Deutscher Herzbericht 2021

Vorwort
Inhaltsverzeichnis
1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten
2. Koronare Herzkrankheit
3. Herzklappenerkrankungen
4. Herzrhythmusstörungen
5. Herzinsuffizienz
6. Angeborene Herzfehler
7. Kardiovaskuläre Rehabilitation
8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin
9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland
10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten
Anhang

Vorwort Der 33. Deutsche Herzbericht 2021 stellt die Ver- sorgung der Bevölkerung in Deutschland im Bereich der Herz-Kreislauf-Medizin dar. Die Deutsche Herz- stiftung als Herausgeberin des Herzberichts ist den Fachgesellschaften für Kardiologie (DGK), für Herzchirurgie (DGTHG), für pädiatrische Kardiologie (DGPK) sowie für Prävention und Rehabilitation von Herz- und Kreislauferkrankungen (DGPR) dankbar für die aktive Gestaltung des Herzberichts. Es ist gelungen, in allen Bereichen ein aktuelles Bild der ambulanten und stationären Versorgung von Patien- ten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erhalten. Der Stellenwert der modernen interdisziplinären Zusammenarbeit in der Herz-Kreislauf-Medizin wird deutlich. Der Herzbericht ist eine wichtige Grundlage, mit der sich die Qualität, aber auch die Verfügbarkeit der Behandlung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschätzen lassen. Ausgehend von einer Bestandsaufnahme der Morbidität und der Mortalität der häufigsten Herzkrankheiten enthält der Bericht eine Fülle an Informationen zu einer Vielzahl aktueller Frage- stellungen: Wie häufig werden kardiologische und herzchirurgische Therapieverfahren bei Erwachse- nen und Kindern angewendet? Wie wird sich die kardiologische und herzchirurgische Versorgung der Bevölkerung in Deutschland entwickeln? Wie wirken sich Therapien, Nachsorge und Präven- tionsangebote auf das Krankheitsgeschehen aus und welche Auswirkungen hat die COVID-19-Pandemie auf die herzmedizinische Versorgung? Mit der alljährlichen Herausgabe des Herzberichts gibt die Deutsche Herzstiftung gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK), der Deutschen Gesell- schaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler (DGPK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) sowie der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) wichtige Impulse für die kritische Beurteilung der herzmedizinischen Versorgung in Deutschland. Die Versorgung Herzkranker hat sich in Deutschland ohne Zweifel grundlegend verbessert – dank vieler neuer Untersuchungs- und Therapieverfahren. Eine deutliche Senkung der Morbidität (Erkrankungs- häufigkeit) und Mortalität (Todesrate) ist die Folge. Allerdings sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Todesursache Nummer eins mit 338.000 Sterbefäl- len im Jahr 2020 für 34 % aller Todesfälle in Deutsch- land verantwortlich. Somit sterben mit Abstand immer noch die meisten Menschen an den Folgen einer Herzerkrankung (zum Beispiel Herzinfarkt, Herzschwäche, plötzlicher Herztod) oder Kreislauf- erkrankung (zum Beispiel Schlaganfall, Bluthochdruck, Lungenembolie) – weit vor den Krebserkrankungen. Der plötzliche Herztod als lebensbedrohliche Kom- plikation einer Herzerkrankung betrifft häufig noch junge Menschen. Von den 66.000 durch den plötz- lichen Herztod Verstorbenen pro Jahr könnten viele durch eine frühzeitigere Diagnose der zugrunde liegenden Herzerkrankung und durch eine früh einsetzende Therapie gerettet werden. Eine chronische Herzkrankheit ist oftmals mit einem hohen Leidensdruck und Einbußen an Lebensqualität verbunden. Insbesondere der demografische Wandel trägt dazu bei, dass die Sterblichkeit durch Herz- Kreislauf-Erkrankungen eine enorme Herausforde- rung für das Gesundheitswesen und die Gesellschaft bleiben wird. Hinzu kommen die COVID-19-Pandemie und ihre Auswirkungen auf die Versorgung von Herz- Kreislauf-Patienten, die sich auf unterschiedlichen Ebenen zeigen (Krankheitsgeschehen, Krankenhaus- Inanspruchnahme etc.). 4 | Deutscher Herzbericht 2021

Der Deutsche Herzbericht hat sich über viele Jahre als verlässliche Grundlage für das Einschätzen, Beurteilen und Deuten von Trends und Entwicklungen in der herzmedizinischen Versorgung bewährt. Die Zahlen des 33. Herzberichts lassen einmal mehr darauf schließen, dass Präventionsangebote (pri- mär und sekundär) sowie Leistungen in Diagnose, Therapie und Nachsorge in ihren Potenzialen für eine optimale Versorgung von und bessere Prognose für Herz-Kreislauf-Patienten in Deutschland noch nicht flächendeckend in gleichem Maße zum Tra- gen kommen. Die Analysen des Herzberichts sollen Entscheidern im Gesundheitswesen als Datenbasis dienen, Verbesserungsmöglichkeiten in der herz- medizinischen Versorgung zu identifizieren. Wodurch könnten neue Impulse für eine zukunftsfähige Ver- sorgung im kardiovaskulären Bereich entstehen? Welche Rolle spielen dabei z. B. Software- und KI-basierte Forschungsstrategien, Digitalisierung und Ausweitung der Telemedizin, interdisziplinäre Versorgungsnetzwerke und neue Früherkennungs- programme und Präventionskonzepte? Als Versorgungsanalyse ist der Herzbericht – diese in Europa einzigartige Zusammenschau von Daten aus Erhebungen der Fachgesellschaften und offiziellen Statistiken – zu einem wertvollen Instrument zur Beant- wortung dieser und weiterer Fragen geworden. So ordnen die Analysen des Herzberichts Besonderheiten der Entwicklung des Krankheitsgeschehens (Morbidität und Mortalität) oder der Häufigkeit von Prozeduren in Diagnostik und Therapie auch im Kontext des Pan- demiegeschehens 2020 ein, wenn es die Datenlage erlaubt. Ein Novum ist das Kapitel 10 „Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten“, das neben der Dar- stellung der aus gewählten Herzkrankheiten nun auch die Einflüsse von Begleit erkrankungen (z. B. Hypertonie, Diabetes, Nieren erkrankungen) abbildet und am Bei- spiel von Patienten mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) und Herzinsuffizienz die Begleitmedikation beschreibt. Komorbiditäten sind für Entstehen und Verlauf von Herzkrankheiten von wegweisender Bedeutung. Hinzu kommt die COVID-19-Pandemie als „wesentliche Zusatzbelastung“, so dass auch deren Auswirkungen etwa auf die kardiovaskuläre Rehabilitation oder auf die Diagnosen von Herzkrankheiten dargestellt werden. Kapitel 8 bündelt zum leichteren Auffinden die Darstellung von strukturellen Entwicklungen der Herzmedizin (z. B. Anzahl der Fachärzte, Fachabtei- lungen, Bildgebung, Linksherzkatheter-Messplätze, Transplantationen etc.). Für ein differenzierteres Bild dieser strukturellen Entwicklungen werden in den Texterläuterungen des Kapitels Daten für das Jahr 2020 und ihre Veränderung gegenüber dem Vorjahr (2019) abgebildet. Entwicklungen über einen längeren Zeitraum stellen die Tabellen mit früheren Referenzen der Jahre 2011 oder 2016 dar. Einen Überblick über die Forschungsförderungen und Wissenschaftspreise für innovative und patientennahe Herzforschung der Deutschen Herzstiftung sowie der Fachgesellschaften DGK, DGTHG und DGPK gibt das Kapitel 9. Der Herzbericht 2021 stellt erneut dar, wie bedeut- sam Herz-Kreislauf-Erkrankungen für uns als gesamte Gesellschaft sind. Neben den weiterhin sehr hohen Erkrankungs- und Sterblichkeitszahlen zeigt der Herzbericht aber auch, dass durch die moderne Diagnostik und Therapie bei vielen Krankheitsbildern deutliche Fortschritte erzielt werden konnten. Das Zusammenspiel von Grundlagen forschung, klinischer Wissenschaft sowie ambulanter und stationärer Versorgungsstrukturen und die Kooperation von Kardiologie, Herzchirurgie und Kinderkardiologie sind ein wesentlicher Baustein des Erfolges. Prof. Dr. Thomas Voigtländer, Deutsche Herzstiftung Juli 2022 Vorwort | 5

Inhaltsverzeichnis 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick 1.1 Demografische Grunddaten 1.2 Morbidität und Mortalität im Überblick 1.3 Mortalität 2. Koronare Herzkrankheit 2.1 Koronare Herzkrankheit: Vollstationäre Hospitalisationsrate 2.2 Mortalität der Koronaren Herzkrankheit 2.3 Koronare Herzkrankheit: Linksherz katheter im niedergelassenen Bereich 2.4 Koronare Herzkrankheit: Diagnostische Linksherzkatheter und therapeutische PCI im stationären Bereich – 2019/2020 2.5 Koronare Herzkrankheit und Herz chirurgie: Bypass-Operationen isoliert und in Kombination mit Herzklappen operationen – 2020 3. Herzklappenerkrankungen 3.1 Herzklappenerkrankungen: Morbidität und Mortalität 3.2 Herzklappenerkrankungen: Methodik, Herkunft und Quellen der Daten 3.3 Konventionelle herzchirurgische Eingriffe allgemein 3.4 Konventionelle Aortenklappenchirurgie 3.5 Kathetergestützt-interventionelle Therapie der Aortenklappen erkrankungen (TAVI) 3.6 Therapie der AV-Klappenerkrankungen 4. Herzrhythmusstörungen 4.1 Herzrhythmusstörungen: Hintergrund 4.2 Herzrhythmusstörungen: Morbidität 4.3 Herzrhythmusstörungen: Mortalität 4.4 Elektrophysiologische Untersuchungen und Ablationen 4.5 Elektrophysiologische Chirurgie 4.6 Herzrhythmusstörungen: Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten 5. Herzinsuffizienz 5.1 Herzinsuffizienz: Morbidität und Mortalität 5.2 Herzinsuffizienz: Konservative Therapie gemäß Leitlinien 5.3 Herzinsuffizienz: Device-basierte Therapieverfahren 5.4 Herzinsuffizienz: Mechanische Kreislaufunterstützung, Herz transplantation und Kunstherz 6 | Deutscher Herzbericht 2021 9 9 15 22 31 32 35 41 42 50 55 55 58 58 59 61 63 67 67 68 71 71 75 77 85 85 89 92 96

6. Angeborene Herzfehler 6.1 Angeborene Herzfehler: Morbidität und Letalität 6.2 Kinderkardiologische Herzkatheter-Untersuchungen 6.3 Chirurgie angeborener Herzfehler im Kindes- und Erwachsenenalter – 2020 6.4 Nationales Register für Angeborene Herzfehler 6.5 Nationale Qualitätssicherung Angeborener Herzfehler 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation 7.1 Leistungsspektrum Kardiologischer Rehabilitationseinrichtungen 7.2 Kardiologische Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung (DRV) 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin 8.1 Strukturelle Entwicklung der Kardiologie und Herzchirurgie 8.2 Bildgebende Verfahren bei Herzkrankheiten 8.3 Linksherzkatheter 8.4 Strukturen in der pädiatrischen Kardiologie und Kinderherzchirurgie 8.5 Kardiologische Rehabilitation 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland 9.1 Förderung aus Eigenmitteln der Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK) 9.2 Forschungsförderung in der Herzchirurgie 9.3 Kardiovaskuläre Forschung für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie 9.4 Forschungsförderung durch die Deutsche Herzstiftung e. V. (DHS) und Deutsche Stiftung für Herzforschung (DSHF) 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten 10.1 Herzerkrankungen während der COVID-19-Pandemie 10.2 Spektrum der jeweils 10 häufigsten Begleiterkrankungen zu den Hauptdiagnosen KHK und HI Anhang Stichwortverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Datenquellen Impressum Korrespondenzadressen 103 103 106 108 116 116 121 122 125 131 131 139 143 146 154 157 157 159 160 160 163 163 167 173 173 175 177 179 180 Inhaltsverzeichnis | 7

1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick 1 PD Dr. Kurt Bestehorn (Zell), Dr. Susanne Stolpe (Essen) Die amtlichen Bevölkerungsstatistiken werden jährlich vom Statistischen Bundesamt veröffentlicht. Sie stellen die Grundlage für weitere Auswertungen zur Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten dar, zu denen es weitere Erhebungen gibt. Die Daten der Gesundheitsberichterstattung der Bundesrepublik Deutschland werden aus Erkrankungshäufigkeiten und Todesursachen in der Bevölkerung ermittelt. Die Mortalität wird aus den ärztlichen Bescheinigungen über die Todesursachen erhoben. Die Daten zur Morbidität der Herz-Kreislauf-Erkrankungen beruhen auf den ICD-Diagnosen der Krankenhäuser. 1.1 Demografische Grunddaten Der Herzbericht 2021 nutzt den Zensus 2011. Auf ältere Daten wird nur eingeschränkt Bezug genommen. Diese können den Herzberichten der Vorjahre entnommen werden. Mit den Zensus- daten von 2011 liegen für den Herzbericht die zurzeit besten Daten vor, weil sie am nächsten an der Realität liegen. Sie eignen sich nicht für Vergleiche zu den Herzberichten vor 2014, da bis dahin die Bevölkerungsdaten aus dem Zensus 1987 verwendet wurden. Bevölkerung in Deutschland nach Altersgruppen – 2020 Altersgruppen Bevölkerung absolut Bevölkerungsanteile in % gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - < 15 15 - < 20 20 - < 25 25 - < 30 30 - < 35 35 - < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Insgesamt ≥ 65 769.380 3.199.758 3.783.568 3.725.094 3.856.774 4.570.491 4.912.939 5.581.088 5.290.876 5.034.888 5.035.860 6.487.224 6.817.318 5.818.137 4.899.104 3.968.070 3.468.028 3.430.502 1.662.241 843.691 83.155.031 18.271.636 395.333 1.640.751 1.944.171 1.916.110 1.991.487 2.394.221 2.552.806 2.876.938 2.688.873 2.531.208 2.526.278 3.265.131 3.414.124 2.866.561 2.333.788 1.854.514 1.551.030 1.432.318 615.608 235.269 41.026.519 8.022.527 374.047 1.559.007 1.839.397 1.808.984 1.865.287 2.176.270 2.360.133 2.704.150 2.602.003 2.503.680 2.509.582 3.222.093 3.403.194 2.951.576 2.565.316 2.113.556 1.916.998 1.998.184 1.046.633 608.422 42.128.512 10.249.109 0,93 3,85 4,55 4,48 4,64 5,50 5,91 6,71 6,36 6,05 6,06 7,80 8,20 7,00 5,89 4,77 4,17 4,13 2,00 1,01 100,00 21,97 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/1: Bevölkerung in Deutschland am 31.12.2020 nach Altersgruppen und Geschlecht 0,48 1,97 2,34 2,30 2,39 2,88 3,07 3,46 3,23 3,04 3,04 3,93 4,11 3,45 2,81 2,23 1,87 1,72 0,74 0,28 49,34 9,65 0,45 1,87 2,21 2,18 2,24 2,62 2,84 3,25 3,13 3,01 3,02 3,87 4,09 3,55 3,08 2,54 2,31 2,40 1,26 0,73 50,66 12,33 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 9

In diesem Kapitel werden Daten der Gesundheitsbe- richterstattung zu kardiovaskulärer Gesundheit vor- gestellt. Es werden dabei nur Assoziationen zwischen zwei Merkmalen wie Mortalität und Morbidität und Ausprägungen wie Geschlecht, Jahr oder Bundesland dargestellt. Da keine kausalen Schlussfolgerungen oder Interpretationen zwischen Einflussfaktoren/ Expositionen und Outcome (Mortalität/Morbidi- tät) erfolgen, ist es nicht notwendig, Confounder (Störfaktoren) bei der Beschreibung der Daten zu berücksichtigen. Für kausale epidemiologische Fra- gestellungen jedoch ist dies unbedingt erforderlich. 1.1.1 Bevölkerung in Deutschland nach Altersgruppen – 2020 In Tabelle 1/1 wird die Aufteilung der Bevölkerung in Deutschland nach Altersgruppen gezeigt. Die Tabelle beruht auf Daten des Zensus von 2011. Im Vergleich zur Fortschreibung auf Grundlage des Zensus von 1987, die bis zum Herzbericht 2013 verwendet worden ist, liegt die Bevölkerungszahl im Zensus 2011 um insgesamt 1,5 Millionen niedriger. Insbesondere die Zahl der Männer wurde bei der alten Fortschreibung zu hoch angesetzt. Damit ergeben sich andere Basis- und Bezugszahlen. Die qualitativen Schlussfolgerungen, die aus der Bevölkerungsstatistik für die Herzmedizin kommen, fallen aber auch nach Verwendung des Zensus von 2011 von der Tendenz her und der Aussage nicht grundsätzlich anders aus. 1.1.2 Kinder und Jugendliche in den Ländern In den Karten werden die Bevölkerungsdaten unter dem Gesichtspunkt Altersgruppen nach Bundesländern präsentiert, was Einblicke in die Dynamik der Altersgruppen zulässt. In Abbildung 1/1 ist der Anteil von Kindern und Jugendlichen an der Bevölkerung zu sehen. Aus dieser Darstel- lung der Demografie je Landesteil lässt sich am ehesten etwas über die zukünftige Entwicklung schließen. Insgesamt wird deutlich, dass die Groß- räume eine gewisse Einheitlichkeit aufweisen. Der gesamte Osten ist kinderärmer als der Westen, wobei in der Altersstruktur so etwas wie die alte deutsche Teilung zu sehen ist. Zusätzlich hat – wie häufiger schon im Herzbericht – das Saarland eine Gemeinsamkeit mit den östlichen Landesteilen. Offenbar besteht hier eine Strukturähnlichkeit mit dem Osten. Diese wird bei verschiedenen Auswertungen deutlich. 1.1.3 Anteil Erwachsener ab 65 Jahre in den Ländern In Abbildung 1/2 werden die Bevölkerungsanteile von Erwachsenen ab 65 Jahre dargestellt, die für die Herz-Kreislauf-Erkrankungen hauptsächlich von Belang sind. Tabelle 1/2 zeigt deren relative Entwicklung von 2011 bis 2020. Aus der Alters- gruppe der über 65-Jährigen kommt der größte Teil der Herzpatienten in Deutschland. Erkennbar ist eine sehr unterschiedliche Häufigkeitsverteilung der Gruppe der Älteren mit einem Schwerpunkt in der Mitte Deutschlands. Dies erklärt wesentlich die erhöhte Zahl an Herzerkrankungen, wie etwa Herzinfarkten, die in den Bundesländern Thürin- gen, Sachsen-Anhalt und Sachsen verzeichnet werden. Den relativ niedrigsten Bevölkerungsanteil haben die ab 65-Jährigen in den Bundesländern Hamburg, Berlin, Baden-Württemberg, Bayern und Hessen. Diese Unterschiede der Häufigkeits- verteilung der ab 65-Jährigen sind keine neue Entwicklung. 10 | Deutscher Herzbericht 2021

Kinder und Jugendliche – 2020 Erwachsene ab 65 Jahre – 2020 1 Schleswig-Holstein 18,2 % Hamburg 18,7 % Mecklenburg-Vorpommern 16,9 % Berlin 18,3 % Brandenburg 17,5 % Sachsen 17,6 % Bremen 18,4 % Niedersachsen 18,8 % Nordrhein-Westfalen 18,8 % Sachsen-Anhalt 16,4 % Thüringen 16,9 % Hessen 18,8 % Rheinland-Pfalz 18,3 % Saarland 16,7 % Bayern 18,5 % Baden- Württemberg 19,0 % Schleswig-Holstein 23,4 % Hamburg 18,2 % Bremen 21,2 % Niedersachsen 22,3 % Mecklenburg-Vorpommern 25,8 % Berlin 19,3 % Brandenburg 25,2 % Sachsen 26,7 % Nordrhein-Westfalen 21,4 % Sachsen-Anhalt 27,4 % Rheinland-Pfalz 22,3 % Saarland 24,4 % Thüringen 26,7 % Hessen 21,0 % Bayern 20,7 % Baden- Württemberg 20,6 % Bevölkerungsanteil unter 20-Jährige (Ø 18,4 %) Bevölkerungsanteil ab 65-jährige (Ø 22,0 %) < 15,0 % ≥ 15,0 % - < 17,0 % ≥ 17,0 % - < 19,0 % ≥ 19,0 % < 20,0 % ≥ 20,0 % - < 21,0 % ≥ 21,0 % - < 23,0 % ≥ 23,0 % Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/1: Bevölkerungsanteile in den Ländern: Kinder und Jugendliche unter 20 Jahre im Jahr 2020 Abb. 1/2: Bevölkerungsanteile in den Ländern: Erwachsene ab 65 Jahre im Jahr 2020 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 11

Bevölkerungsentwicklung 2011 auf 2020 Altersgruppen 2011* 2020* 0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - < 15 15 - < 20 20 - < 25 25 - < 30 30 - < 35 35 - < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Insgesamt < 45 ≥ 65 absolut 658.332 2.728.254 3.497.326 3.889.094 4.027.946 4.822.077 4.855.407 4.809.954 4.649.446 6.166.630 6.998.760 6.324.080 5.465.592 4.831.570 3.984.744 4.952.544 3.396.972 2.333.431 1.346.888 588.853 80.327.900 40.104.466 16.603.432 Prozent 0,82 3,40 4,35 4,84 5,01 6,00 6,04 5,99 5,79 7,68 8,71 7,87 6,80 6,01 4,96 6,17 4,23 2,90 1,68 0,73 100,00 49,93 20,67 absolut 769.380 3.199.758 3.783.568 3.725.094 3.856.774 4.570.491 4.912.939 5.581.088 5.290.876 5.034.888 5.035.860 6.487.224 6.817.318 5.818.137 4.899.104 3.968.070 3.468.028 3.430.502 1.662.241 843.691 83.155.031 40.724.856 18.271.636 Prozent 0,93 3,85 4,55 4,48 4,64 5,50 5,91 6,71 6,36 6,05 6,06 7,80 8,20 7,00 5,89 4,77 4,17 4,13 2,00 1,01 100,00 48,97 21,97 * Bevölkerung 2011 und 2020 auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/2: Prozentuale Entwicklung der Bevölkerung nach Altersgruppen in den Jahren 2011 und 2020 1.1.4 Relative Veränderungen der Bevölkerungsentwicklung Abbildung 1/3 bietet eine neue Perspektive auf die Bevölkerungsentwicklung mit relativen Veränderun- gen der Bevölkerungsanteile in den Altersgruppen nach Gewinnen und Verlusten. Es handelt sich hier nicht um Prozentpunkte von einer Grundgesamtheit, sondern um relative prozentuale Veränderungen im Vergleich der beiden Jahre 2011 und 2020. Aus den Daten kann nicht sicher gefolgert werden, was genau die Ursachen für eine Entwicklung sind, weil immer verschiedene Faktoren gleichzeitig wirken. Erklärungen für Verluste, wie zum Beispiel in der Gruppe der 70- bis 80-Jährigen, kommen aus einer Dynamik, die ganz generell Bevölkerungstendenzen zu eigen ist. Am wahrscheinlichsten ist, dass diese Bevölkerungsverluste in früheren Jahren entstanden sind und nun in dieser Altersgruppe erscheinen. Im vorliegenden Fall sind es die geburtenschwachen Jahrgänge um das Ende des Zweiten Weltkrieges, die von 2000 bis 2012 aus der Gruppe der 60- bis 70-Jährigen in die Gruppe der 70- bis 80-Jährigen gewandert sind. Die Steigerung des Anteils der 50- bis 60-Jährigen und 60- bis 70-Jährigen (um 21,4 % bei Frauen und 21,8 % bei Männern) resultiert aus den sogenannten Babyboomer-Jahren, wohingegen 12 | Deutscher Herzbericht 2021

Veränderung der Bevölkerungsanteile von 2011 auf 2020 6,6 3,7 13,7 12,0 21,8 21,4 1 63,3 27,2 80 60 40 20 0 -20 -40 e m h a n b A d n u - u Z t n e z o r P n i -24,0 -23,0 -9,5 -12,1 0 - < 40 40 - < 50 50 - < 60 60 - < 70 70 - < 80 ≥ 80 Veränderungen gesamt: Männer: +4,6 % Frauen: +2,5 % Altersgruppen * Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/3: Veränderung der Bevölkerungsanteile nach Altersgruppen und Geschlecht von 2011* auf 2020* in Prozent die 70- bis 80-Jährigen weniger werden. Die Ursache ist zeitbedingt, denn diese Bevölkerungsverluste entspringen einer Verschiebung der Jahre. Ein wei- teres Beispiel: Wenn die Menschen bei konstanter Gesamtbevölkerung länger leben, nimmt die Zahl in der hohen Altersklasse zu, muss aber folglich in den Altersklassen davor abnehmen. 1.1.5 Herzerkrankungen in der Todesursachenstatistik Die Herz-Kreislauferkrankungen waren wie in den Vorjahren auch im Jahr 2020 die häufigste Todesursa- che (Tabelle 1/3). Chronische ischämische Herzkrank- heit, akuter Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz waren die häufigsten Todesursachen in der Gruppe der Herzkrankheiten. Sie stellten – zusammen mit der hypertensiven Herzkrankheit sowie Vorhofflattern und Vorhofflimmern – einen Anteil von insgesamt 20,2 % an allen Todesursachen. Diese fünf Erkran- kungen machten etwas über die Hälfte (52,3 %) der zehn häufigsten Todesursachen (Anteil 38,7 % an allen Todesursachen) aus. Zur Einschätzung der Validität dieser Todesur sachen ist zu berücksichtigen, dass in Mortalitätsregis- tern meist nur eine der im Todesfall prävalenten Erkrankungen gespeichert werden kann. Nach der WHO-Definition von „Todesursache“ soll dies die- jenige Erkrankung sein, die einer, letztendlich zum Tode führenden, Erkrankungskette zugrunde lag (= Grundleiden). Die Idee dahinter ist, dass, nur wenn das den Tod ursächlich auslösende Grundleiden bekannt ist, Priorisierungen und Präventionsanstren- gungen zur Senkung der Mortalität zielgerichtet erfolgen können. Gemäß der WHO-Definition ist „Herzinsuffizienz“ kein Grundleiden, da eine Herz- insuffizienz durch andere Erkrankungen wie z.B. eine Myokarditis oder eine chronisch ischämische Herzkrankheit ausgelöst wird. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz muss in der Todesbescheinigung die auslösende Erkrankung als Grundleiden mit aufgeführt werden. Dieses Grundleiden würde dann korrekterweise in der Mortalitätsstatistik als Todesursache selektiert und kodiert gespei- chert. Wenn jedoch auf einer Todesbescheinigung „Herzinsuffi zienz“ als einzige Erkrankung und damit Todesursache angegeben ist, kann auch nur diese Angabe für die Mortalitätsstatistik kodiert und gespeichert werden. Damit fehlt aber die Infor- mation, welches Grundleiden ursächlich für die Herzinsuffizienz und – in deren weiteren Folge – für den Todesfall verantwortlich war. Herzinsuffizienz wird daher nach WHO als eine nicht-informative Todesursache (WHO: garbage code) eingeordnet. Nicht-informativ bedeutet, dass die angegebene 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 13

Die zehn häufigsten Todesursachen – 2020 ICD-10 Pos.-Nr. Todesursachen Sterbefälle insgesamt 2020 nach den 10 häufigsten Todesursachen der ICD-10 Gestorbene* Anzahl Anteil in % I25 F03 C34 I21 U07 I50 J44 I11 R99 I48 Chronische ischämische Herzkrankheit Nicht näher bezeichnete Demenz Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge (Lungen- und Bronchialkrebs) akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) Krankheiten mit unklarer Ätiologie, belegte und nicht belegte Schlüsselnummern: U07.1: COVID-19, Virus nachgewiesen bzw Virus ist klinisch-epidemiologisch bestätigt, U07.2: COVID-19, nicht durch einen Labortest nachgewiesen Herzinsuffizienz (Herzschwäche, Herzmuskelschwäche) Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Hypertensive Herzkrankheit Sonstige ungenau oder nicht näher bezeichnete Todesursachen Vorhofflimmern und Vorhofflattern 75.482 45.492 44.786 44.529 39.758 34.855 29.443 23.549 22.208 21.070 7,7 4,6 4,5 4,5 4,0 3,5 3,0 2,4 2,3 2,1 * Ohne Totgeborene und ohne gerichtliche Todeserklärungen Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes 2022 Tab. 1/3: Die zehn häufigsten Todesursachen 2020 in Deutschland. Fünf Todesursachen sind den Herzerkrankungen zuzuordnen. Todesursache keinen Rückschluss erlaubt, durch die Prävention welchen Grundleidens der Todesfall hätte vermieden werden können. Zu den nicht- informativen Todesursachen gehören u.a. auch Herz- oder Atemstillstand, „nicht näher bezeichnete Atherosklerose“, „unbekannte Todesursache“ oder auch „Multi-Organ-Versagen“. Nach WHO-Kriterien wird die Qualität einer Todesursachenstatistik auch nach dem Anteil nicht-informativer Todesursachen in der Mortalitätsstatistik bewertet. In einem qualitativ sehr guten Mortalitätsregister sollte der Anteil an nicht-informativen Todesursachen und damit auch an Todesfällen durch Herzinsuffizienz möglichst gering sein. In Deutschland liegt der Anteil nicht- informativer Todesursachen an allen Todesursachen bei etwa 13 %. Damit wird die Mortalitätsstatistik in Deutschland von der WHO als von mittlerer Qualität eingeschätzt. 1.1.6 Leistungsbedarf in der Medizin Durch die demografische Weiterentwicklung ergeben sich erhebliche Verschiebungen bei den medizinischen Bedürfnissen. Eine ganze Reihe von Erkrankungen, die früher von großer Bedeutung waren, werden immer seltener. Ob das an einer besseren Prävention oder Prophylaxe liegt, an der medizinischen Versor- gung oder auch an einer gesünderen Lebensweise, ist mit den Mitteln der Statistik nicht zu klären. Die Bedürfnisse und Leistungen in der Versorgung verschieben sich über die Zeit – auch zwischen den Altersgruppen. Der demografische Einfluss ist ein Faktor von mehreren, die die Morbidität und Mor- talität beeinflussen. Es ist zu erwarten, dass es unter dem steigenden Anteil der über 70-Jährigen in Zukunft mehr Menschen geben wird, die medizinische Hilfe benötigen. Terra incognita ist aber immer noch die Frage: Was benötigen alte Menschen wirklich? Das ist weitgehend unerforscht. Klar ist hingegen, dass der Bedarf an medizinischen, aber auch an pfle- gerischen Leistungen in Zukunft deutlich zunehmen wird. Das ist aus den Grunddaten zur Bevölkerung und der Herzerkrankungen und weiterer chronischer Erkrankungen ableitbar. 14 | Deutscher Herzbericht 2021

