgung durch weitergebildete/weiterzubildende (EMAH-zertifizierte) Erwachsenen- oder Kinderkardiologen, Ambulanzen in den Zentren für spezielle Fragestellungen und Probleme (z. B. Rhythmologie, Schwangerschaft usw.), enge Kooperation mit Zentren der Maximalversorgung Hausärztliche Versorgung (Basisversorgung) Versorgung aller Patienten durch Allgemeinmediziner, haus- ärztliche Internisten oder Kinder- und Jugendärzte, Betreuung aller Patienten in Kooperation mit EMAH-Schwerpunktpraxen Abb. 8/10: Versorgungsstruktur der EMAH-Patienten, modifiziert nach H. Kaemmerer et al. für Kardiologie), DGPK (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie) und DGTHG (Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirur- gie) hat bereits 2006 ein Zertifizierungsverfahren erarbeitet, mit dem EMAH-Kinderkardiologen und -Kardiologen auf ihren Wissensstand hin geprüft und die Strukturen der regionalen EMAH-Zentren und Schwerpunktpraxen sowie der regionalen und überregionalen EMAH-Zentren überprüft werden. Die Prüfinstanzen werden seit der neuen Weiter- bildungsordnung der BÄK 2020 (s.o.) von den zustän- digen Landesärztekammern übernommen. Diese Strukturen wurden und werden seitdem in den ein- zelnen Bundesländern aufgebaut und umgesetzt. Die Kliniken, die Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern behandeln, müssen für eine Zertifizie- rung als EMAH-Zentrum strukturell und personell nach Maßgaben der EMAH-Taskforce vollständig ausgerüstet sein. Dazu gehört eine fest gefügte Kooperation mit einer entsprechend personell und strukturell aufgebauten Herzchirurgie. Auch die medizinischen Nachbardisziplinen Radiologie, Neu- rologie, Orthopädie und Frauenheilkunde müssen vorgehalten werden. Die dabei entwickelte dreistufige Basisversor- gung baut auf der hausärztlichen Versorgung durch Allgemeinmediziner, Internisten, Kinder- und Jugendärzte auf, die in Abstimmung mit den zertifizierten EMAH-Praxen und EMAH-Zentren die Basis versorgung sicherstellen. Dabei sollen insbesondere Patienten mit komplexen Herzfehlern (z.B. univentrikuläre Herzen, operierte Fallot’sche Tetralogie, operierte Transposition der großen Gefäße usw.) in EMAH-Schwerpunktpraxen, bzw. an regionalen und überregionalen EMAH-Zentren versorgt werden. Abbildung 8/10 zeigt diese Ver- sorgungsstruktur. 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 149
Leistungszahlen der zertifizierten EMAH-Zentren Zentrum Anzahl der Patienten Anzahl der Eingriffe ambulant stationär Interventionen Operationen EMAH-zerti fizierte Kinderkardiologen am Zentrum EMAH-zerti fizierte Kardiologen am Zentrum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 4.173 3.283 2.551 1.917 1.683 1.511 1.429 1.413 1.241 1.107 931 875 838 832 812 783 754 617 538 520 426 293 207 174 160 376 311 238 310 160 437 350 602 70 133 141 478 202 443 82 95 77 125 48 120 53 23 99 25 168 170 112 83 45 115 133 190 22 22 23 41 65 81 18 36 29 45 28 21 24 24 4 40 107 73 81 28 49 94 243 22 15 29 25 17 67 35 43 48 44 0 31 19 5 7 0 0 12 6 6 3 5 6 6 5 3 7 5 3 3 5 2 4 4 7 1 3 1 1 2 1 4 1 2 2 1 3 0 3 1 1 3 1 1 1 2 1 0 0 1 1 1 0 1 0 Tab. 8/6: Leistungszahlen der 2022 zertifizierten überregionalen EMAH-Zentren zum Zeitpunkt der ersten Zertifizierung 8.4.2.1 Träger der EMAH-Versorgung und ihre Leistungszahlen Bis heute wurden gemeinsam von der DGK, der DGPK und der DGTHG 23 Zentren als „Überregio- nales EMAH-Zentrum“, sieben Kliniken als „EMAH- Schwerpunkt kliniken“ und zehn Praxen als „EMAH- Schwerpunktpraxis“ zertifiziert (Stand Juli 2023). Die überregionalen EMAH-Zentren gaben für 2022 bei Ihrer Zertifizierung die in Tabelle 8/6 zusammen- gestellten Leistungszahlen an. Die Abbildung 8/11 gibt einen Überblick über die überregionalen Zentren, die sich in besonderem Maße auf die Versorgung von Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler spezialisiert und definierte 150 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
EMAH-Ambulanzen und überregionale EMAH-Zentren Standorte der EMAH-zertifizierten Ärzte in der Praxis Kiel Schleswig- Holstein Hamburg Oldenburg Bremen Niedersachsen Osnabrück Nordrhein- Westfalen Münster Hannover Bad Oeynhausen Greifswald Mecklenburg- Vorpommern Schwerin Brandenburg Berlin Sachsen- Anhalt Dessau Hamm Essen Wuppertal St. Augustin Göttingen Halle Gießen Thüringen Hessen Frankfurt a. M. Duisburg Krefeld Düsseldorf Leverkusen Köln Aachen Bonn Rheinland- Pfalz Mainz Kaiserslautern Saarland Homburg/Saar Heidelberg Würzburg Erlangen Bad Mergentheim Nürnberg Schwäbisch-Hall Bayern Leipzig Sachsen Baden-Württemberg Stuttgart Tübingen Freiburg Landshut Passau Mutlangen Ulm München Kempten Traunstein Friedrichshafen Flensburg Rendsburg Kiel Schleswig-Holstein Ahrensburg Pinneberg Hamburg (9) Oldenburg Lingen Bremen (3) Niedersachsen Hannover Telgte Braunschweig Münster (2) Bochum Dortmund Lübeck (2) Mecklenburg- Vorpommern Reinbek Lüneburg Stendal Brandenburg Ahrensfelde Berlin (9) Magdeburg Sachsen-Anhalt Eichwalde Coesfeld Bottrop Gelsenkirchen Ratingen Düsseldorf Heinsberg Solingen Hagen Kassel Wuppertal Köln (2) Hessen Erfurt (2) Leipzig Sachsen Wetzlar Fulda Thüringen Bonn Andernach Rheinland- Pfalz Walluf Mainz Trier Ludwigshafen Saarland Neustadt/Weinstr. Frankfurt (2) Maintal Werneck Hof Würzburg Nürnberg Neudrossenfeld Bayreuth (2) Marloffstein Erlangen Amberg Bruchsal Baden-Baden Heidelberg Bayern Ludwigsburg Stuttgart Regensburg Passau Baden-Württemberg Biberach Freiburg Olching Mühldorf am Inn Ulm Gauting München (6) Konstanz Ravensburg Standorte überregionale EMAH-Zentren Standorte institutionalisierte EMAH-Ambulanzen/ -Sprechstunden an Univer sitäts- und anderen Kliniken (> 5 EMAH-Patienten/Jahr) Standorte der EMAH-zertifizierten Ärzte in Praxen (…) Anzahl der Praxen/Gemeinschaftspraxen an einem Standort Dargestellt werden ausschließlich Standorte, an denen praktizierende und aktiv behandelnde Ärzte tätig sind. Dargestellt werden ausschließlich Standorte, an denen praktizierende und aktiv behandelnde Ärzte tätig sind. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK Abb. 8/11: Zertifizierte überregionale EMAH-Zentren und EMAH-Ambulanzen/Sprechstunden an Universitäts- und anderen Kliniken in Deutschland im Jahr 2022 Abb. 8/12: Standorte der niedergelassenen EMAH-zertifizierten Ärzte im Jahr 2022 8 Voraussetzungen nachgewiesen haben (siehe https:// emah.dgk.org). Dagegen befindet sich der Zertifizie- rungsprozess für die regionalen Schwerpunktpraxen und -kliniken erst am Anfang der Entwicklung. Am 20. März 2017 gab es in Deutschland 325 zertifizierte EMAH-Ärztinnen und -Ärzte, von denen 234 aus der Facharztgruppe der Kinderkardiologen und 91 aus der Erwachsenen-Kardiologie stammten. Eine vollständige Liste der Pädiater und Internisten mit EMAH-Zusatzqualifikation wird auf der Internet- Seite der „Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK)“ vorgehalten. Für praktische Zwecke wird die Liste der Kinderherzstiftung empfoh- len, in der nur die derzeit aktiven Ärzte geführt sind.8 Die Abbildung 8/12 zeigt Standorte der EMAH- zertifizierten niedergelassenen Ärzte. Hier sieht man eine recht gleichmäßige Versorgung über die ganze Fläche hinweg. 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 151
8.5 Kardiologische Rehabilitation Für die DGPR: PD. Dr. Kurt Bestehorn (Zell), Prof. Dr. Axel Schlitt (Quedlinburg), Prof. Dr. Bernhard Schwaab (Timmendorfer Strand) Gemäß der S3-Leitlinie „Kardiologische Rehabilitation im deutschsprachigen Raum Europas“ handelt es sich um eine multidisziplinäre, an Patienten individuell angepasste Therapiemaßnahme.9 Konsequenter- weise besteht die kardiologische Rehabilitation als multimodales Element aus einer Kombination zahlreicher therapeutischer und präventiver Maß- nahmen. Dafür steht in Deutschland eine umfas- sende, differenzierte ambulante und stationäre Versorgungsstruktur zur Verfügung, die der beruf- lichen, häuslichen und sozialen Reintegration der Betroffenen dient.10, 11 8.5.1 Stationäre und ambulante Rehabilitation Für die gemäß WHO-Phase 2 der Rehabilitation, also die Anschlussheilbehandlung (AHB) bzw. Anschluss- rehabilitation (AR), die sich möglichst unmittelbar an die Behandlung im Akutkrankenhaus (Phase 1 nach WHO) anschließen soll, stehen zahlreiche ambulante und stationäre Rehabilitationseinrich- tungen zur Verfügung. Ein offizielles Verzeichnis aller Einrichtungen ist leider nicht verfügbar. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) führt in ihrem Verzeichnis 150 stationäre Einrich- tungen für die kardiologische Rehabilitation auf. In der deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) sind 97 Einrichtungen Mitglied, davon bieten 36 auch eine ambulante Rehabilitation an. Leistungsspektrums der kardiologischen Rehabili- tations-Einrichtungen durch, in der auch Daten zur Struktur abgefragt werden. Über zwei Drittel der Einrichtungen (70 %) haben sich an der Erhebung der Daten des Jahres 2022 beteiligt. Bei 62,5 % der Einrichtungen handelt es sich um private, bei 9,7 % um öffentliche bzw. bei 6,9 % um gemeinnützige Träger, in 20,8 % ist die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Träger der Einrichtung. 23,6 % der Einrichtungen sind wirtschaftlich an ein Herzzentrum gebunden, 9,7 % an ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)/ Ärztehaus/Arztpraxis. 54,2 % der Einrichtungen führen stationäre und ambu- lante Rehabilitationsmaßnahmen durch, nur statio- näre Rehabilitationsmaßnahmen werden von 22,8 %, nur teilstationäre Rehabilita tionsmaßnahmen von 25,0 % angeboten. Im Jahr 2022 wurden Daten von 92.859 Fällen (63,9 Jahre ± 6,9 Jahre; 31,3 % Frauen; 40,7 % Erwerbstätige; 45,7 % Rentner) erhoben. Der Anteil der Rentner stieg um 5 % Prozentpunkte. Die Patientenzahlen pro Einrichtung variierten zwi- schen 67 und 3.698, der Mittelwert betrug n = 1.308 (Median: n = 1.235). Mit 72,3 % überwog die AHB/ AR, in 19,8 % wurde die kardiologische Rehabilitation im allgemeinen Antragsverfahren (Heilverfahren, HV) durchgeführt. Bei den Einweisungsdiagnosen überwiegt die koronare Herzerkrankung mit 45,6 % der Fälle (Details siehe Kapitel 7). Die rehabilitativen und präventiven Maßnahmen bestanden neben Arzt und Pflegevisiten inklusive Wundmanagement aus: • Monitor-überwachtem Ergometertraining • Terraintraining/Nordic Walking Die DGPR führt seit Jahren eine einrichtungs- und trägerübergreifende Erhebung zur Erfassung des • Medizinischer Trainingstherapie (Kraftausdauertraining) 152 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