1.2 Morbidität und Mortalität im Überblick 1.2.0.1 Stundenfälle in der statistischen Erhebung 1 Die folgende Darstellung bezieht sich auf die Krank- heitsbilder ischämische Herzkrankheiten, Herz- klappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und angeborene Fehlbildungen. Unterschiede zwischen Männern und Frauen, die Entwicklung im Laufe der Jahre und Häufigkeiten in verschiedenen Regionen können aufgezeigt werden. Als Ursachen von Veränderungen kommen demogra- fische Verschiebungen, Änderungen des jeweiligen Krankheitsbildes, diagnostische Verbesserungen oder Fortschritt in Diagnostik und Therapie in Frage. Die Fallzahlen für Todesursachen, Eingriffe, Proze- duren, Operationen oder Diagnosen im Kranken- haus oder in der Praxis sind als ICD-Diagnosen der externen Qualitätssicherung und aus der Todes- ursachenstatistik der Totenscheine verfügbar. Zur Ermittlung der Sterbe- und Mortalitätsziffer ist ein gemeinsamer Nenner erforderlich. Sie werden jeweils auf die Ergebnisse des Zensus 2011 bezogen. Die vollstationäre rohe Hospitalisationsrate ist ein Maßstab für die stationäre Krankenhaus- inanspruchnahme in Deutschland. Diese Zahl vermittelt Einblicke in den Erkrankungsstand der Bevölkerung. Als rohe Erkrankungsrate gibt die Hospitalisationsrate die vollstationären Fälle pro 100.000 Einwohner an. Da die Hospitalisationsrate pro 100.000 Einwohner nicht altersstandardisiert ist, ist keine Vergleichbarkeit über die Jahre oder zwischen verschiedenen Regionen möglich. Seit 1993 werden gemäß Krankenhausstatistikverordnung auf der Grundlage des § 28 Abs. 2 Krankenhausfinanzie- rungsgesetz (KHG) die Diagnosen für jeden aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Fall erhoben. Die Verschlüsselung der Hauptdiagnose erfolgt seit 2000 in einem dreistelligen Code der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD), genutzt in der Fassung der Version ICD-10 GM 2020. Als Diagnose wird dabei die bekannte Hauptdiagnose zum Zeitpunkt der Entlassung erfragt. Die Statistik wird fall- und nicht patientenbezogen erhoben, was bedeutet, dass bei mehrfach im Jahr vollstationär behandelten Patienten jeder Krankenhausaufenthalt gezählt wird. Um die Vergleichbarkeit der Diagnosedaten mit den Grunddaten der Krankenhäuser zu erhöhen, werden vom Statistischen Bundesamt die Diagnosedaten ab 2003 einschließlich der sogenannten Stundenfälle dargestellt. Stundenfälle sind Patienten, die zwar vollstationär in ein Krankenhaus aufgenommen wor- den sind, jedoch am gleichen Tag wieder entlassen werden. Auch Patienten, die in ein anderes Kranken- haus verlegt wurden, gehören dazu, ferner Patienten, die am Tag der Aufnahme ins Krankenhaus sterben. 1.2.0.2 Datenqualität In Deutschland fehlen vollständige und valide Morbi- ditätsdaten. Ursache dafür ist die föderale Struktur der Bundesrepublik, in der die Bundesländer durch das Grundgesetz mit weitgehenden Hoheitsrechten ausgestattet sind. Das föderalistische Prinzip muss in Hinblick auf wissenschaftliche Fragestellungen der Versorgungsforschung als problematisch angese- hen werden. Unterschiede bei der Systematik der Erfassung, beim Aggregieren der Daten oder an den verschiedenen Schnittstellen der Datenerfassung und -übertragung können das Bild verzerren. Deshalb ist im Gesundheitswesen und in der Gesundheitspolitik die Dokumentation von Diagnosen, Krankheits- verläufen, Morbiditäten und Mortalität und deren wichtigsten Einflussfaktoren immer noch defizitär. Dies gilt im Allgemeinen wie auch speziell im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ein weiterer Grund ist in der mangelnden Digitalisierung zu sehen.¹ Als Vorbilder in Europa gelten derzeit die skandinavi- schen Länder, aber auch die Niederlande. Dort gibt es für das Gesundheitsgeschehen zentrale Register. 1.2.0.3 Auswahl Für Kapitel 1 wurde die Zusammenschau der Diagnosen für koronare Herzkrankheit (ischämische Herzerkrankungen), Herzinsuffizienz, Herzklappen- krankheiten, Herzrhythmusstörungen und angebo- rene Fehlbildungen des Kreislaufsystems ausgewählt (Tabelle 1/4). Weitere Auswertungen der Daten mit ausschließlichem Bezug zu den Krankheitsgrup- pen werden in den jeweiligen Kapiteln vorgestellt. 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 15

Die aggregierten Daten beruhen auf Zusammen- stellungen des Statistischen Bundesamts. Für den Herzbericht wurden die hier präsentierten Vergleiche wie Sterbeziffer bzw. alters- und geschlechtsstan- dardisierte Mortalitätsrate und vollstationäre Hospitalisationsrate teilweise eigens vom BQS Institut für Qualität & Patientensicherheit GmbH berechnet. Das Statistische Bundesamt berechnet die Sterbeziffern und Hospitalisationsraten auf Basis der Bevölkerung im Jahresdurchschnitt, sodass die Werte mit Bezug zur Bevölkerung am Jahresende vom BQS-Institut neu berechnet wurden. Für die weitere Standardisierung für das aktuelle Jahr wurde die Jahresdurchschnittsbevölkerung verwendet. Daher ist eine Vergleichbarkeit mit den Herzberichten vor 2018 nicht gegeben. Die vollstationären Morbiditätsdaten nach Bun- desländern werden zum Vergleich mit früheren Herzberichten zwar noch dargestellt, müssten aber für valide Vergleiche für eine Vielzahl von Einfluss- faktoren (Confounder) wie zum Beispiel Raucher- status, Beschäftigungsstatus (Arbeitslosenquote), Co-Morbidität adjustiert werden. Die Daten lie- gen jedoch in der erforderlichen Genauigkeit nicht vor. Dies ist bei eventuellen Schlussfolgerungen zu berücksichtigen. 1.2.1 Vollstationäre Hospitalisationsrate Tabelle 1/4 zeigt die vollstationären Hospitali- sationsraten nach Geschlecht für das Jahr 2020. Alters- und geschlechtsstandardisiert gab es eine Abnahme bei allen Herzkrankheiten. 1.2.2 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Geschlecht – 2020 1.2.2.1 Ausgewählte Diagnosen insgesamt Herzkrankheiten machten 1.551.630 (2019: 1.750.865) beziehungsweise 9,0 % (2019: 8,8 %) aller 2020 in Deutschland im Rahmen der Krankenhausdiagnose statistik erfassten 17.265.142 Stationäre Erkrankungshäufigkeit nach Geschlecht – 2020 Fälle davon männlich davon weiblich ICD Bezeichnung absolut auf 100.000 Einw. auf 100.000 Einw. (standardisiert) absolut auf 100.000 Einw. auf 100.000 Einw. (standardisiert) absolut auf 100.000 Einw. auf 100.000 Einw. (standardisiert) I20-I25 I21 I05 - I09, I34 - I39 I44 - I49 I50 Q20 - Q28 Summe Ischämische Herzkrankheiten Akuter Myokardinfarkt Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen 564.059 678,3 613,0 385.789 940,3 886,0 178.270 423,2 340,0 197.644 237,7 213,0 133.152 324,6 307,4 64.492 153,1 118,7 94.272 113,4 98,0 52.748 128,6 122,6 41.524 98,6 73,3 438.921 527,8 469,1 235.423 573,8 548,0 203.498 483,0 390,1 Herzinsuffizienz 429.104 516,0 441,7 215.882 526,2 526,8 213.222 506,1 356,5 Angeborene Fehlbildungen Ausgewählte Diagnosen 25.274 30,4 30,9 13.747 33,5 33,0 11.527 27,4 28,9 1.551.630 1.865,9 1.652,6 903.589 2.202,5 2.116,3 648.041 1.538,2 1.188,9 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/4: Vollstationäre Fälle, vollstationäre Hospitalisationsrate und alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisationsrate nach Geschlecht in Deutschland im Jahr 2020 16 | Deutscher Herzbericht 2021

(2019: 19.855.784) vollstationären Fälle aus. Von den ausgewählten 1.551.630 Diagnosen entfie- len 903.589 (2019: 1.016.035) bzw. 58,2 % (2019: 58,0 %) auf Männer und 648.041 (2019: 734.826) bzw. 41,8 % (2019: 42,0 %) auf Frauen. Alters- und geschlechtsstandardisiert beträgt die vollstationäre Hospitalisationsrate insgesamt für das Jahr 2020 1.652,6 je 100.000 Einwohner; bei den Männern liegt sie bei 2.116,3 und bei den Frauen bei 1.188,9 je 100.000 Personen. 1.2.2.2 Ischämische Herzkrankheiten (= Koronare Herzkrankheit) Unter „ischämischen Herzkrankheiten“ ist die Koro- nare Herzkrankheit zu verstehen. Beide Begriffe werden im Deutschen Herzbericht synonym ver- wendet. Aufgrund der einheitlichen Atherogenese der Erkrankung, die sich an den Herzkranzgefäßen auswirkt, beschreibt der in der Medizin übliche Begriff „Koronare Herzkrankheit“ die Krankheits- entstehung. Die vollstationäre Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25) lag 2020 in Deutschland insgesamt bei 678,3 (2019: 768,6). Die alters- und geschlechtsstandardisierten Werte liegen für die ischämischen Herzkrankheiten insgesamt bei 613,0; die Männer liegen mit 886,0 auch hier sehr deutlich über dem Wert der Frauen mit 340,0 auf 100.000 Einwohner. 1.2.2.3 Akuter Myokardinfarkt Unter „akutem Myokardinfarkt“ wird in der Morbidi- tätsstatistik der STEMI verstanden. „STEMI“ steht für ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt. Der NSTEMI, der Nicht-ST-Hebungsinfarkt, ist aufgrund der Tropo- nin-Erhöhung inzwischen auch als Herzinfarkt definiert und wird seit einigen Jahren ebenfalls unter dem Begriff „akuter Myokardinfarkt“ gefasst. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarktes (ICD I21) betrug 2020 für Deutschland insgesamt 237,7 (2019: 255,4) auf 100.000 Einwohner. Die alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisationsrate für den akuten Myokardinfarkt liegt insgesamt bei 213,0; mit 307,4 liegt der Wert der Männer auch hier deutlich über dem Wert der Frauen 118,7. 1.2.2.4 Herzklappenkrankheiten 1 Als Herzklappenerkrankungen werden alle Störun- gen der Klappenfunktion zusammengefasst. Viele Klappenstörungen sind sekundär oder auch eine Begleiterkrankung. In der Statistik werden nur die primären Erkrankungen erfasst. Dazu gehören vor allem die Aortenklappenstenose und die Mitral- klappeninsuffizienz. Quantitativ spielen die anderen Klappenerkrankungen eine untergeordnete Rolle. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzklappenkrankheiten (ICD I05-I09, I34-I39) lag 2020 bundesweit bei 113,4 (2019: 124,5) auf 100.000 Einwohner. Die alters- und geschlechtsstandar- disierten Werte liegen für die Herzklappenkrankheiten bundesweit bei 98,0 auf 100.000 Einwohner. Die Rate der Männer betrug im Jahr 2020 122,6 und die der Frauen 73,3 auf 100.000 Einwohner, damit lag der Wert der Männer um 67,1 % höher als der Wert der Frauen. 1.2.2.5 Herzrhythmusstörungen Bei den Herzrhythmusstörungen stehen bradykarde Herzrhythmusstörungen im Vordergrund, ferner tachykarde, ventrikuläre und supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen (ICD I44-I49) lag 2020 in Deutschland insgesamt bei 527,8 (2019: 593,2) auf 100.000 Einwohner. Die alters- und geschlechtsstandardisierte Hos- pitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen lag insgesamt bei 469,1 auf 100.000 Einwohner, wobei die Rate der Männer mit 548,0 die der Frauen mit 390,1 um 40,5 % überstieg. 1.2.2.6 Herzinsuffizienz Die Herzinsuffizienz wird sowohl in ihrer systolischen als auch diastolischen Form in der Statistik erfasst, jedoch nur in den klinisch auffälligen und symptoma- tischen Stadien (New York Heart Association (NYHA) I - IV). Das bedeutet, dass hierunter nicht die reine linksventrikuläre Dysfunktion zu verstehen ist. Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate der Herz- insuffizienz (ICD I50) betrug 2020 für Deutschland 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 17

516,0 (2019: 585,9) auf 100.000 Einwohner. Somit ist bei der vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz ein Rückgang im Vergleich zum Vorjahr zu verzeichnen. Die alters- und geschlechts- standardisierte Hospitalisationsrate der Herzin- suffizienz betrug 2020 für Deutschland 441,7, die standardisierte Rate der Männer lag bei 526,8 und die der Frauen bei 356,5; damit liegt der Wert der Männer 47,8 % über dem der Frauen. 1.2.2.7 Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems Die vollstationäre Hospitalisationsrate der ange- borenen Fehlbildungen des Kreislaufsystems (ICD Q20-Q28) betrug 2020 für Deutschland insgesamt 30,4 (2019: 33,1) auf 100.000 Einwohner und ist damit gesunken. Bei dieser Diagnose lag die vollstationäre Hospitalisationsrate der männlichen Patienten mit 33,5 (2019: 36,3) um 22,5 % (2019: 21,1 %) über der der weiblichen Patienten mit 27,4 (2019: 30,0). Die alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisa- tionsrate betrug 2020 für Deutschland 30,9, der Wert der männlichen Patienten lag mit 33,0 auf 100.000 Einwohner um 14,0 % über der Rate der weiblichen Patienten mit 28,9 auf 100.000 Einwohner. 1.2.3 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Geschlecht und Altersgruppen – 2020 1.2.3.1 Männer Die vollstationäre Hospitalisationsrate der Männer erreichte 2020 bei den ischämischen Herzkrankheiten den höchsten Wert in der Altersgruppe der 75- bis unter 80-Jährigen, bei den Herzklappenkrankheiten in der Altersgruppe der 85- bis unter 90-Jährigen, bei den Herzrhythmusstörungen in der Altersgruppe der 75- bis unter 80-Jährigen und bei der Herzin- suffizienz in der Altersgruppe der ab 90-Jährigen (Abbildung 1/4). Damit ergibt sich keine wesentliche Veränderung im Vergleich zum Jahr 2019. Der Anstieg der vollstationären Hospitalisationsrate bei den ischämischen Herzkrankheiten (koronare Herzkrankheit, KHK) der Männer setzt früh ein. Dies ist bereits mit dem 45. bis 50. Lebensjahr der Fall. Einen weiteren kontinuierlichen Anstieg der Häufigkeit gibt es bis zum 75. bis 80. Lebensjahr. Ab dem 80. Lebensjahr gibt es hier keinen weiteren Anstieg mehr. In einem Alter ab 85 Jahre ist die KHK wesentlich seltener die Hauptdiagnose bei Entlassung als Herzinsuffizienz. Bei der Herzinsuffizienz erfolgt der Anstieg der Morbiditätskurve der Männer spät, etwa ab dem 60. bis 65. Lebensjahr, mit dann exponentiell verlau- fendem Anstieg bis zum Lebensende. Quantitativ überwiegt bis zum 80. Lebensjahr bei den Männern die Morbidität an der koronaren Herzkrankheit, erst später die der Herzinsuffizienz. Die vollstationäre Hospitalisationsrate bei Herz- rhythmusstörungen der Männer steigt ab dem 50. Lebensjahr kontinuierlich an, um bis zum 80. Lebensjahr einen Gipfel zu erreichen. Erst im höheren Lebensalter macht sich die Morbi- dität für Herzklappenerkrankungen bemerkbar, sie steigt kontinuierlich bis zum 85. bis 90. Lebensjahr an. 1.2.3.2 Frauen Die Altersabhängigkeit der Morbidität von Herz- erkrankungen bei Frauen und Männern ist ähnlich, mit allerdings deutlich späterem, verzögertem und geringerem Anstieg der KHK-Morbidität bei Frauen. Die bereits in den vorangegangenen Herzberichten aufgezeigten Tendenzen setzen sich auch 2020 fort. Die vollstationäre Hospitalisationsrate der Frauen erreichte 2020 bei den ischämischen Herzkrankheiten in der Altersgruppe der 80- bis unter 85-Jährigen und bei den Herzrhythmusstörungen in der Altersgruppe der 75- bis unter 80-Jährigen ihren höchsten Wert. Bei den Herzklappenkrankheiten lag der höchste Wert in der Altersgruppe der 85- bis unter 90-Jährigen. Bei der Herzinsuffizienz lag der Höchstwert in der Altersgruppe der über 90-Jährigen (Abbildung 1/4). Der Höchstwert der Frauen bei den ischämischen Herzkrankheiten macht nur die Hälfte des Wertes der Männer aus. 18 | Deutscher Herzbericht 2021

Morbidität ausgewählter Herzkrankheiten nach Altersgruppen 1 e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H e r ä n o i t a t s l l o V 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1 < - 0 5 < - 1 0 1 < - 5 5 1 < - 0 1 0 2 < - 5 1 5 2 < - 0 2 0 3 < - 5 2 5 3 < - 0 3 0 4 < - 5 3 5 4 < - 0 4 0 5 < - 5 4 5 5 < - 0 5 0 6 < - 5 5 5 6 < - 0 6 0 7 < - 5 6 5 7 < - 0 7 0 8 < - 5 7 0 9 ≥ 5 8 < - 0 8 0 9 < - 5 8 Altersgruppen Männer: Frauen: ischämische Herzkrankheiten ischämische Herzkrankheiten Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen Herzklappenkrankheiten Herzklappenkrankheiten Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/4: Vollstationäre Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (I20-I25), der Herzrhythmusstörungen (I44-I49), der Herzklappenkrankheiten (I05-I09, I34-I39) und der Herzinsuffizienz (I50) pro 100.000 Einwohner nach Altersgruppen in Deutschland im Jahr 2020 1.2.4 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Bundesländern – 2020 Die alters- und geschlechtsstandardisierten voll- stationären Hospitalisationsraten sind im Ver- gleich zwischen den einzelnen Bundesländern trotz der Korrektur der demografischen Unterschiede deutlich verschieden (Tabelle 1/5). Am stärksten ausgeprägt sind diese Unterschiede für die koronare Herzkrankheit und die Herzinsuffizienz, zum Beispiel zwischen Sachsen und Berlin bei der koronaren Herz- krankheit und zwischen Baden-Württemberg und Mecklenburg-Vorpommern bei der Herzinsuffizienz. Die gesamte vollstationäre Hospitalisationsrate war für die vier ausgewählten Herzkrankheiten in Baden-Württemberg, Bremen, Hamburg und Sachsen am niedrigsten und in Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen und Berlin am höchsten. Bei der Interpretation dieser und der folgenden Daten ist jedoch zu beachten, dass wichtige soziodemografische und andere Faktoren (zum Beispiel Beschäftigungsquote, Bildungsstand, Raucheranteil, Übergewicht/BMI) als wesentliche Confounder mangels valider Daten nicht berück- sichtigt werden konnten. Die Spannweite zwischen der niedrigsten und der höchsten vollstationären alters- und geschlechts- standardisierten Hospitalisationsrate pro 100.000 Einwohner (Tabelle 1/5) reicht bei den ischämischen Herzkrankheiten von 440 in Sachsen (2019: 501 in Bremen) bis 784 in Berlin (2019: 880). Beim akuten Myokardinfarkt lag die niedrigste bei 177 in Sachsen (2019: 188) und die höchste bei 272 im Saarland (2019: 270). Bei Herzklappenkrankheiten reichte die Spannweite von 80 in Bremen (2019: 86) bis 125 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 19

Morbidität ausgewählter Herzkrankheiten in den Bundesländern Land Baden- Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg- Vorpommern Niedersachsen Nordrhein- Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland ischämische Herzkrankheiten davon: akuter Myokardinfarkt Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Herzinsuffizienz pro pro pro pro pro absolut 100.000 absolut 100.000 absolut 100.000 absolut 100.000 absolut 100.000 Einw. Einw. Einw. Einw. Einw. 61.143 78.497 27.926 19.652 3.325 7.922 37.970 15.493 51.238 137.536 29.949 9.109 22.177 21.769 21.498 16.532 561.736 523 564 784 621 465 456 566 769 571 711 650 773 440 773 636 610 613 23.842 28.544 7.968 6.921 1.726 3.454 13.882 4.856 20.290 43.152 10.222 3.224 8.982 6.345 7.065 5.917 196.390 202 204 222 218 241 195 205 240 225 222 220 272 177 225 208 217 213 11.179 13.177 4.740 3.419 616 1.790 5.874 2.454 8.624 22.283 4.717 1.050 4.523 3.062 3.794 2.721 94.023 92 92 125 104 80 97 84 116 92 110 99 85 82 101 105 95 98 46.892 60.573 17.727 16.713 2.893 8.021 30.613 10.271 44.113 106.310 22.592 5.321 21.450 14.524 17.071 12.693 437.777 394 428 479 523 389 447 449 508 486 538 487 444 411 508 499 463 469 44.035 63.856 15.256 16.668 2.776 7.567 29.258 12.371 41.843 92.741 21.507 6.060 26.668 17.780 13.806 16.281 428.473 358 441 414 504 363 410 414 579 441 452 444 479 469 577 386 564 442 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/5: Erkrankungszahlen und vollstationäre alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25), Herzklappenkrankheiten (ICD I05-09, I34-39), Herzrhythmusstörungen (ICD I44-I49) und Herzinsuffizienz (ICD I50) nach Bundesländern (Wohnort) im Jahr 2020 in Berlin (2019: 136), bei Herzrhythmusstörungen von 389 in Bremen (2019: 410) bis 538 in Nordrhein- Westfalen (2019: 612) und bei der Herzinsuffizi- enz von 358 in Baden-Württemberg (2019: 392 in Bremen) bis 579 in Mecklenburg-Vorpommern (2019: 654). Unterschiede zwischen den Bundes- ländern können aber ohne Berücksichtigung z.B. soziodemografischer Daten und Risikofaktoren nicht interpretiert werden. Der Durchschnittswert der vollstationären alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisa- tionsrate für die ischämischen Herzkrankheiten ist 2020 um 12,3 % auf 613 (2019: 699) gesunken. Einen Rückgang um 68 Fälle (13,4 %) auf 442 pro 100.000 Einwohner (2019: 510) verzeichnete die vollstationäre alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisationsrate bei der Herzinsuffizienz. Auch bei den Herzrhythmusstörungen war ein Rückgang auf 469 (2019: 531) Fälle pro 100.000 Einwohner zu verzeichnen. Gegenüber dem Vorjahr ist die vollsta- tionären alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarkts mit 213 (2019: 231) Fällen pro 100.000 Einwohner gesunken. 1.2.5 Alters- und geschlechtsstandardi- sierte vollstationäre Hospitalisationsrate im Ländervergleich Bei der alters- und geschlechtsstandardisierten voll- stationären Hospitalisationsrate aller ausgewählten Herzkrankheiten ist die größte Unterschreitung des Bundesdurchschnittswerts mit -19,7 % in Bremen 20 | Deutscher Herzbericht 2021

1 Morbidität: Abweichungen vom Bundes- durchschnitt Schleswig-Holstein 0,1 Hamburg -13,1 Mecklenburg-Vorpommern 21,3 Berlin 10,8 Brandenburg 7,7 Sachsen -13,5 Bremen -19,7 Niedersachsen -1,9 Nordrhein-Westfalen 11,7 Sachsen-Anhalt 20,5 Thüringen 6,5 Hessen -6,6 Rheinland-Pfalz 4,0 Saarland 10,1 Baden-Württemberg -15,5 Bayern -6,1 ≤ -10,0 % > 0,0 % - ≤ 10,0 % > -10,0 % - ≤ 0,0 % > 10,0 % Berechnung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/5: Über- oder Unterschreitung der alters- und geschlechts- standardisierten vollstationären Hospitalisationsrate aller aus- gewählten Herzkrankheiten gemessen am Bundesdurchschnittswert im Jahr 2020 (2019: -24,4%) und die größte Überschreitung mit 21,3 % in Mecklenburg-Vorpommern (2019: +17,4 % in Sachsen-Anhalt) feststellbar (Abbildung 1/5). Für das Jahr 2020 hat sich eine Unterschreitung bei allen Herzkrankheiten in Bremen, Baden-Württemberg, Sachsen, und Hamburg gezeigt. Eine Überschrei- tung aller vollstationären Hospitalisationsraten ergab sich in Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen- Anhalt , Nordrhein-Westfalen, Berlin und dem Saar- land. Verglichen mit dem Bundesdurchschnittswert reichten die Spannweiten bei den altersstandar- disierten vollstationären Hospitalisationsraten von -19,7 % (2019: -24,4 %) in Bremen bis +21,3 % in Mecklenburg-Vorpommern (2019: 17,4 % in Sachsen- Anhalt) (Abbildung 1/5). Auch hier gilt, dass bei der Interpretation dieser Daten zu beachten ist, dass wichtige soziodemografische und andere Faktoren (zum Beispiel Beschäftigungsquote, Bildungsstand, Raucheranteil) als wesentliche Confounder nicht berücksichtigt werden konnten. 1.2.6 Entwicklung der vollstationären Hospitalisationsrate von 2018 bis 2020 Innerhalb des dreijährigen Zeitraumes von 2018 bis 2020 finden sich sowohl bei der rohen als auch der alters- und geschlechtsstandardisierten Hospi- talisationsrate Verschiebungen für einzelne Herz- krankheiten (Tabelle 1/6). Die Zahl der vollstationär behandelten Fälle ist bei den für den Herzbericht 2021 ausgewählten Herzkrankheiten zwischen 2018 und 2020 um 7,9 % (2017/2019: +2,1 %) gesunken. Tendenziell fallen bei der rohen Hospitalisations- rate eine Abnahme bei Herzklappenerkrankungen (2018/2020: -3,5 %; 2017/2019: +4,9 %) und Herz- rhythmusstörungen (2018/2020: -8,3 %; 2017/2019: +2,3 %) sowie ein Rückgang von 2018 auf 2020 und Anstieg von 2017 auf 2019 bei der Herzinsuffizienz (2018/2020: -6,1 %; 2017/2019: +4,4 %) auf. Bei den angeborenen Fehlbildungen kam es zu einem Rückgang von -5,1 % (2017/2019: +15,6 %). Bei den ischämischen Herzkrankheiten hat die rohe vollsta- tionäre Hospitalisationsrate um 10,0 % (2017/2019: -1,8 %) abgenommen (Tabelle 1/6). Der Vergleich der altersstandardisierten Hospita- lisationsraten von 2018 und 2020 lässt erkennen, dass trotz des wachsenden Anteils älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung sowohl die rohen als auch die alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisationsraten abgenommen haben. 1.2.6.1 Resümee Morbidität Alters- und geschlechtsstandardisiert setzt sich der Trend der Morbiditätsentwicklung der ver- gangenen Jahre 2020 fort. Die Morbidität bei der koronaren Herzkrankheit ist 2020 im Vergleich zu 2018 (-11,4 %) und zu 2019 gesunken. Die alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisationsrate der Herzklappenkrankheiten ist im Jahr 2020 im Vergleich 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 21

Entwicklung der vollstationären Hospitalisationsrate ausgewählter Herzkrankheiten 2018 bis 2020 ICD Diagnose/ Behandlungs- anlass I20-I25 I05-I09, I34-I39 I44-I49 I50 Q20- Q28 Summe Ischämische Herz krankheiten Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen Ausgewählte Diagnosen Fälle absolut auf 100.000 Einwohner auf 100.000 Einwohner (standardisiert) Veränderung 2020 zu 2018 in % 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 Fälle Rate standar- disierte Rate 625.789 639.230 564.059 753,8 768,6 678,3 691,7 699,2 613,0 -9,9 -10,0 -11,4 97.530 103.506 94.272 117,5 124,5 113,4 103,7 108,5 98,0 -3,3 -3,5 -5,5 478.025 493.332 438.921 575,8 593,2 527,8 520,7 531,4 469,1 -8,2 -8,3 -9,9 456.012 487.247 429.104 549,3 585,9 516,0 486,8 510,2 441,7 -5,9 -6,1 -9,3 26.592 27.550 25.274 32,0 33,1 30,4 32,2 33,4 30,9 -5,0 -5,1 -4,0 1.683.948 1.750.865 1.551.630 2.028,4 2.105,2 1.865,9 1.835,1 1.882,7 1.652,6 -7,9 -8,0 -9,9 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/6: Entwicklung der vollstationären alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisationsrate ausgewählter Herzkrankheiten von 2018 bis 2020 zu 2018 (- 5,5 %) ebenfalls gesunken. Analoges gilt für die Herzrhythmusstörungen und die angebo- renen Fehlbildungen und auch für die alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz (-9,3 %) im Gegensatz zu den Anstiegen der Vorjahre (2019 gegenüber 2017:+1,2 %) und 2018 (+4,8 %)). Die rohen Hospitalisationsraten, die im Hinblick auf die Anzahl der Aufnahmen rele- vant sind, weisen einen ähnlichen Verlauf auf, sind aber etwas deutlicher ausgeprägt. Zusammenfassend ist im Vergleich zu den beiden Vorjahren festzuhalten: Die Hospitalisationsrate ist im Jahr 2020 bei allen betrachteten Herzkrank- heiten gesunken. Dies gilt sowohl für die rohen als auch die alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisationsraten. Welche Rolle die COVID- 19-Pandemie für diese Entwicklung spielt, kann derzeit auf Basis der verfügbaren Daten noch nicht beurteilt werden – Stichwort wegen der Pandemie vermiedene Hospitalisierung. 1.3 Mortalität 1.3.1 Mortalität 2020 Zur Mortalität der Bevölkerung stehen in Deutsch- land ausreichend Daten zur Verfügung. Als Ausdruck für die Sterblichkeit wird die Sterbeziffer (MORT) verwendet. Sie wird hier als rohe Rate (Gestorbene je 100.000 Einwohner) verstanden. Zum Vergleich mit den Vorjahren und zwischen den Geschlechtern wird die alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate (je 100.000 Einwohner) verwendet. Die Rechtsgrundlage für die Todesursachenstatis- tik (Grundlage sind die amtlichen Todesbeschei- nigungen) ist das Gesetz über die Statistik der Bevölkerungsbewegung und die Fortschreibung des Bevölkerungsstandes (Bevölkerungsstatistikgesetz – BevStatG) vom 20. April 2013 (BGBl. I S. 826), in Kraft getreten am 1. Januar 2014. Die Ausgestaltung dieses Rahmengesetzes in landeseigenen Gesetzen und Verordnungen obliegt den Bundesländern. 22 | Deutscher Herzbericht 2021

1 Die Todesursachenstatistik wird nach den Regeln der WHO unikausal aufbereitet. Die Verschlüsselung der zugrunde liegenden Todesursache erfolgt seit 2000 mit dem vierstelligen Code der Internationa- len Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen, 10. Revision ICD10 SGB V. Die länderbezogene Analyse der Mortalitätsrate der ausgewählten Herzkrankheiten wie auch die vollstationäre Hospitalisationsrate erfolgt wohn- ortbezogen. Auch hier gilt wie unter 1.1.5 erwähnt, dass auf den Todesbescheinigungen oft nicht die den Regeln entsprechende zugrundeliegende Todes- ursache miterfasst wird. Häufig wird nur die direkt zum Tode führende Erkrankung (= unmittelbare Todesursache) wie z.B. Herzstillstand oder nur (eine) Erkrankung(en), die in Folge eines nicht genannten Grundleidens (z.B. eine KHK) ausgelöst wurden (= intermediäre Todesursache), angegeben. Eine Herzinsuffizienz ist ebenfalls eine intermediäre Todesursache und müsste daher immer zusam- men mit der auslösenden Grunderkrankung auf einer Todesbescheinigung eingetragen werden. Gemäß WHO ist Herzinsuffi zienz daher keine Todes- ursache im eigentlichen Sinn. Ein hoher Anteil von Sterbefällen mit Nennung von Herzinsuffizienz als Todesursache beeinträchtigt die Validität der Todesursachenstatistik, insbesondere im Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen. Die Sterbeziffer insgesamt (sämtliche ausgewählte Todesursachen) ist 2020 im Vergleich zu 2019 gering- fügig angestiegen (245,5 vs. 243,3). Altersstandar- disiert ist die Mortalität bei Frauen in der Summe aller ausgewählten Diagnosen deutlich niedriger als bei Männern: 166,4 auf 100.000 Einwohner bei Frauen im Vergleich zu 268,2 bei Männern (siehe dazu die Erläuterung unter 1.3.2). 1.3.2 Sterbeziffer nach Geschlecht – 2020 Gemäß der altersstandardisierten Mortalitätsraten (Tabelle 1/7) haben die Frauen für alle ausgewählten Erkrankungen eine geringere Mortalität, bei den ischämischen Herzkrankheiten liegt die Mortali- tätsrate für Männer sogar deutlich höher als die der Frauen. Gestorbene und Mortalitätsrate mit ausgewählten Herzkrankheiten – 2020 ICD Bezeichnung absolut Sterbeziffer auf 100.000 Einwohner Mortalitäts rate auf 100.000 Einwohner absolut Sterbeziffer auf 100.000 Einwohner Mortalitäts rate auf 100.000 Einwohner absolut Sterbeziffer auf 100.000 Einwohner Mortalitäts rate auf 100.000 Einwohner Gestorbene davon männlich davon weiblich 121.462 146,1 131,9 68.599 167,2 177,2 52.863 125,5 19.872 23,9 20,2 8.020 19,5 21,4 11.852 28,1 27.369 32,9 584 0,7 28,1 36,3 0,7 10.939 26,7 13.642 33,3 303 0,7 30,0 38,7 0,8 16.430 39,0 21.213 50,4 281 0,7 86,5 19,1 26,2 33,9 0,7 I20-I25 I05-I09, I34-I39 I44-I49 I50 Q20- Q28 Summe Ischämische Herzkrankheiten Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Angeborene Fehlbildungen Ausgewählte Diagnosen Herzinsuffizienz 34.855 41,9 204.142 245,5 217,3 101.503 247,4 268,2 102.639 243,6 166,4 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/7: Gestorbene, Sterbeziffer und alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate nach Geschlecht in Deutschland im Jahr 2020 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 23

Erklärung der Problematik: Rohe Sterbeziffern erlauben keinen Vergleich zwi- schen den Geschlechtern, besonders, wenn es um Erkrankungen geht, deren Morbidität mit dem Alter ansteigt. Dies gilt, wie in Kapitel 1.2.3 beschrieben, insbesondere für Herzklappenkrankheiten, Herz- rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz, die ab einem Alter von 70 Jahren einen starken Anstieg in den Hospitalisierungsraten haben. Wie aus der Beschreibung der Altersverteilung der Bevölkerung in Kapitel 1.1.1 erkennbar ist, lebten in Deutschland 2020 5.688.739 Männer in einem Alter von 70 Jahren und älter und 7.683.793 Frauen in diesem Alter. Es hatten somit 2020, wie auch in allen Jahren davor, deutlich mehr Frauen als Männer (in 2020: 2 Mio. mehr Frauen als Männer) überhaupt die „Chance“, an einer Herzinsuffizienz, einer Herzrhythmusstö- rung oder Herzklappenkrankheit zu sterben. Diese Erkrankungen treten erst in einem Alter verstärkt auf, welches viel weniger Männer als Frauen erreich- ten. Damit ist davon auszugehen, dass alle rohen Sterbeziffern für Erkrankungen des höheren Alters bei Frauen höher sein sollten als bei Männern, da es deutlich mehr Frauen gibt, die unter Risiko sind, an diesen Krankheiten zu erkranken und zu versterben (Beispiele siehe 1.3.2.3 bis 1.3.2.5). 1.3.2.1 Ausgewählte Diagnosen insgesamt Auf die für den Herzbericht ausgewählten Diag- nosen entfielen insgesamt 204.142 (2019: 202.363) beziehungsweise 20,7 % (2019: 21,5 %) aller 2020 in Deutschland erfassten Todesfälle von 985.572 (2019: 939.520, Anstieg um 4,9 %). Von den 204.142 Gestorbenen entfielen 101.503 beziehungsweise 49,7 % (2019: 49,0 %) auf Männer und 102.639 bzw. 50,3 % (2019: 51,0 %) auf Frauen. Die alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate betrug insgesamt 217,3 (2019: 219,9), bei den Männern 268,2 (2019: 269,2) und bei den Frauen 166,4 (2019: 170,7) (Tabelle 1/7). 1.3.2.2 Ischämische Herzkrankheiten Die alters- und geschlechtsstandardisierte Morta- litätsrate der Ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25) lag 2020 insgesamt bei 131,9, wobei die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer (177,2) die der Frauen (86,5) überstieg. Die alters- und geschlechtsstandardisierte Morta- litätsrate des akuten Myokardinfarktes (ICD I21) betrug 2020 insgesamt 47,8, die Mortalitätsrate der Frauen war mit 30,5 um 53,1 % niedriger als die der Männer mit 65,1 (Tabelle 1/8 C). Ein ähnlich starker Unterschied zwischen Männern und Frauen fand sich auch in den Vorjahren. 1.3.2.3 Herzklappenkrankheiten Die alters- und geschlechtsstandardisierte Mortali- tätsrate der Herzklappenkrankheiten (ICD I05- I09, I34-I39) lag bundesweit bei 20,2. Sie betrug für die Männer 21,4 und für die Frauen 19,1: somit lag der Wert für die Männer um 12,2 % höher als der der Frauen (Tabelle 1/8 D). 1.3.2.4 Herzrhythmusstörungen Die alters- und geschlechtsstandardisierte Mortali- tätsrate der Herzrhythmusstörungen (ICD I44-I49) lag 2020 insgesamt bei 28,1, die altersstandardisierte Rate der Frauen mit 26,2 lag um 12,7 % unter der altersstandardisierten Mortalitätsrate der Männer mit 30,0 (Tabelle 1/8 D). 1.3.2.5 Herzinsuffizienz Die alters- und geschlechtsstandardisierte Mor- talitätsrate der Herzinsuffizienz (ICD I50) betrug für Deutschland 36,3. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer lag bei 38,7 und damit 14,2 % über dem der Frauen mit 33,9. 24 | Deutscher Herzbericht 2021

1.3.2.6 Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems Die alters- und geschlechtsstandardisierte Morta- litätsrate der angeborenen Fehlbildungen des Kreis- laufsystems betrug für Deutschland insgesamt 0,7, wobei die altersstandardisierten Mortalitätsraten der Männer mit 0,8 und Frauen 0,7 sich auf einem ähnlichen niedrigen Niveau befinden. 1.3.3 Sterbeziffer nach Geschlecht und Altersgruppen – 2020 Der Anstieg der Sterblichkeit ist bei verschiedenen Diagnosen mit zunehmendem Lebensalter unter- schiedlich ausgeprägt. Bei Männern nimmt die Sterb- lichkeit an koronarer Herzkrankheit ab dem 65. – 70. Lebensjahr zu (Abbildung 1/6). Dagegen steigt die Sterblichkeit bei den übrigen Diagnosen erst ab dem 75. – 80. Lebensjahr an. Auffällig ist der deutliche Anstieg der Sterblichkeit an der Herzinsuffizienz ab dem 80. – 85. Lebensjahr. Bei Frauen nimmt die Sterblichkeit an der koronaren Herzkrankheit erst ab dem 75. – 80. Lebensjahr exponentiell zu, gleiches gilt für die Sterblichkeit an einer Herzinsuffizienz ab dem 80. – 85. Lebensjahr. Die schon in den Vorjahren erhobenen Befunde bezüglich der Altersabhängigkeit der Sterblichkeit werden durch die jetzigen Daten ergänzt und bestätigt (Abbildung 1/7). 1 1.3.3.1 Männer Die Maximalwerte der Sterbeziffer der Männer betrugen 2020 (Abbildung 1/6) bei den ischämischen Herzkrankheiten 4.372 (2019: 4.194) pro 100.000 Einwohner, bei der Herzinsuffizienz 1.566 (2019: 1.539), den Herzrhythmusstörungen 1.057 (2019: 1.015) und den Herzklappenkrankheiten 645 (2019: 623). Diese Werte wurden bei den ab 90-Jährigen erreicht. 1.3.3.2 Frauen Die Maximalwerte der Sterbeziffer der Frauen betrugen 2020 bei den ischämischen Herzkrankheiten 3.160 (2019: 3.153), den Herzklappenkrankheiten 723 (2019: 707), den Herzrhythmusstörungen 1.110 (2019: 1.117) und der Herzinsuffizienz 1.647 (2019: 1.710) und wurden in der Altersgruppe der ab 90-Jährigen erreicht (Abbildung 1/7). Sterbeziffer der Herzkrankheiten nach Altersgruppen 2020 – Männer h c i l n n ä m r e f f i z e b r e t S 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 ischämische Herzkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz Herzklappenkrankheiten Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/6: Sterbeziffer der ischämischen Herzkrankheiten (I20-I25), der Herzrhythmusstörungen (I44-I49), der Herzklappenkrankheiten (I05-I09, I34-I39) und der Herzinsuffizienz (I50) nach Altersgruppen in Deutschland, männlich im Jahr 2020 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 25

Sterbeziffer der Herzkrankheiten nach Altersgruppen 2020 – Frauen h c i l i b e w r e f f i z e b r e t S 4.000 3.000 2.000 1.000 0 < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 ischämische Herzkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz Herzklappenkrankheiten Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/7: Sterbeziffer der ischämischen Herzkrankheiten (I20-I25), der Herzrhythmusstörungen (I44-I49), der Herzklappenkrankheiten (I05-I09, I34-I39) und der Herzinsuffizienz (I50) nach Altersgruppen in Deutschland, weiblich im Jahr 2020 1.3.4 Mortalitätsraten nach Bundesländern – 2020 Im Ländervergleich der alters- und geschlechts- standardisierten Mortalitätsrate für ischämische Herzkrankheiten und akuten Myokardinfarkt haben die östlichen Bundesländer die höchsten Werte (Tabelle 1/8). Die niedrigste Mortalitätsrate haben Hamburg, Schleswig-Holstein und Nordrhein-West- falen und die höchste Sachsen-Anhalt, Mecklenburg- Vorpommern und Sachsen (Tabelle 1/8 C). Der dominierende Einfluss der koronaren Herzkrankheit und der Herzinsuffizienz auf die Sterblichkeit wird deutlich. Die bereits bekannten Unterschiede (26. Deutscher Herzbericht 2014, S. 35) zwischen den Bundes- ländern bleiben insgesamt bestehen: Die höchste Mortalitätsrate eines Landes bei den ischämischen Herzkrankheiten kann nahezu doppelt so hoch wie die niedrigste Mortalitätsrate eines anderen Bundes- landes sein (Tabelle 1/8 C). Noch größer können bei dieser Betrachtungsweise die Unterschiede zwischen Regionen bei der Herzinsuffizienz ausfallen. Hierzu ist anzumerken, dass eine hohe Mortalitätsrate an Herzinsuffizienz auf eine weniger gute Qualität der Todesursachenfeststellung hindeutet. Nach Schätzung der WHO verbirgt sich hinter 70 % der Todesfälle an Herzinsuffizienz eine ischämische Herzkrankheit, die auf der Todesbescheinigung ungenannt blieb. Damit ist eine anteilig entspre- chend große Unterschätzung der Mortalität an ischämischen Herzkrankheiten verbunden.² Eine mögliche Ursache für diese Unterschiede ist, dass neben Alter und Geschlecht weitere Einflussfakto- ren (Confounder) wie zum Beispiel Raucheranteil, Erwerbsstatus/Arbeitslosenquote, Häufigkeit von Begleiterkrankungen/Co-Morbidität nicht berück- sichtigt sind. Ein Hinweis für die Plausibilität dieser Annahme ist, dass basierend auf Daten der Jahre 2015 – 2017 Indikatoren, die auf benachteiligte Bevölkerungsschichten hinweisen, sich als Prädiktoren für die Lebenserwartung selbst auf Kreisebene als geeignet erwiesen haben.³ 26 | Deutscher Herzbericht 2021

Gestorbene an Herzkrankheiten und alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate nach Bundesländern – 2020 1 Land Gestorbene ischämische Herzkrankheiten davon: akuter Myokardinfarkt gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland 14.060 17.142 4.582 4.768 957 1.866 8.962 3.473 12.986 22.220 6.334 1.887 9.328 5.197 3.696 4.004 121.462 8.161 9.948 2.622 2.682 557 1.010 5.100 1.881 7.490 12.324 3.650 1.063 4.914 2.830 2.121 2.246 68.599 5.899 7.194 1.960 2.086 400 856 3.862 1.592 5.496 9.896 2.684 824 4.414 2.367 1.575 1.758 52.863 5.902 6.455 2.483 1.990 401 700 3.238 1.299 4.288 7.004 2.505 632 3.284 1.879 858 1.611 44.529 3.563 3.920 1.415 1.168 246 367 1.895 750 2.595 4.106 1.493 371 1.954 1.131 503 967 26.444 2.339 2.535 1.068 822 155 333 1.343 549 1.693 2.898 1.012 261 1.330 748 355 644 18.085 Tab. 1/8 A Land Gestorbene Herzklappenkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tab. 1/8 B 2.368 3.475 542 629 144 308 1.422 454 1.766 4.357 1.192 248 1.155 601 617 594 19.872 943 1.369 221 290 58 141 584 178 723 1.713 490 88 466 246 248 262 8.020 1.425 2.106 321 339 86 167 838 276 1.043 2.644 702 160 689 355 369 332 11.852 3.313 4.180 703 950 258 350 1.992 596 3.003 5.614 1.471 294 1.733 1.009 1.028 875 27.369 1.312 1.664 274 385 98 126 790 196 1.252 2.288 597 120 662 404 432 339 10.939 2.001 2.516 429 565 160 224 1.202 400 1.751 3.326 874 174 1.071 605 596 536 16.430 4.075 5.140 1.058 1.124 275 487 2.469 696 4.657 6.623 1.830 327 1.848 1.343 1.526 1.377 34.855 1.578 2.034 437 467 131 159 942 271 1.892 2.524 700 130 732 525 573 547 13.642 2.497 3.106 621 657 144 328 1.527 425 2.765 4.099 1.130 197 1.116 818 953 830 21.213 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 27

Land Alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate ischämische Herzkrankheiten davon: akuter Myokardinfarkt gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tab. 1/8 C Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tab. 1/8 D 120 125 132 154 131 105 133 172 145 113 137 158 169 182 110 148 132 163 170 177 207 180 137 178 226 198 152 186 213 224 244 148 200 177 77 81 86 100 81 72 88 118 92 75 88 103 115 120 73 97 87 50 46 70 63 55 38 47 63 47 36 53 52 61 66 25 58 48 68 64 93 86 78 48 63 85 65 48 72 70 86 93 34 80 65 31 29 47 40 32 29 32 41 29 23 34 34 37 40 17 37 31 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundes- amtes Tab. 1/8 A – D: Gestorbene und alters- und geschlechtsstandar- disierte Mortalitätsrate an ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25), Herzklappen- krankheiten (ICD I05-109, I34-I39), Herzrhythmusstö- rungen (ICD I44-I49) und Herzinsuffizienz (ICD I50) nach Bundesländern – 2020 Alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate Herzklappenkrankheiten Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 19 24 15 19 18 17 20 21 18 21 24 19 19 19 17 21 20 19 25 15 22 19 20 21 21 19 22 26 18 21 21 18 25 21 18 23 14 16 17 14 19 20 17 20 23 20 18 17 17 18 19 27 29 19 28 32 18 28 28 32 27 30 24 30 33 29 31 28 28 31 19 30 33 18 29 27 35 30 32 27 32 37 32 32 30 25 28 18 26 31 18 27 29 29 25 28 22 27 29 27 29 26 34 37 29 35 37 25 35 33 50 32 38 27 32 45 42 49 36 35 39 32 39 45 24 37 36 54 34 39 30 36 50 42 53 39 32 34 27 31 29 27 34 31 45 30 36 24 28 40 43 44 34 28 | Deutscher Herzbericht 2021

1 Entwicklung der Mortalität ausgewählter Herzkrankheiten 2018 bis 2020 Pos. ICD Diagnose/ Behandlungs- anlass I20-I25 I05-I09, I34-I39 I44-I49 I50 Q20- Q28 Summe Ischämische Herzkrankheiten Herzklappen- krankheiten Herzrhythmus- störungen Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen ausgewählte Diagnosen Gestorbene Sterbeziffer alters- und geschlechts- standardisierte Mortalitätsrate Veränderung 2020 zu 2018 in % 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 Gestor- bene Sterbe- ziffer roh MORT standardisiert 123.975 119.082 121.462 149,3 143,2 146,1 140,3 132,0 131,9 -2,0 -2,2 19.757 20.108 19.872 23,8 24,2 23,9 21,1 21,0 20,2 0,6 0,4 30.208 27.275 27.369 36,4 32,8 32,9 32,7 28,7 28,1 -9,4 37.709 35.297 34.855 45,4 42,4 41,9 41,2 37,6 36,3 -7,6 606 601 584 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 -3,6 212.255 202.363 204.142 255,7 243,3 245,5 236,0 219,9 217,3 -3,8 -9,5 -7,7 -3,8 -4,0 -6,0 -4,0 -14,0 -11,8 -1,6 -7,9 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 1/9: Entwicklung der Sterbeziffer und alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate ausgewählter Herzkrankheiten von 2018 bis 2020 1.3.5 Entwicklung der Sterbeziffern 2011 bis 2020 ausgewählten Herzkrankheiten zurückgegangen, bei den angeborenen Fehlbildungen gleich geblieben. 1.3.5.1 Vergleich 2018 – 2020 Die Entwicklung der rohen Sterbeziffer verlief bei den ausgewählten Herzkrankheiten zwischen 2018 und 2020 unterschiedlich (Tabelle 1/9). Alters- und geschlechtsadjustiert ist die Mortalität zum Teil erheblich gesunken: ischämische Herz- erkrankungen um 6,0 %, Herzrhythmusstörungen um 14,0 %, Herzinsuffizienz um 11,8 %, Herzklappen- erkrankungen um 4,0 %. 1.3.5.2 Entwicklung der Sterbeziffer insgesamt von 2011 bis 2020 Die summierte alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate der ausgewählten Herzkrankhei- ten ging seit 2011 bis 2014 zurück, erfuhr im Jahr 2015 aber einen erneuten Anstieg. Die Mortali- tätsrate lag 2011 bei 278,3 und 2020 bei 217,3 pro 100.000 Einwohner. Dies ist ein Rückgang um 21,9 %. Im Vergleich zum Vorjahr ist 2020 die alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate bei den Der prozentual stärkste Rückgang der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate im Vergleich zum Jahr 2011 ist bei der Herzinsuffizienz feststellbar (40,2 %), gefolgt von den ischämischen Herzkrankheiten. Dagegen ist seit 2011 ein merklicher Anstieg der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate bei den Herzklappenkrankheiten und den angeborenen Fehlbildungen zu verzeich- nen (Abbildung 1/8). Details sind in den folgenden Kapiteln beschrieben. 1.3.5.3 Resümee Mortalität Die Veränderungen der Angaben zur Mortalität können verschiedene Ursachen haben. Auf eine Veränderung der Morbidität oder Verbesserungen in der Diagnose und Therapie kann jedoch nicht unbedingt geschlossen werden, zumal die COVID- 19-Pandemie als neu hinzugekommene Todesursache einen Einfluss auf die Mortalitätsangaben haben dürfte und hiervon häufig ältere Personen betroffen waren. Alle Personen mit dieser Todesursache hätten – wären sie im Jahr vorher verstorben, eine andere 1. Mortalität und Morbidität der Herzkrankheiten – ein Überblick | 29

Entwicklung der Mortalitätsrate insgesamt in Deutschland t n e z o r P 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 ischämische Herzkrankheiten angeborene Fehlbildungen Herzrhythmusstörungen Herzklappenkrankheiten Herzinsuffizienz Summe Jahr Für 2000 Bevölkerung auf der Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 1/8: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der ausgewählten Herzkrankheiten insgesamt in Deutschland im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 Todesursache gehabt – und viele dieser Personen hätten vermutlich eine kardiovaskuläre Todesursache. Damit „fehlen“ diese sonst kardiovaskulären Todes- fälle. Andererseits ist aus Untersuchungen zu Beginn der COVID-19-Pandemie berichtet, dass Patienten mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf der Infektion mit SARS-CoV-2 aufwiesen.⁴, ⁵ Eine andere Ursache kann eine veränderte Wahrneh- mung einzelner Erkrankungen sein. Wenn bei älteren Menschen mit ansteigender Häufigkeit z.B. ein Vorhof- flimmern diagnostiziert wird, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass diese Erkrankung bei einem Todesfall im Krankenhaus als Todesursache übernommen wird. Da für jeden Todesfall nur eine Todesursache gespeichert wird, bedingt die Zunahme einer Todesursache mit kardiovaskulärem Ursprung in der Regel den Rückgang einer anderen. Ein Rückgang der Mortalität an Herz- insuffizienz wäre dagegen als eine Verbesserung der Qualität der Todesursachenstatistik anzusehen, wenn anstatt der Herzinsuffizienz das jeweilige Grundleiden als Todesursache genannt ist. Auch die seit Jahren ansteigende Mortalität an Demenz hat zur Folge, dass weniger häufig kardiovaskuläre Erkrankungen als Todesursache kodiert werden.⁶ Ein valider Vergleich von Mortalitätsraten einzelner Todesursachen ist sicher erst wieder frühestens 2022/23 möglich. Literatur 1 Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Digitalisierung für Gesundheit - Ziele und Rahmenbedingungen eines dynamisch lernenden Gesundheitssystems, März 2021 2 Stolpe S, Stang A. 2019. Nichtinformative Codierungen bei kardiovaskulären Todesursachen: Auswirkungen auf die Mortalitätsrate für ischämische Herz- erkrankungen. Bundesgesundheitsbl 2019 62:1458–1467 3 Rau R, Schmertmann CP 2020. District-level life expectancy in Germany. Dtsch Ärztebl Int 2020; 117: 493 – 9 4 Sabatino J et al. 2020. Impact of cardiovascular risk profile on COVID-19 outcome. A meta-analysis. PLoS One. 2020;15(8):e0237131. doi:10.1371/journal. pone.0237131 5 Ehwerhemuepha L et al. 2022. Association of Congenital and Acquired Cardiovascular Conditions With COVID-19 Severity Among Pediatric Patients in the US. JAMA Netw Open. 2022;5(5):e2211967. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.11967 6 Stolpe S et al. 2020. Decline of coronary heart disease is strongly effected by changing patterns of underlying causes of death: an analysis of mortality data from 27 countries of the WHO European region 2000 and 2013. Eur J Epidemiol 2020. https://doi.org/10.1007/s10654-020-00699-0 30 | Deutscher Herzbericht 2021

2. Koronare Herzkrankheit Für die DGK: Prof. Dr. Nikos Werner (Trier), Prof. Dr. Alexander Ghanem (Hamburg); für die DGTHG: Prof. Dr. Jochen Cremer (Kiel), Prof. Dr. Andreas Böning (Gießen). Die „Koronare Herzkrankheit“ (KHK) wird in den Statistiken der WHO unter „ischämische Herzkrank- heiten“ erfasst. Per definitionem sind dies „Erkrankungen des Herzens, die durch eine verminderte Blutzufuhr und den dadurch entstehenden Sauerstoff- und Nährstoffmangel verursacht werden (Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt, etc.).“ Mit dem in der Medizin üblichen Begriff „Koronare Herzkrankheit“ wird begrifflich vor allem die Anatomie (Veränderung der Koronarien) beschrieben, mit dem Begriff „ischämische Herzkrankheiten“ mehr die Pathophysiologie der gleichen Erkrankung betont. 2 Der in den Leitlinien der European Society of Cardio- logy (ESC) 2019 eingeführte Begriff des chronischen Koronarsyndroms beschreibt den Verlauf der koro- naren Atherosklerose mit Entwicklung von akuten (akutes Koronarsyndrom) und chronischen Verläufen (chronisches Koronarsyndrom) über die Lebens- zeit eines Patienten. Alle drei Begriffe kommen im Herzbericht zur Anwendung, wobei im Rahmen der statistischen Analysen eine Unterscheidung zwischen chronischem und akutem Koronarsyndrom nicht durchgeführt wird. Zur einfacheren Verständlichkeit und Vergleichbarkeit wird der Begriff „Koronare Herzkrankheit“ weiterverwendet. Das chronische Koronarsyndrom (chronic coronary syndrome, CCS), auch als stabile koronare Herz- krankheit (KHK) bezeichnet, stellt den Verlauf der koronaren Atherosklerose als chronisch-stabilen oder auch progredienten Prozess dar, der durch akute Ereignisse (akutes Koronarsyndrom) im weiteren Verlauf gekennzeichnet sein kann. Nach Therapie der akuten Ischämie kennzeichnet die Stabilisierung der koronaren Atherosklerose die Rückkehr zum CCS. Pathophysiologisch liegt eine chronische Inflamma- tion der Gefäßwand vor, die über eine endotheliale Dysfunktion zu Ablagerungen (Koronarplaques) führt. Die Ruptur dieser Plaques führt zum aku- ten Koronarsyndrom (ACS). Atherosklerotische Plaques können beim CCS die blutversorgenden Koronargefäße des Herzmuskels verengen. Diese Stenosen verursachen Symptome und sind Ursache der Angina pectoris. Die Basistherapie der KHK ist eine optimale medikamentöse Therapie, die die Symptomatik lindern kann und sowohl vor als auch nach dem Einsatz von stärker invasiven Verfahren der Herzmedizin eine entscheidende Bedeutung für den Erfolg dieser Therapien hat. Daneben sind vorbeugende Maßnahmen (Prävention) (siehe Kapitel 7) und die Beachtung und Behandlung von Begleit erkrankungen (siehe Kapitel 10) von Bedeutung. Mit Katheterverfahren und mit der Bypass-Ope- ration stehen in der Herzmedizin Verfahren zur Verfügung, die die Durchblutung verbessern und die Symptomatik lindern können, indem geschä- digte Abschnitte der Herzkranzgefäße erweitert (Stent) oder überbrückt (Bypass-OP) werden. Die schnelle Versorgung der akut betroffenen Patienten mittels Katheterintervention, oder seltener auch durch eine Notfall-Bypass-Operation, hat sich beim ACS als lebensrettend herausgestellt, genauso wie die Bypass-Operation bei komplexen koronaren Gefäßerkrankungen als lebensverlängernd. Wie sich das Krankheitsbild bei Männern und Frauen entwickelt hat, wie oft Menschen einen Herz infarkt bekommen, welche regionalen Unterschiede in Deutschland auffallen, wie viele Menschen an der Koronaren Herzkrankheit sterben und wie die Kran- ken in Deutschland versorgt werden, erläutert der Herzbericht in diesem Kapitel. 2. Koronare Herzkrankheit | 31