• Wasserbezogenen Therapien (Wassergymnastik, u.a.) 8.5.2 Phase 3 der Rehabilitation (ambulante Herzgruppen) • Gymnastik • Physiotherapie • Ergotherapie • Psychologischen Einzel- und Gruppengesprächen • Entspannungsübungen • Sozialberatung • Vorträgen/Seminaren • Schulung zu den Themen Herzinsuffizienz, Diabetes, INR-Selbstmanagement • Tabakentwöhnung • Ernährungsberatung und Lehrküche. Diese Maßnahmen entsprechen den Vorgaben der S3-Leitlinie9 und dem Katalog der therapeutischen Leistungen der DRV. Sie belegen den multimodalen Ansatz und die Interdisziplinarität der kardiologischen Rehabilitation. In 48,4% der Fälle wurde die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe bereits während der Rehabilitation organisiert bzw. empfohlen Um den Effekt der Maßnahmen der ambulanten oder stationären Rehabilitation zu perpetuieren, wird in nationalen und internationalen Leitlinien12 empfohlen, die in der Phase 2 begonnene Bewegungs- therapie weiterzuführen, z.B. in einer der ambulanten Herzgruppen. Die DGPR vertritt mit ihren Landes- organisationen knapp 9.000 Herzgruppen (HG) mit annähernd 180.000 chronisch Herzkranken. Neben der Bewegungstherapie werden in den Herzgruppen auch die weiteren Inhalte der Sekundärprävention vermittelt. Auf Initiative der DGPR ist für Herzinsuf- fiziente mit den Herzinsuffizienzgruppen (HIG) eine ambulante Trainingsform entwickelt worden, die in der neuen BAR-Rahmenvereinbarung fest verankert ist und von den Kostenträgern anerkannt wird. So haben herzkranke Patienten mit deutlich einge- schränkter Ejektionsfraktion oder eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit die Möglichkeit, wohn- ortnah unter ärztlicher Aufsicht zu trainieren.13 Eine erste Studie zeigt, dass das Training in den HIG sicher ist und die Belastbarkeit der Patienten deutlich verbessert wird.14 8.5.3 Einfluss der COVID-19-Pandemie Für Kinder und Jugendliche mit komplexen Herz- erkrankungen ist im Grundsatz die Familien-orientierte- Rehabilitation (FOR) möglich, auch wenn dazu nur wenige Daten vorliegen. Für Erwachsene mit ange- borenen Herzfehlern (EMAH-Patienten) gelten die üblichen Bedingungen für eine Rehabilitation, die häufig weder von den Patienten noch von den behan- delnden Ärzten wahrgenommen werden. Nach den Ergebnissen des vom Innovationsfonds geförderten OptAHF-Projekts werden entgegen aktueller Leit- linien fast 50 % der EMAH-Patienten ausschließlich von Hausärzten versorgt. Die COVID-19-Pandemie hat nicht nur die Akut- medizin wie z.B. die kardiologischen Akutkliniken15 und die Behandlung der akuten Herzinsuffizienz beeinträchtigt16, sondern auch die kardiologische Rehabilitation, wie eine Blitzumfrage der DGPR im August 2020 gezeigt hatte,17 die sich auf die ersten Monate der Pandemie bezog. Inwieweit die Pandemie im gesamten Jahr 2022 die Situa- tion beeinflusst hat, wurde im Rahmen der o.g. jährlichen Online-Erhebung bei kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen untersucht (siehe Kapitel 10.1.3). 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 153
Literatur 1 Beckmann A et al. 2023. German Heart Surgery Report 2022: The Annual Updated Registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2023; 71:340–355 2 Achenbach, S et al. 2012. Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Computertomographie und Magnetresonanz- tomographie, Kardiologe 2012 · 6:105–125 3 Giannitsis, E et al. 2019. Kommentar zur vierten Universellen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force. Kardiologe 13, 337–345 (2019), https://doi.org/10.1007/s12181-019-00343-6 4 Thiele, H et al. 2020. Kommentar zu den 2020er Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management des akuten Koronarsyndroms bei Patienten ohne persistierende ST-Strecken-Hebung. Kardiologe 15, 19–31 (2021), https://leitlinien.dgk.org/2021/kommentar-zu-den-leitlinien-2020-der- esc-zum-management-des-akuten-koronarsyndroms-bei-patienten-ohne-persistierende-st-strecken-hebung/ 5 Perings S et al. 2010. Konsensuspapier der Task-Force „Brustschmerz-Ambulanz“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung. Kardiologe 4: 208-13 6 Lindinger A et al. 2011. Angeborene Herzfehler in Deutschland. Prävalenzen im ersten Lebensjahr und Assoziationen mit genetischen und extrakardialen Erkrankungen. Kardiologe 2011;5:325-33. 7 Kaemmerer H et al. 2006. Clinical Research in Cardiology, Band 95, Supplement 4 Clin Res Cardiol: 95:76-84 Suppl 4 (2006). 8 Pädiater und Internisten mit EMAH-Zusatzqualifikation: https://herzstiftung.de/leben-mit-angeborenem-herzfehler/herzlotse 9 S3-Leitlinie Kardiologische Rehabilitation im deutschsprachigen Raum Europas (D-A-CH). AWMF Registernummer: 133-001. https://www.awmf.org/ 10 Reimann A et al. 2006. Rahmenbedingungen der kardiologischen Rehabilitation und Prävention. RVaktuell 53: 388-97; 11 Deutsche Rentenversicherung Bund 2021. Reha-Bericht: 2021. Die medizinische und berufliche Rehabilitation der Rentenversicherung im Licht der Statistik. Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin 12 Piepoli MF et al. 2016. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European journal of preventive cardiology. 2016;23(11):NP1-NP96. 13 Wienbergen H et al. 2021. Ärztliche Betreuung von ambulanten Herzgruppen. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreis- laufforschung (DGK) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR). Kardiologe https://doi.org/10.1007/s12181-020-00433-w 14 Güder G et al. 2022. Establishing a cardiac training group for patients with heart failure: the “HIP-in-Würzburg” study. Clin Res Cardiol 2022 111:406–415. doi.org/10.1007/s00392-021-01892-1 15 Nef H et al. 2021. Impact of the COVID-19 pandemic on cardiovascular mortality and catherization activity during the lockdown in central Germany: an observational study. Clin Res cardiol 2021 Feb;110(2):292-301. doi: 10.1007/s00392-020-01780-0. Epub 2020 Nov 21 16 König S et al. 2020. In-hospital care in acute heart failure during the COVID-19 pandemic: insights from the German-wide Helios hospital network. Eur J Heart Fail . 2020 Dec;22(12):2190-2201. doi: 10.1002/ejhf.2044. Epub 2020Dec 2 17 Schlitt A et al. 2021. Situation der kardiologischen Rehabilitation im Rahmen der COVID-19-Pandemie in Deutschland – eine Blitzumfrage der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitation und Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) zur aktuellen Situation (August 2020). ZEFQ 164 (2021) 11-14 154 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland Die Forschung in der kardiovaskulären Medizin ist als höchst innovativ bekannt und wird durch Entwicklung neuer Therapieverfahren der hohen Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankung gerecht. Im Folgenden wird ein Überblick über die Forschungsförderungen der Deutschen Herzstiftung sowie der entsprechenden Fachgesellschaften gegeben. Die Analyse der Publikationsleistungen sowie der Forschungs- förderung durch Regierungsmittel (BMBF, DFG etc.) ist für dieses Berichtsjahr ausgesetzt. 9.1 Förderung aus Eigenmitteln der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- Kreislaufforschung e.V. (DGK) • Arthur-Weber-Preis (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/arthur-weber-preis.html) Für die DGK: Prof. Dr. Volker Rudolph (Bad Oeynhausen), Prof. Dr. Eckart Fleck (Berlin) Die Fachgesellschaft legt großen Wert auf die Nachwuchsförderung und bietet deswegen eine Reihe von speziellen Programmen an. Auch wenn der Rahmen durchaus begrenzt ist, gibt es Anreize und schafft vor allem Voraussetzungen, um die Kri- terien für die Antragsstellung bei DFG, DZHK und BMBF, die regelmäßig Veröffentlichungsnachweise voraussetzen, zu erfüllen (Zusammenstellung der Förderung 2022 siehe unten). Zusätzlich sorgt die DGK für eine breite Publikations- plattform mit den eigenen international gerankten Journalen „Basic Research in Cardiology“ (BRiC) und „Clinical Research in Cardiology“ (CRiC) sowie den deutschsprachigen Fachzeitschriften „Die Kardio- logie“ und „CardioNews“ sowie der Plattform www. herzmedizin.de. 9.1.1 Auflistung der verschiedenen Fördermaßnahmen der DGK: 9.1.1.1 Ehrenpreise • Albert-Fraenkel-Preis (https://herzmedizin.de/ fuer-aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/albert-fraenkel-preis.html) • Paul-Morawitz-Preis (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/paul-morawitz-preis.html) • Preis für Wissenschaftsjournalismus (https:// herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/ gefoerdert-werden/preise---stipendien/preis-fuer- wissenschaftsjournalismus.html) • Franz-Loogen-Preis (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/franz-loogen-preis.html) • Honorary Award Lecture on Basic Science (https:// herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/ gefoerdert-werden/preise---stipendien/honorary- award-lecture-on-basic-science.html) • Honorary Award Lecture on Clinical Science (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und- fachpersonal/gefoerdert-werden/preise--- stipendien/honorary-award-lecture-on-clinical- science.html) • DGK-Forschungspreis für klinische Lipidforschung (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und- fachpersonal/gefoerdert-werden/preise--- stipendien/dgk-forschungspreis-fuer-klinische- lipidforschung.html) 9 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland | 155