Patienten, bietet Abbildung 2/1. Die durchschnitt- liche alters- und geschlechtsstandardisierte vollsta- tionäre Hospitalisationsrate in Deutschland (DL) lag im Jahr 2020 bei 213 (2019: 231). Die niedrigste alters- und geschlechtsstandardisierte vollstatio- näre Hospitalisationsrate des akuten Myokardin- farktes für 2020 war 177 in Sachsen, gefolgt von Hamburg mit 195 und Baden-Württemberg mit 202 (2019: 188 in Sachsen, gefolgt von Hamburg mit 209 und Berlin mit 217) zu verzeichnen, die höchste mit 272 im Saarland und 241 in Bremen (2019: 270 pro 100.000 Einwohner im Saarland und 248 in Bremen). Methodische Fragen zu den vorgestellten Daten bleiben offen und erlauben derzeit keine weitere Interpretation der länderbezogenen Morbiditäts- daten: Werden die Definitionen des akuten Myo- kardinfarktes oder der Koronaren Herzkrankheit (= ischämische Herzkrankheit) in den verschiedenen Bundesländern übergreifend einheitlich gebraucht? Ist die Schwelle zur stationären Krankenhauseinwei- sung und -aufnahme zwischen den Bundesländern einheitlich? Kann man bundesländerspezifische systematische Kodierfehler ausschließen? Je nach Fragestellung sind medizinische Interpretationen möglich, und es können Schlussfolgerungen aus Vergleichen von Jahren oder Bundesländern gezo- gen werden, die nicht nur ausschließlich nach den absoluten Volumina fragen. 2.1.2 Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten voll- stationären Hospitalisationsrate nach Geschlecht von 2011 bis 2020 2.1.2.1 Ischämische Herzkrankheiten Die alters- und geschlechtsstandardisierte vollstatio- näre Hospitalisationsrate der ischämischen Herz- krankheiten hat nach einem Höchstwert im Jahr 2000 bis 2011 abgenommen. Insgesamt gab es in den Jahren 2011 bis 2018 einen Rückgang der alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisationsrate. 2.1 Koronare Herzkrankheit: Voll- stationäre Hospitalisationsrate 2.1.1 Alters- und geschlechtsstandardi- sierte vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarktes nach Bundesländern 2020 Einen Überblick über die alters- und geschlechts- standardisierte vollstationäre Hospitalisations- rate des akuten Myokardinfarktes (ICD I21) nach Bundes ländern, bezogen auf den Wohnort der Morbidität des Herzinfarkts in den Bundesländern Schleswig-Holstein 208 Hamburg 195 Bremen 241 Niedersachsen 225 Mecklenburg-Vorpommern 240 Berlin 222 Brandenburg 218 Sachsen 177 Nordrhein-Westfalen 222 Sachsen-Anhalt 225 Thüringen 217 Hessen 205 Rheinland-Pfalz 220 Saarland 272 Bayern 204 Baden-Württemberg 202 ≤ 230 > 270 - ≤ 300 > 230 - ≤ 270 > 300 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/1: Alters- und geschlechtsstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Myokardinfarktes (ICD I21) nach Bundesländern (Wohnort) im Jahr 2020 32 | Deutscher Herzbericht 2021

KHK: Morbiditätsentwicklung von 2000 und 2011 bis 2020 e r ä n o i t a t s l l e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H o V 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 2 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/2: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Horpitalisationsrate der ischämischen Herzkrank- heiten im Jahr 2000 sowie in den Jahren 2011 bis 2020 Im Jahr 2019 war ein geringfügiger Anstieg zu verzeichnen. Im Jahr 2020 ist mit 613 wieder ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen. Bei den Män- nern hat die Rate 2020 im Vergleich zum Vorjahr um 12,4 % und bei den Frauen um 12,2 % abgenommen (Abbildung 2/2). Im Jahr 2020 betrug die altersstan- dardisierte vollstationäre Hospita lisationsrate für Männer 886 (2019: 1.011) und für Frauen 340 (2019: 387) pro 100.000 Einwohner. Bei Frauen betrug die Häufigkeit dieser Diagnose – wie schon in den Vorjahren – weniger als die Hälfte im Vergleich zu den Männern. Eine insgesamt rückläufige Tendenz der Morbidität findet sich in vielen Industrienationen. Die Abnahme der stationären Morbidität seit 2011 hat vermutlich mehrere Ursachen. Infrage kommen: vermehrte ambulante anstelle von stationärer Diagnostik und Therapie, verbesserte Präventions- und Behand- lungserfolge, eine andere Definition der Erkrankung oder der Kodierungen, aber auch epidemiologische Entwicklungen. Eine zusätzliche Auswirkung auf die rückläufigen Zahlen hat die Zurückhaltung der Patienten bei der Krankenhaus-Inanspruchnahme, bedingt durch die COVID-19- Pandemie, siehe hierzu auch die Erläuterungen in Kapitel 10.1.1. 2.1.3 Entwicklung der vollstationären Hos- pitalisationsrate nach Altersgruppen von 2011 auf 2020 2.1.3.1 Koronare Herzkrankheit Im Zeitraum von 2011 bis 2020 ist insgesamt ein merklicher Rückgang der alters- und geschlechts- standardisierten vollstationären Hospitalisa- tionsrate der ischämischen Herzkrankheiten um 23,3 % (2019: -12,5 %) feststellbar. Dieser Rückgang betrifft die Altersgruppen unterschiedlich (Abbil- dung 2/3). In der Altersgruppe der ab 85-Jährigen sank die vollstationäre alters- und geschlechts- standardisierte Hospitalisationsrate von 2.770 auf 2.018 (2019: 2.272) um 27,1 % (2019: -18,0 %). In der Altersgruppe der 45- bis unter 65-Jährigen sank die alters- und geschlechtsstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate von 926 auf 730 (2019: 818) pro 100.000 Einwohner. Das ist eine Verringerung um 21,2 % (2019: -11,6 %). Eine Verringerung um 22,8 % (2019: -11,5 %) ergab sich in der Altersgruppe der 65- bis unter 75-Jährigen. Dort sank die alters- und geschlechtsstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate von 2.322 auf 1.792 (2019: 2.055). 2. Koronare Herzkrankheit | 33

KHK-Morbidität: 10-Jahres-Vergleich in den Altersgruppen e t r e i s i d r a d n a t s s t h c e h c s e g d n u - s r e t l a l e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 3.322 2.488 2.770 2.018 2.322 1.792 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 926 730 1 0 65 51 < 15 15 - < 45 45 - < 65 65 - < 75 75 - < 85 ≥ 85 2011 2020 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/3: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der ischämischen Herz- krankheiten von 2011 auf 2020 In allen Altersgruppen starben 2020 mehr Männer an KHK Jahr 0 - < 20 20 - < 25 25 - < 30 30 - < 35 35 - < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Alle Altersgruppen Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 4 5 16 59 126 325 716 1.788 3.385 5.196 7.208 8.596 13.970 24.993 25.563 29.512 121.462 2 4 12 51 103 270 594 1.508 2.815 4.161 5.471 6.192 9.330 14.978 12.821 10.287 68.599 2 1 4 8 23 55 122 280 570 1.035 1.737 2.404 4.640 10.015 12.742 19.225 52.863 0,0 0,1 0,3 1,1 2,4 6,5 14,2 27,6 49,7 89,3 147,1 216,6 402,8 728,6 1.537,9 3.498,0 146,1 0,0 0,2 0,5 1,8 3,8 10,7 23,5 46,2 82,5 145,2 234,4 333,9 601,5 1.045,7 2.082,7 4.372,4 167,2 0,0 0,0 0,2 0,3 0,9 2,2 4,9 8,7 16,7 35,1 67,7 113,7 242,0 501,2 1.217,4 3.159,8 125,5 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 2/1: Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten nach Geschlecht und Altersgruppen in Deutschland im Jahr 2020 34 | Deutscher Herzbericht 2021

2.2 Mortalität der Koronaren Herzkrankheit 2.2.1 Mortalitätsrate nach Geschlecht und Altersgruppen 2020 2.2.1.1 Koronare Herzkrankheit Die Koronare Herzkrankheit (KHK) wird in den Statis- tiken der WHO unter „ischämische Herzkrankheiten“ erfasst. Per definitionem sind dies „Erkrankungen des Herzens, die durch eine verminderte Blutzufuhr und den dadurch entstehenden Sauerstoff- und Nähr- stoffmangel verursacht werden (Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt, etc.).“ Mit dem in der Medi- zin üblichen Begriff „Koronare Herzkrankheit“ wird begrifflich vor allem die Anatomie (Veränderung der Koronarien) beschrieben, mit dem Begriff „ischämi- sche Herzkrankheiten“ mehr die Pathophysiologie der gleichen Erkrankung betont. Beide Begriffe werden im Herzbericht verwendet. Die Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankhei- ten nach Geschlecht und Altersgruppen verdeutlicht, dass Männer nach wie vor vergleichsweise häufiger an der Koronaren Herzkrankheit sterben als Frauen (Tabelle 2/1). Die Mortalitätsrate der KHK nimmt sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen erst ab dem 60. Lebensjahr spürbar zu. Auch in der Altersgruppe der ab 90-Jährigen lag 2020 die Mortalitätsrate der Männer mit 4.372 (2019: 4.194) über der der Frauen mit 3.160 (2019: 3.153). Sterblichkeit am Herzinfarkt nach Bundesländern 2 Mecklenburg-Vorpommern 62,9 Schleswig-Holstein 25,4 Hamburg 38,3 Bremen 55,1 Niedersachsen 47,3 Berlin 70,1 Brandenburg 63,0 Sachsen 61,1 Nordrhein-Westfalen 35,5 Sachsen-Anhalt 66,3 Thüringen 58,4 Hessen 47,1 Rheinland-Pfalz 53,1 Saarland 52,0 Bayern 46,4 Baden-Württemberg 49,9 ≤ 60 > 60 - ≤ 70 > 70 - ≤ 90 > 90 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/4: Alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate an akutem Myokardinfarkt (ICD I21) nach Bundesländern (Wohnort) im Jahr 2020 2.2.2 Mortalitätsrate bei akutem Myo- kardinfarkt nach Bundesländern 2020 Zwischen den einzelnen Bundesländern gibt es bei der Herzinfarkt-Sterblichkeit Unterschiede in der Häufigkeit (Abbildung 2/4): Die höchste Sterblich- keit durch einen akuten Myokardinfarkt findet sich, zum Teil ähnlich wie bereits in den Vorjahren, in den Bundesländern Berlin, Sachsen-Anhalt, Branden- burg, Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern. In der Vergangenheit war eine starke Zunahme der Herzinfarkt-Sterblichkeit im Bundesland Bremen aufgefallen. Im Jahr 2012 wurde ein Anstieg der Sterblichkeit von 35 auf 70 registriert mit weiteren Anstiegen in den Folgejahren. Im Jahr 2020 liegt Bremen mit 55 unter dem Stand des Jahres 2012. Da die dort erhobenen Fallzahlen klein sind, können sich Veränderungen in einer einzigen Kodierungs- stelle relativ schnell auf das Gesamtergebnis für den Stadtstaat auswirken. Möglicherweise sind auch andere Einflussfaktoren von Bedeutung: Dazu gehört auch die sich erst allmählich in den Statistiken durch- setzende, veränderte Definition des Herzinfarktes, die die Erhöhung des Troponinwertes heranzieht. In Stadtstaaten ist der Anteil nicht zugeordneter Todesursachen erhöht. 2. Koronare Herzkrankheit | 35

KHK-Sterblichkeit 2011 bis 2020 nach Geschlecht Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 167.681 127.101 128.171 128.808 121.166 128.230 122.274 125.614 123.975 119.082 121.462 78.879 64.811 66.294 67.175 64.467 68.464 66.789 68.794 68.174 66.532 68.599 88.802 62.290 61.877 61.633 56.699 59.766 55.485 56.820 55.801 52.550 52.863 268,8 169,6 166,2 163,5 150,1 154,3 144,0 145,1 140,3 132,0 131,9 338,5 218,8 216,0 213,1 197,6 202,9 191,6 192,8 185,9 176,3 177,2 199,1 120,3 116,4 113,9 102,7 105,7 96,5 97,4 94,7 87,6 86,5 * 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 2/2: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 2.2.3 Altersstandardisierte Mortalitäts- rate nach Geschlecht von 2011 bis 2020 2.2.4 Mortalitätsrate von Männern und Frauen Die alters- und geschlechtsstandardisierte Mor- talitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten ist seit 2000 rückläufig. Diese Entwicklung hat sich – nach einer Unterbrechung infolge eines leichten Anstiegs um 2,8 % auf 154,3 im Jahr 2015 und 2017 um 0,8 % auf 145,1 – im Berichtsjahr 2020 fortge- setzt, in dem mit 131,9 der bislang niedrigste Wert ermittelt wurde. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer ist 2020 im Vergleich zu 2000 von 338,5 auf 177,2 beziehungsweise um 47,6 % gesun- ken, während die der Frauen von 199,1 auf 86,5 beziehungsweise um 56,5 % zurückgegangen ist (Tabelle 2/2). Im Vergleich zum Jahr 2019 kam es 2020 bei den Frauen (-1,3 %) zu einem Rückgang der altersstandardisierten Mortalitätsrate für die Koronare Herzkrankheit. 2.2.4.1 Koronare Herzkrankheit Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer liegt konstant höher als die der Frauen (Abbildung 2/5) und ist, auch im Vergleich zu 2000, in der Gesamttendenz rückläufig, bei Männern allerdings mit +0,5 % zuletzt leicht angestiegen. Im Jahr 2020 hat die Mortalitätsrate der Frauen mit 86,5 (2019: 87,6) die Mortalitätsrate der Männer mit 177,2 (2019: 176,3) wieder merklich unterschritten. Sowohl bei Männern als auch bei Frauen findet sich von 2011 bis 2014 eine kontinuierliche Abnahme der Mortalitätsrate für ischämische Herzkrankheiten. Obwohl die erhobenen Daten hierfür keinen Beweis liefern, ist es wahrscheinlich, dass die abnehmende Mortalitätsrate eine Folge verbesserter Prävention, Diagnostik und Therapie ist. 36 | Deutscher Herzbericht 2021

2 Entwicklung der KHK-Mortalitätsrate im Jahr 2000 und von 2011 bis 2020 350 300 250 200 150 100 50 0 e t a r s t ä t i l a t r o M - K H K 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/5: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheiten im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 2.2.5 Entwicklung der Herzinfarkt- Mortalitätsrate, altersstandardisiert, nach Geschlecht von 2011 bis 2020 2.2.5.1 Akuter Myokardinfarkt Die Entwicklung der Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes ist seit 2000 tendenziell rückläufig (Tabelle 2/3). Die altersstandardisierte Mortalitäts- rate der Männer ist von 2011 bis 2020 von 89,5 auf 65,1 beziehungsweise um 27,2 % zurückgegangen – die der Frauen hat sich von 45,4 auf 30,5 bezie- hungsweise um 32,8 % reduziert. Das Diagramm (Abbildung 2/6) erhellt den lang- fristigen Verlauf der Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes in Deutschland zwischen 2011 und 2020 mit einem Vergleich zum Jahr 2000 und zeigt einen Rückgang um 54,5 %. Die Daten von NSTEMI und STEMI werden dafür gemeinsam erfasst. Seit 2011 bis 2020 findet sich eine Abnahme der Mor- talitätsrate bei Männern von 27,2 % und bei Frauen etwas ausgeprägter um 32,8 %. Es ist wahrscheinlich, dass diese Reduktion der Mortalitätsrate – abgesehen vom Rückgang der Anzahl von Rauchern – auch auf Verbesserungen der präventiven, rehabilitativen und therapeutischen Maßnahmen beruht. Dazu gehören die Notfall-PCI, die Art der Stents und die Medikation. Zu nennen sind auch Verbesserungen der Abläufe im Bereich der Rettungskette, ferner die vermehrte Kenntnis der Risikofaktoren. Trotz der ausgeprägten Abnahme der Sterblichkeit bei Männern ist deren Prognose beim akuten Myokardinfarkt auch im Jahr 2020 immer noch ungünstiger als die Prognose der Frauen bei dem gleichen Ereignis. 2.2.6 10-Jahres-Vergleich 2011 und 2020: Mortalität des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen 2.2.6.1 Gestorbene an akutem Myokardinfarkt nach Geschlecht und Alter im Jahr 2011 Von den im Jahr 2011 an akutem Myokardinfarkt Gestorbenen waren 28.621 Männer und 23.492 Frauen (Tabelle 2/3). Bis zu den Altersgruppen der 75- bis unter 80-Jährigen übertraf die Zahl der gestorbenen Männer deutlich die der Frauen. Das ändert sich in den höheren Altersgruppen. Dort übertraf die unkorrigierte Zahl der an akutem Myokardinfarkt gestorbenen Frauen deutlich die 2. Koronare Herzkrankheit | 37

Herzinfarkt-Sterblichkeit 2000, 2011 bis 2020 Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 67.282 52.113 52.516 52.044 48.181 49.210 48.669 46.966 46.207 44.282 44.529 36.458 28.621 28.951 28.991 27.188 27.835 28.130 27.130 26.884 25.921 26.444 30.824 23.492 23.565 23.053 20.993 21.375 20.539 19.836 19.323 18.361 18.085 105,1 140,7 67,5 66,3 64,6 58,3 58,1 56,2 53,2 51,5 48,5 47,8 89,5 88,0 86,1 78,0 77,7 75,8 71,5 69,4 65,6 65,1 69,5 45,4 44,7 43,1 38,5 38,5 36,5 34,8 33,6 31,4 30,5 * 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 2/3: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes in Deutschland im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 Entwicklung der Herzinfarkt-Sterblichkeit von 2000 und 2011 bis 2020 e t a r s t ä t i l a t r o M 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/6: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 38 | Deutscher Herzbericht 2021

2 Herzinfarkt-Sterblichkeit in den Jahren 2020 und 2011 nach Altersgruppen e n e b r o t s e G 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Männer 2020 gesamt = 26.444 Männer 2011 gesamt = 28.621 Frauen 2020 gesamt = 18.085 Frauen 2011 gesamt = 23.492 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/7: Sterbeziffer des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen in den Jahren 2011 und 2020 Zahl der Männer. Dies gilt vor allem für die Alters- gruppen der 85- bis unter 90-Jährigen sowie der ab 90-Jährigen. Zurückzuführen ist diese Verschie- bung der Häufigkeit vor allem auf den größeren Bevölkerungsanteil der Frauen in den höheren Altersgruppen. Sterbeziffer von Männern und Frauen verringert sich mit zunehmendem Alter. Bei beiden Geschlechtern war die höchste Sterbeziffer für die Erkrankung in der Altersgruppe der ab 90-Jährigen zu verzeichnen. Sie betrug für die Männer 1.423 und bei den Frauen 1.060 (Abbildung 2/7). 2.2.6.2 Sterbeziffer des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen im Jahr 2011 2.2.6.3 Mortalität des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen Die altersstandardisierte Mortalitätsrate (Gestor- bene je 100.000 Einwohner) des akuten Myokardin- farkts lag im Jahr 2011 bei den Männern insgesamt mit 89,5 deutlich über der Mortalitätsrate der Frauen mit 45,4 (Tabelle 2/3). Das heißt: 97,1 % mehr Män- ner als Frauen starben im Jahr 2011 am akuten Myokardinfarkt. Diese Geschlechterdifferenz war in allen Alters- gruppen zu verzeichnen. Bei der unkorrigierten Sterbeziffer war der relativ größte Unterschied (406 % mehr Männer) in der Altersgruppe der 50- bis unter 55-Jährigen feststellbar. Der geringste fand sich in der Altersgruppe der ab 90-Jährigen (34 % mehr Männer). Der relative Abstand der Gestorbene an akutem Myokardinfarkt 2020 Von den im Jahr 2020 an akutem Myokardinfarkt Gestorbenen entfielen 26.444 (2019: 25.921) auf Männer und 18.085 (2019: 18.361) auf Frauen (Tabelle 2/3). Bis zu den Altersgruppen der 80- bis unter 85-Jährigen übertraf die Zahl der an akutem Myokardinfarkt gestorbenen Männer deutlich die der Frauen. In den höheren Altersgruppen übertraf die Zahl der an akutem Myokardinfarkt gestorbenen Frauen dagegen deutlich die der Männer. Dies gilt vor allem für die Altersgruppen der 85- bis unter 90-Jährigen und der ab 90-Jährigen aufgrund des höheren Bevölkerungsanteils der Frauen (Abbildung 2/7). 2. Koronare Herzkrankheit | 39

Herzinfarkt: Veränderung der Sterbeziffern von 2011 zu 2020 nach Altersgruppen t n e z o r P n i 0 2 0 2 f u a 1 1 0 2 z n e r e f f i D 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 , 3 2 1 - 8 , 0 2 - , 4 9 1 - , 2 4 3 - , 5 3 4 - , 6 2 2 0 - 2 3 - , , 0 2 1 - , 9 3 1 - 8 , 0 1 - , 6 5 1 - , 1 2 2 - , 8 2 2 - 0 , 8 2 - , 6 0 2 - , 7 4 2 - , 6 7 2 - , 0 2 3 - , 0 5 2 - , 7 7 2 - , 1 6 3 - 0 , 6 3 3 - 5 4 - , 5 , 0 4 - < 40 40 - < 45 45 - < 50 50 - < 55 55 - < 60 60 - < 65 65 - < 70 70 - < 75 75 - < 80 80 - < 85 85 - < 90 ≥ 90 Männer gesamt = -11,7 Frauen gesamt = -24,9 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 2/8: Differenz der Sterbeziffer des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen von 2011 auf 2020 Differenz der Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes nach Geschlecht und Altersgruppen von 2011 auf 2020 Die altersstandardisierte Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarktes ist bei den Männern zwischen den Jahren 2011 und 2020 von 89,5 auf 65,1 (2019: 65,6) beziehungsweise um 27,2 % (2019: 26,8 %), bei den Frauen von 45,4 auf 30,5 (2019: 31,4) beziehungsweise um 32,8 % (2019: 30,9 %) zurückgegangen (Tabelle 2/3). Der Rückgang der rohen Sterbeziffer war in den einzelnen Alters- gruppen sehr unterschiedlich (Abbildung 2/8). Am stärksten war der Rückgang bei den Männern in der Altersgruppe der 80- bis 85-jährigen mit 36,1% am stärksten (2019: 41,1 % bei den unter 40-jähri- gen). Auch bei den Frauen war im Jahr 2020 der stärkste Rückgang in der Altersgruppe der 80- bis 85-jährigen mit 45,3% zu verzeichnen(2019: 49,9 % in der Altersgruppe der 40- bis 45-jährigen). Die Ursachen der Entwicklung in den Altersgruppen sind letztlich nicht klar. Einordnung: Der deutliche Rückgang der Mortalität des akuten und chronischen Koronarsyndroms (ver- gleiche Abbildung 2/5) ist ein Ergebnis der kontinu- ierlichen Bemühungen in Diagnose und Therapie, wie sie in den Leitlinien dokumentiert und regelmäßig der aktuellen Entwicklung angepasst werden.¹, ² Welche Faktoren haben die Sterblichkeit des Myo- kardinfarkts günstig beeinflusst? In den vergangenen Jahren sind die Abläufe im Rettungssystem oder infrastrukturellen und prozessualen Vorausset- zungen in den Krankenhäusern für Patienten mit akutem Myokardinfarkt weiter optimiert worden. Zu nennen ist ferner ein Notarztsystem, das – sogar in bevölkerungsarmen Gegenden – sehr effizient ist. Prähospitalzeiten konnten verkürzt, neue Tech- niken eingeführt und/oder der Informationsstand der Bevölkerung hinsichtlich der Symptome eines Herzinfarkts (Bei welchen Symptomen muss ich den Notarzt/Rettungswagen rufen? Notrufnummer „112“ wird rechtzeitig gewählt, etc.) in Verbindung mit Aufklärungsaktionen verbessert werden. 40 | Deutscher Herzbericht 2021

Nach Erhebungen des Instituts für Herzinfarkt- forschung (IHF) in Ludwigshafen geht bei einem Herzinfarkt nach wie vor die meiste Zeit in der Prähos- pitalphase vom Beginn der Symptomatik bis zum telefonischen medizinischen Erstkontakt verloren. Wird die Rettungskette erst spät nach dem ersten Auftreten von typischen Symptomen aktiviert, stellen institutionelle Optimierungen nur marginale Verbesserungen dar. An der Verkürzung der Prähospi- talzeit im Rettungswagen und der Zeit zwischen Auf- nahme ins Krankenhaus und der Wiedereröffnung des Koronargefäßes (so genannte Door-to-balloon-Zeit) wird seit Jahren gearbeitet. Zeitgewinne innerhalb des medizinischen Systems nützen wenig, wenn seit dem Symptombeginn aus anderen Gründen schon viel Zeit verloren wurde. Da die Zeit bis zur Wieder- herstellung der Blutversorgung in der betroffenen Herzmuskelregion auch über das Überleben nach einem Infarkt entscheidet, sollte die Aufklärung der Bevölkerung ein dauerhaftes Anliegen bleiben. Die Deutsche Herzstiftung konnte in den vergange- nen Jahren bei verschiedenen Aufklärungsaktionen zum Herzinfarkt ermitteln, dass Verbesserungen der Aufklärung sich stets so lange günstig auswirkten, wie die Aufklärungsaktionen anhielten. Danach verschlechterte sich die Situation wieder. Weitere Ein- flüsse aufgrund ungünstiger sozioökonomischer und demographischer Bedingungen fallen ins Gewicht. Möglicherweise kommen weitere Faktoren hinzu: Einflüsse aus Kodierungsgewohnheiten genauso wie Defizite in den Versorgungsstrukturen einzelner Regionen oder eine ungünstige Infrastruktur. 2.3 Koronare Herzkrankheit: Linksherz- katheter im niedergelassenen Bereich Die Versorgungsstrukturen in Deutschland ermög- lichen die Untersuchung und Therapie mit Herzkathe- tern sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich. Die ambulante Versorgung deckt weniger als zehn Prozent der Versorgung mit Herzkatheter- untersuchungen /-interventionen ab, fällt aber bei einer Gesamtbetrachtung ins Gewicht. Außerdem besteht eine gewisse Überschneidung des ambu- lanten und stationären Sektors. 2.3.1 Kassenärztliche kardiologische Versorgung 2020 2 In der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt die Diagnostik am Herzen und an herznahen Gefäßen überwiegend ambulant. Soweit diese Leistungen nicht in vertragsärztlichen Praxen stattfinden, wer- den sie von niedergelassenen Belegärzten stationär durchgeführt oder von ermächtigten Ärzten und Institutionen ambulant erbracht, also von Kran- kenhausärzten, sonstigen ermächtigten Ärzten und übrigen Leistungserbringern. 2.3.1.1 Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Einen Einblick in die kassenärztliche Versorgung im vertragsärztlich ambulanten und belegärztlich stationären Bereich, sowie bei den ermächtigen Ärzten bezüglich der Linksherzkatheter-Untersu- chungen (Tabelle 2/4) und der perkutanen Koronar- interventionen (Tabelle 2/5) bieten die Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für die Jahre 2011 bis 2020. In der Summe ist die LHK-Zahl (LHK: Linksherzkatheter) seit dem Jahr 2011 stetig gesunken und bleibt seit 2018 auf einem stabilen Niveau, wohingegen die PCI-Zahl (PCI: Perkutane Koronarintervention) seit 2013 ein stabiles Niveau erreicht hat. Häufigkeit von LHK und PCI 2018 bis 2020 bei Kassen- ärzten: Im Jahr 2020 wurden 80.741 LHK und PCI kassenärztlich abgerechnet (2019: 86.828). Im Vergleich zum Jahr 2019 findet sich ein Rückgang um 7,0% (2019/2018: 0,1 % Anstieg). 2. Koronare Herzkrankheit | 41

Linksherzkatheter-Untersuchungen (kassenärztlich) Jahr 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 vertragsärztlich ambulant belegärztlich stationär ermächtigte Ärzte und Institutionen ambulant 68.559 67.648 63.947 60.820 60.475 60.467 57.973 55.255 54.261 49.990 12.736 12.706 11.621 12.139 11.094 10.871 10.958 10.458 10.427 9.042 7.780 7.454 7.187 7.724 8.059 8.006 7.126 7.222 8.239 8.413 Summe 89.075 87.808 82.755 80.683 79.628 79.344 76.057 72.935 72.927 67.445 Berechnung auf Grundlage von Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Berlin Tab. 2/4: Kassenärztliche Versorgung: Entwicklung der Linksherzkatheter-Untersuchungen in Deutschland von 2011 bis 2020 Perkutane Intervention (kassenärztlich) Jahr 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 vertragsärztlich ambulant belegärztlich stationär ermächtigte Ärzte und Institutionen ambulant 10.061 9.511 8.719 8.010 7.967 8.264 8.661 8.121 7.884 7.486 5.109 5.053 4.671 4.898 4.480 4.669 4.721 4.557 4.570 4.263 1.478 1.332 1.415 1.454 1.339 1.356 1.076 1.155 1.447 1.547 Summe 16.648 15.896 14.805 14.362 13.786 14.289 14.458 13.833 13.901 13.296 Berechnung auf Grundlage von Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Berlin Tab. 2/5: Kassenärztliche Versorgung: Entwicklung einer ausgewählten Therapie (PCI) am Herzen und an herznahen Gefäßen in Deutschland von 2011 bis 2020 2.4 Koronare Herzkrankheit: Diagnostische Linksherzkatheter und therapeutische PCI im stationären Bereich – 2019/2020 2.4.1 Linksherzkatheter-Untersuchungen und Koronarinterventionen – 2020 (gemäß §136ff SGB V – externe stationäre Qualitäts- sicherung) des Institutes für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) hervor. Sektorale Grenzen: Gezählt wurden dazu die durch die Krankenhäuser dokumentierten Datensätze, die Aufschluss darüber geben, wie viele Koronar- angiographien und perkutane Koronarinterventionen stationär erbracht wurden (Statistisches Bundesamt). Eine zusammengefasste Zahl der Koronarangiogra- phien und perkutanen Koronarinterventionen (PCI) in Deutschland geht aus der jährlichen Bundesauswertung Stadtstaaten versus Flächenstaaten: Die fehlende Vergleichbarkeit der Bevölkerungsverhältnisse und Leistungen der Kardiologie in Stadtstaaten wie 42 | Deutscher Herzbericht 2021

2 Bremen, Hamburg oder Berlin mit den Flächenstaa- ten zeigt sich auch hier. Der Zugang von Patienten aus dem Umland lässt bei den kardiologischen Leistungen der Stadtstaaten keine wirklich ver- gleichbaren Daten mit Flächenstaaten zu. Qualitätsberichte der Krankenhäuser identifiziert und in die Auflistung aufgenommen. Diese Adressdatei für die Krankenhäuser ist annähernd vollständig. 2.4.2.2 Zeitraum der DGK-Erhebung – 2020 Datenerhebung und Tilgung: Die Datenerhebung des IQTIG folgt einem hierarchischen Modell. Für jeden Aufenthalt eines Patienten im Krankenhaus wird ein Basisdatensatz angelegt. Während dieses Aufenthaltes kann ein Patient mehrere Prozeduren benötigen. Während einer Prozedur können ein oder mehrere Interventionen durchgeführt werden, nämlich Koronarangiographien und/oder PCIs. Zu statistischen Zwecken können daher sowohl die Aufenthalte (Zählleistungsbereich), als auch die Prozeduren und die Interventionen gezählt werden, je nach Fragestellung. Da es kein Patientenpseudo- nym gibt, kann keine präzise Aussage zur Anzahl der behandelten Patienten gemacht werden. Mit jedem Aufenthalt wird ein neuer Basisdatensatz angelegt. Die Häufigkeitsentwicklung bei PCI und Koronarangio- graphie entspricht dem Trend der vergangenen Jahre. Kontinuierlich ist es in den vergangenen Jahren gemäß den Daten des IQTIG zu einem Zuwachs der Häufigkeit gekommen. Ursache ist vor allem der Anstieg des Durchschnittsalters der Bevölkerung aufgrund der Alters verteilung. Damit in Verbindung steht gleichzei- tig ein Anstieg der Morbidität für das Krankheitsbild. 2.4.2 Herzkatheter und Herzkatheterlabore in Deutschland – DGK-Erhebung 2020 2.4.2.1 Methodik der Umfrage zu den Herzkatheter-Zahlen 2020 Die Daten von Einrichtungen der interventionellen Kardiologie wurden in der DGK-Erhebung ermittelt, die auf einer Selbstauskunft der Einrichtungen beruht. Für das Erhebungsjahr 2020 lagen 597 Adressen vor. Die Krankenhaus-Adressen wurden mit der Kranken- hausdatei des Bundesamtes für Statistik abgeglichen, sodass die Auflistung dieser Umfrage alle Kranken- häuser mit kardiologischen Abteilungen enthält. Darüber hinaus wurden Krankenhäuser mit Inneren Abteilungen, die Herzkatheterlabore betreiben oder Linksherzkathetermessplätze anbieten, aufgrund der Die Erhebung der Leistungszahlen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie wurde online im Zeit- raum März bis Oktober 2021 für das Erhebungsjahr 2020 durchgeführt. Sie erfolgte mit der bewährten Methodik des Vorjahres mit Ausnahme der Hoch- rechnung. Diese war nicht in der bisherigen Form möglich, weil die Kliniken von den Einschränkungen durch die Pandemie in sehr unterschiedlichem Maße betroffen waren, sodass davon ausgegangen werden musste, dass die Daten früherer Jahre kaum das Leis- tungsgeschehen einzelner Kliniken im Pandemiejahr 2020 wiedergeben würden. Die Zahl der Einrichtun- gen, die sich an der Umfrage beteiligt haben, ist im Vergleich zu 2016 leicht gesunken (siehe Kapitel 8). Auf Bundesebene konnte auf die Daten des InEK zurückgegriffen werden. Eine Aufteilung auf Ebene der Bundesländer liegt bei diesen Daten nicht vor. 2.4.3 Entwicklungen und Trends in der interventionellen KHK-Therapie Die aktuell erhobenen Daten zur Anzahl der Katheter- Labore und zu den PCI-Mengen befinden sich in Kapitel 8.3.1 und Kapitel 8.3.2. 2.4.3.1 Verteilung nach Umfang der Links- herzkatheter-Untersuchungen und Mengen-Trends Die insgesamt 406 teilnehmenden Einrichtungen werden in Abbildung 2/9 in Größenklassen mit einem Volumen von je 500 Linksherzkatheter-Untersuchungen (LHK) im Jahr 2020 zusammengefasst. Etwa ein Viertel der Einrichtungen führte 1.000 bis 1.500 LHK durch, mehr als die Hälfte der Einrichtungen der Kliniken lag 2020 zwischen 500 und 2.000 LHK. Der Anteil der Einrichtungen, die mehr als 3.000 Untersuchungen (mit mehreren Linksherzkatheter-Messplätzen) im Jahr 2020 realisierten, lag bei 9,1 % (2019: 12,6 %). Die bei dieser Einteilung größte Gruppe von Einrichtungen war – wie im Vorjahr – die Größenklasse zwischen 1.000 bis 1.499 Untersuchungen (Abbildung 2/9). 2. Koronare Herzkrankheit | 43

Verteilung der Einrichtungen nach Anzahl an LHK-Untersuchungen in 2020 t n e z o r P 30 25 20 15 10 5 0 26,4 % 23,2 % 18,0 % 7,9 % 0 0 5 < 9 9 9 - 0 0 5 . 9 9 4 1 - 0 0 0 1 . 9,1 % 6,4 % 4,2 % 1,5 % 1,5 % 1,0 % 1,0 % . 9 9 4 2 - 0 0 0 2 . . 9 9 9 2 - 0 0 5 2 . . 9 9 4 3 - 0 0 0 3 . . 9 9 9 3 - 0 0 5 3 . . 9 9 4 4 - 0 0 0 4 . . 9 9 9 4 - 0 0 5 4 . 0 0 0 5 ≥ . . 9 9 9 1 - 0 0 5 1 . Darstellung auf Grundlage der DGK-Umfrage 2020 Anzahl LHK-Untersuchungen Abb. 2/9: Anteil der Einrichtungen mit ähnlichen Mengen an LHK (n = 406 Einrichtungen) in 500er-Schritten im Jahr 2020 Trends nach LHK- und PCI-Mengen Auf Basis der Daten des InEK und der KBV ergibt sich folgendes Bild: die Trends von 2019 auf 2020 betragen bei der Anzahl der LHK-Untersuchungen -9,5 % und bei der Zahl der PCIs -8,1 %. Es fällt ein deutlicher Rückgang bei den LHK-Untersuchungen und der PCI-Rate auf. zählte im Jahr 2019 im niedergelassenen Bereich 13.901 PCI-Fälle und 13.296 im Jahr 2020, was einem Minus von 4,4 % entspricht. Der Rückgang der Zahlen entspricht dem allgemeinen Trend, bedingt durch die Pandemie, und spiegelt die Zurückhaltung vor Krankenhausaufnahmen der Patienten wider. 2.4.3.2 Plausibilität des Trends bei LHK- und PCI-Mengen 2.4.4 Implantation von Koronarstents in Deutschland LHK: Die Daten der externen Qualitätssicherung des IQTIG weisen für 2020 insgesamt 731.368 (2019: 807.803) Linksherzkatheter-Untersuchungen aus. Beim IQTIG werden seit 2016 neben den stationären LHK auch die Daten aus Praxen und medizinischen Versorgungszentren erfasst. Die Angaben des Sta- tistischen Bundesamtes zum OPS-Code 1-275 für den stationären Bereich zeigen einen Rückgang im Vergleich zum Vorjahr (-10,2 %). Diese Rate entspricht in etwa der aus der DGK-Umfrage. Im kassenärzt- lichen Bereich wurden 67.445 LHK im Jahr 2020 und 72.927 LHK im Jahr 2019 abgerechnet, das bedeutet für den kassenärztlichen Bereich von 2019 auf 2020 einen Rückgang der Anzahl der Untersuchungen. PCI: Bei der PCI berichtet das IQTIG im Jahr 2020 von 299.439 Fällen und 326.124 Fällen aus dem Jahr 2019. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Insgesamt 354 Einrichtungen haben die Zahl der Stent-Fälle angegeben. Daraus ergab sich ein Mittel- wert von 597 Stent-Fällen pro Einrichtung (Tabelle 2/6). Es wurden bei 88,3 % der PCI-Fälle Stents eingesetzt. Da der Anteil der Medikamente freisetzenden Gefäß- stützen (DES = drug eluting stents) generell deutlich über 90 % (InEK-Statistik 2020 93,3 %) liegt, wurde auf eine spezielle Erhebung verzichtet. 2.4.5 Charakteristika der stationären LHK-Patienten Die Basisauswertung der externen Qualitäts- sicherung „Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie“ des IQTIG wurde in 2018 und 2019 nicht veröffentlicht. Für die folgenden sechs Abbildungen (Abb. 2/10 – 2/15) konnte auf einige Daten des Bundesqualitätsberichts 2021 des 44 | Deutscher Herzbericht 2021

Stents Stents (Fälle) 2018 Stents (Fälle) 2019 Stents (Fälle) 2020 Anzahl insgesamt Mittelwert Min Max Basis Hochrechnung Deutschland* Bundesebene Krankenhaus (INEK)** 215.725 660 15 2.967 327 317.751 – 245.852 677 0 2.985 363 335.991 324.150 2 211.221 597 0 2.760 354 – 298.557 * Für das Jahr 2020 liegt keine Hochrechnung vor. ** Für das Jahr 2018 stehen keine InEK-Daten zur Verfügung. Darstellung auf Grundlage der DGK-Umfragen 2018, 2019 und 2020 und Daten des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Tab. 2/6: Effektiv gemeldete und hochgerechnete Stents in den Jahren 2018, 2019 und 2020 IQTIG zurückgegriffen werden, die – im Vergleich zu den Vorjahren – jedoch nur eine eingeschränkte Darstellung erlauben. Die Mehrzahl der früheren Abbildungen im Deutschen Herzbericht zu LHK und PCI musste in diesem Jahr mangels aktueller Daten entfallen. 2.4.5.1 Prozedurale Charakteristika außerhalb der IQTIG-Erfassung Tabelle 2/7 zeigt die Entwicklung der zusätzlichen Maßnahmen im Rahmen der Interventionen. Bei komplexen Fragestellungen ergibt sich eine Zunahme Entwicklung der zusätzlichen Maßnahmen bei Interventionen Prozedur 2018 2019 2020 Intrakoronare Bildgebung n Min – Max n Deutschland lt. INEK* Messung Fluss-Reserve n Min – Max n Deutschland lt. INEK* Fälle mit Verschluss-System n Min – Max n Deutschland lt. INEK* Rechtsherzkatheter n Min – Max n Deutschland lt. INEK* 265 Einrichtungen 297 Einrichtungen 297 Einrichtungen 15.516 1 – 10 – 16.549 1 – 627 19.833 17.968 1 – 502 20.999 362 Einrichtungen 379 Einrichtungen 381 Einrichtungen 40.164 1 – 958 – 47.748 1 – 1.100 60.954 47.851 1 – 1245 63.869 345 Einrichtungen 347 Einrichtungen 349 Einrichtungen 201.889 1 – 5.356 – 202.905 1 – 4.690 391.299 174.800 1 – 4.500 357.053 357 Einrichtungen 367 Einrichtungen 370 Einrichtungen 46.102 1 – 2.352 – 47.742 1 – 2.682 68.848 42.048 1 – 2.415 62.582 * Für das Jahr 2018 stehen keine InEK-Daten zur Verfügung. Darstellung auf Grundlage der Daten aus der DGK-Erhebung 2020 und des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Tab. 2/7: Zusätzliche Maßnahmen bei Interventionen in den Jahren 2018, 2019 und 2020 2. Koronare Herzkrankheit | 45

der Nutzung von intravasaler Bildgebung und Prü- fung der Wirksamkeit der Koronarstenose durch Bestimmung der Flussreserve. Herzkrankheit nach wie vor eine Domäne der Männer zu sein. Ihr Anteil liegt bei 62,7 %. 2.4.5.2 Alters- und Geschlechtsverteilung bei LHK Die Abbildung 2/10 zeigt bei steigendem Alter eine deutliche Zunahme der Anwendung von Linksherz- Katheteruntersuchungen mit einem Höhepunkt im Alter zwischen 70 und 79 Jahren. Die Abbildung 2/11 zeigt die Verteilung der Geschlechter bei den statio- nären Patienten mit einer Koronarangiographie im Jahr 2020. Nach diesen Zahlen scheint die koronare Da es für das Jahr 2020 derzeit keine Daten zur Unterteilung nach Alter und Geschlecht gibt, sind die Werte für 2008 und 2015 jetzt ebenfalls auf alle Patienten bezogen (Abbildung 2/12). Angaben für das Jahr 2020 beziehen sich auf Koronarangiographien bei Erstprozedur, die Angaben für das Jahr 2015 auf alle Patienten mit Koronarangiographie. In den Jahren 2008 und 2015 wurden nur stationäre Fälle erfasst, im Jahr 2020 zusätzlich auch Fälle aus Praxen und MVZ. Deshalb liefern Vergleiche der unterschiedlichen Jahre keine statistisch validen Aussagen. Stationäre LHK bei Erstprozedur nach Altersgruppen ) r u d e z o r p t s r E i e b ( K H L l h a z n A 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 1.818 < 30 7.795 35.027 30 - 39 40 - 49 124.682 50 - 59 Jahre 184.487 202.607 152.564 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichtes 2021 des IQTIG Die Altersgruppen beziehen sich auf alle Koronarangiographien bei Erstprozedur. Abb. 2/10: Zahl der stationären Linksherzkatheter-Untersuchungen bei Erstprozedur nach Altersgruppen im Jahr 2020 Stationäre LHK-Patienten nach Geschlecht K H L t i m n e t n e i t a P l h a z n A 444.828 264.357 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 männlich weiblich Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichtes 2021 des IQTIG Das Geschlecht bezieht sich auf alle Patienten mit Koronarangiographie. 39 divers 81 unbestimmt Abb. 2/11: Zahl der stationären Patienten mit Linksherzkatheter-Untersuchung nach Geschlecht im Jahr 2020 46 | Deutscher Herzbericht 2021

Patientenalter bei LHK: Vergleich 2008, 2015 und 2020 t n e z o r P 40 35 30 25 20 15 10 5 0 34,1 35,5 28,6 28,3 23,5 26,0 17,0 16,9 17,6 2 21,5 16,9 12,0 0,3 0,3 0,3 1,2 1,1 1,1 7,2 5,8 4,9 < 30 30 - 39 40 - 49 2008 2015 2020 50 - 59 Jahre 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Darstellung auf Grundlage von aQua-Daten Qualitätssicherung 2008, der Bundesauswertung 2015 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) und des Bundesqualitätsberichts 2021 des IQTIG Abb. 2/12: Anteil der Fälle mit LHK nach Altersgruppen für die Jahre 2008, 2015 und 2020. Die Angaben für 2020 beziehen sich auf die Anzahl der Koronarangiographien bei einer Erstprozedur, die Angaben 2015 auf alle Patienten mit Koronarangiographie. In den Jahren 2008 und 2015 wurden nur stationäre Fälle erfasst, im Jahr 2020 auch Fälle aus Praxen und MVZ. 2.4.5.3 Alters- und Geschlechtsverteilung bei PCI Im Jahr 2020 fanden die meisten PCI als Erstprozedur in der Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen statt. Ab einem Alter von 50 Jahren steigt die Häufigkeit der PCI in den Altersgruppen kontinuierlich an. Der Anteil der Unter-50-Jährigen ist im Vergleich zu allen Über-50-Jährigen verschwindend gering (Abbildung 2/13). Bei der Geschlechterverteilung der stationären PCI- Patienten ergibt sich ein ähnliches Bild wie schon bei der Koronarangiographie: Die Männer stellen im Vergleich zu den Frauen die große Mehrheit der Patienten dar. Wie in Abbildung 2/14 dargestellt, ist der Quotient zwischen Männern und Frauen noch größer als bei der diagnostischen Untersuchung. Da es für das Jahr 2020 derzeit keine Daten zur Unterteilung nach Alter und Geschlecht gibt, sind Patientenalter der stationären PCI bei Erstprozedur 2020 ) r u d e z o r p t s r E i e b ( I C P l h a z n A 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 140 < 30 1.970 12.190 30 - 39 40 - 49 47.662 50 - 59 Jahre 70.433 76.302 63.034 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichts 2021 des IQTIG Die Altersgruppen beziehen sich auf alle PCI bei Erstprozedur. Abb. 2/13: Zahl der stationären PCI bei Erstprozedur nach Altersgruppen im Jahr 2020 2. Koronare Herzkrankheit | 47

Stationäre Patienten mit PCI nach Geschlecht I C P t i m n e t n e i t a P l h a z n A 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 198.902 84.596 männlich weiblich Darstellung auf Grundlage des Bundesqualitätsberichts 2021 des IQTIG Das Geschlecht bezieht sich auf alle Patienten mit PCI. Abb. 2/14: Zahl der stationären Patienten mit PCI nach Geschlecht im Jahr 2020 Anteil der Fälle mit PCI nach Altersgruppen 20 divers 43 unbestimmt t n e z o r P 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0,1 0,1 0,1 0,8 0,7 0,7 7,1 5,5 4,5 < 30 30 - 39 40 - 49 2008 2015 2020 33,4 34,7 28,1 28,2 24,0 25,9 17,3 17,4 17,5 23,2 17,6 13,1 50 - 59 Jahre 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Darstellung auf Grundlage von aQua-Daten Qualitätssicherung 2008 , der Bundesauswertung 2015 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) und des Bundesqualitätsberichts 2021 des IQTIG Abb. 2/15: Anteil der Fälle mit PCI nach Altersgruppen für die Jahre 2008, 2015 und 2020. Die Angaben für das Jahr 2020 beziehen sich auf die Anzahl von PCI bei Erstprozedur, die Angaben für 2015 auf alle Patienten mit PCI. In den Jahren 2008 und 2015 wurden nur stationäre Fälle erfasst, im Jahr 2020 auch Fälle aus Praxen und MVZ. die Werte für 2008 und 2015 jetzt ebenfalls auf alle Patienten bezogen (Abbildung 2/15). Angaben für das Jahr 2020 beziehen sich auf die PCI bei Erst- prozedur, die Angaben für das Jahr 2015 auf alle Patienten mit einer PCI. In den Jahren 2008 und 2015 wurden nur stationäre Fälle erfasst, im Jahr 2020 zusätzlich auch Fälle aus Praxen und MVZ. Deshalb liefern Vergleiche der unterschiedlichen Jahre keine statistisch validen Aussagen. 2.4.6 Entwicklung bei den Linksherzkathetern und der PCI 2.4.6.1 Einordnung Bei der Zahl der Linksherzkatheter-Messplätze liegt Deutschland seit Jahren in der Spitzengruppe. Eine Überversorgung lässt sich aus den Zahlen nicht ableiten. Die Indikation erfolgte noch im Jahr 2013 zu über 93 % bei Ischämienachweis, weshalb auch nicht von einer Fehlversorgung gesprochen werden 48 | Deutscher Herzbericht 2021

kann. Seit dem Jahr 2014 liegt keine aktualisierte Zahl mehr vor. Dieser Qualitätsindikator (2062) aus der Bundesauswertung der Qualitätssicherungsdaten für Koronarangiographien und PCI des IQTIG wurde 2014 deaktiviert. Damit fehlt die Weiterführung einer Angabe zur Frage der leitliniengerechten Indikation von Katheterverfahren bei der KHK. Seit dem Jahr 2021 stehen mit dem Bundesqualitätsbericht des IQTIG wieder Daten zur Bundesauswertung zur Verfügung.. Gemäß der aktuellen Erhebung ergibt sich ein Trend zu vermehrter Nutzung invasiver Funk- tionsmessungen zur Bestimmung der funktionellen Relevanz einer Stenose (Tabelle 2/7). Bei den Stadtstaaten bietet ein Bezug der Inter- ventionen auf die Bevölkerungszahlen keine Ver- gleichsmöglichkeit, weil die Einrichtungen in den Metropolen das Umland mitversorgen. Patienten aus dem Ausland werden bei den Kliniken mit- berücksichtigt. Sie machen in manchen Zentren einen geringen Anteil an den Gesamtleistungen aus. Bei der Notfall-Intervention für Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist ein Effekt auf das Überleben belegt. Mithilfe der Koronar-Intervention wird das Leben von vielen Menschen mit Herzinfarkt gerettet. Insgesamt steigt die Lebenserwartung in der Bevöl- kerung, was auch der modernen Herzmedizin zuge- schrieben wird. Beim Blick auf die Gesamtentwicklung steht Deutsch- land im internationalen Vergleich stärker da als andere Länder. Eine Voraussetzung für die Behand- lung ist, dass die Indikation für eine Herzkatheter- Untersuchung und gegebenenfalls Intervention leitliniengemäß erfolgt. Zur Vermeidung von Fehl- und Überversorgung wird schon jetzt in Kliniken, die stark vom Durch- schnitt abweichen, von den Qualitätsstellen der Landesärztekammern ein „strukturierter Dialog“ zur Aufdeckung von Defiziten geführt. Zu bedenken bleibt bei einer Beurteilung, dass die Patienten immer älter und die Fälle immer komplexer werden. Die Aufforderung, bezüglich der Indikation zur Untersuchung leitliniengerecht vorzugehen, wird in Deutschland offenbar schon in hohem Masse befolgt. 2 Prognose: Es wird aufgrund der Bevölkerungsstruktur und der Multimorbidität im Alter erwartet, dass die Zahlen auf hohem Niveau bleiben. Dass Patienten mit akutem Koronarsyndrom eine Katheterdiag- nostik erhalten sollten, ist unbestritten. 2.4.7 Herzkatheter beim akuten Myokardinfarkt Patienten mit Herzinfarkt werden heute primär mithilfe der Kathetertechnik behandelt. Die interven- tionelle Wiedereröffnung der Gefäße hat im Vergleich zur ausschließlichen Thrombolyse zu einer deutlichen Senkung der Sterblichkeit geführt. Starb vor Jahren etwa jeder zehnte Patient mit akutem Myokard- infarkt, der das Krankenhaus lebend erreichte, so beträgt diese Rate derzeit 8,75 %, bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung 2,1 % (2013).² Verbessert hat sich auch – im Vergleich zum Jahr 2002– die medikamentöse Begleittherapie. Außer- dem haben organisatorische Verbesserungen in der Infrastruktur zu einer Verringerung der Sterblichkeit an Koronarer Herzkrankheit geführt: Die neu ent- standenen Herzinfarktnetzwerke haben die Prähos- pitalzeit verkürzt und vermutlich Anteil daran, dass die Überlebensraten beim akuten Myokardinfarkt angestiegen sind. 2.4.8 Indikationen und Stellenwert einer PCI Der Stellenwert einer PCI hängt ganz entscheidend von der Art der Erkrankung ab. Dabei lassen sich vier große Gruppen unterscheiden: a) Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und ST-Streckenhebung führt die Behandlung über einen Katheter und mit einem Stent zu einer Reduktion der Sterblichkeit. Dafür liegen viel- fältige wissenschaftliche Belege vor. Keinem Patienten mit akutem Myokardinfarkt sollte diese Therapie vorenthalten werden. 2. Koronare Herzkrankheit | 49

b) Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebungsinfarkt haben einen erhöhten Troponin-Wert. Wissenschaftliche Daten belegen, dass diese Patienten prognos- tisch von einer Herzkatheter-Untersuchung, einer Herzkatheter-Intervention und einem Stent oder einer Bypass-Operation profitieren. Die Indikation für eine Katheteruntersuchung ist gerechtfertigt. Durch die Katheterintervention kommt es in dieser Patientengruppe unmittelbar zu einer Verbesserung der Symptomatik. c) Bei den Patienten mit stabiler Angina pectoris kommt es durch die Koronarintervention zu einer sofortigen symptomatischen Besserung. Die Beschwerden werden in aller Regel für längere Zeit beseitigt. Schwieriger ist, in dieser Indikation zusätzlich einen Vorteil der Katheterintervention für das Überleben nachzuweisen.³ Das liegt vor allem daran, dass diese Patienten eine relativ gute Prognose haben. Im Einzelfall hängt der Erfolg der Katheterintervention von der Art und Lokalisation der Stenose und anderen Fak- toren wie Komorbidität und Lebenssituation des Patienten ab. Hier ist die Frage zulässig, ob eine PCI in jedem Fall gerechtfertigt ist. Es gibt immer noch wenige randomisierte Studien für die Katheterintervention bei stabiler Angina pecto- ris.⁴, ⁵, ⁶ Studiendaten und Kommentierungen, die auch Eingang in die dann aktualisierten Leitlinien finden, sind in Vorbereitung.⁴ Bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und komplexer Koronarmorphologie und/oder Diabetes melli- tus kann die Bypass-Operation bei Fehlen von Kontraindikationen die bessere Therapie sein. d) Patienten mit gering-gradigen Stenosen ohne Ischämienachweis/Einschränkung der fraktionellen Flussreserve haben keine Indikation zur PCI. 2.5 Koronare Herzkrankheit und Herz- chirurgie: Bypass-Operationen isoliert und in Kombination mit Herzklappen- operationen – 2020 In Deutschland werden aufgrund der demographi- schen Entwicklung auch immer mehr ältere Koronar- patienten erfolgreich mit einer Bypass-Operation versorgt. Dies ist einerseits ein Hinweis auf die Fortschritte und Möglichkeiten der Herzchirurgie, andererseits weisen die Fachleute darauf hin, dass gerade jüngere Patienten von der Nachhaltigkeit einer Bypass-Operation am meisten profitieren. Für die Indikation zur Bypass-Operation steht die Komplexität des Koronarbefundes im Vorder- grund, sodass sich das Hauptanwendungsgebiet der Bypasschirurgie auf 3-Gefäßerkrankungen und/oder Hauptstammstenosen unabhängig vom Patientenalter aber abhängig von Komorbiditäten und Patientenwunsch konzentriert. Bypassanlagen sind aber auch für Patienten mit weniger ausge- dehnten Befunden an den Herzkranzgefäßen eine Alternative, insbesondere dann, wenn vorangegan- gene Katheterbehandlungen (PCI) nicht zu einem stabilen Langzeiterfolg geführt haben oder die Veränderungen komplex sind. Selbstverständlich müssen Nebenerkrankungen im Hinblick auf das Operationsrisiko individuell berücksichtigt werden. Dabei sind viele Begleiterkrankungen, gerade wenn sie nur eine mittelgradige Ausprägung besitzen, gut mit einer Bypass-Operation vereinbar. Patienten mit Diabetes mellitus profitieren im Vergleich zu anderen Therapiekonzepten insbesondere bei komplexer KHK von einer Operation. Im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium mit weit in die Peripherie ste- nosierten Gefäßen sind PCI und Bypass-OP oftmals herausfordernd und komplex. Hier tritt die medi- kamentöse Therapie in den Vordergrund. Darüber hinaus haben auch Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion im Falle einer kompletten Revaskula- risierung einen signifikanten Überlebensvorteil nach einer Bypassoperation im Langzeitverlauf. Daten zum Anteil kompletter Revaskularisationen und zum Anteil rein arterieller Bypassversorgung liegen nicht detailliert vor. Eine obere Altersgrenze bei den 50 | Deutscher Herzbericht 2021