9.1.1.2 Preise anderer Gesellschaften, die gemeinsam mit der DGK vergeben werden • Preis der Fritz-Acker-Stiftung (https://herzmedizin. de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert- werden/preise---stipendien/preis-der-fritz-acker- stiftung.html) • Förderpreis der Stiftung Versorgungsfor- schung der ALKK (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/foerderpreis-der-stiftung- versorgungsforschung-der-alkk.html) • Karl-Ludwig-Neuhaus-Forschungspreis der ALKK (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachper- sonal/gefoerdert-werden/preise---stipendien/karl- ludwig-neuhaus-forschungspreis-der-alkk.html) • Nachwuchsfonds Innovative Kardiologie der Dr.- Marija-Orlovic-Stiftung (https://herzmedizin.de/ fuer-aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/nachwuchsfonds-innovative- kardiologie-der-dr--marija-orlovic-sti.html) • Wissenschaftspreis der Gertrud-Spitz-Stiftung (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fach- personal/gefoerdert-werden/preise---stipendien/ wissenschaftspreis-der-gertrud-spitz-stiftung.html) 9.1.1.3 Preise mit Bewerbung • AGIK-Preis für die beste Fallvorstellung (https:// herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/ gefoerdert-werden/preise---stipendien/AGIK- Preis-fuer-die-beste-Fallvorstellung.html) • Andreas-Grüntzig-Forschungspreis (https:// herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/ gefoerdert-werden/preise---stipendien/andreas- gruentzig-forschungspreis.html) • Forschungspreis der AG 23 Herz und Diabetes (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fach- personal/gefoerdert-werden/preise---stipendien/ forschungspreis-der-ag-23-herz-und-diabetes.html) • Franz-Maximilian-Groedel-Forschungspreis (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fach- personal/gefoerdert-werden/preise---stipendien/ franz-maximilian-groedel-forschungspreis.html) • Helmut-Drexler-Publikationspreis der AG 13 (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fach- personal/gefoerdert-werden/preise---stipendien/ helmut-drexler-publikationspreis-der-ag-13.html) • Julius-Klob-Publikationspreis (https://herzmedizin. de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert- werden/preise---stipendien/julius-klob-publi- kationspreis.html) • Oskar-Lapp-Forschungspreis (https://herzmedizin. de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert- werden/preise---stipendien/oskar-lapp-for- schungspreis.html) • Publikationspreis der AG 10 Chronische Herz- insuffizienz (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/publikationspreis-der-ag- 10-chronische-herzinsuffizienz.html) • Young Investigator Award der AG 32 Sport- kardiologie (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/young-investigator-award- der-ag-32-sportkardiologie.html) 9.1.1.4 Stipendien • Oskar-Lapp-Stipendium (https://herzmedizin.de/ fuer-aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/oskar-lapp-stipendium.html) • Otto-Hess-Promotionsstipendium: 18 Stipendien wurden vergeben (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/otto-hess-promotionssti- pendium.html) • DGK-Forschungsstipendium: 12 Stipendien wurden vergeben (https://herzmedizin.de/fuer-aerzte- und-fachpersonal/gefoerdert-werden/preise- --stipendien/dgk-forschungsstipendium.html) • DGK-Clinician-Scientist-Programm: 0 Anträge wurde genehmigt (https://herzmedizin.de/fuer- aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-werden/ preise---stipendien/dgk-clinician-scientist-pro- gramm-.html) • Reisekostenstipendien (https://dgk.org/preise- und-stipendien/reisekostenstipendien/) 156 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
• Stipendien zur Fortbildung Spezialisierte Herz- insuffizienz-Assistenz: (https://herzmedizin.de/ fuer-aerzte-und-fachpersonal/gefoerdert-wer- den/preise---stipendien/stipendium-fortbildung- spezialisierte-hi-assistenz.html) 9.1.2 Fördersummen für die Jahre 2022 und 2023 9.1.2.1 Stipendien Der Gesamtwert der vergebenen Stipendien (DGK- Stipendien [2022: 12], Otto-Hess-Promotionsstipen- dien [2022: 18], DGK-Clinician-Scientist-Programm [2022: 0] und Reisekostenstipendien [2022: 164]) beläuft sich für 2022 auf 756.000 Euro. 9.1.2.2 Preise 2022 wurden 42 Preise mit einem Gesamtwert von 44 000 Euro; 2023 44 Preise mit einem Gesamtwert von 46 000 Euro vergeben. 9.1.2.3 DGK-Zentrum für Kardiologische Versorgungsforschung Im Jahr 2022 wurden 13 Projekte und im Jahr 2023 18 mit einem Gesamtaufwand von 60.000 Euro gefördert. Weitere Einzelheiten können im Jahresbericht der DGK (https://dgk.org/daten/dgk_jahresbericht_ 2022-1.pdf) nachgelesen werden. 9.2 Forschungsförderung in der Herzchirurgie Für die DGTHG: Prof. Dr. med. Stephan Ensminger (Lübeck) 9.2.1 Preise und Stipendien der DGTHG Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) verleiht in Anerken- nung wissenschaftlicher Leistungen verschiedene Preise. Dr. Rusche Forschungsprojekt Die Deutsche Stiftung für Herzforschung (DSHF) vergibt zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) jährlich das Dr. Rusche-Forschungsprojekt für pati- entennahe Forschungsarbeiten in Deutschland auf dem Gebiet der Herzchirurgie. Fördersumme: Euro 60.000 für 2 Jahre. Weitere Informationen: http:// www.dshf.de/dr_rusche_forschungsprojekt.php Ernst-Derra-Preis Die DGTHG vergibt jährlich den Ernst-Derra-Preis für eine herausragende wissenschaftliche Leis- tung aus dem Fachgebiet der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. Fördersumme: 7.500 Euro. Weitere Informationen: https://www.dgthg.de/de/EDP Gefässchirurgischer Forschungspreis Die DGTHG vergibt jährlich den Gefässchirurgischen Forschungspreis für eine herausragende Arbeit aus dem Fachgebiet der Gefäßchirurgie. Fördersumme: 5.000 Euro. Weitere Informationen: https://www. dgthg.de/de/Gef_Forschungspreis Herzmedizinischer Förderpreis Die DGTHG vergibt jährlich den Nachwuchsförder- preis für eine experimentelle und/oder klinisch rele- vante Promotionsarbeit aus den Fachgebieten der Thorax-, Herz- oder Gefäßchirurgie. Fördersumme: 2.500 Euro. Weitere Informationen: https://www. dgthg.de/HM_FPreis Forschungspreis Kardiovaskuläre Medizin Die DGTHG vergibt in zweijährigem Rhythmus in Kooperation mit der Ulrich Karsten-Stiftung den Forschungspreis Kardiovaskuläre Medizin für her- vorragende wissenschaftliche Leistungen aus dem Gebiet der kardiovaskulären Medizin in Verbindung mit einem Forschungsprojekt. Fördersumme: 10.000 Euro. Weitere Informationen: https://www.dgthg. de/de/FP_KardiovaskMed Josef Koncz Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der Firma Abbott Medical den Josef Koncz Preis für innovative Arbeiten, die sich mit der operativen Therapie erworbener Herzklappenfehler oder der mechanischen Kreislaufunterstützung befassen. Fördersumme: 5.000 Euro. Weitere Informationen: https://www.dgthg.de/de/JosefKonczPreis 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland | 157 9
Georg-Wilhelm Rodewald Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der Firma Ascyrus Medical den Georg-Wilhelm Rodewald Preis für innovative Arbeiten, die sich mit der operativen und interventionellen Therapie von Patienten mit Erkrankungen der thorakalen Aorta befassen. Fördersumme: 2.000 Euro. Wei- tere Informationen: https://www.dgthg.de/de/ GWR_Preis Werner Klinner Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der Gerald Asamoah Stiftung für herzkranke Kinder den Werner Klinner Preis für innovative Arbeiten, die sich mit der chirurgischen oder interdisziplinären Behandlung angeborener Herzfehler bei Kindern und Jugendlichen befassen. Fördersumme: 7.500 Euro. Weitere Informationen: https://www.dgthg. de/de/WK_Preis Franz J. Köhler-Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der namensgebenden Firma den Franz J. Köhler- Preis als Auszeichnung einer mehrjährigen wissen- schaftlichen Aktivität mit mehreren Publikationen zur Organprotektion. Fördersumme: 7.500 Euro. Weitere Informationen: https://www.dgthg.de/ de/FJKPreis Innovationspreis Herzmedizin Die DGTHG vergibt jährlich in Kooperation mit dem Jungen Forum der DGTHG den Innovationspreis Herzmedizin für eine herausragende Arbeit aus dem Gebiet der Zukunftstechnologien im Bereich der Herzmedizin. Fördersumme: 5.000 Euro. Wei- tere Informationen: https://www.dgthg.de/de/ InnovationspreisHerzmed Preisverleihung im Rahmen der DGTHG-Jahrestagung Ohne Bewerbungsverfahren werden, z.T. unterstützt durch die namensgebende Industrie, die folgenden Preise für herausragende Präsentationen im Rahmen der Jahrestagung verliehen: • Ethicon-Posterpreis (gefördert) für die beste Kurzpräsentation, Fördersumme: 1.600 Euro • Hancock-Preis (gefördert) für den besten Vor- trag zur Herzklappenchirurgie, Fördersumme: 1.000 Euro • Hans Georg Borst-Preis für das am besten bewer- tete Abstract, Fördersumme: 1.000 Euro Publikumspreis (DGTHG und Springer Medizin) Der Publikationspreis der Zeitschrift für Herz-, Tho- rax- und Gefäßchirurgie, gefördert durch den Verlag, wird vom Herausgebergremium per Umlaufverfahren ermittelt und auf der Eröffnungsveranstaltung der Jahrestagung vergeben. Fördersumme: 2.500 Euro 9.3 Kardiovaskuläre Forschung für ange- borene Herzfehler und Kinderkardiologie Für die DGPK: PD Dr. Anja Tengler (München), Prof. Dr. Ulrike Herberg (Aachen) Nahezu alle in den Kapiteln 6 „Angeborene Herzfeh- ler“ und 8 „Strukturelle Entwicklung“ aufgeführten Versorgungseinheiten für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie sind universitär oder in gro- ßen Herzzentren organisiert und wissenschaftlich aktiv. Die Forschungsbereiche decken ein breites Spektrum an Themen der Grundlagenforschung, der klinischen Forschung als auch translationale Themen mit angrenzenden Abteilungen und Instituten ab. Hierbei spielen wissenschaftliche Kooperationen, auch auf internationaler Ebene, eine besondere Rolle und werden von den einzelnen Zentren mit großem Engagement verfolgt. Eine detaillierte Auflistung der einzelnen Forschungsprojekte und -themen findet sich in den jeweiligen Forschungsberichten. Die Finanzierung großer Teile der kardiovaskulären Forschung für angeborene Herzfehler und Kin- derkardiologie ergibt sich aus institutionellen und industriellen Fördermitteln und durch Unterstützung zahlreicher Stiftungen. Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardio- logie und Angeborene Herzfehler e.V. unterstützt die kinderkardiologische Forschung mit jährlichen Wissenschaftspreisen und Forschungsfördermitteln, die hier aufgezeigt werden (Tabelle 9/1). 158 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Förderung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. Fördermittel Forschungsförderung Wissenschaftspreis Gerd-Killian-Preis* Hans-Carlo-Kallfelz Publikationspreis Team-PHenomenal Hope Forschungspreis Posterpreis der DGPK Young Investigator Award Habilitationspreis Habilitationspreis Dotierung Vergabeturnus 15.000 5.000 60.000 1.000 1.000 1.000 1.000 5.000 10.000 jährlich jährlich jährlich jährlich jährlich jährlich jährlich alle 2 Jahre * Der Gerd-Killian-Preis wird gemeinsam mit der Deutschen Herzstiftung verliehen. Tab. 9/1: Fördermittel und Preisgelder der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. für das Jahr 2022 9.4 Forschungsförderung durch die Deutsche Herzstiftung e.V. (DHS) und Deutsche Stiftung für Herzforschung (DSHF) 2022 Für die DHS/DSHF: Prof. Dr. Thomas Voigtländer (Frankfurt am Main), Prof. Dr. Thomas Meinertz (Hamburg) Die im Jahr 2022 mit insgesamt 5,17 Millionen Euro (2021: 4,2 Millionen Euro) durch DHS und DSHF finanzierte Förderung der Herz-Kreislaufforschung setzt sich aus insgesamt rund 100 Projekten, Sti- pendien und Preisen in der Herz-Kreislaufforschung zusammen. Allein die DSHF bewilligte 35 Forschungsprojekte und ein Forschungsprojekt aus dem Masch-Mod- row-Fonds und verlieh vier Wissenschaftspreise. Die Deutsche Herzstiftung e.V. bewilligte weitere acht Förderprojekte (zum Teil gemeinsam mit dem DGK-Zentrum für kardiologische Versorgungsfor- schung; DGK-ZfKVF), fünf Jahresstipendien und 23 Kaltenbach-Promotionsstipendien sowie neun spezielle Förderprojekte und Wissenschaftspreise. Darüber hinaus bewilligte die DHS im Rahmen einer Sonderforschungsförderung zum Schwerpunkt „Vorhofflimmern“ 14 Projektanträge aus insgesamt 68 Bewerbungen. Die Forschungsstandorte verteil- ten sich gleichmäßig über ganz Deutschland (siehe Abb. 9/1). Forschungsstandorte der DHS/DSHF Schleswig- Holstein Timmendorfer Strand Lübeck Hamburg Bremen Oldenburg Niedersachsen Hannover Münster Bad Oyenhausen Nordrhein-Westfalen Göttingen Mecklenburg- Vorpommern Bernau Berlin Brandenburg Sachsen-Anhalt Aachen Lünen Essen Düsseldorf Köln Bonn Bad Nauheim Dresden Leipzig Jena Sachsen Thüringen Bad Neustadt Hessen Gießen Rheinland- Pfalz Mainz Frankfurt Coburg Wiesbaden Würzburg Mannheim Erlangen Saarland Homburg Weinheim Heidelberg Regensburg Baden- Württemberg Tübingen Bayern Freiburg Bad Krozingen München Deutsche Herzstiftung e.V. Sonderforschung Vorhofflimmern Kaltenbach-Doktoranden- stipendium/Jahresstipendium Projektförderung Wissenschaftspreis Gerd-Kilian-Förderprojekt Deutsche Stiftung für Herzforschung Projektförderung Dr. Rusche- Forschungsprojekt Projektförderung Masch-Modrow-Fonds Wissenschaftspreis Abb. 9/1: Forschungsstandorte der DHS/DSHF im Jahr 2022 9 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland | 159