Koronar- und Klappenchirurgie in Deutschland Koronarchirurgie isoliert mit Aortenklappenchirurgie Mitralklappenchirurgie Aortenklappen- und Mitralklappenchirurgie sonstigen Eingriffen Gesamt mit HLM ohne HLM Gesamt 2019 27.147 5.289 2.161 525 1.717 36.839 2020 23.004 4.436 1.930 481 1.512 31.363 2019 7.077 2020 6.440 - - - - - - 177 7.254 181 6.621 2019 34.224 5.289 2.161 525 1.894 44.093 2020 29.444 4.436 1.930 481 1.693 37.984 2 Berechnung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 2/8: Von herzchirurgischen Fachbteilungen erbrachte Koronarchirurgie isoliert/mit Aortenklappe und Mitralklappe/sonstigen Eingriffen mit und ohne HLM für die Jahre 2019 und 2020 Bypass-Operationen gibt es nicht. Das Heart-Team konsentiert einen Behandlungsvorschlag, der sich an Symptomatik, Koronarkomplexität, funktionellen Befunden, Komorbiditäten und den Patientenwün- schen orientiert. 2.5.1 Bypass-Operationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) Die Bypass-Operation mit Herz-Lungen-Maschine gilt als herzchirurgisches Standardverfahren für Patien ten mit koronarer Mehr-Gefäßerkrankung und/ oder koronarer Hauptstammstenose. Die großen Leistungsbereiche der Erwachsenenherzchirurgie sind die Koronarchirurgie und die Klappenchirurgie. Kombinationseingriffe mit Bypass-Chirurgie und Klappenoperation müssen in der Regel konzept- bedingt mit Herz-Lungen-Maschine vorgenommen werden. Tabelle 2/8 gibt Aufschluss über die isolierte Koronarchirurgie, die Koronarchirurgie mit Aorten- klappenoperation beziehungsweise mit Mitralklap- penoperationen, oder mit sonstigen Eingriffen. Mit diesen Unterscheidungen lässt sich das Gebiet der koronaren Bypass-Operationen in seiner Dimension in Deutschland umfänglich darstellen. 2.5.1.1 Operation ohne Herz-Lungen-Maschine Bei der Off-Pump-Bypass-Operation (OPCAB = off-pump coronary artery bypass, das heißt, ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine) wird die extra- korporale Zirkulation des Blutkreislaufs vermieden. Die gelegentlich erhobene Forderung nach mehr OPCAB-Chirurgie, die unter der Annahme aufge- stellt wird, dass das Verfahren schonender und für jedermann das bessere ist, kann durch wissenschaft- liche Belege derzeit nicht untermauert werden. Eine mögliche Ursache: Vielfach ist die Revaskularisation bei OPCAB-Konzepten nicht so komplett wie bei Operationen, die an der Herz-Lungen-Maschine im kardioplegischen Herzstillstand erfolgen. Aktuell wird die OPCAB-Revaskularisation z.B. für Patienten- Subgruppen mit Arteriosklerose der Aorta ascendens oder im Hochrisikobereich empfohlen, wenn eine ausreichende Expertise und Routine im operativen Programm der Klinik besteht. Seit Jahren liegt der Anteil der Bypass-Operationen ohne Herz-Lungen- Maschine in Deutschland zwischen 20 und 25 %. 2. Koronare Herzkrankheit | 51

2.5.2 Überlebensraten im Akut- und Langzeitverlauf Über das Akutüberleben nach chirurgischer Revasku- larisation gibt die globale (In-hospital) Krankenhaus- letalität nach Bypassoperation, die flächendeckend sowohl in der gesetzlich verpflichtenden Qualitäts- sicherung als auch in der DGTHG-Leistungsstatistik der herzchirurgischen Kliniken erhoben wird, orien- tierend Auskunft, ohne dass diese Statistiken eine aussagekräftige Subgruppenanalyse erlauben. Insgesamt liegt die Krankenhausletalität für isolierte Bypassoperationen (keine Kombinationseingriffe) bei knapp unter 3 %, unter Einschluss von Notoperationen bei akutem Myokardinfarkt oder bei Katheterzwi- schenfällen, sowie aber auch von Reoperationen und Operationen bei Patienten mit hoher Komorbidität und im fortgeschrittenen Patientenalter. Auch wenn exakte Zahlen nicht vorliegen, kann man davon ausgehen, dass bei mehr als 90 % der Patienten eine koronare 3-Gefäßerkrankung und bei mehr als 30 % der Patienten eine Hauptstammstenose zur Bypassoperation geführt haben. Trotz innovativer Neuentwicklungen und Verbes- serung von Techniken im PCI-Bereich ist die Bypass- operation bislang insbesondere bei koronarer 3-Gefäßerkrankung oder bei komplexen KHK-Befun- den mit der besseren Langzeitprognose verbunden gewesen. Dies bezieht sich auf das Wiederauftreten von Beschwerden, das Auftreten von akuten Myokard- infarkten, den Bedarf für erneute Koronareingriffe und auf einen Überlebensvorteil bei den in den Studien untersuchten Patientenkollektiven. Bei koronarer Mehrgefäßerkrankung führt die Bypass-Operation nicht zwangsläufig zu peripro- zedural schlechteren Ergebnissen als eine PCI - sowohl hinsichtlich der 30-Tage Mortalität als auch beispielsweise der MACCE-Rate (major adverse cardiac and cerebral events). Darüber hinaus kann sie im Langzeitverlauf für dieses Patientenkollektiv zu einer signifikant niedrigeren Sterblichkeit führen.⁷ 52 | Deutscher Herzbericht 2021 Koronarchirurgie – Anzahl und Anteil der Eingriffe 2020 Gesamt: 37.984 Frauen: 20 % 7.786 Männer: 80 % 30.198 Darstellung auf Grundlage von Daten der Leistungsstatistik der DGTHG Abb. 2/16: Verteilung der Koronarchirurgie mit und ohne HLM nach Geschlecht in Deutschland im Jahr 2020 2.5.3 Demographie bei Bypass-Operationen 2.5.3.1 Bypass-Operationen bei Männern und Frauen In der Koronarchirurgie steht einem großen Männer- anteil bei den Patienten (80 %) ein geringer Frauen- anteil (20 %) gegenüber (Abbildung 2/16). Nur jeder fünfte Bypass-Patient ist weiblichen Geschlechts. Hauptursache ist vermutlich die bei Männern höhere Prävalenz der KHK. 2.5.3.2 Alterssegmente bei Bypass-Operationen In der Abbildung 2/17 sind gleichbleibende Alters- segmente erkennbar. Patienten aller Altersgruppen werden mit Bypass-Operationen versorgt. Selbst die unter 50-Jährigen haben seit Jahren einen festen Anteil um die 4 %. Die Alterung der Bevölkerung wird auch in der Koronarchirurgie bemerkbar. So entfallen allein auf die über 80-jährigen 10 % der Operationen. Im Jahr 2020 machten die über 70-Jährigen immerhin noch 42,0 % (2019: 44,8 %) der Bypass-Patienten aus. Die Jüngeren (< 70 Jahre) haben in aller Regel bereits eine fortgeschrittene Koronarerkrankung.

Alter der Bypass-Patienten nach Gruppen t n e z o r P n i l i e t n A 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8,6 8,9 8,6 8,6 9,0 9,4 9,7 9,7 9,8 10,0 40,2 40,4 40,2 40,6 39,4 37,4 36,5 35,1 35,0 32,1 2 8 1 29,6 16,9 4,7 29,0 29,3 29,2 30,2 31,7 32,5 33,7 33,9 35,0 16,8 4,8 17,3 4,6 17,2 4,5 17,3 4,1 17,6 4,0 17,4 3,9 17,8 3,7 17,9 3,5 19,1 3,9 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 < 50 50 - < 60 60 - < 70 70 - < 80 ≥ 80 Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten des aQua-Instituts und des Institutes für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) Abb. 2/17: Prozentuale Altersgruppenverteilung der Patienten mit einer isolierten Koronaroperation in den Jahren 2011 bis 2020 2.5.3.3 Notfälle und Re-Operationen Der Anteil der Notfälle geht aus Abbildung 2/18 hervor. Ausgewählt ist hier die Gesamtheit von 92.809 (2019: 100.446) Herzoperationen, wovon 11,3 % Notfälle sind (10.445). Ein Notfall ist defi- niert als eine Operation, die „zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis maximal zwölf Stunden) nach Diagnosestellung“ erfolgt ist. Wie in Tabelle 2/9 gezeigt, liegt der Anteil an Zweit- operationen und Drittoperationen über die Zeit relativ konstant zwischen ein und sieben Prozent. Als Notfall definierte Operation Anteil der Erst- und Reoperationen davon Notfälle 11,3 % 10.445 Erstoperation Zweitoperationen Drittoperationen > 3 Summe Leistungen absolut 85.479 6.191 870 269 92.809 Anteile in % 92,10 6,67 0,94 0,29 100,00 Herzoperationen 100 % 92.809 Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 2/9: Anzahl und prozentuale Anteile von Erst- und Re- operationen in der Herzchirurgie im Jahr 2020 Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 2/18: Umfang und Anteil der Notfälle im Jahr 2020 2. Koronare Herzkrankheit | 53

2.5.4 Bedeutung des „Herz-Teams“ Das „Heart-Team“ ist seit 2010 in den europäischen Leitlinien von Kardiologen und Herzchirurgen integra- ler Bestandteil für die Entwicklung und Verabredung des Therapiekonzeptes und hat in der Behandlung von Koronarpatienten mit 3-Gefäßerkrankung und/ oder Hauptstammstenose eine zentrale Bedeutung. Auch in den aktualisierten ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization aus dem Jahr 2018 wird das Heart-Team-Konzept – verbunden mit einer obligaten, angemessenen und umfassenden Patien teninformation und -Beteiligung – als zentrales Element bestätigt. Ausgang einer Entscheidung des Herz-Teams zur optimalen Revaskularisationsstrategie ist die Bewer- tung der Komplexität der koronaren Herzerkrankung (SYNTAX-Score). Bei Patienten mit Mehrgefäß- erkrankung und Hauptstammstenose ist die PCI bei niedriger Komplexität (SYNTAX-Score < 23) als Alternative zur Bypass-Operation zu sehen. Bei höherer Komplexität dagegen ist die Bypass- Operation der PCI zu bevorzugen. Bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung ist ab einer mittleren und hohen Komplexität (SYNTAX-Score ≥ 23) im Falle einer PCI mit einer höheren Ereignisrate (insbesondere der Notwen- digkeit einer erneuten Intervention), im Vergleich zur Bypasschirur gie, zu rechnen. Eine besondere Patientengruppe stellen dabei Patienten mit Diabetes mellitus dar. Hier ist bei einer 3-Gefäß-Erkrankung und niedriger Komplexität eine Bypass-Operation der PCI vorzuziehen, allerdings kann die PCI bei entsprechenden Limitationen für eine Bypass- Operation durchaus erwogen werden. Zahlreiche Weiterentwicklungen des SYNTAX-Scores berück- sichtigen inzwischen auch die Begleiterkrankungen der Patienten neben den anatomischen Gegeben- heiten. Der SYNTAX-Score 2020 unterstützt das Herz-Team bei der Entscheidungsfindung. Wesentliche Qualitätskriterien beinhalten die in den Leitlinien 2018 formulierten Empfehlungen zur konsequenten Erfassung des SYNTAX-Scores zur Therapieentscheidung. Weiterhin gehören dazu die Favorisierung des transradialen Zugangs, der ausschließliche Einsatz von medikamentenbeschich- teten Stents im Rahmen der PCI und die Gleichbe- handlung des stabilisierten NSTEMI-Patienten mit den Revaskularisationsstrategien der stabilen KHK. Empfehlungen bezüglich des Vorgehens im Rahmen der chirurgischen Revaskularisation beinhalten die Bevorzugung von arteriellen Bypässen gegenüber venösen Grafts bei hochgradigen Stenosen für jün- gere und diabetische Patienten und die Empfehlung zur ACB-OP bei linksventrikulärer Pumpfunktion ≤ 35 % sowie die komplette Revaskularisation zur Stabilisierung der Langzeitergebnisse.⁷ Literatur 1 Nationale Versorgungsleitlinie „Chronische KHK“ 45. Auflage 2019 April 2019, Online: www.leitlinien.de/nvl/khk/ 2 Knuuti J, et.al. 2019. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425 3 Windecker S et al. 2014. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ 348:g3859 4 Van Nunen LX et al. 2015. Fractional flow reserve versus angiography for guidance of PCI in patients with multivessel coronary artery disease (FAME): 5-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 386(10006):1853-60 5 Stone GW et al. 2016. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 375: 2223-5 6 Mäkikallio T et al. 2016. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 388(10061):2743-52 7 Neumann F-J et al. 2019. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation. EUR Heart J 40: 87-165 54 | Deutscher Herzbericht 2021

3. Herzklappenerkrankungen Autoren: Aortenklappe: Für die DGK: PD Dr. Christian Frerker (Lübeck), Prof. Dr. Derk Frank (Kiel); für die DGTHG: Prof. Dr. Stephan Ensminger (Lübeck), Prof. Dr. Dr. Friedhelm Beyersdorf (Freiburg) AV-Klappen: Für die DGK: Prof. Dr. Volker Rudolph (Bad Oeynhausen); für die DGTHG: Prof. Dr. Volkmar Falk (Berlin) Erkrankungen der Herzklappen gewinnen durch die zunehmende Lebenserwartung der Bevölkerung und den damit verbundenen Anstieg der Morbidität und Mortalität immer mehr Bedeutung in der Herz medizin. Die Therapie der Herzklappenerkrankungen hat in den vergangenen Jahren in Deutschland aufgrund zahlreicher Innovationen eine dynamische Entwicklung genommen. Beim Erwachsenen sind in der Regel die Klappen des linken Herzens betroffen, also die Mitral- und die Aortenklappe. Bei der Aortenklappe steht die ver- kalkende Verengung (Stenose) im Vordergrund, eine Erkrankung überwiegend des höheren Lebensalters. Neben dem konventionellen Herzklappenersatz unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine hat sich inzwischen die Herzkatheter-basierte Klappenim- plantation („TAVI“) als interventionelles Verfahren fest etabliert. Diese Methode ist für ältere Patienten (≥ 75 Jahre) unabhängig vom operativen Risiko inzwischen zum Standard geworden. Bei den Mitralklappenfehlern findet sich in der deutschen Bevölkerung vor allem eine Undichtigkeit (Insuffizienz). Abhängig von der Beschaffenheit der Klappe und der Funktion des Herzens kann diese in der Regel durch eine herzchirurgische Rekonstruktion erhalten werden oder, vor allem bei Pumpschwäche der linken Herzkammer (Linksherzinsuffizienz), durch unterschiedliche Kathetertechniken repariert werden. 3.1 Herzklappenerkrankungen: Morbidität und Mortalität 3.1.1 Herzklappenerkrankungen: Morbidität Herzklappenerkrankungen sind in Deutschland seltener als die Koronare Herzerkrankung oder die Linksherzinsuffizienz. Dabei ist anzumerken, dass sowohl Klappenerkrankungen als auch die Koro- nare Herzerkrankung in eine Linksherzinsuffizienz münden können. 3 Die vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzklap- penerkrankungen ist bis zum Jahr 2019 konti nuierlich angestiegen, flacht aber im Jahr 2020 etwas ab, was wahrscheinlich auch als Folge der COVID-19- Pandemie zu werten ist. Inwieweit zusätzlich eine Änderung der epidemiologischen Entwicklung dazu beigetragen hat, ist aus den zur Verfügung stehen- den Daten nicht abzuleiten. Erfolge in der kardiolo- gischen Primär- und Sekundärprävention sowie in der Therapie der Koronaren Herzerkrankung, der Herzinsuffizienz und bedrohlicher Rhythmusstö- rungen sowie von nicht-kardialen Komorbiditäten haben unter anderem zu einem deutlichen Anstieg der Lebenserwartung geführt. Insbesondere die degenerative Aortenklappen- stenose ist eine Erkrankung des fortgeschrittenen und hohen Lebensalters. Im Jahr 2020 betrug die altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisations- rate für Männer 123 (2019: 135) und für Frauen 73 (2019: 82) pro 100.000 Einwohner (Abbildung 3/1). Seit 2011 sind die altersstandardisierten voll- stationären Hospitalisationsraten der Männer höher als die der Frauen (Abbildung 3/1). 3. Herzklappenerkrankungen | 55

Entwicklung der Morbidität von Herzklappenerkrankungen e r ä n o i t a t s l l o V e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 140 120 100 80 60 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Jahr Eigene Darstellung und Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 3/1: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzklappenkrankheiten von 2011 bis 2020 3.1.2 Herzklappenerkrankungen: Mortalität An Herzklappenerkrankungen sind im Jahr 2020 absolut 19.872 Patienten verstorben (Tabelle 3/1). Die alters- und geschlechtsstandardisierte Mor- talitätsrate pro 100.000 Einwohner betrug 20,2 im Bundesdurchschnitt. Im Alter tragen eine Reihe von Risikofaktoren zur Mortalität bei. Die Todesursachen, die auf den Leichenschauscheinen dokumentiert sind, beziehen sich in der überwiegenden Häufigkeit auf die in der Regel bekannten Hauptdiagnosen der Vorerkrankungen. Die in den letzten Jahren beobachtete Zunahme der Hospitalisierungsrate bei Herzklappenerkrankungen (Abbildung 3/1) korreliert neben der altersabhängigen Häufigkeit auch mit einer häufigeren und verbesserten Diagno- sestellung seit Beginn der Durchführung katheter- gestützter Therapieverfahren und der dafür nötigen Bildgebung. In früheren Statistiken verbargen sich diese spezifischeren Diagnosen in den Endsta- dien der Herzinsuffizienz. Für Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der neuen Therapieverfahren sind die Zahlen nicht geeignet. Angaben von Todesursachen in Leichenschauscheinen bieten aus verschiedenen Gründen – wie z.B. Unterschiede in den Dokumen- tationsgewohnheiten – keine valide Grundlage für Todesursachenstatistiken.¹ 3.1.2.1 Langfristige Entwicklung der altersstandardisierten Mortalitätsrate bei Herzklappenerkrankungen nach Geschlecht von 2011 bis 2020 Der langfristige Verlauf der alters- und geschlechts- standardisierten Mortalitätsrate bei Herzklappen- erkrankungen in Deutschland zwischen 2011 und 2020 geht aus Tabelle 3/1 hervor. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen steigt in Deutschland – im Gegensatz zu anderen Erkrankungen – sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen seit dem Jahr 2000 stetig an. Nach einem leichten Rückgang im Jahr 2016 ist sie seit 2017 weiter angestiegen und im Jahre 2020 wieder etwas zurückgegangen. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer hat seit 2011 von 18,2 auf 21,4 im Jahr 2020 und die der Frauen im gleichen Zeitraum von 16,5 auf 19,1 zugenommen. Die langfristige Entwicklung der altersstandardisier- ten Mortalitätsrate bei Herzklappenerkrankungen in Deutschland von 2011 bis 2020 zeigt auch die Abbildung 3/2, aufgeteilt nach Geschlecht. Aus den Daten des Statistischen Bundesamtes wird deutlich: Von 2000 bis 2020 ist die Mortalitätsrate kontinuierlich angestiegen, jedoch von 2019 bis 2020 seit langem wieder etwas gefallen. 56 | Deutscher Herzbericht 2021

Entwicklung der Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 8.054 13.964 14.936 15.889 16.064 16.987 17.253 18.221 19.757 20.108 19.872 2.810 5.232 5.624 6.048 6.180 6.554 6.760 7.259 8.016 8.187 8.020 5.244 8.732 9.312 9.841 9.884 10.433 10.493 10.962 11.741 11.921 11.852 11,6 17,4 18,1 18,9 18,8 19,2 19,0 19,8 21,1 21,0 20,2 11,5 18,2 18,9 19,9 19,9 20,1 20,0 21,1 22,6 22,3 21,4 11,7 16,5 17,3 18,0 17,6 18,2 18,0 18,5 19,6 19,6 19,1 * für das Jahr 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 3/1: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen in Deutschland für das Jahr 2000 sowie die Jahre 2011 bis 2020 3 Der Anstieg in Morbidität und Mortalität kann zu wesentlichen Anteilen durch die oben bereits beschriebenen altersabhängigen epidemiologischen Entwicklungen erklärt werden, zumal sowohl inter- ventionell als auch offen chirurgisch immer ältere Patienten therapiert werden. Dieses Kollektiv ist allein aufgrund seiner oft gravierenden Komorbiditäten als besonders risikoreich zu betrachten. Entwicklung der Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen l - n a t s s t h c e h c s e g d n u - s r e t l A e t a r s t ä t i l a t r o M e t r e i s i d r a d 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Jahr Abb. 3/2: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der Herzklappenerkrankungen in Deutschland von 2011 bis 2020 3. Herzklappenerkrankungen | 57

3.2 Herzklappenerkrankungen: Methodik, Herkunft und Quellen der Daten 3.3.1 Art der Klappenprothesen Die Daten zu Morbidität und Mortalität der Herz- klappenerkrankungen sowie zur Versorgung der Herzklappenpatienten in Deutschland stammen vom Statistischen Bundesamt, vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheits- wesen (IQTIG) und von der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG). Diskrepanzen zwischen den Darstellungen in der DGTHG-Leistungsstatistik² und dem IQTIG sind durch verschiedene Erfassungssystematiken begründet. So gibt es beim IQTIG eine Reihe von Ausschluss-Prozeduren für die Codierung eines Aortenklappenersatzes, z.B. zusätzliche Bypass- operationen, die in dieser Form bei der DGTHG Statistik nicht vorhanden sind, was dort zu höheren Zahlen führt. 3.3 Konventionelle herzchirurgische Eingriffe allgemein Nach Jahren des Anstiegs ist in der konventionell herzchirurgischen Behandlung von Herzklappener- krankungen in den letzten Jahren ein Rückgang der Prozeduren zu verzeichnen, da insbesondere bei der Aortenklappenstenose zunehmend mehr Patienten mit einer kathetergestützten Herzklappe versorgt werden. Da es sich hierzulande – abgesehen von den angeborenen und entzündlich erworbenen Formen – vor allem um Herzklappenerkrankungen älterer Menschen handelt, sind die Komorbiditä- ten der Patienten von besonderer Bedeutung für die Entscheidungsfindung bezüglich der Art der Behandlung. In Deutschland werden aktuell offene chirurgische, minimalinvasive und interventionelle Verfahren zur Behandlung der Herzklappenerkran- kungen angewendet. Im Falle eines Herzklappenersatzes ist der Trend zur Verwendung von biologischen Herzklappen- Prothesen nach wie vor unverändert. Dies ist zum einen der guten Haltbarkeit der heute verwende- ten biologischen Prothesen und zum anderen dem steigenden Lebensalter der operierten Patienten geschuldet. Gerade bei alten Patienten deckt sich oft die Haltbarkeit biologischer Prothesen mit der zu erwartenden weiteren Lebenserwartung.³ Auch steigt bei diesen Patienten das Risiko für Neben- wirkungen bei einer systemischen Antikoagulation. Biologische Herzklappenprothesen benötigen keine Nachbehandlung mit Antikoagulantien. Damit besteht für diese Patienten auch ein deutlich ver- mindertes Risiko der mit dieser Behandlung ver- bundenen Komplikationen. Dem Vorteil der nicht notwendigen Blutverdünnung steht allerdings eine begrenzte Haltbarkeit der biologischen Klappen- prothesen von etwa 10 bis 20 Jahren entgegen, bei Patienten in fortgeschrittenem Alter können biologische Klappenprothesen auch länger halten. Insgesamt kann die Haltbarkeit jedoch individuell erheblich variieren, da zahlreiche Faktoren wie z.B. das Patientenalter, die Aktivität des Immunsystems oder auch der Mineralstoffwechsel eine Rolle spielen. Die Option eines kathetergestützten Zweiteingriffs im Sinne einer Valve-in-valve-Implantation (Klappe- in-Klappe-Implantation) bei einer degenerierten biologischen Klappenprothese hat dazu geführt, dass auch bei jüngeren Patienten vermehrt bio- logische Klappenprothesen implantiert werden. Der Degenerationsprozess von biologischen Pro- thesen (konventionell und interventionell) ist Gegen- stand andauernder Forschung. Nach wie vor große Bedeutung in der Herzchirurgie hat die zeitgleiche Versorgung einer Herzklappenerkrankung mit einer koronaren Herzerkrankung (siehe Kapitel 3.3.3). 58 | Deutscher Herzbericht 2021

Konventionell chirurgische Herzklappeneingriffe 2019/2020 Eingriffe an EINER Herzklappe an ZWEI Herzklappen an DREI Herzklappen nicht näher definiert Gesamt 2019 2020 16.360 3.206 355 104 20.025 81,7 % 16,0 % 1,8 % 0,5 % 14.773 2.836 289 100 17.998 82,1 % 15,8 % 1,6 % 0,6 % Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik 2019 und 2020 Tab 3/2: In den herzchirurgischen Fachabteilungen erbrachte konventionelle Herzklappeneingriffe in den Jahren 2019 und 2020 3 3.3.2 Herzklappenchirurgie – Männer und Frauen Bei der Geschlechterverteilung besteht ein Über- wiegen der Männer. Nach den Daten des IQTIG waren 2020 65,3 % der Patienten Männer und 34,7 % Frauen. Das Verhältnis ist seit langem konstant. 3.3.3 Simultaneingriffe Die zunehmende Multimorbidität der Patienten bedingt oftmals Kombinationseingriffe. Am häu- figsten ist die gleichzeitige Durchführung eines Herzklappeneingriffs mit einer Bypassoperation wegen Koronarer Herzerkrankung (siehe hierzu auch Kapitel 2, insbesondere Tabelle 2/10). Nicht selten sind mehrere Herzklappen erkrankt. Dies kann ebenso zu Kombinationseingriffen (Mehrfachersatz, Ersatz und Rekonstruktion) führen (Tabelle 3/2). 3.4 Konventionelle Aortenklappenchirurgie Die Zahl der konventionellen isolierten Operationen an der Aortenklappe hat von 2019 (9.233) auf 2020 (8.049) abgenommen. Die Anzahl an kombinierten Koronar- und Aortenklappeneingriffen ist hingegen etwas gestiegen: von 4.652 (2019) auf 4.742 (2020) (Abbildung 3/3). Konventionelle Aortenklappeneingriffe in der DGTHG-Statistik e l l ä F r e d l h a z n A 12.000 9.000 6.000 3.000 0 11.572 11.779 11.765 11.764 11.183 10.961 10.556 9.829 9.233 8.049 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 3/3: In der DGTHG-Leistungsstatistik erfasste konventionelle Aortenklappeneingriffe SAVR (surgical aortic valve replacement), inklusive Rekonstruktionen, von 2011 bis 2020 3. Herzklappenerkrankungen | 59

3.4.1 Art des operativen Klappen- eingriffs – komplette Sternotomie oder „minimal-invasiv“ Von allen 8.186 konventionell chirurgischen, isolierten Aortenklappeneingriffen (inklusive 137 Rekon- struktionen) wurden 5.180 über eine komplette Durchtrennung des Brustbeins (Sternotomie) und 3.006 (37 %) über alternative, weniger invasive Zugangswege vorgenommen. Beide operativen Methoden setzen die Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine voraus. Der Verzicht auf eine komplette Brustbeindurchtrennung führt allerdings zu einer besseren Erhaltung der knöchernen Stabilität der Brustwand und somit zu einer frühe- ren Belastbarkeit der Patienten. Älteren Patienten kommt das besonders zugute und ist somit vor dem Hintergrund der Altersentwicklung der Bevölkerung von Bedeutung. 3.4.2 Art der Prothese Im Jahr 2020 wurden insgesamt 8.049 (2019: 9.233) isolierte konventionell chirurgische Eingriffe an der Aortenklappe vorgenommen, davon in 8.024 Fällen ein Ersatz mit einer kommerziellen bio- logischen oder mechanischen Prothese. Diese Aortenklappenersätze wurden zu 89,4 % (2019: 90,0 %, n = 8.305) mit biologischen Prothesen und zu 10,3 % (2019: 10,0 %, n = 908) mit mechanischen Prothesen durchgeführt. Dieses Verhältnis ist seit Jahren konstant. Bei 25 weiteren Patienten wurde ein sogenannter Homograft (d.h. eine menschliche Aortenklappe) implantiert (Abbildung 3/4, siehe dazu auch Kap. 3.3.1). Unabhängig von der Art der Prothese führt der chirurgisch konventionelle Aortenklappenersatz zu einem guten langfristigen Überleben. Entwicklung der isolierten Aortenklappenchirurgie nach Prothesentyp 11.535 1.689 11.743 1.652 11.555 1.506 11.735 1.360 11.150 1.311 10.923 1.201 10.534 1.050 9.792 992 9.213 908 9.846 10.091 10.049 10.375 9.839 9.722 9.484 8.800 8.305 8.024 830 7.194 n e g n u t s i e L r e d l h a Z 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Biologische Prothese Mechanische Prothese Jahr Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 3/4: Entwicklung der isolierten Aortenklappenchirurgie konventionell chirurgisch von 2011 bis 2020. Nicht abgebildet: 25 Homograft-Implantationen 60 | Deutscher Herzbericht 2021