9.4.1 Wissenschaftspreise der DHS – zum Teil in Kooperation mit ärztlichen Fachgesellschaften (2022) • Gerd-Killian-Förderprojekt (mit DGPK), Förder- summe: 60.000 Euro • Wilhelm P. Winterstein-Preis, Fördersumme: 10.000 Euro • Uta und Dr. Jürgen Breunig-Preis (mit DGIM), 9.4.3 Sonderforschungsförderung 2022 „Vorhofflimmern“ 14 Förderprojekte (68 Bewerbungen) der DHS, Fördersumme: 1.038.000 Euro 9.4.4 Wissenschaftspreise der DSHF • Dr. Rusche-Forschungsprojekt (mit DGTHG), Fördersumme: 60.000 Euro Fördersumme: 7.000 Euro • August und Lieselotte Becht-Preis, Fördersumme: • Wissenschaftspreis der Kurt und Erika Palm- Stiftung (mit DGPR), Fördersumme: 10.000 Euro • Wissenschaftspreis der Josef-Freitag-Stiftung 15.000 Euro • Wissenschaftspreis der Gertrud-Spitz-Stiftung (mit DGK), Fördersumme: 5.000 Euro (mit DGK-ZfKVF), Fördersumme: 10.000 Euro • Abstract-Preis der Segnitz-Ackermann-Stiftung, 9.4.2 Förderprojekte und Stipendien der DHS Fördersumme: 3.000 Euro 9.4.5 Förderprojekte der DSHF • 9 Förderprojekte der DHS, Fördersumme gesamt: • 35 Forschungsprojekte der DSHF, Fördersumme: 810.000 Euro € 2.023.869 Euro • 5 Jahresstipendien der DHS, Fördersumme: • 1 Forschungsprojekt aus dem Masch-Modrow- 196.000 Euro Fonds der DSHF, Fördersumme: 59.800 Euro • 23 Kaltenbach-Promotionsstipendien der DHS, Fördersumme: 138.000 Euro Perspektive Die Deutsche Herzstiftung plant auch in den kom- menden Jahren jeweils 1 Million Euro für Forschungs- projekte zum Thema der Herzwochen (Plötzlicher Herztod, Herzinsuffizienz) sowie einen hohen Betrag für Forschungsprojekte zum Thema „Angeborene Herzfehler“ auszuschreiben. 160 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten PD Dr. Kurt Bestehorn (Zell), Prof. Dr. Dr. Ingolf Cascorbi (Kiel), Prof. Dr. Torsten Doenst (Jena), Prof. Dr. Norbert Frey (Heidelberg) Krankheitsentwicklungen werden üblicherweise nach Hauptdiagnosen gegliedert. Dabei sind die Einflüsse von Komorbiditäten, wie z.B. Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankungen, für die Entstehung und den Verlauf bei Herzkrankheiten von wegweisender Bedeutung. Die COVID-Pandemie kommt als wesentliche Zusatzbelastung aktuell hinzu, auch mit Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Rehabilitation. Im aktuellen Herzbericht wird nun der Versuch unternommen, Komorbiditäten und Begleitmedikation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen, genauer mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) bzw. Herz- insuffizienz (HI), zu beschreiben, soweit Daten hierzu vorliegen. 10.1 Herzerkrankungen während der COVID-19-Pandemie 10.1.1 Diagnose von Herzerkrankungen während der COVID-19-Pandemie Mit Ausnahme der Herzklappenerkrankungen (Zunahme um 1,8 %) weisen im Jahre 2022 die Häu- figkeiten der diagnostizierten Herzerkrankungen wie Koronare Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz eine relative Abnahme im Vergleich zu 2018 auf (Tabelle 10/1). Der Rückgang ist bei den ischämischen Herz- erkrankungen mit 16,6 % besonders ausgeprägt, auch im Vergleich zur Veränderung 2021 (-13,7 %). Es liegt nahe, hier einen Zusammenhang mit der COVID-Pandemie zu vermuten.1 So gibt es zahlreiche Berichte, die einen Rückgang stationärer Aufnah- men beschreiben, da entweder Patienten in Sorge um eine Infektion einen Krankenhausaufenthalt vermieden haben oder umgekehrt Krankenhäuser ihre Aufnahmen zeitweise auf Notfälle beschränkt haben und selbst für diese, nicht immer ausreichende Kapazitäten vorhalten konnten. Entsprechend wurden „elektive“ Eingriffe reduziert. Dieses lässt sich für alle Koronarangiographien, PCIs sowie Schritt macher-/ICD-Implantationen nachweisen (Tabelle 10/2). Hinweise aus internationalen und deutschen Studien zeigen den beunruhigenden Befund, dass eine Unterdiagnostik und -therapie kardiovaskulärer Krankheitsbilder die Sterblichkeit erhöht haben könnten.2, 3 Ein weiterer, nur schwer nachweisbarer Grund für den vermeintlichen Rückgang von Herz-/Kreislauf- erkrankungen bzw. Sterbefällen könnte auch die Diagnose „COVID-19“ sein, die aber nur über den Zusatzcode U07.1 kodiert wird, während tatsächlich die kardiale Erkrankung im Vordergrund stand. Im Vergleich der deutschen Bundesländer zeigt sich allerdings keine klare Abhängigkeit der Häufigkeit von COVID-19 und dem Rückgang kardialer Diag- nosen und Prozeduren (Tabelle 10/3). Entwicklung der vollstationären Hospitalisationsrate ausgewählter Herzkrankheiten 2018 bis 2022 ICD I20 – I25 Diagnose/Behandlungsanlass Ischämische Herzkrankheiten I05 – I09, I34 – I39 Herzklappenkrankheiten I44 – I49 I50 Q20 – Q28 Summe Herzrhythmus störungen Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen 2018 691,7 103,7 520,7 486,8 32,2 2022 577,2 105,6 485,7 447,9 29,7 Veränderung 2018 auf 2022 in % -16,6 1,8 -6,7 -8,0 -7,9 -10,3 Ausgewählte Diagnosen 1.835,1 1.646,1 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 10/1: Entwicklung der vollstationären altersstandardisierten Hospitalisationsrate ausgewählter Herzkrankheiten von 2018 bis 2022 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 161 1010
Veränderung der Operations- und Interventionszahlen von 2018 auf 2022 Operation/Intervention Aortenklappenimplantation davon AKE TAVI isolierte Koronaroperation Koronarangiographie PCI Herzschrittmacher davon Implantation Aggregatwechsel Revision ICD davon Implantation Aggregatwechsel Revision 2018 29.405 8.396 21.009 33.358 754.747 298.442 102.549 75.516 16.068 10.965 42.648 23.698 10.764 8.186 2022 30.469 6.478 23.991 24.722 723.503 295.429 97.488 73.235 15.070 9.183 36.968 19.980 10.032 6.956 Veränderung 2018 auf 2022 in % 3,6 -22,8 14,2 -25,9 -4,1 -1,0 -4,9 -3,0 -6,2 -16,3 -13,3 -15,7 -6,8 -15,0 Berechnung auf Grundlage von Daten des IQTIG Tab. 10/2: Vergleich der Operations- und Interventionszahlen 2018 und 2022 Es bleibt somit abzuwarten, inwieweit die Rückkehr zu einer mutmaßlich „normalisierten“ Diagnostik und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen nach Abklingen der COVID-19-Pandemie – ggf. mit zeit- licher Verzögerung – wieder zu einer Zunahme an Fällen bzw. Aufholeffekten von therapeutischen Maßnahmen führt. Hinzu kommen möglicherweise künftig kardiovaskuläre Erkrankungen als Folge einer COVID-19-Infektion selbst („Long COVID“). Das Statistische Bundesamt erfasst Mortalität und Morbidität übergeordnet nach Hauptkrankheits- bildern. Die Zuordnung der Sterbeursachen ist dabei ungenau, richtet sich meist nach vorher bekannten Hauptdiagnosen und kann, selbst wenn mehr Klä- rung durch Sektionen angestrebt würde, kaum einen realen Überblick liefern. Die Diagnoseübersicht des Herzberichts zur Morbidität, basierend auf den Hospitalisierungsdaten der Krankenhäuser, ist wesentlich verlässlicher, da sie auf den Entlassungs- diagnosen beruht. Sie folgt dabei festgelegten und jährlich angepassten Regeln und gibt die Haupt- (also führende) Diagnose wieder. Diese allerdings kann durch das pauschalisierte Entgeltsystem beeinflusst werden. 10.1.2 Herzchirurgie während der COVID-19-Pandemie Natürlich hat die COVID-19-Pandemie auch die Herz- chirurgie beeinflusst. Es konnten wegen der vermin- derten Intensivkapazität in den Jahren 2020 und 2021 erheblich weniger Herzoperationen durchgeführt werden, durchschnittlich etwa 15 %4, 5, 6, abhängig von der Struktur der Abteilung. Auch wenn sich die Belas- tung der Intensivstationen durch COVID-19-Patienten vermindert hat, spielte die Erkrankung selbst für die Herzchirurgie trotzdem noch eine Rolle, denn SARS- CoV-2 infizierte Patienten zeigten über einen längeren Zeitraum ein erhöhtes Risiko, nach einer Herzoperation eine schwer verlaufende Lungen entzündung zu ent- wickeln. Aus diesem Grunde wurde nach einer COVID- 19-Infektion, wenn sinnvoll möglich, mit dem KP-Zeitpunkt abgewartet, um eine Infektion zu vermeiden.7 162 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Veränderung der Morbidität ausgewählter Herzkrankheiten in den Bundesländern von 2018 auf 2022 Land Ischämische Herzkrankheiten Herzklappenkrankheiten Herzrhythmusstörungen 2018 2022 Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland 602 657 891 733 550 545 595 777 650 807 706 819 494 841 706 690 692 500 531 742 582 452 422 530 708 521 702 598 677 393 669 540 610 577 Veränderung 2018 auf 2022 in % -16,8 -19,2 -16,8 -20,6 -17,9 -22,4 -10,9 -8,9 -19,8 -13,0 -15,3 -17,3 -20,6 -20,4 -23,6 -11,6 -16,6 2018 2022 99 100 130 116 87 91 96 112 101 111 103 92 87 102 117 98 104 94 99 133 118 81 100 94 119 103 124 105 93 82 100 102 105 106 Veränderung 2018 auf 2022 in % -5,7 -1,1 2,7 1,7 -7,2 10,5 -1,8 6,2 1,8 12,0 2,4 1,1 -6,2 -2,0 -12,9 7,1 1,8 2018 2022 448 498 550 586 430 490 458 543 536 593 534 506 447 565 556 523 521 407 438 499 522 379 474 474 509 505 569 500 430 413 510 512 495 486 Veränderung 2018 auf 2022 in % -9,0 -11,9 -9,2 -11,0 -11,9 -3,4 3,5 -6,3 -5,8 -4,1 -6,3 -15,1 -7,5 -9,6 -7,8 -5,5 -6,7 Land Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen COVID-19-Fälle 2022 2018 2022 Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland 407 503 460 550 372 430 436 624 482 501 488 525 497 612 417 643 487 360 442 427 484 376 399 428 554 467 481 437 486 448 550 393 539 448 Veränderung 2018 auf 2022 in % -11,5 -12,2 -7,0 -12,0 1,1 -7,3 -1,8 -11,2 -3,1 -4,0 -10,5 -7,3 -9,8 -10,2 -5,9 -16,1 -8,0 2018 2022 32 31 33 34 35 32 30 26 31 34 41 42 29 29 30 28 32 28 28 27 28 26 27 32 34 28 32 33 35 29 28 32 30 30 Veränderung 2018 auf 2022 in % -10,7 -10,8 -18,0 -17,5 -25,0 -16,8 6,7 27,7 -7,7 -7,7 -21,0 -15,5 1,6 -5,3 6,2 5,6 -7,9 Fälle absolut pro 100.000 Einwohner 3.955.783 5.286.329 1.074.467 851.341 250.162 657.303 2.371.673 598.391 3.307.244 6.408.907 1.442.554 405.301 1.282.337 721.705 1.038.374 584.916 30.236.787 35.068 39.541 28.612 33.086 36.527 34.739 37.107 36.748 40.628 35.332 34.684 40.830 31.383 33.005 35.160 27.502 35.843 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes und des Robert-Koch-Institutes Tab. 10/3: Vergleich der vollstationären altersstandardisierte Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25), Herzklappenkrankheiten (ICD I05-09, I34-39), Herzrhythmusstörungen (ICD I44-I49), Herzinsuffizienz (ICD I50) und angeborenen Fehlbildungen (ICD Q20-Q28) nach Bundesländern in den Jahren 2018 und 2022 sowie die COVID-19-Fälle des Jahres 2022 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 163 1010