3.5 Kathetergestützt-interventionelle The rapie der Aortenklappen- erkrankungen (TAVI) 3.5.1 Unterschiedliche TAVI-Verfahren In den vergangenen Jahren hat sich die katheter- gestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) als Standardverfahren für ältere Patienten unabhängig vom Operationsrisiko etabliert.⁴, ⁵, ⁶ Die TAVI-Prozedur ist über verschiedene Zugangswege durchführbar, wobei der mit weitem Abstand häufigste Zugangs- weg der über die Leistenarterie (A. femoralis, trans- femoral, TF-TAVI) ist. Sollte dies nicht möglich sein, stehen alternative Zugangswege wie der trans- apikale Zugang (TA-TAVI) über die Herzspitze oder über die Schlüsselbeinarterie (transsubclavial oder transaxillär) zur Verfügung. Die guten Ergebnisse bei den TF-TAVI-Prozeduren werden auch in der deutschen Versorgungssituation widergespiegelt und haben dazu geführt, dass dieser Zugang in den meisten Zentren die erste Wahl darstellt und TA-TAVI-Prozeduren nur noch bei Patienten mit erheblicher Arteriosklerose der Becken-Beinarterien oder bei nicht gegebener anatomischer Eignung zur TF-TAVI erfolgen (siehe auch Abbildung 3/5). Das IQTIG mit der derzeit umfänglichsten Daten- bank zu TAVI in Deutschland benennt für 2020 insgesamt 21.544 (2019: 24.386) isolierte TAVI- Eingriffe, was einem Rückgang von 11,7 % im Vergleich zum Vorjahr entspricht (Abbildung 3/5). Dieser erstmalig gesehene Rückgang ist vermut- lich am ehesten infolge der COVID-19-Pandemie zu erklären. 3.5.2 Kathetergestützte Prozeduren in der externen Qualitätssicherung 3 Die Daten zu isolierten Aortenklappen-Eingriffen für 2020 wurden dem vom G-BA beauftragten Bundes- qualitätsbericht 2021 für das Erfassungsjahr 2020 des IQTIG zur externen Qualitätssicherung gemäß § 136b SGB V entnommen. Im Jahr 2020 wurden dort 21.544 kathetergestützte Eingriffe an der Aorten klappe erfasst (Abbildung 3/5). Der Anteil der TAVI-Patienten, die endovaskulär versorgt wurden (2020: 20.496, 2011: 4.588), ist erwartungsgemäß gegenüber den transapikal versorgten Patienten (2020: 974, 2011: 2.664) seit 2011/12 konstant höher (Abbildung 3/5). Entwicklung von TAVI und isoliertem Aortenklappenersatz seit dem Jahr 2011 (verpflichtende externe Qualitätssicherung) e l l ä F r e d l h a z n A 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr isolierter Aortenklappenersatz, konventionell TAVI endovaskulär TAVI transapikal Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des aQua-Instituts und der Bundesauswertung und des Qualitätsreportes des IQTIG Abb. 3/5: Entwicklung von isoliertem konventionellen Aortenklappenersatz und interdisziplinär durchgeführter kathetergestützer Aortenklappenimplantation (TAVI) von 2011 bis 2020 3. Herzklappenerkrankungen | 61

Altersverteilung: Transkatheter-Klappeneingriffe (TAVI) und konventionelle Operationen 2018 TAVI 2019 isolierte konventionelle Aortenklappenchirurgie 2020 2018 2019 2020 Prozentuale Verteilung nach Geschlecht Männer Frauen 50,6 49,4 100,0 Prozentuale Altersverteilung < 50 50 – < 60 60 – < 70 70 – < 80 80 – < 90 ≥ 90 0,1 0,7 4,1 29,9 59,7 5,6 100,0 51,4 48,6 100,0 0,1 0,7 4,1 30,1 59,6 5,5 100,0 50,4 49,6 100,0 0,1 0,7 4,7 30,2 59,2 5,0 100,0 65,9 34,1 100,0 6,3 16,7 32,2 38,3 6,4 0,1 100,0 67,1 32,9 100,0 6,7 18,1 34,9 34,7 5,6 0,1 100,0 65,3 34,7 100,0 6,7 18,6 36,2 30,9 7,4 0,1 100,0 (Hinweis: Die Summe der Einzelwerte kann infolge von Rundungsfehlern minimal von 100 % abweichen.) Darstellung auf Grundlage der Daten des IQTIG Tab. 3/3: Isolierte Aortenklappeneingriffe nach Geschlecht und Altersgruppen von 2018 bis 2020 in Prozent Altersstruktur der Patienten mit isolierten Aortenklappenersätzen und bei kathetergestützten TAVI-Prozeduren e l l ä F r e d l h a z n A 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 < 50 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 ≥ 90 Alter AKE TAVI Darstellung auf Grundlage der Daten des IQTIG Abb. 3/6: Altersstruktur der Patienten mit isolierten Aortenklappenersätzen (AKE) und bei kathetergestützten TAVI-Prozeduren aus dem Jahr 2020 62 | Deutscher Herzbericht 2021

3 3.5.3 Altersverteilung der Patienten bei kathetergestützten und operativen Eingriffen an der Aortenklappe Demographisch stellt in der isolierten konventionellen Aortenklappenchirurgie (Tabelle 3/3 und Abbildung 3/6) die Altersgruppe der 60- bis unter 70-Jährigen mit 36,2 % den größten Anteil der Patienten dar, gefolgt von den 70- bis unter 80-Jährigen mit 30,9 %. Dies ist eine Entwicklung zum jüngeren Lebensalter hin. Die 80- bis unter 90-Jährigen machten allerdings noch einen Anteil von 7,4 % aus. 0,1 % der Patienten waren 90 Jahre und älter. Erwartungsgemäß zeigt sich bei den Patienten mit kathetergestützten Klappeneingriffen (TAVI) ein anderes Bild: Hier wies die Gruppe der 80- bis unter 90-jährigen Patienten den größten Anteil mit 59,2 % im Jahr 2020 (2019: 59,6 %) auf. Es folgen die 70- bis unter 80-jährigen Patienten mit einem Anteil von 30,2 % (2019: 30,1 %). Über 90-jährige Patienten stellen bei TAVI immerhin 5,0 % (2019: 5,5 %) der Patienten dar. Damit hat sich die TAVI in der nun 20-jährigen Ent- wicklung in Deutschland als Therapie-Verfahren für ältere Patienten (> 75 Jahre) gegenüber der konventionellen chirurgischen Operation etabliert. Aktuelle randomisierte Studien und Daten aus dem Deutschen Aortenklappenregister (GARY) bestä- tigen erwartungsgemäß die guten Ergebnisse der TAVI auch bei Patienten mit niedrigerem Risiko, so dass diese Technik in den aktuellen ESC/EACTS Leitlinien zur Klappentherapie aus dem Jahr 2021 für Patienten ab einem Alter von 75 Jahren unabhängig vom operativen Risiko empfohlen wird. 3.5.4 Indikation zu TAVI gemäß Leitlinien im Heart-Team Heutzutage ist eine gemeinsame Entscheidung nach persönlicher klinischer Beurteilung des Patienten durch ein interdisziplinäres Heart-Team der Stan- dard, um zu entscheiden, welches Verfahren für den Patienten am geeignetsten ist. So wird bei Patienten ab einem Alter über 75 Jahren nach Diskussion im Heart-Team (Herzchirurg, Kardiologe, Anästhesist) eher eine transfemo- rale TAVI favorisiert, während Patienten unter 75 Jahren mit niedrigem operativem Risiko (STS < 4, logistischer EuroSCORE < 10) eher zum chirurgi- schen Aortenklappenersatz geraten wird. Einzelne Begleitfaktoren, wie z.B. eine Porzellanaorta, eine Leberzirrhose oder eine Gebrechlichkeit (frailty), die nicht in den Risikoscores als Parameter enthalten sind, favorisieren eine TAVI, während anatomische Gegebenheiten, wie ein zu großer Klappenring oder eine stark asymmetrische Klappe, eher für einen chirurgischen Aortenklappenersatz sprechen. 3.6 Therapie der AV-Klappenerkrankungen 3.6.1 Mitralklappenerkrankungen 3.6.1.1 Chirurgische Therapie Ein operativer Eingriff an der Mitralklappe ist – im Unterschied zur Aortenklappe – meist wegen Undich- tigkeit (Insuffizienz) der Klappe erforderlich. Primäre Mitralklappeninsuffizienzen sind häufig die Folge von strukturellen Klappenschäden (Mitralklappenprolaps bei elongierten oder abgerissenen Sehnenfäden). Die sekundäre oder „funktionelle“ Mitralklappen- insuffizienz ist die Folge einer Erweiterung der linken Herzkammer bei einer ischämischen oder dilatativen Kardiomyopathie oder Annulusdilatation bei Vergrö- ßerung des linken Vorhofes (z.B. bei Vorhofflimmern). Die Verengung der Mitralklappe (Mitralklappen- stenose) ist deutlich seltener und kann meist nur durch einen Klappenersatz behandelt werden. Auch bei entzündlichen Herzklappenerkrankungen (Endokarditis) mit Destruktion des Klappenappa- rates muss häufig ein Ersatz vorgenommen werden. In der DGTHG-Statistik wurden im Jahr 2020 insgesamt 6.050 (2019: 6.419) isolierte Mitral- klappeneingriffe dokumentiert (Abbildung 3/7). Bei 64,1 % (3.878 Eingriffe) der Patienten konnte eine klappenerhaltende Operation (Mitralklappen- rekonstruktion) durchgeführt werden. Der Anteil der Mitralklappenrekonstruktionen bei der pri- mären Mitralklappeninsuffizienz ist deutlich höher (in spezialisierten Zentren bis zu 95 %), wird in der DGTHG-Statistik aber nicht getrennt von den ande- ren Pathologien ausgewiesen. 3. Herzklappenerkrankungen | 63

Entwicklung der isolierten Mitralklappenchirurgie nach Operationsverfahren 5.511 5.622 5.631 1.924 2.001 1.923 5.913 6.027 6.217 6.311 6.222 6.419 6.050 2.026 2.194 2.309 2.288 2.223 2.279 2.172 3.587 3.621 3.708 3.887 3.833 3.908 4.023 3.999 4.140 3.878 n e g n u t s i e L r e d l h a Z 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Rekonstruktion Ersatz/Implantation Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 3/7 Entwicklung der isolierten Mitralklappenchirurgie von 2011 bis 2020 Die operative Mitralklappenrekonstruktion ermög- licht den Einsatz einer breiten Palette von Techni- ken zur Korrektur verschiedenster Pathologien an Klappenring, Segeln und Klappenhalteapparat und wird standardmäßig in vielen Zentren über einen rechtslateralen endoskopischen Zugang durchge- führt (minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion). In den meisten Fällen von strukturellen Klappen- undichtigkeiten lässt sich damit ein langfristig, stabiles funktionelles und rezidiv-freies Ergebnis mit sehr guter Langzeit-Prognose erreichen. Bei 35,9 % (2.172 Eingriffe) der Patienten war (meist aufgrund einer funktionellen Mitralklappeninsuf- fizienz, Endokarditis oder Mitralklappenstenose) die Verwendung einer biologischen oder mecha- nischen Prothese erforderlich. Bei 55,2 % (3.342) der Patienten kam auch hier ein minimal-invasiver Zugang zum Einsatz. Erstmalig für das Berichtsjahr 2020 stellte das IQTIG Daten zur Mitralklappen- chirurgie zur Verfügung. Für die schwere primäre Mitralklappeninsuffizienz ist die operative Rekonstruktion gemäß der ESC LL von 2021 die Methode der Wahl (Empfehlungsgrad I, B). Die Indikation wird bei auch asymptomatischen Patienten bereits im frühen Stadium des linksventri- kulären Remodeling (LVEF < 60 %, LVESD > 40 mm) gesehen (Empfehlungsgrad I, B) und auch bei Patien- ten mit erhaltener Ventrikelfunktion und Vorhof- flimmern oder vergrößertem linken Vorhof gestellt (Empfehlungsgrad IIa, B). 3.6.1.2 Kathetergestützt-interventionelle Therapie Die interventionelle Therapie der Mitralklappen- insuffizienz wird dominiert von der kathetergestützten Edge-to-edge-Therapie, bei der die Schlussfähigkeit der Segel mithilfe einer transseptal eingebrachten Klammer wiederhergestellt wird. Die 2021 aktualisierten europäischen Behandlungs- leitlinien sehen bei primärer (degenerativer) Mitral- klappeninsuffizienz eine kathetergestützte Therapie bei Patienten mit erhöhtem operativem Risiko vor (Empfehlungsgrad IIb, B,).⁷ Eine prognoseverbes- sernde Wirkung im Vergleich zur allein medikamentö- sen Herzinsuffizienztherapie konnte für Patienten mit sekundärer (funktioneller) Mitralklappeninsuffizienz unter Einhaltung strenger Selektionskriterien gezeigt 64 | Deutscher Herzbericht 2021

3 werden (Empfehlungsgrad IIa, B,).⁷, ⁸ Die Entschei- dung zwischen einer katheterinterventionellen oder operativen Therapie wird analog zur Aortenklappen- therapie in einem interdisziplinären Heart-Team getroffen. Die kathetergestützte Implantation von Mitralklappenprothesen befindet sich im Stadium der frühen klinischen Testung. Seit dem Jahr 2020 besteht für die interventio- nelle Therapie von Mitralvitien eine verpflichtende Datenerfassung zur Qualitätssicherung, die durch das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) koordiniert wird und von den jeweiligen Standorten berichtete Daten enthält. Die im Folgenden aufgeführten Daten entstammen dieser Analyse. Insgesamt wurden Daten von 6.011 Fällen mit inter- ventioneller Mitralklappentherapie berichtet, wovon 2 % der Patienten aufgrund einer Mitralstenose, die übrigen Patienten aufgrund einer Mitralklappen- insuffizienz behandelt wurden. Die behandelten Patienten waren im Mittel 78 Jahre alt und waren zu 48 % weiblich. Bei 99 % lag ein symptomatisches Mitralklappenvitium vor, 5 % wurden im kardiogenen Schock behandelt. Die mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion lag bei 44 %. Die zugrunde liegende Ätiologie bei Mitral- klappeninsuffizienz war rein oder führend sekundär bei 62 %, rein oder führend degenerativ bei 38 %. Das Erreichen des Eingriffsziels, definiert als Anteil der Prozeduren mit optimalem oder akzeptablem Ergeb- nis (residuelle Mitralklappeninsuffizienz ≤ Grad 2) und korrekter Positionierung des verwendeten Devices, lag bei 92,6 %, die mittlere Prozedurdauer bei 92 Minuten, die mittlere Krankenhausverweildauer bei 13 Tagen. Die intrahospitale Sterblichkeit betrug 2 %. Schwer- wiegende Blutungen traten dabei bei 1,7 % der Fälle auf, behandlungsrelevante Blutungen bei 1,5 %. Eine Fehlpositionierung von Devices wurde bei 0,6 % der Fälle berichtet, Perikardtamponaden ebenfalls bei 0,5 %. Ein komplikationsbedingter notfallmäßiger Re-Eingriff wurde bei 0,5 % berichtet, neurologische Komplikationen bei 0,1 %. 3.6.2 Trikuspidalklappenerkrankungen Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist mit einem Anteil von etwa 4 % bei über 75-Jährigen häufig.⁹ Zumeist liegt eine funktionelle Insuffizienz in Folge einer Ring- und/oder Herzkammeraufweitung vor, die wiederum überwiegend Folge einer Linksherzerkrankung ist. Neben Mitralklappenerkrankungen und reduzierter Pumpleistung des linken Herzens scheint auch die „Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Funktion“ von Bedeutung zu sein.¹⁰ Unabhängig von der jeweiligen Konstellation ist jedoch ein ungünstiger prognostischer Effekt einer relevanten Trikuspidal- klappeninsuffizienz gut belegt. ¹¹, ¹², ¹³ 3.6.2.1 Offen chirurgische Therapie Die aktuellen ESC-Leitlinien von 2021 sehen für alle Formen der schweren Trikuspidalklappeninsuffi zienz (primär oder sekundär) für operable Patienten eine Operationsindikation (Empfehlungsgrad I, B bzw. IIa, B), solange die rechtsventrikuläre Funktion nicht bereits zu stark eingeschränkt ist. Die Trikuspidalklappe kann chirurgisch mit ver- schiedenen Verfahren gut rekonstruiert werden. Hierzu kommen in erster Linie Annuloplastieringe, die die Geometrie des Klappen ringes wiederher- stellen, sowie Maßnahmen, die die Koaptation der Segel verbessern können, zum Einsatz. Der Eingriff kann unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen entweder über eine Sterno- tomie oder einen rechtslateralen endoskopischen Zugang durchgeführt werden. Trikuspidalklappen- rekonstruktionen werden häufig auch im Rahmen von Mehrfachklappeneingriffen durchgeführt (siehe Kapitel 3.3.3), insbesondere auch bei mode- rater Trikuspidalklappeninsuffizienz. Deutlich seltener ist ein Klappenersatz erforderlich, meist bei rechtsseitigen Endokarditiden mit Zerstörung der Trikuspidalklappe. Hier spielt der intravenöse Drogenabusus ursächlich eine große Rolle. 3. Herzklappenerkrankungen | 65

3.6.2.2 Kathetergestützte interventionelle Therapie Die europäischen Behandlungsleitlinien aus dem Jahr 2021 sehen eine Indikation zur interventionel- len Therapie bei Trikuspidalklappeninsuffizienz bei symptomatischer sekundärer Trikuspidalklappen- insuffizienz vor, wenn die Patienten keine geeigneten Kandidaten für eine Operation sind (Empfehlungs- grad IIB, C,).⁷ Die Empfehlungen basieren auf frühen Durchführbarkeitsstudien und Registerdaten mit allerdings relativ hoher Datenqualität und echo- kardiographischer Corelab-Analyse. Die vorhandenen Daten deuten auf die effektive Anwendbarkeit und hohe Sicherheit der Verfahren hin.¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ Mehrere randomisierte Studien zur Beurteilung der klinischen Effizienz im Vergleich zur konservativen Therapie sind bereits angelaufen. Weit überwiegend wird eine kathetergestützte Edge-to-edge-Therapie durchgeführt. Von den zahlreichen anderen Methoden findet vor allem die kathetergestützte Anuloplastie eine gewisse Verbrei- tung. Die Zulassung der ersten kathetergestützten Trikuspidalklappenprothesen wird möglicherweise für das Jahr 2022 erwartet. Basierend auf einer Umfrage der Deutschen Gesell- schaft für Kardiologie zeigt sich eine deutlich stei- gende Anzahl der durchgeführten Kathetereingriffe zur Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz. So wurde im Jahr 2019 die Durchführung von insge- samt 756 Prozeduren berichtet, im Jahr 2020 lag die Zahl bereits bei 1.218 Eingriffen. Eine verpflichtende Qualitätssicherung über das IQTIG wird bisher nicht durchgeführt. Literatur 1 Madea B et al. 2003. Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigung. Dtsch Ärztebl 100 (48): A3161-79 2 Beckmann A et al. 2021. German Heart Surgery Report 2020: The Annual Updated Registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2021; 69:294–307 3 Jamieson WR et al. 1995. Carpentier-Edwards standard porcine bioprosthesis: clinical per-formance to seventeen years. Ann Thorac Surg 60: 999-1006 4 Falk V et al. 2017. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Oct 1;52(4):616-664. doi: 10.1093/ejcts/ezx324. 5 Baumgartner H et al. 2017. 2017 ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 38:2739–91; DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391 6 DGTHG-Leistungsstatistik 2011, zit. nach Herzbericht 2011 7 Beyersdorf F et al, 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Journal of Cardio- Thoracic Surgery, Volume 60, Issue 4, October 2021, Pages 727–800 8 Leon MB et al. 2015. The future of transcatheter mitral valve interventions. Eur Heart J 36:1651–1659. Doi: 10.1093/eurheartj/ehv123 9 Topilsky, Y et al. 2019. Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC: Cardiovascular Imaging 12, 433-442. 10 Mascherbauer, J et al. 2017. Presence of isolated tricuspid regurgitation should prompt the suspicion of heart failure with preserved ejection fraction. PloS one 12, e0171542. 11 Topilsky, Y et al. 2014. Clinical outcome of isolated tricuspid regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging 7, 1185-1194. 12 Benfari, G et al. 2019. Excess Mortality Associated With Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation 140, 196-206. 13 Nath, J et al. 2004. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 43, 405-409. 14 Lurz, P et al. 2021. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol 77, 229-239. 15 Kitamura, M et al. 2021. 12-Month outcomes of transcatheter tricuspid valve repair with the PASCAL system for severe tricuspid regurgitation. Catheter Cardiovasc Interv. 16 Nickenig, G et al. 2016. Treatment of Chronic Functional Mitral Valve Regurgitation with a Percutaneous Annuloplasty System. J Am Coll Cardiol 67, 2927-2936. 66 | Deutscher Herzbericht 2021

4. Herzrhythmusstörungen Für die DGK: EPU: Prof. Dr. Philipp Sommer (Bad Oeynhausen), Prof. Dr. Daniel Steven (Köln); CIED: Prof. Dr. Johannes Sperzel (Bad Nauheim) Für die DGTHG: EP-Chirurgie: PD Dr. Timo Weimar (Stuttgart), Prof. Dr. Nicolas Doll (Bad Rothenfelde); CIED: Prof. Dr. Andreas Markewitz (Bendorf), PD Dr. Heiko Burger (Bad Nauheim) Herzrhythmusstörungen gehören zu den häufigen Herzerkrankungen. In den Morbiditäts- und Mortalitäts- statistiken des Bundes ist in den vergangenen Jahren ein Anstieg sowohl der Erkrankungshäufigkeit als auch der Sterblichkeit zu verzeichnen. Im gleichen Zeitraum haben sich die medikamentösen, chirurgischen und interventionellen – inklusive der katheterbasierten – Therapiemöglichkeiten bei Herzrhythmus- störungen verbessert. Vorhofflimmern macht weiterhin den Großteil der Herzrhythmusstörungen aus. 4.1 Herzrhythmusstörungen: Hintergrund Im Allgemeinen werden Herzrhythmusstörungen nach ihrem Entstehungsort – auf Vorhofebene (Supra- ventrikuläre Tachykardien) oder auf Herzkammer- ebene (Ventrikuläre Tachykardien) – unterschieden. Supraventrikuläre Tachykardien gelten im Vergleich zu Kammertachykardien als „benigne“ Erkrankung mit einfacherer Behandlungsmöglichkeit, guter Prognose und auch kürzeren Krankenhausaufent- halten als Rhythmusstörungen der Hauptkammern. 4.1.1 Vorhofflimmern Vorhofflimmern (VHF, engl. Atrial Fibrillation – AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung in Deutschland. Von dieser supraventrikulären Rhyth- musstörung sind etwa 1,6 Millionen Menschen, also rund 2 % der Bevölkerung betroffen.¹ Innerhalb der nächsten 50 Jahre wird mit einer Verdoppelung der Prävalenz gerechnet. Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) wird zwischen paroxysmalem Vorhofflimmern, wel- ches innerhalb von 7 Tagen von selbst endet, und persistierendem Vorhofflimmern unterschieden. Hier dauert die Episode mehr als 7 Tage. Dieses Vorhofflimmern kann entweder medika- mentös oder durch eine elektrische Kardioversion beendet werden. Als lang anhaltend persistierend wird Vorhofflimmern bezeichnet, wenn es bereits ein Jahr oder länger bestanden hat, bevor eine Entscheidung zur rhythmuserhaltenden Therapie gefallen ist. Von permanentem Vorhofflimmern wird gesprochen, sobald die Herzrhythmusstörung von Arzt und Patient akzeptiert und keine rhythmus- erhaltende Therapie mehr vorgenommen wird.² Aus internationalen epidemiologischen Untersu- chungen ist hervorgegangen, dass paroxysmales Vorhofflimmern eine progressive Erkrankung ist: schätzungsweise 15 bis 30 % der Patienten mit paroxysmalem VHF entwickeln über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren persistierendes VHF.³, ⁴, ⁵ Die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern erfolgt entweder medikamentös oder invasiv mittels einer Katheterablation. Vielen symptomatischen Patienten wird die Katheterablation als effektivste rhythmusstabilisierende Therapie-Option empfohlen. Somit ist – je nach Situation – eine invasive Strategie eventuell schon vor Initiierung einer antiarrhythmi- schen medikamentösen Therapie bei Patienten mit einem paroxysmalen VHF möglich, wenn sie in einem erfahrenen Ablationszentrum angeboten wird. Gene- rell zeigen alle Studien, dass die Katheterablation effektiver als die medikamentöse Rezidivprophylaxe in der rhythmusstabilisierenden Therapie von VHF ist. 4.1.2 Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen Supraventrikuläre Tachykardien wie die AV-Knoten- Reentry-Tachykardie (AVNRT) oder die atriovent- rikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) sind in ihrer Prävalenz schwieriger zu erfassen, da die elek- trokardiographische Diagnosestellung oftmals nicht eindeutig ist. Epidemiologische Studien, auf 4 4. Herzrhythmusstörungen | 67

denen die gemeinsamen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der US- amerikanischen Gesellschaft für Kardiologie (ACC) basieren, schätzen die Inzidenz auf 35 pro 100.000 Personenjahre.⁶ Gesonderte Daten für Deutschland existieren in diesem Bereich nicht. Insgesamt han- delt es sich um benigne Herzrhythmusstörungen, welche primär einfacher zu behandeln sind und kürzere Hospitalisationen nach sich ziehen, da dieses Patientenkollektiv in der Regel keine strukturellen Herzerkrankungen und weniger Komorbiditäten aufweist sowie von der Altersstruktur eher jünger ist. Der Goldstandard in der Behandlung der AVNRT/ AVRT ist die Katheterablation, welche einen kura- tiven Ansatz verfolgt. 4.1.3 Ventrikuläre Herzrhythmus- störungen und plötzlicher Herztod Für die ventrikulären Herzrhythmusstörungen existie- ren in Deutschland keine genauen epidemiologischen Daten. Ventrikuläre Extraschläge sowie nicht anhal- tende und anhaltende ventrikuläre Tachykardien stellen wichtige Unter teilungen dar, die allerdings in der Morbiditätsstatistik nicht erfasst werden. Zur Risiko beurteilung dieser Patienten hinsichtlich eines möglichen plötzlichen Herztodes ist die Kennt- nis vorliegender struktureller Herzerkrankungen unerlässlich. Einen plötzlichen Herztod erleiden in Deutschland schätzungsweise 65.000 Menschen pro Jahr. Gemäß einer Untersuchung in Niedersachsen ereilt dieses Schicksal 81 von 100.000 Menschen pro Jahr, 39 Prozent davon im erwerbsfähigen Alter.⁷ Durch Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung wie der koronaren Herzerkrankung (KHK) erhöht sich das Risiko dieser Patienten. Eine Behandlung der Patienten mit ventrikulärer Tachykardie (VT) und bekannter zugrunde liegender Herzerkrankung erfolgt primär medikamentös und mit einem implantierbaren Kardioverter/Defibrillator (ICD). Auch wenn erste Studien gezeigt haben, dass besonders die Patienten mit einer koronaren Herz- erkrankung von einer Katheterablation profitieren, so bleibt derzeit das primäre Ziel der Ablation, die Lebensqualität, beispielsweise durch die Senkung der Zahl von ICD-Schock-Auslösungen, zu verbessern. Ob die Mortalität oder andere harte Endpunkte durch die Ablation der VT beeinflusst werden kön- nen, müssen zukünftige Studien zeigen. Die Schockentladungen sind in der Praxis ein häu- fig auftretendes und schwierig zu behandelndes Problem. Gerade in diesem Kollektiv finden sich Patienten mit einer schweren Grunderkrankung und häufigen Komorbiditäten, was vermehrt stationäre Aufenthalte nötig macht. Die Katheterablation unterdrückt effektiv VT-Rezidive in der Nachsorge dieser Patienten. 4.2 Herzrhythmusstörungen: Morbidität 4.2.1 Herzrhythmusstörungen: Entwicklung der Morbidität 2011 – 2020 Die alters- und geschlechtsstandardisierte vollsta- tionäre Hospitalisationsrate spiegelt die alters- und geschlechtsstandardisierte Zahl der vollstationär behandelten Fälle mit Herzrhythmusstörungen pro 100.000 Einwohner wider. Die Zahl der voll- stationär behandelten Fälle ist für den Bereich Herzrhythmusstörungen zwischen 2011 und 2020 um 4,9 % gesunken. 2020 betrug die vollstationäre Hospitalisationsrate 469 pro 100.000 Einwohner. Die Ursache des deutlichen Anstiegs in den Jahren 2011 bis 2019 kann unter anderem in der verbesserten Diagnostik und in den verbesserten Möglichkeiten zur medikamentösen und instrumentellen Therapie von Patienten mit Herzrhythmusstörungen gesucht werden, aber auch in der weiter fortschreitenden Alte- rung der Bevölkerung und dem damit verbundenen höheren Anteil am Gesamtdurchschnitt des Alters. 4.2.2 Herzrhythmusstörungen: Morbidität 2011 – 2020 bei Männern und Frauen Im Jahr 2020 ist die altersstandardisierte vollstatio- näre Hospitalisationsrate sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen gegenüber dem Vorjahr 68 | Deutscher Herzbericht 2021