10.1.3 Einfluss der COVID-19-Pandemie auf die kardiologische Rehabilitation Inwieweit die Pandemie im gesamten Jahr 2022 die Situation beeinflusst hat, wurde im Rahmen der durch die DGPR initiierten jährlichen Online-Erhebung bei kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen untersucht. Angeschrieben wurden 93 kardiologische Rehabili- tationseinrichtungen. 72 kardiologische Rehabilita- tionseinrichtungen (Quote: 77 %) haben Daten von 92.859 Patienten geliefert. In 52,8 % der Einrichtungen wurden Patienten mit der Haupt- oder Nebendiag- nose COVID-19-Infektion aufgenommen, in 54,2 % solche mit Zustand nach COVID-19-Infektion. In 75,0 % der Einrichtungen wurden Patienten mit Post-/Long-COVID-Syndrom aufgenommen. 54,2 % der Einrichtungen berichteten über die Einrichtung eines speziellen Long-/Post-COVID-Programms. Im Folgenden werden zum Vergleich die Daten des Jahres 2021 in eckigen Klammern dargestellt. Kurzarbeit wurde für Ärzte und anderes Personal in 11,1 % [25 %] der Einrichtungen und in 5,6 % der Ein- richtungen nur für anderes Personal eingeführt.58,3 % [79,2 %] der Einrichtungen berichteten über einen Rückgang von Zuweisungen. Dieser erstreckte sich durchschnittlich über 36,4 [35,2] Wochen. In 9,7 % [15,3 %] der Einrichtungen wurden Rehabilitations- betten in Akutbetten umgewidmet. Dies betraf im Durchschnitt 16 [21] Betten, und zwar für die Dauer von 17,4 [25,8] Wochen. In 62,5 % [40,3 %] der Einrichtungen kam es zu einem COVID-19-Ausbruch, bei 71 % [57 %] wurden die COVID-19-Fälle isoliert, in 79 % [93 %] in häusliche Quarantäne entlassen. Bei 57 % [71 %] der Einrich- tungen führten die COVID-Ausbrüche zu Personal- mangel und zu Kurzarbeit in knapp einem Drittel der Einrichtungen. Bei 43,1 % [54,2 %] der Einrichtungen wurde eine Impfstelle etabliert. Alle Einrichtungen führten Testungen beim ärztlichen Personal durch, und zwar obligate Tests in 94,4 %, im Median 2,5 [2] pro Woche und Person, obligate und/oder freiwillige Tests im Median 2,5-mal [3,75] pro Woche. Bei sonstigem Personal wurde in allen Einrichtungen getestet, obligate Testungen wurden in 93,0 % [93,1 %] (Median zweimal pro Woche) durchgeführt, obligate und/oder freiwilligen Tests bei 7,0 % [6,9 %] (Median 2,0 [2,5] pro Woche). Auch wenn COVID-bedingte Kurzarbeit, Personal- mangel und Umwidmung in Akutbetten und deren Dauer im Vergleich zu 2021 zurückgegangen sind, belegen diese Daten die herausfordernde Situation der COVID-19-Pandemie für die kardiologische Reha- bilitation und deren Einrichtungen in Deutschland im Jahr 2022, insbesondere die enormen wirtschaftlichen Belastungen, die durch den Rückgang von Zuwei- sungen in fast allen Einrichtungen, vorübergehende Schließungen aufgrund von Infektionsausbrüchen sowie den wirtschaftlichen Mehraufwand u.a. durch Testung von Patienten und Mitarbeitern verursacht waren.8 Ein weiterer Aspekt in der Nachsorge von Patienten nach akutstationärem Aufenthalt ist die Versorgung in der Phase 3 der Rehabilitation, die die Teilnahme an Herzgruppen beinhaltet. Obwohl der Rehabili- tationssport in Herzgruppen aufgrund einer Stel- lungnahme der DGPR vom 23.11.2020 an das BMG in der Folge als „medizinisch notwendige Leistung“ in die Corona-Bekämpfungsverordnungen der meisten (nicht aller) Bundesländer aufgenommen wurde und somit auch unter Lockdown-Bedingungen rechtlich explizit ermöglicht wurde, stellte sich die Realität anders dar. Die Unsicherheit von Herzgruppen- Ärzten, Übungsleitern und Patienten und auch die Bereitschaft der (öffentlichen und privaten) Träger, die notwendigen Übungsstätten zur Verfügung zu stellen, führten zu einem teilweise kompletten oder vorübergehenden Ruhen des Übungsbetriebs oder einer deutlich niedrigeren Auslastung auch im Jahr 2022. So konnten Herzgruppen insbesondere in fast allen Fällen in Kliniken im Jahresverlauf noch nicht wieder trainieren, einige Herzgruppen haben den Betrieb sogar unwiderruflich eingestellt. Hierdurch ist in vielen Fällen die Fortführung der in der Phase 2 begonnenen Rehabilitationsmaßnahmen nicht mehr gegeben. Die Folgen sind derzeit nicht absehbar. 164 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Die Situation spiegelt sich auch in den Ausgaben der GKV für das Rehabilitationssport/Funktionstraining wider, trotz gewährter Unterstützungszahlungen (Corona- bzw. Hygiene-Zuschläge). Im Gesamtbereich der Rehabilitation und Teilhabe war kein anderer Bereich prozentual so stark von Leistungseinschrän- kungen betroffen wie der Bereich Rehabilitations- sport/Funktions-Training. Laut Reha-Info 1/2024 der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation9 haben sich die Ausgaben der Krankenversicherung für Rehabilitationssport/Funktionstraining wie folgt entwickelt: 2019: 293 Mio. €, 2020: 137 Mio. €, 2021: 126 Mio, 2022: 211 Mio. €. Das entspricht insgesamt einem Rückgang seit 2019 von rund 28 % – aber eine Verbesserung der Situation im Vergleich zum Rückgang um 57 % im Jahr 2021, während sich die Ausgaben der Krankenversicherung für den Gesamt- bereich Reha bilitation und Teilhabe im Zeitraum 2021 – 2022 weiter um 9,7 % (nach 7,9 % im Vorjahr) erhöht haben. Es ist davon auszugehen, dass das Ausgabenniveau für Rehabilitationssport/Funktions- Training bei weitem noch nicht die Größenordnung früherer Jahre erreicht haben wird. Erst langsam zeichnet sich eine Erholung ab. 10.1.4 Spektrum der jeweils 10 häufigsten Begleiterkrankungen zu den Hauptdiagnosen KHK und HI Für die Erhebung der Begleiterkrankungen im niedergelassenen Bereich wurden von IQVIA für Deutschland repräsentative Daten von 56 Praxen der Fachgruppe „Kardiologie“ und von 958 Praxen der Fachgruppe „Hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt“ zur Verfügung gestellt (IQVIA Disease Analyzer). In den kardio- logischen Praxen wurden 2022 11.692 Patienten (209 pro Praxis und 11,5 % weniger als der Durchschnitt der vier letzten Jahre) mit der Diagnose Herz- insuffizienz und 25.244 Patienten (451 pro Praxis, Verminderung 7,9 %) mit KHK behandelt, während dies in der hausärztlichen Versorgung im Jahr 2022 50.728 Patienten (53 pro Praxis, Anstieg 9,2 %) mit Herzinsuffizienz (HI) und 98.574 Patienten (103 pro Praxis, Anstieg 9,3 %) mit KHK waren. Im hausärztlichen Bereich weisen die Patienten mit KHK bzw. HI zahlreiche Begleiterkrankungen auf. Dies betrifft neben weiteren kardiovaskulären Begleitdiagnosen der diagnostizierten Herzinsuffizienz und KHK – hausärztlich 80 70 60 50 40 30 20 10 l i l e t n A r e a u t n e z o r P 0 H ypertonie Lipoproteinstoffw echsel- Vorhofflim mern/-flattern Rückensch m erzen Diabetes m ellitus Typ 2 Störungen G astroösophageale D epression Refluxkrankheit Chronische Niereninsuffizienz H erzkrankheit Schlafstörungen G astritis/D uodenitis Ischä misch chronisch Herzinsuffizienz Herzinsuffiziente Patienten in % KHK Patienten in % Darstellung auf Grundlage von Daten der IQVIA-Disease-Analyzer-Datenbank Abb. 10/1: Die 10 häufigsten Begleitdiagnosen von Patienten im hausärztlichen Bereich mit diagnostizierter Herzinsuffizienz (ICD-10 I50) und KHK (ICD-10 I20-I25) im Jahr 2022 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 165 1010
Begleitdiagnosen der diagnostizierten Herzinsuffizienz und KHK – stationär 80 70 60 50 40 30 20 10 l i l e t n A r e a u t n e z o r P 0 H ypertonie Lipoproteinstoffw echsel- Vorhofflim mern/-flattern Rückensch m erzen Diabetes m ellitus Typ 2 Störungen G astroösophageale D epression Refluxkrankheit Chronische Niereninsuffizienz H erzkrankheit Schlafstörungen G astritis/D uodenitis Ischä misch chronisch Herzinsuffizienz Herzinsuffiziente Patienten in % KHK Patienten in % Darstellung auf Grundlage der Daten des InEK Abb. 10/2: Die 10 häufigsten Begleitdiagnosen von Patienten im stationären Bereich mit diagnostizierter Herzinsuffizienz (ICD-10 I50) und KHK (ICD-10 I20-I25) im Jahr 2022 Erkrankungen in erheblichem Maße auch andere Organsysteme (Abbildung 10/1). Diese Erkrankun- gen erfordern gemäß den jeweiligen Leitlinien eine spezifische Therapie, auch mit Arzneimitteln. Die sich daraus ergebenden möglichen Arzneimittel- wechselwirkungen sind jeweils zu berücksichtigen.10 10.1.4.1 Diagnose Herzinsuffizienz (ICD-10: I50) Die häufigste Begleitdiagnose von Herzinsuffizienz in der hausärztlichen Versorgung war die Hypertonie (74,2 %), gefolgt von Lipidstörungen, Rückenschmer- zen, KHK ,Vorhofflimmern/-flattern und Diabetes mellitus Typ 2. Zu erwähnen ist auch Depression, unter der 20,6 % der Patienten litten (Abbildung 10/1). Daten zu Begleitdiagnosen in kardiologischen Praxen lagen nicht vor. Im Mittel erhielten in den 56 kardiologischen Praxen 49,9 % dieser Patienten min- destens ein Medikament verordnet, während dies in der hausärztlichen Versorgung 97,6 % der Patienten waren. Hier ist zu berücksichtigen, dass in diesen Praxen die Patienten zahlreiche Begleitdiagnosen aufwiesen, die entsprechende Arzneimittel-Verord- nungen zur Folge hatten. So wurden als Begleit- medikation PPI, NSAR oder Antidepressiva in 41,5 %, 47,3 % bzw. 13,1 % der Fälle verordnet. Bei den Begleit- diagnosen besteht eine erhebliche Diskrepanz zum Klinikbereich. Dort wurden bei Herzinsuffizienz Gastro-Duodenitis und gastroösophageale Reflux- krankheit in 5,1 % dokumentiert. Im stationären Bereich war mit 74,6 % die häufigste Begleitdiagnose von Herzinsuffizienz die Hypertonie, gefolgt von Vorhofflimmern und -flattern mit 58,6 %, Niereninsuffizienz mit 47,7 %, KHK mit 42,1 % sowie Diabetes mellitus Typ 2 mit 36,3 %. Depressionen wurden bei diesen Patienten in 3,4 % als Neben- diagnose genannt (Abbildung 10/2). 10.1.4.2 Diagnose KHK (ICD-10: I20-I25) Die häufigste Begleitdiagnose bei KHK in der haus- ärztlichen Versorgung war ebenfalls die Hypertonie (74,1 %), gefolgt von Lipidstörungen, Rückenschmer- zen und Diabetes mellitus Typ 2. Nahezu 19 % litten 166 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
an Depression (siehe Abbildung 10/1). Wie bei der Herzinsuffizienz besteht bei den Begleitdiagnosen eine erhebliche Diskrepanz zum Klinikbereich. Dort wurden bei KHK Gastro-Duodenitis und gastro- ösophageale Refluxkrankheit in 2,5 % dokumentiert, bei Depression in 1,9 % (InEK-Daten). Stationäre KHK- Patienten wiesen besonders häufig eine Hypertonie auf (75,3 %), gefolgt von Lipoprotein-Störungen (55,7 %) (siehe Abbildung 10/2). Als Nebendiagnose wurde Adipositas (BMI >30 kg/ m² Körpergewicht) bei KHK in 17,6 % der Fälle und bei Herzinsuffizienz bei 7,5 % dokumentiert. Bei KHK in 30,1 % und bei Herzinsuffizienz in 15,3 % der Fälle wurde eine Dauertherapie mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese angegeben, es wurden bei KHK PPI, NSAR oder Antidepressiva in 39,6 %, 42,4 % bzw. 10,7 % verordnet, ein deutlicher Hinweis auf das nicht unerhebliche Potenzial mög- licher Arzneimittelwechselwirkungen. Angaben zur Komorbidität bei Patienten in der kardiologischen Rehabilitation siehe Kapitel 7.1.2. 10.1.4.3 Bewertung Die Abfragesystematik berücksichtigt kardiovas- kuläre Hauptdiagnosen und ermittelt zusätzlich behandlungsbedürftige Nebendiagnosen, die wegen möglicher pharmakologischer Interaktionen von Bedeutung sind. Die Daten zu Komorbiditäten sowohl auf Basis des IQVIA-Disease-Analyzer als auch des InEK stimmen zumindest hinsichtlich ihrer Größenordnung mit den aus dem Jahr 2017 durch das ZI analysierten Daten überein11 und belegen, dass Patienten mit KHK bzw. Herzinsuffizienz neben weiteren kardiovaskulären Erkrankungen in erheb- lichem Maße unter zusätzlichen therapiebedürftigen Erkrankungen leiden – Stichwort Arzneimittelwech- selwirkungen (s.u.) sowie behandlungsbedürftige Nebendiagnosen, die wegen möglicher pharma- kologischer Interaktionen von Bedeutung sind. Im stationären Bereich scheinen angesichts der die Einweisung begründenden Diagnose Begleit- diagnosen wie Rückenschmerz oder Depression als weniger bedeutsam angesehen zu werden. 10.2 Verordnungshäufigkeit von kardio- logischen Arzneimitteln bei KHK und HI im niedergelassenen Bereich 2018 – 2022 In kardiologischen Praxen ist der Anteil von Patienten mit Herzinsuffizienz und mindestens einer Verord- nung von 39,6 % 2018 auf 49,9 % 2022 gestiegen. Die Verordnungen von Diuretika sind von 16,0 % (2018) auf 19,9 % (2022), die der MRA von 8,3 % (2018) auf 11,2 % (2022), die der Beta-Blocker von 13,8 % (2018) auf 18,3 % (2022), die der Calcium-Antagonisten von 3,8 % (2018) auf 4,8 % (2022) und die der Antithrom- botika von 15,5 % (2018) auf 16,7 % (2022) gestiegen. Insbesondere ist eine Zunahme der Verordnungen der RAAS-Hemmer (von 19,7 % im Jahr 2018 auf 25,8 % im Jahr 2022), von SGLT2-Inhibitoren (von 0,2 % im Jahr 2018 auf 12,5 % im Jahr 2022) und von Lipidsenkern (von 8,5 % im Jahr 2018 auf 13,7 % im Jahr 2022) zu beobachten (Abbildung 10/3). Hier ist zu beachten, dass die Statistik der RAAS- Hemmer auch ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Blocker/ Neprilysin-Inhibitoren) beeinhalten. Auch im hausärztlichen Bereich konnte eine Zunahme der Verordnungen von Lipidsenkern beobachtet werden (von 37,6 % im Jahr 2018 auf 43,4 % im Jahr 2022), wie auch besonders die der Verordnungen von SGLT2-Inhibitoren (2,1 % im Jahr 2018 auf 16,5 % im Jahr 2022, Abbildung 10/4). Im Vergleich zu kardio- logischen Praxen wurden im hausärztlichen Bereich wesentlich häufiger Herzkreislauf-Medikamente einschließlich Lipidsenker verschrieben. Zu beachten ist, dass keine Daten für alle Versor- gungsbereiche vorliegen und deswegen die Zahlen aus dem ambulanten Versorgungsbereich nur bedingt Rückschlüsse gestatten bzw. wahrscheinliche Trends abbilden. Im Mittel erhielten im Jahr 2022 in kardiologischen Praxen 38 % der KHK-Patienten mindestens ein Medi- kament verordnet, in der hausärztlichen Versorgung 92 % der Patienten. Auch hier ist zu berücksichtigen, dass in Praxen der hausärztlichen Versorgung weitere Begleitdiagnosen gestellt wurden. (Abbildung 10/1). 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 167 1010
Herzinsuffizienz: Arzneimittel-Verordnungen 2018 bis 2022 – Fachgruppe Kardiologie 30 25 20 15 10 5 0 l i l e t n A r e a u t n e z o r P Diuretika MRA Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS- Hemmer Lipidsenker Anti- thrombotika SGLT2 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage von Daten der IQVIA-Disease-Analyzer-Datenbank Abb. 10/3: Prozentualer Anteil der durch Kardiologen verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter Herzinsuffizienz (ICD-10 I50) in den Jahren 2018 bis 2022 Herzinsuffizienz: Arzneimittel-Verordnungen 2018 bis 2022 – hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt l i l e t n A r e a u t n e z o r P 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diuretika MRA Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS- Hemmer Lipidsenker Anti- thrombotika SGLT2 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage von Daten der IQVIA-Disease-Analyzer-Datenbank Abb. 10/4: Prozentualer Anteil der durch hausärztliche Allgemeinmediziner und Internisten ohne Spezialisierung verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter Herzinsuffizienz (ICD-10 I50) in den Jahren 2018 bis 2022 168 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Koronare Herzkrankheit: Arzneimittel-Verordnungen 2018 bis 2022 – Fachgruppe Kardiologie l i l e t n A r e a u t n e z o r P 25 20 15 10 5 0 Diuretika Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS-Hemmer Lipidsenker Antithrombotika 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage der Daten der IQVIA-Analyzer-Datenbank Abb. 10/5: Prozentualer Anteil der durch Kardiologen verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter KHK (ICD-10 I20-I25) in den Jahren 2018 bis 2022 Koronare Herzkrankheit: Arzneimittel-Verordnungen 2018 bis 2022 – hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt l i l e t n A r e a u t n e z o r P 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diuretika Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS-Hemmer Lipidsenker Antithrombotika 2018 2019 2020 2021 2022 Darstellung auf Grundlage der Daten der IQVIA-Disease-Analyzer-Datenbank Abb. 10/6: Prozentualer Anteil der durch hausärztlich Allgemeinmediziner und Internisten ohne Spezialisierung verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter KHK (ICD-10 I20-I25) in den Jahren 2018 bis 2022 1010 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 169
In kardiologischen Praxen wurden anteilmäßig am häufigsten Lipidsenker (21,1 %), Antithrombotika (18,3 %) und RAAS-Hemmer (16,7 %) verordnet, wobei bei Lipidsenkern eine Steigerung von 15,9 % im Jahr 2018 auf 21,1 % der Patienten im Jahr 2022 zu beobachten war. Calciumantagonisten weisen mit zuletzt 4,3 % die niedrigste Verordnungsrate auf (Abbildung 10/5). Das Bild im hausärztlichen Bereich zeichnet sich durch die wesentlich höheren Verordnungshäu- figkeiten (Faktor 3 bis 4) aus. RAAS-Hemmer, Antithrombotika, Lipidsenker und Betablocker wurden 60 % bis 67 % der Patienten verordnet, Calciumantagonisten zuletzt im Jahr 2022 noch an 25,8 % (Abbildung 10/6). 10.2.1 Bewertung Da die Konsultationsanlässe und -häufigkeiten sowie die Dauer der Betreuung von Patienten in der Fachgruppe der Kardiologen und der Fachgruppe hausärztlich tätiger Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt sehr unterschiedlich sind, lässt sich das Verordnungsverhalten direkt nur schwer vergleichen. So fehlt beispielsweise in diesen Erhe- bungen die Information, inwieweit hausärztliche Verordnungen durch Kardiologen bestätigt und nicht neu verordnet wurden. Umgekehrt geben Kardiologen häufig Therapieempfehlungen ab, die dann erst hausärztlich umgesetzt werden. Es kann somit festgestellt werden, dass der Anteil von Patienten, die bei Herzinsuffizienz mindestens ein Medikament verschrieben bekommen haben, von 2018 bis 2022 bei Kardiologen um 26,0 % gestiegen ist, bei KHK um 8,7 %. Bei hausärztlich tätigen All- gemeinärzten und Internisten ohne Schwerpunkte waren die Angaben nahezu unverändert bei den Diagnosen Herzinsuffizienz (ca. 98 %) und KHK (ca. 92 %). Auffallend ist, dass die neue Klasse der SGLT2- Inhibitoren (Gliflozine) auch im niedergelassenen Bereich einen zunehmenden Anteil der Verordnungen umfasst. Wie oben erwähnt, ist der Anteil der bei Herzinsuffizienz primär indizierten ARNI (Angio- tensin-1-Rezeptorblocker/Neprilysin-Inhibitoren) nicht separat, sondern unter RAAS-Inhibitoren subsumiert. Nach wie vor sprechen die Daten eher für eine „Untertherapie“, da gemäß den Leitlinien eine RAAS-Therapie bei nahezu allen Patienten mit Herzinsuffizienz angestrebt werden sollte. Auch sollte danach bei HFrEF – entgegen früherer Leitlinien –, neben RAAS-Hemmern frühzeitig die Verordnung von Betablockern, Mineralcorticoid- Antagonisten (MRA) und SGLT2-Hemmern (Gliflozine) berücksich- tigt werden. Die ursprünglich für die Behandlung des Diabetes mellitus indizierten Gliflozine haben bekanntermaßen bei HFrEF einen signifikanten Nutzen gezeigt und sind rasch in den aktuellen Leitinien berücksichtigt worden. Die Umsetzung der Leitlinien in die Verordnungsstatistiken zeigt die deutliche relative Zunahme der Behandlung mit SGLT2-Hemmern (Anstieg von 0,2 % auf 12,5 %). Die Verordnung von MRA erfolgte den Daten zufolge bei 11,2 % bzw. 23,7 % der Patienten. Bei KHK-Patien- ten scheint die deutliche Zunahme der Verordnungen der Lipidsenker insbesondere im hausärztlichen Bereich die zunehmende Evidenz über den klinischen Nutzen der LDL-Cholesterin-Senkung widerzuspiegeln. Unter Berücksichtigung der bei Herzinsuffizienz und KHK erforderlichen Multimedikation und zusätz- lich der aufgrund der Komorbiditäten erfolgten Komedikation steigt auch das Risiko potenzieller Arzneimittel interaktionen. Exemplarische Beispiele sind pharmakodynamische Interaktionen von ACE- Hemmern und Spironolacton oder Neprilysin/ AT-1-Inhibitoren (ARNI) (Hyperkaliämie). Auf die Kon- traindikation von ACE-Hemmern und ARNI (gestei- gertes Angioödem-Risiko) sei hingewiesen. Ein Beispiel vermeidbarer pharmakokinetischer Interaktionen ist die Koadministration des Betablockers Metoprolol und des selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) Fluoxetin (Bradykardie). Bei Antithrombotika kann die gleichzeitige Gabe von hier nicht aufgeführ- ten COX-Hemmern die Blutungsgefahr erhöhen, die zusätzlich durch SSRIs nochmals erhöht wird. Bei der Verabreichung von Statinen wie Simvastatin sollte die gleichzeitige Gabe von CYP4A4-Inhibitoren wie z.B. Makrolidantibiotika (Clarithromycin und Erythromycin) oder Verapamil vermieden werden. Interaktionen können z.B. durch Nutzung von Ver- schreibungssoftware beherrscht werden. Der hohe Anteil von Verordnungen von COX-Hemmern, PPI und Antidepressiva sowohl bei hausärztlich tätigen 170 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Allgemeinärzten/Internisten ohne Schwerpunkt als auch bei Fachärzten für Kardiologie sollte unter dem Aspekt der möglichen negativen Auswirkungen auf das Herzkreislaufsystem und von potenziellen Wechselwirkungen mit der bei Herzinsuffizienz und KHK erforderlichen Multimedikation Anlass zur Überprüfung sein, u.a. wegen des durch PPI erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen.12 Hier ist anzumerken, dass SGLT2-Inhibitoren eine sichere Wirkstoffgruppe mit geringem Interaktionspotenzial und Nutzen bei den Begleiterkankungen Diabetes mellitus und auch Niereninsuffizienz darstellen. Aus chirurgischer Sicht zeigen diese Daten, dass die Patienten aufgrund ihrer Begleiterkrankungen peri- operativ besonderer Aufmerksamkeit bedürfen. So muss zum Beispiel die Blutzuckereinstellung um einen chirurgischen Eingriff herum situationsentsprechend angepasst werden. Gerade vor dem Hintergrund dieser Komplexität bleibt festzuhalten, dass für jeden Patienten eine individuelle Nutzen-Risiko- Abschätzung in einem Herz-Team wichtig für eine optimale Therapieempfehlung und Optimierung der Prognose ist. Neben den spezifischen Kurzzeit risiken sollte eine Abwägung mit den zu erwartenden Lang- zeiteffekten und der Lebenserwartung stattfinden. Dies bedeutet, dass jeder Patient mit einer relevanten Herzerkrankung trotz und oft gerade wegen eventuell vorhandener Nebenerkrankungen durchaus auch eine chirurgische Perspektive vermittelt bekommen sollte. 1010 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 171
Literatur 1 König S et al. 2020. In-hospital care in acute heart failure during the COVID-19 pandemic: insights from the German-wide Helios hospital network. Eur J Heart Fail. 2020 Dec;22(12):2190-2201. doi: 10.1002/ejhf.2044 2 Woolf SH et al. 2020. Excess Deaths From COVID-19 and Other Causes in the US, March 1, 2020, to January 2, 2021. JAMA. 2021 Apr 2;325(17):1786–9. doi: 10.1001/jama.2021.5199 3 Gitt AK et al. 2020. Collateral damage of COVID-19-lockdown in Germany: decline of NSTE-ACS admissions. Clin Res Cardiol. 2020 Dec;109(12):1585-1587. doi: 10.1007/s00392-020-01705-x 4 Beckmann A et al. 2023. German Heart Surgery Report 2022: The Annual Updated Registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2023; 71: 340-355 5 Nguyen TC et al. 2022. The Effect of COVID-19 on Adult Cardiac Surgery in the United States in 717 103 Patients. Ann Thorac Surg 2022; 113: 738-746 6 Ad N et al. 2019. Cardiac surgery in North America and coronavirus disease 2019 (COVID-19): Regional variability in burden and impact. J Thorac Cardiovasc Surg 2021; 162: 893-903.e894 7 Deng JZ et al. 2022. The Risk of Postoperative Complications After Major Elective Surgery in Active or Resolved COVID-19 in the United States. Ann Surg 2022; 275: 242-246 8 Bestehorn K et al. 2022. Einfluß der COVID-19 Pandemie auf die kardiologische Rehabilitation im Jahr 2020, Diabetes Stoffwechsel und Herz 2022 9 BAR/Reha Info 1 2024. Trägerübergreifende Ausgabenstatistik der BAR. Reha-Info der BAR, Heft 1, Februar 2024, Frankfurt/Main 10 Cascorbi I Komorbiditäten bei Herzerkrankungen – Ausmaß und Folgen. Der Kardiologe. 2024, https://doi.org/10.1007/s12181-024-00679-8 11 Holstiege J et al. 2018. Prävalenz der Herzinsuffizienz – bundesweite Trends, regionale Variationen und häufige Komorbiditäten. Versorgungsatlas-Bericht Nr. 18/09. Berlin 2018. DOI: 10.20364/VA-18 12 Foresta A et al. 2024 Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Cardiovascular Complications and Death in Older Adults with Diabetes: A Population-Based Cohort Study.Drugs Aging 2024; 41 (3): 239-249 172 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Anhang Stichwortverzeichnis Adipositas Akuter Myokardinfarkt Akutes Koronarsyndrom Angeborene Herzerkrankungen Angina pectoris Aortenklappe Biologische Herzklappen Blutdruck Bypass Corona-Pandemie COVID-19 Chest Pain Unit Defibrillator Demographie Diabetes mellitus Elektrophysiologische Untersuchungen EMAH Fettstoffwechselstörung Fortschreibungen (statistisch) Forschungsförderung Herzchirurgie Heart Team Herzinsuffizienz Herz-Lungen-Maschine Herzklappenchirurgie Herzklappenerkrankungen Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher Herztransplantation Hypertonie Ischämische Herzkrankheiten Kardiologie Kinderherzchirurgie Kinderherzzentren Kinderkardiologen Kap. 7 Kap. 2, Kap. 3 Kap. 2 Kap. 6, Kap. 8 Kap. 2 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 3 Kap. 5 Kap. 2 – 4, Kap. 7, Kap. 8 Kap. 1, Kap. 7, Kap. 9, Kap. 10 Kap. 1, Kap. 7, Kap. 9, Kap. 10 Kap. 8 Kap. 4, Kap. 5 Kap. 1 Kap. 7, Kap. 8 Kap. 4, Kap. 5, Kap. 6, Kap. 8 Kap. 7 Kap. 1 Kap. 9 Kap. 2 – 6, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 3 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 2, Kap. 3, Kap. 5, Kap. 6 Kap. 3 Kap. 3 Kap. 5 Kap. 4, Kap. 5 Kap. 5, Kap. 6, Kap. 8 Kap. 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 2, Kap. 5 Kap. 2 – 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 6 Kap. 6, Kap. 8 Kap. 6, Kap. 8 Anhang | 173
Kodierung-/fehler Koronare Herzkrankheit Koronarintervention Kreislaufunterstützungssysteme Kunstherz Linksherzkatheter Mehrgefäßerkrankung Mitralklappe Morbidität Mortalität Plötzlicher Herztod Prävention Rehabilitation Rauchen Sterbeziffer Stundenfälle Transkatheteraortenklappenimplantation (TAVI) Todesursachen (häufigste) Versorgung Vertragsärzte Zensus 2011 Kap. 2 Kap. 2, Kap. 7, Kap. 8, Kap. 10 Kap. 2, Kap. 8 Kap. 5, Kap. 6 Kap. 5 Kap. 2, Kap. 8 Kap. 2 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 9 Kap. 1 – Kap. 6 Kap. 1 – Kap. 6 Kap. 6, Kap. 9 Kap. 5, Kap. 7, Kap. 8, Kap. 10 Kap. 7, Kap. 8, Kap. 10 Kap. 7 Kap. 1, Kap. 2, Kap. 5 Kap. 1 Kap. 3, Kap.9 Kap. 1, Kap. 2 Kap. 2 Kap. 8 Kap. 1 174 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Abkürzungsverzeichnis Geographie BW BY BE BB HB DL HH HE MV NI NW RP SL SN ST SH TH Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Deutschland Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Sonstige Abkürzungen ACB ACC ACS AD AF AHB AHA AHF ALKK ANKK Aorto-coronary bypass, Koronar- arterien-Bypass (auch CABG) American College of Cardiology Akutes Koronarsyndrom Assist Device Atrial fibrillation Anschlussheilbehandlung American Heart Association Angeborene Herzfehler Arbeitsgemeinschaft Leitende Kar- dio logische Krankenhausärzte e.V. Arbeitsgemeinschaft Nieder- gelassener Kinderkardiologen ASD Atriumseptumdefekt AVNRT AV-Knoten-Reentry-Tachykardie AVRT BÄK Atrioventrikuläre Tachykardie Bundesärztekammer BevStatG Bevölkerungsstatistikgesetz BMBF BMI BStatG BVAD CABG COVID-19 COX CPU CRT DD DES DFG DGK DGPK DGPR DGTHG DHS DRG DRV DSHF DSO DZHK Bundesministerium für Bildung und Forschung Body-Mass-Index Bundesstatistikgesetz Biventricular assist device, Zwei- kammer Herzunterstützungssystem Coronary artery bypass graft, Koronararterien-Bypass- Transplantat Corona Virus Disease 2019 Cyclooxygenase Chest Pain Unit (Ambulanz für unklare Brustschmerzen) Kardiale Resynchronisationstherapie Tagesdosen Drug Eluting Stent Deutsche Forschungsgemeinschaft Deutsche Gesellschaft für Kar dio lo gie – Herz- und Kreislauf forschung e.V. Deutsche Gesellschaft für Pädia trische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. Deutsche Gesellschaft für Präven- tion und Rehabilitation e.V. Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. Deutsche Herzstiftung e.V. Diagnosebezogene Fallgruppen Deutsche Rentenversicherung Bund Deutsche Stiftung für Herzforschung Deutsche Stiftung Organ- transplantation Deutsches Zentrum für Herz- Kreislauf-Forschung Einheitlicher Bewertungsmaßstab Extracorporeal Life Support System Ejektionsfraktion/Auswurffraktion EBM ECLS EF EM(-Rente) Erwerbsminderung (-Rente) EMAH Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern Anhang | 175
EPU ESC EU EW FOR GARY G-BA G-DRG GKV HF HI HKL HKU HLM HLTx HTx ICD ICD-10 ICF IHF INR i.v. KBV KHEntG KHG KHK KHStatV KTL LDL-C Elektrophysiologische Untersuchung European Society of Cardiology Europäische Union Einwohner LHK(U) Linksherzkatheter (-untersuchung) LOM LVAD Leistungsorientierte Mittel Left ventricular assist device, Linksherz-Unterstützungssystem MORT Mortalitätsziffer/Sterbeziffer Familienorientierte Rehabilitation German Aortic Valve Registry (Deutsches Aorten klappenregister) Gemeinsamer Bundesausschuss German-Diagnosis Related Groups (Diagnose-bezogene Fallgruppen) MOZ MVZ MW NIH nQS Morbiditätsziffer Medizinisches Versorgungszentrum Meldewoche National Institutes of Health Nationale Qualitätssicherung NSTEMI Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt NYHA OP(s) OPS PCI pmp RCTs RKI RVAD New York Heart Association Operation(en) Operationen- und Prozedurenschlüssel Perkutane Koronarintervention pro 1 Million Einwohner (per million population) Randomized controlled trials, kontrollierte Studien mit Zufalls- auswahl Robert Koch-Institut Right ventricular assist device (Rechtsherzunterstützungssystem) SARS-CoV-2 severe acute respiratory syndrome SFB SGB TAH TAVI VHD VHF vs. VSD coronavirus 2 Sonderforschungsbereich Sozialgesetzbuch ST-Strecken-Hebungs- Myokardinfarkt Total artificial heart (Kunstherzsystem) Transkatheter- Aortenklappenimplantation Valvular heart disease, Herzklappenerkrankung Vorhofflimmern versus (im Vergleich zu) Ventrikelseptumdefekt WHO Weltgesundheitsorganisation HT-Grad Hypertonie-Grad Gesetzliche Krankenversicherung Heart Failure, Herzinsuffizienz/ Herzschwäche Herzinsuffizienz Herzkatheterlabor Herzkatheteruntersuchung Herz-Lungen-Maschine Herz-Lungen-Transplantation Herztransplantation Implantierbarer Cardioverter- Defibrillator International Statistical Classi- fication of Diseases and Related Health Problems – Version 10 International Classification of Functioning Institut für Herzinfarktforschung intravenös Kassenärztliche Bundesvereinigung Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Koronare Herzkrankheit (= Ischämische Herzerkrankung) Krankenhausstatistik-Verordnung Klassifikation therapeutischer Leistungen Low-density-Lipoprotein- Cholesterin International Normalized Ratio STEMI 176 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Datenquellen Daten des Statistischen Bundesamtes (DeStatis) Datengrundlage sind die Bevölkerungsdaten basie- rend auf der Fortschreibung des Bevölkerungsstan- des zum Stichtag 31.12.2022 seit dem Zensus 2011. Zur besseren Vergleichbarkeit erfolgt unter Zuhilfe- nahme einer Standardbevölkerung, die gemäß Altersverteilung Ungleichheiten zwischen Popula- tionen ausgleicht, eine Daten-Standardisierung. Die Altersstandardisierung bewirkt somit auch eine Geschlechtervergleichbarkeit. Mortalität (DeStatis) Die Todesursachenstatistik erscheint als jährliche Vollerhebung und bezieht sich auf alle Gestorbenen mit Wohnsitz in Deutschland. Dazu dienen die Todesbescheinigungen, die im Rahmen der Leichen- schau ausgestellt werden. Auf dieser Basis wird die Sterbeziffer (Zahl der Gestorbenen je 100.000 Ein- wohner) ermittelt. Diese wird auch als Mortalitäts- rate bezeichnet. Die Analysen zu Sterbeziffern beziehen sich auf ischämische Herzkrankheiten (koronare Herzkrankheit), Herzklappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und ange- borene Fehlbildungen des Kreislaufsystems. Morbidität (DeStatis) Die Krankenhausdiagnosestatistik erfasst als Voll- erhebung die vollstationäre Hospitalisationsrate (behandelte Fälle pro 100.000 Einwohner), die im Berichtsjahr aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Erhoben werden sowohl die vorliegende Hauptdiagnose als auch soziodemographische Merkmale wie Alter, Geschlecht und Wohnort. Zur Verschlüsselung der Hauptdiagnosen wird die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten ICD-10-GM verwendet. Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) 2022 Die DGTHG-Leistungsstatistik wird seit 1978 jährlich erhoben. Bei dieser freiwilligen Registrierung handelt es sich um eine deutschlandweite Vollerhebung der Leistungen aller herzchirurgischen Fachabteilungen. Für das Verfahrensjahr 2022 haben alle 78 Abtei- lungen daran teilgenommen. Aus Datenschutzgrün- den erfolgt keine patientenbezogene Erfassung, sondern eine prozedurkodierte Registrierung. Als Grundlage dient der Operationen- und Prozeduren- Schlüssel OPS in der für das Verfahrensjahr gültigen Fassung. Die In-Hospital-Sterblichkeit wird ohne Risikoadjustierung ausgewiesen und dem jeweils ersten Eingriff eines Falles zugeordnet. Daten der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislauf- forschung (DGK) 2022 Die Daten von Herzkatheterlaboren wurden in der DGK-Erhebung „Leistungszahlen Herzkatheterlabore 2022“ ermittelt, die auf einer Selbstauskunft der Einrichtungen beruht. Für das Erhebungsjahr 2022 lagen 592 Adressen von Einrichtungen der interven- tionellen Kardiologie vor; davon waren 54 Unikliniken, 1 Uniklinik im Verbund mit MVZ und Praxis/Praxen, 1 Uniklinik im Verbund mit Praxis/Praxen, 435 Kran- kenhäuser, 3 Krankenhäuser im Verbund mit MVZ, 1 Krankenhaus im Verbund mit MVZ und Praxis/ Praxen, 1 Krankenhaus im Verbund mit Praxis/Praxen, 14 MVZ und 81 Praxen/Praxisgemeinschaften. Die Daten der Erhebung „Leistungszahlen Herzkatheter- labore 2022“ lagen von 448 der 592 Einrichtungen vor, da für 50 Einrichtungen die Daten von einer ande ren in kumulierter Form berichtet wurden. Die Ausschöp- fung der Adressdatei für die „Leistungs zahlen Herz- katheterlabore 2022“ entspricht damit einer Quote von 75,7 % (2021: 77 %). Weitere Informa tio nen dazu in Kapitel 2 und 8. Die Standorte der Chest-Pain-Units wurden der Dokumentation der DGK entnommen (https://cpu.dgk.org/zertifizierte-cpus/). Daten der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK) 2022 Gemäß Erhebungen der DGPK, detaillierte Infor- mationen dazu siehe Kapitel 8. Kapitel 6 enthält in den Abschnitten 6.4 und 6.5 Daten aus dem Natio- nalen Register für Angeborene Herzfehler (www. kompetenznetz-ahf.de). Anhang | 177
Daten zu Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen 2022 Daten der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) 2022 In einer zum neunten Mal vorgenommenen Umfrage der DGPR unter Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland wurden 2023 Daten zu den dort im Jahr 2022 erbrachten Leistungen in der Herz-Kreis- lauf-Rehabilitation, den Diagnosen der Rehabili- tanden und den in der Rehabilitation erfolgten Therapien erhoben. Beteiligt haben sich 72 Einrich- tungen. Weitere Daten sind den KARDReha-Berich- ten 2020, 2021, 2022 und 2023 der DRV entnommen, insbesondere die Verlaufserhebung der Reha-Sta- tistik-Datenbasis (RSD). Daten des Instituts für Qualitäts- sicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) 2022 Das vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nach § 137a SGB V beauftragte Institut führt die externe Qualitätssicherung der Versorgung im Gesundheitswesen seit 2015 nach dem bundesweit einheitlichen Verfahren für die medizinischen und pflegerischen Bereiche durch. An der Qualitäts- sicherung nehmen alle nach § 108 SGB V zugelas- senen Krankenhäuser teil. Der Qualitätsreport wurde in den Kalenderjahren 2021 und 2022 aus- gesetzt. Die Kommentierung der Ergebnisse der QS-Verfahren nach der „Richtlinie zur datengestütz- ten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung“ (DeQS-RL) zum Erfassungsjahr 2022 erfolgte im Bundesqualitätsbericht. Daten der Kassenärztlichen Bundes vereinigung (KBV) 2022 Die Daten stammen aus der Abrechnungsstatistik der KBV. Anhand der Leistungshäufigkeit der Gebüh- renordnungspositionen kann die Anzahl der ver- tragsärztlich erbrachten Untersuchungen und Interventionen festgestellt werden, die über den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abge- rechnet wurden. Die Versorgung hinsichtlich der genannten Behandlungen findet dabei vorwiegend in ambulanten Praxen oder durch ambulant ermäch- tigte Ärzte und Institutionen statt, erfolgt aber auch stationär von niedergelassenen Belegärzten. Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) fungiert seit Juli 2000 als bundesweite Koordinie- rungsstelle gemäß Transplantationsgesetz für die Organspende und die Organbereitstellung zwischen den Entnahmekrankenhäusern und 45 Transplanta- tionszentren. Dabei arbeitet sie eng mit der euro- päischen Koordinationsstelle für die Organvergabe, der Eurotransplant-Stiftung in Den Haag, NL, zusam- men. Auftraggeber sind die Bundesärztekammer (BÄK), der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Die erhobenen Daten der DSO werden jährlich in einem Bericht publiziert, der online abrufbar ist. Daten des IQVIA Disease Analyzer Für die der Erhebung der Begleiterkrankungen und Arzneimittelverordnungen im niedergelassenen Bereich der Jahre 2016 bis 2022 wurden von IQVIA für Deutschland repräsentative Daten von 56 Pra- xen der Fachgruppe Kardiologie und von 958 Praxen der Fachgruppe hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt kostenfrei zur Verfügung gestellt (IQVIA Disease Analyzer). Daten des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) 2022 Das InEK unterstützt die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen – die Deutsche Krankenhaus- gesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung – bei der gesetzlich vorgeschriebenen Einführung und kontinuierlichen Weiterentwicklung des G-DRG- Systems (German-Diagnosis Related Groups System), welches als Grundlage eines pauschalierten Preis- und Vergütungssystems in Krankenhäusern eingeführt wurde. Dabei sind die Krankenhäuser gemäß § 21 KHEntgG dazu verpflichtet, Daten über das Leis- tungsgeschehen an das InEK zu übermitteln. Der InEK-Datenbrowser, der kostenlos online zur Verfügung gestellt wird, dient Interessierten zur Recherche der anonymisierten Krankenhaus-Falldaten und stellt fixierte Algorithmen zur Verfügung, mit denen Zah- len stationärer Fälle in Deutschland (ICD- und OPS- Codes) ermittelt werden können. 178 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
Impressum Deutscher Herzbericht – Update 2024 Frankfurt am Main September 2024 Herausgeber Herstellung Deutsche Herzstiftung e.V. Bockenheimer Landstr. 94 – 96 60323 Frankfurt am Main Prof. Dr. Thomas Voigtländer (Vorsitzender), Prof. Dr. Heribert Schunkert (stellv. Vorsitzender), Martin Vestweber (Geschäftsführer) In Zusammenarbeit mit Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK), Düsseldorf Prof. Dr. Holger Thiele (Präsident), Dr. Konstantinos Papoutsis (Geschäftsführer) Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG), Berlin Prof. Dr. Volkmar Falk (Präsident), Dr. Andreas Beckmann (Geschäftsführer) Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. (DGPK), Düsseldorf Prof. Dr. Ulrike Herberg (Präsidentin), Dr. Karl Robert Schirmer (Geschäftsführer) Deutsche Gesellschaft für Prävention und Reha- bilitation für Herz-Kreislauferkrankungen e.V. (DGPR), Koblenz Dr. Eike Langheim (Präsident), Peter Ritter (Geschäftsführer) BQS – Institut für Qualität und Patienten sicherheit, Düsseldorf Dr. Christof Veit, Renate Meyer, Mirja Rohjans Redaktion Prof. Dr. Stephan Ensminger (verantwortlich) Prof. Dr. Volker Rudolph (verantwortlich) Prof. Dr. Eckart Fleck Prof. Dr. Markus Heinemann Prof. Dr. Thomas Meinertz PD Dr. Kurt Bestehorn Dr. Ariane Pott Mirja Rohjans Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Postfach 301120, 70451 Stuttgart Tel. 0711/89 31-0 Fax 0711/89 31-298 www.thieme.de Produktionsmanagement Anna Herrschelmann Layout und Satz Anna Stoffers, Rupert Hertling Druck Beltz Grafische Betriebe, Bad Langensalza Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die durchgängige Verwendung männlicher, weiblicher oder diverser Sprachformen ver- zichtet. Wir möchten deshalb darauf hinweisen, dass die ausschließliche Verwendung der männ- lichen Form explizit als geschlechtsunabhängig verstanden werden soll. Anhang | 179
Korrespondenzadressen Deutsche Herzstiftung e.V. Bockenheimer Landstr. 94 – 96 60323 Frankfurt am Main Tel. +49 69 955128-0 Fax +49 69 955128-313 info@herzstiftung.de www.herzstiftung.de Deutsche Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung e.V. Grafenberger Allee 100 40237 Düsseldorf Tel. +49 211 600692-0 Fax +49 211 600692-10 info@dgk.org www.dgk.org Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. Langenbeck-Virchow-Haus Luisenstraße 58/59 10117 Berlin Tel. +49 30 28004-370 Fax +49 30 28004-379 info@dgthg.de www.dgthg.de Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. Grafenberger Allee 100 40237 Düsseldorf Tel. +49 211 6026655 Fax +49 211 6026656 kontakt@dgpk.org www.dgpk.org BQS Institut für Qualität & Patientensicherheit GmbH Vogelsanger Weg 80 40470 Düsseldorf Tel. +49 211 280729-0 Fax +49 211 280729-99 info@bqs.de www.bqs.de Deutsche Gesellschaft für Prävention und Reha- bilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V. Friedrich-Ebert-Ring 38 56068 Koblenz Tel. +49 261 309231 Fax +49 261 309232 info@dgpr.de www.dgpr.de 180 | Deutscher Herzbericht – Update 2024
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