Entwicklung der stationären Morbidität der Herzrhythmusstörungen nach Geschlecht e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H e r ä n o i t a t s l l o V 640 600 560 520 480 440 400 360 320 280 240 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Jahr 4 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 4/1: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen in den Jahren 2011 bis 2020 nach Geschlecht gesunken. 2020 betrug die altersstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate für Männer 548 (2019: 621) und für Frauen 390 (2019: 442) pro 100.000 Einwohner. Seit 2011 stiegen die altersstandardi- sierten vollstationären Hospitalisationsraten der Herzrhythmusstörungen der Männer und Frauen tendenziell an (Abbildung 4/1). Der erstmalige Rück- gang entspricht dem generellen Trend der vermutlich pandemie-bedingten Morbiditätsraten (siehe auch Kap. 10). Die Darstellung der Entwicklung über die Jahre sind eine Gesamtübersicht, die unterschied lichen rhythmologischen Erkrankungsarten fanden in dieser Analyse keine Berücksichtigung. So erfolgte weder eine Subkategorisierung nach supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen, noch nach zusätzlichen Komorbiditäten, sodass keine Aussage zum Schweregrad der zugrunde liegenden Erkrankung getroffen werden kann. Auch eine Inter- pretation dieser Daten hinsichtlich der Verteilung der einzelnen Herzrhythmusstörungen ist nicht möglich. Patienten mit supraventrikulären Tachykardien ohne strukturelle Herzerkrankungen haben erfahrungs- gemäß deutlich weniger stationäre Aufenthalte als Patienten mit ventrikulären Tachykardien oder Vorhofflimmern. 4.2.3 Herzrhythmusstörungen: Entwick- lung 2011 – 2020 nach Altersgruppen Im Zeitraum von 2011 bis 2020 ist insgesamt ein Rückgang der vollstationären Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen um 4,9 % (2019: +7,7 %) feststellbar (Abbildung 4/2). 2020 sank die alters- und geschlechtsstandardisierte vollstationäre Hospita- lisationsrate in der sehr kleinen Altersgruppe der 15- bis unter 45-Jährigen um 9,8 % (2019: +4,2 %) von 90 auf 81. In der Altersgruppe der 45- bis unter 65-Jährigen sank die alters- und geschlechtsstan- dardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate um 5,1 % (2019: +7,8 %) von 453 auf 429 (2019: 488), in der Altersgruppe der 65- bis unter 75-Jährigen von 1.393 auf 1.317 (2019: 1.500), was einem Rückgang um 5,5 % (2019: +7,7 %) entspricht, und in der Alters- gruppe der 75- bis unter 85-Jährigen um 0,3 % (2019: +12,0 %) von 2.099 auf 2.093 (2019: 2.351). 4. Herzrhythmusstörungen | 69

Entwicklung der stationären Morbidität der Herzrhythmusstörungen nach Alter e t r e i s i d r a d n a t s s t h c e h c s e g d n u - s r e t l a l e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2.099 2.093 2.105 1.877 1.393 1.317 453 429 493 469 25 20 90 81 < 15 15 - < 45 45 - < 65 65 - < 75 75 - < 85 ≥ 85 Gesamt 2011 2020 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 4/2: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzrhythmusstörungen für das Jahr 2011 und 2020 Entwicklung der Mortalitätsrate der Herzrhythmusstörungen l - n a t s - s t h c e h c s e g d n u - s r e t l a e t a r s t ä t i l a t r o M e t r e i s i d r a d 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 4/3: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der Herzrhythmusstörungen in Deutschland von 2011 bis 2020 nach Geschlecht 70 | Deutscher Herzbericht 2021

4 Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate nach Geschlecht Jahr 2000* 2011* 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 16.891 23.677 25.203 26.208 25.774 28.425 26.603 29.369 30.208 27.275 27.369 7.197 9.080 9.848 10.353 10.154 11.132 10.648 11.605 11.961 10.699 10.939 9.694 14.597 15.355 15.855 15.620 17.293 15.955 17.764 18.247 16.576 16.430 26,0 30,0 31,3 31,8 30,6 32,6 30,0 32,2 32,7 28,7 28,1 30,2 32,0 34,0 34,6 33,2 34,9 32,5 34,4 34,9 30,3 30,0 21,8 28,0 28,6 29,0 28,0 30,2 27,4 30,0 30,5 27,1 26,2 * 2000 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 1987, ab 2011 Bevölkerung auf Grundlage des Zensus 2011 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 4/1: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der Herzrhythmusstörungen in Deutschland für das Jahr 2000 sowie für die Jahre 2011 bis 2020 4.3 Herzrhythmusstörungen: Mortalität 4.3.1 Herzrhythmusstörungen: Entwicklung der Mortalitätsrate nach Geschlecht von 2011 bis 2020 Die alters- und geschlechtsstandardisierte mitt- lere Mortalitätsrate für Herzrhythmusstörungen schwankt über die Jahre seit 2011 um 30 Gestorbene pro 100.000. Bei Frauen ist die Mortalitätsrate derzeit niedriger als bei Männern und hat aktuell mit 26,2 den niedrigsten Wert seit 2011 erreicht. Bei Männern liegt der aktuelle Wert für das Jahr bei 30,0. Die alters- und geschlechtsstandardisierte Morta- litätsrate der Herzrhythmusstörungen in Deutschland ist 2020 gegenüber dem Vorjahr zurückgegangen: von 28,7 auf 28,1. Auch bei den Frauen sank die altersstandardisierte Mortalitätsrate von 27,1 (2019) auf 26,2 (2020). Bei den Männern ist die altersstandardisierte Mortalitätsrate 2020 mit 30,0 ebenfalls gesunken (2019: 30,3) (Abbildung 4/3 und Tabelle 4/1). 4.4 Elektrophysiologische Untersuchungen und Ablationen Die allgemeine Entwicklung einer progredienten Morbiditätsziffer für Herzrhythmusstörungen spiegelt sich auch in der Erhebung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zur Anzahl der elektrophysiologischen Untersuchungen (EPU) und Ablationen wider. Eine Schwierigkeit stellt hier die genaue Definition dessen dar, was als elektrophysio- logische Untersuchung gezählt wird. Entsprechend vorsichtig sind die Resultate zu bewerten. 4.4.1 Elektrophysiologische Untersuchungen 4.4.1.1 Hochrechnung EPU für 2020 Die bis zum Jahr 2018 notwendigen Hochrechnun- gen aus den Daten der DGK-Erhebungen sind seit 2019 nicht mehr erforderlich, da nun die Daten des InEK zur Verfügung stehen. Es ist – wie schon in den vergangenen Jahren – weiterhin ein Trend hinsicht- lich einer Zunahme der durchgeführten Prozeduren 4. Herzrhythmusstörungen | 71

Zahl der elektrophysiologischen Untersuchungen in Deutschland l e h c s i g o o i s y h p o r t k e e l * n e r u d e z o r P l h a z n A 84.043 93.115 / / 103.970 100.681 58.374 66.168 69.703 120.000 100.000 80.000 60.000 51.651 40.000 20.000 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr * 2013 bis 2018 Hochrechnung auf Basis der DGK-Umfrage; seit 2019 Daten des InEK Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfragen 2013 bis 2018 und Daten des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Abb. 4/4: Zahl der elektrophysiologischen Untersuchungen von 2013 bis 2020 4.4.2 Kathetergeführte Ablationen von Herzrhythmusstörungen In Verbindung mit dem Anstieg der Zahl von Herz- rhythmusstörungen bis einschließlich zum Jahr 2019 ist auch bei den Ablationen ein Anstieg in der Häufigkeit der Prozeduren bis einschließlich zum Jahr 2019 in Deutschland mit dem entsprechen- den Pandemieeinbruch im Jahr 2020 festzustellen (Abbildung 4/5) (siehe auch Kap. 10). 4.4.2.1 Ablationen für das Jahr 2020 410 von 597 Einrichtungen haben für die DGK- Umfrage 2020 die Fragen zu Ablationen beant- wortet; davon konnten 398 gültige Werte angeben. 259 Einrichtungen haben im Jahr 2020 mindestens eine Ablation durchgeführt. Laut InEK wurden 2019 96.519 und 2020 94.172 Ablationsfälle behandelt. Dies entspricht einem Rückgang um 2,4 % vom Jahr 2019 auf das Jahr 2020. zu sehen (Abbildung 4/4) und dann ebenfalls der pandemie-bedingte Einbruch (siehe auch Kap. 10). Im Jahr 2020 haben 268 von 410 Einrichtungen die Fragen zur elektrophysiologischen Untersuchung beantwortet. Der Mittelwert der gemeldeten Fälle lag bei 207 pro Einrichtung. 4.4.1.2 Methodik der EPU-Hochrechnung bis 2018 Für Einrichtungen, die an der Erhebung des Hoch- rechnungsjahrs teilgenommen hatten und deren EPU-Anzahl bekannt war, wurde der gemeldete Wert eingesetzt. Für Einrichtungen, die im Hoch- rechnungsjahr keine Daten geliefert hatten, aber an den Erhebungen der beiden Vorjahre teilgenommen hatten, wurde jeweils der Wert aus der Erhebung aus den entsprechenden Vorjahren in die Hochrechnung eingestellt. Für nicht-teilnehmende Krankenhäu- ser, für die auch keine Werte aus den Vorjahren vorlagen, wurde anhand der Referenzdatenbank des G-BA die Anzahl der EPU-Fälle ermittelt, und in das Ranking für die Hochrechnung eingesetzt. Unschärfen können dadurch entstanden sein, dass bei der Datenerhebung eine strikte Trennung zwi- schen rein diagnostischer und komplexer EPU nicht ermittelt wurde. 72 | Deutscher Herzbericht 2021

Zahl der Ablationen in Deutschland l n e n o i t a b a r e t e h t a K l h a z n A 61.905 69.052 76.188 81.956 87.569 92.220 / / 96.519 94.172 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 * 2013 bis 2018 Hochrechnung auf Basis der DGK-Umfrage; seit 2019 Daten des InEK Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfragen 2013 bis 2018 und Daten des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) 4 Abb. 4/5: Zahl der Ablationen aus den Jahren 2013 bis 2020 Jahr 4.4.2.2 Methodik der Ablationen-Hoch- rechnung bis 2018 Für Einrichtungen, die an der Erhebung eines Hoch- rechnungsjahres teilgenommen hatten und deren Fallzahl an Ablationen bekannt war, wurde der gemeldete Wert eingesetzt. Für Einrichtungen, die im Hochrechnungsjahr keine Daten geliefert hat- ten, aber an den Erhebungen der beiden Vorjahre teilgenommen hatten, wurde der Wert aus den entsprechenden Vorjahren in die Hochrechnung eingestellt. Für Krankenhäuser, für die aus den Vorjahren kein Wert vorlag, wurde der Wert aus der Referenzdatenbank des G-BA eingesetzt. 4.4.2.3 Einordnung Durch viele Innovationen und ein besseres Verständnis der Genese von Herzrhythmusstörungen kam es in den vergangenen Jahren im Bereich der katheter- geführten Ablation zu einer Verschiebung der Art der behandelten Herzrhythmusstörung. Folgender Trend ist erkennbar: Es werden vermehrt komplexe Herzrhythmusstörungen behandelt. Vor zehn bis 15 Jahren war die Therapie mittels Katheterablation noch auf supraventrikuläre Tachykardien fokussiert. Komplexe Ablationsbehandlungen waren einigen spezialisierten Zentren vorbehalten. Inzwischen wer- den häufiger komplexe linksatriale Prozeduren, wie die Vorhofflimmer-Ablation, oder auch Ablationen ventrikulärer Tachykardien durchgeführt. Dieser Trend ist aus den vorliegenden Daten nicht genau ersichtlich, da eine Aufsummierung aller Prozeduren erfolgt ist. Eine weitergehende Analyse hinsichtlich der Ablationszentren innerhalb Deutschlands scheint notwendig, um in Zukunft eine Aussage über Ver- änderungen in der Versorgung treffen zu können. Dazu müsste eine detaillierte Aufschlüsselung der vorgenommenen Prozeduren erfolgen. Nur dann kann beurteilt werden, ob eine adäquate flächendeckende Versorgung für den Bereich Herzrhythmusstörungen – vor allem hinsichtlich komplexer lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen – gewährleistet ist. 4.4.2.4 Ablationen je Einrichtung Bei einer Sortierung der Anzahl von Ablationen je Zentrum in Gruppen von fünfzig zeigt sich, dass mehr als die Hälfte der Einrichtungen mehr als 150 Ablationen im Jahr vornehmen (Abbildung 4/6). 28,6 % haben weniger als 101 Fälle. Es gibt aber auch Zentren mit großen Fallzahlen. Neun Einrichtungen, die an der Erhebung teilnahmen, führen mehr als 1.000 Ablationen jährlich durch. 4. Herzrhythmusstörungen | 73

Verteilung der Einrichtungen nach Anzahl der Ablationen 14,7 13,9 13,5 t n e z o r P 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0 8,9 7,7 7,3 6,2 5,4 3,9 3,1 2,7 1,5 1,5 1,9 1,9 0,0 0,8 0,4 0,8 0,4 0 5 – 1 0 0 1 – 1 5 0 5 1 – 1 0 1 0 0 2 – 1 5 1 0 5 2 – 1 0 2 0 0 3 – 1 5 2 0 5 3 – 1 0 3 0 0 4 – 1 5 3 0 5 4 – 1 0 4 0 0 5 – 1 5 4 0 5 5 – 1 0 5 0 0 6 – 1 5 5 0 5 6 – 1 0 6 0 0 7 – 1 5 6 0 5 7 – 1 0 7 0 0 8 – 1 5 7 0 5 8 – 1 0 8 0 0 9 – 1 5 8 0 5 9 – 1 0 9 0 0 0 1 – 1 5 9 3,5 1 0 0 1 ≥ Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfrage 2020 Abb. 4/6: Anteil der Einrichtungen nach Ablationsanzahl (50er-Gruppen) aus dem Jahr 2020 Anzahl der Ablationen 4.4.2.5 Ablationsmethoden Zur Ablation werden verschiedene Methoden genutzt. Am verbreitetsten ist die Radiofrequenzablation, gefolgt von Kryoablation und anderen Verfahren (Tabelle 4/2). Die Therapie des Vorhofflimmerns bildet in den meisten rhythmologischen Zentren den Schwerpunkt ablativer Therapien von Herzrhyth- musstörungen. Erfahrene Untersucher konnten in der „Fire and Ice“-Studie zeigen, dass der Kryoballon gegenüber der Radiofrequenzstromablation bezüg- lich der Akuteffektivität, des Sicherheitsprofils und der klinischen Erfolgsraten bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern nicht unterlegen ist. Aus diesen Gründen ist eine weitere Zunahme der Kryoprozeduren für die Ablation von AF zu erwarten. Auch dieses müsste in den kommenden Datenerhebungen berücksichtigt werden.⁸, ⁹ Art der Ablationen und deren Häufigkeit Radiofrequenzablation Kryoablation Ultraschallablation andere Verfahren Anzahl Einrichtungen % der Einrichtungen, die Ablationen durchführen 2019 240 198 5 21 2020 248 201 8 20 2019 96,4 % 79,5 % 2,0 % 8,4 % 2020 95,8 % 77,6 % 3,1 % 7,7 % Darstellung auf Grundlage von Ergebnissen der DGK-Umfragen 2019 und 2020 Tab. 4/2: Häufigkeit der in der Herzrhythmusbehandlung eingesetzten Ablationsverfahren in den Jahren 2019 und 2020 74 | Deutscher Herzbericht 2021

4.5 Elektrophysiologische Chirurgie 4.5.1 Chirurgische Vorhofflimmern-Ablation Die zusätzliche Behandlung des Vorhofflimmerns im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe sollte nach Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaf- ten erwogen werden, um die zum Teil gravierenden Folgen dieser Herzrhythmusstörung wie erhöhte Mortalität und Schlaganfallrate, Herzinsuffizienz und eine deutlich verminderte Lebensqualität zu vermeiden. In Deutschland wird dabei bei etwa 5 % der herzchirurgischen Eingriffe ein bekanntes Vorhofflimmern mittherapiert, wobei hauptsäch- lich Radiofrequenz- und Kryoenergie zur Ablation eingesetzt werden. Seit 2017 werden Daten¹⁰ zur chirurgischen Ablation im Deutschen Herzchirurgischen Vorhofflimmern Register (CASE-AF) unter Schirmherrschaft des Instituts für Herzinfarktforschung erfasst. Darin wurden bisher 1.508 Patienten eingeschlossen, 11 % (160) davon erhielten eine chirurgische Abla- tion ohne weitere strukturelle Herzerkrankung als Stand-alone-Verfahren. 4.5.1.1 Ablation in Kombination mit anderen herzchirurgischen Eingriffen Bei 55 % wurde ein paroxysmales, bei 45 % ein per- sistierendes oder lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern behandelt. 52 % der Patienten waren in EHRA-Klasse IIb oder schlechter und zeig- ten damit bereits moderate bis schwere Einschrän- kungen im täglichen Leben. Dabei berichteten 13 % der Patienten über ein stattgehabtes cerebral- ischämisches Ereignis. Der linke Vorhof war bei 62 % des herzchirurgischen Kollektivs bereits auf mehr als 4,5 cm dilatiert. Die führende kardiale Grund- erkrankung im konkomitanten Kollektiv waren Mitral- klappenvitien mit 48 %. Bei über einem Drittel der Patienten bestand eine signifikante Koronare Herz- erkrankung (36 %) (Abbildung 4/7). Ablation in Kombination mit herzchirurgischen Eingriffen 4 % 3 % 1 % 13 % 29 % 12 % 2 % 38 % 36 % 4 Bypass Mitralklappen- rekonstruktion Mitralklappenersatz Aortenklappen- rekonstruktion Aortenklappenersatz Trikuspidalklappenersatz Trikuspidalklappen- rekonstruktion Ersatz Aorta ascendens Atrialer Septumdefekt Darstellung auf der Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik und des CASE-AF Registers der Stiftung Institut für Herzinfarkt forschung Abb. 4/7: Verteilung der herzchirurgischen Primäreingriffe mit zusätzlicher Vorhofflimmern-Ablation 87 % der Patienten zeigten neben Beschwerden ihrer kardialen Grunderkrankung auch typische vorhofflimmernassoziierte Symptome. Eine beglei- tende Herzinsuffizienz bestand bei der Hälfte der Patienten (50 %), 57 % befanden sich in NYHA-Klasse III oder IV. Trotz einer Antikoagulationstherapie von 87 % der Patienten zeigte sich bei 7 % ein links- atrialer Thrombus. Der CHA2DS2-Vasc-Score der behandelten Patienten lag bei 3,2 ± 1,6, 86 % der Patienten hatten einen CHA2DS2-Vasc-Score ≥ 2. Der HAS-BLED-Score lag bei 2,1 ± 1,1 (HAS-BLED-Score ≥ 3, 34 %). 72 % der Patienten wurden ausschließlich linksatrial abladiert, bei 18 % wurden rechtsatriale Läsionen ergänzt. 4. Herzrhythmusstörungen | 75

4.5.1.2 Chirurgische Stand-Alone Ablation von Vorhofflimmern Bei Patienten ohne weitere strukturelle Herzer- krankung lag zu 85 % ein persistierendes oder lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern vor. Die durchschnittliche linke Vorhofgröße betrug 5,8 ± 6,9 cm. Signifikante vorhofflimmernassoziierte Symptome mit einer EHRA-Klassifikation IIb oder schlechter zeigten 89 % der Patienten, 36 % waren in NYHA-Klasse III oder IV. Bei 66 % waren bereits 2,0 ± 1,0 Katheterablationen erfolglos geblieben. Thrombembolische Ereignisse hatten 15,0 % der Patienten, und 8 % hatten bereits einen Schlag- anfall erlitten. Der CHA2DS2-Vasc-Score der behandelten Patienten lag bei 2,2 ± 1,6; 62 % der Patienten hatten einen CHA2DS2-Vasc-Score ≥ 2. Der HAS-BLED-Score lag bei 1,4 ± 1,0 (HAS-BLED Score ≥ 3: 12 %). 91 % der Patienten waren antikoaguliert. Bei 93 % der Fälle wurde die Ablation am schlagenden Herzen durchgeführt. Bipolare Radiofrequenzenergie war mit 94 % die am häufigsten angewandte Energie- form. Bei 85 % der Fälle wurden dabei die Pulmonal- venen sowie die linke Vorhofhinterwand isoliert, bei 8 % der Patienten wurden zusätzlich rechtsatriale Linien abladiert. Bei 7 % der Patienten erfolgte eine endokardiale Ablation mit Kryoenergie unter Einsatz der Herz-Lungenmaschine. Der Zugangsweg erfolgte zu 68 % endoskopisch, bei 26 % über eine rechts antero-laterale Minithorakoto- mie und bei 7 % über eine Sternotomie. Das linke Vorhofohr wurde bei 87 % der Fälle adressiert. Dabei konnte in der transösophagealen Echokardiographie- Kontrolle ein erfolgreicher Vorhofohrverschluss zu 100 % bestätigt werden. Bei einem EuroSCORE II von 3,3 ± 4,3 lag die MACCE- Rate des Eingriffs bei 1,9 %, die Mortalität bei 1,2 %. Bei 1,2 % war eine Schrittmacher-Neuimplantation Eine Exklusion des linken Vorhofohrs als Teil der Behandlungsstrategie erfolgte bei 89 % der Fälle. Dabei zeigte sich in der transösophagealen Echo- kardiographie-Kontrolle ein akut erfolgreicher Vorhofohr-Verschluss zu 98 %. Bei 7 % der Patienten war eine Schrittmacherimplantation notwendig. Die Mortalitäts- und MACCE-Rate (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) während des stationären Aufenthalts lag für Eingriffe mit zusätzlicher Ablation bei 2,4 %, bzw. 4,5 % bei einem durchschnittlichen EuroSCORE II von 5,2 ± 8,1, und war damit nicht erhöht im Vergleich mit den Leistungszahlen der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie für ähnliche herzchirurgische Prozeduren ohne Ablation. Outcome: Zum Entlasszeitpunkt waren 27 % der abladierten Patienten weiterhin im Vorhofflim- mern. Die Erfolgsraten bzgl. der Rhythmuskontrolle nach einem Jahr sind in Abbildung 4/8 dargestellt. Nach einem Jahr befanden sich nur noch 6 % der Patienten in EHRA-Klasse IIb oder schlechter. Die Schlaganfallrate war mit 1,5 % unter der aufgrund des CHA2DS2-Vasc-Scores für diesen Zeitraum prädiktierten Rate. Freiheit von Vorhofflimmern 65 64,5 64 63,5 63 Konkomitant Stand-Alone Darstellung auf der Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik und des CASE-AF Registers der Stiftung Institut für Herzinfarktforschung Abb. 4/8: Freiheit von Vorhofflimmern zum Follow-up-Zeitpunkt 1 Jahr (%) 76 | Deutscher Herzbericht 2021

notwendig. Diese erfolgte in der Hälfte der Fälle aufgrund eines demaskierten Sick-Sinus-Syndroms, in der anderen Hälfte aufgrund eines AV-Blocks III°. Als sonstige nennenswerte Komplikationen traten Nachblutungen und Re-Thorakotomien (3,1 %) sowie Hämo-/Pneumothoraxe (4,3 %) auf. Outcome: Die Erfolgsraten bzgl. der Rhythmuskon- trolle nach einem Jahr sind in Abb. 4/7 dargestellt. Nach einem Jahr befanden sich nur noch 7 % der Patienten in EHRA-Klasse IIb oder schlechter. Die Schlaganfallrate lag mit 0 % unter der aufgrund des CHA2DS2-Vasc-Scores für diesen Zeitraum zu erwartenden. 4.6 Herzrhythmusstörungen: Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten Die Therapie mit (kardialen) Rhythmusimplanta- ten gehört – abgesehen von der medikamentösen, chirurgischen oder interventionellen Therapie – zum „Goldstandard“ der Behandlung von Patienten mit Herzrhythmusstörungen. Seit vielen Jahren sind ganz unterschiedliche Therapiesysteme wie Herzschrittmacher, implantierbare Kardioverter/ Defibrillatoren (ICD) oder kardiale Resynchroni- sationssysteme (CRT) etabliert. Sie werden als aktive kardiale Rhythmusimplantate, im anglo- amerikanischen Sprachgebrauch auch als „cardiac implantable electronic devices“ (CIED) bezeichnet. 4.6.1 Datenbasis Grundlage der Zahlen und Daten sind: 1. Ergebnisse der externen Qualitätssicherung, die vom Institut für Qualitätssicherung und Transpa- renz im Gesundheitswesen (IQTIG) veröffentlichten Ergebnisse der externen Qualitätssicherung¹¹ 2. die Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) für das Jahr 2020¹² sowie 3. die Ergebnisse der Register aus Schweden¹³ und der Schweiz¹⁴, die momentan als einzige Regis- ter außerhalb Deutschlands belastbare Zahlen publizieren. Sie wurden für den internationalen Vergleich herangezogen. Da bei der externen vergleichenden Qualitäts- sicherung nach § 136 SGB V bislang nur die Daten aus der stationären Behandlung erfasst werden, kann zu den Daten aus der ambulanten Versorgung keine Aussage getroffen werden. Dadurch können etwa 10 % der Eingriffe bei Patienten, die kardiale Rhythmusimplantate erhalten, nicht erfasst werden. 4.6.2 Operationszahlen 2020 Im Jahr 2020 wurden in Deutschland im Rahmen der stationären Versorgung von Patienten 138.119 Operationen mit kardialen Rhythmusimplantaten durchgeführt. Von 2019 auf 2020 hat die Gesamtzahl der Operationen (Neuimplantationen, Aggregat- wechsel und Revisionen) für implantierbare Kardio- verter/Defibrillatoren (ICD) leicht abgenommen. Hierbei ergab sich der numerisch größte Rückgang bei den ICD-Neuimplantationen mit 1.124 (5,0 %). Aber auch die Revisionseingriffe reduzierten sich in dieser Zeit um 217 (2,7 %). Zeitgleich wurde hingegen ein Anstieg der ICD-Aggregatwechsel um 266 (2,7 %) verzeichnet. Bei den Herzschrittmacher-Eingriffen wurde ein ähnlicher Trend gesehen. So reduzierten sich die Neuimplantationen um 2.659 (3,5 %), die der Wechseleingriffe um 673 (4,1 %) und die der Revisionen um 362 (3,4 %). Im Vergleich zum Vorjahr reduzierte sich somit die Summe aller Deviceeingriffe Herzschrittmacher (HSM und ICD) von 142.888 auf 138.119, entsprechend 3,34 %. Weitere Details sind Tabelle 4/3 zu entnehmen. Unverändert stellt der plötzliche Herztod auf dem Boden von ventrikulären Herzrhythmusstörungen eine der häufigsten Todesursachen in Industrienationen dar. In der Sekundärprävention des plötzlichen Herz- todes ist die Defibrillator-Therapie etablierter Standard. 4 4. Herzrhythmusstörungen | 77

Operationen mit Herzschrittmachern/ICD in Deutschland insgesamt Herzschrittmacher ICD Art des Eingriffs Anzahl Operationen Anzahl Kliniken* Operationen pro Klinik (Durchschnitt)* Anzahl Operationen Anzahl Kliniken* Operationen pro Klinik (Durchschnitt)* Neuimplantationen Aggregatwechsel Revisionen Summe 73.101 15.665 10.161 98.927 868 801 770 84 20 13 21.331 10.100 7.761 39.192 674 648 569 32 16 14 *Die Angaben zur Datengrundlage beziehen sich ab dem Erfassungsjahr 2020 nicht mehr auf den entlassenden Standort, sondern werden auf Ebene der Krankenhäuser ausgegeben. Darstellung auf Grundlage von Daten des IQTIG Tab. 4/3: In Deutschland insgesamt im Jahr 2020 durchgeführte Operationen bei Herzschrittmachern und implantierbaren Kardiovertern/Defibrillatoren (ICD)10 Die aktuelle europäische Leitlinie¹⁵ betont allerdings unter „gaps in evidence“, dass diese auf randomi- sierten Studien basieren, die mehr als 10 Jahre zurückliegen. Es muss deshalb kritisch hinterfragt werden, ob diese Daten auf heutige Patienten übertragbar sind. Die Mehrzahl der Defibrillatoren in Deutschland (ca. 60 %) wird, wie auch in Schweden und der Schweiz, aus primär-prophylaktischer Indi- kation implantiert. Neuere Studien zeigen aber, dass insbesondere bei nicht-ischämischer Kardiomyo- pathie das Risiko eines plötzlichen Herztodes in den vergangenen Jahren zumindest bei einem Teil der Patienten überschätzt wurde und der Nutzen der Defibrillator-Therapie nicht so ausgeprägt ist, wie dies in der Vergangenheit angenommen wurde.¹⁶, ¹⁷ Das Risiko eines plötzlichen Herztodes hat insbe- sondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz und verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion unter einer optimierten medikamentösen Therapie in den vergangenen Jahren abgenommen. Bei Tabelle 4/3 fällt wie in den vorausgegangenen Jahren auf, dass im Verhältnis zu den Neuimplan- tationen die Zahl der Revisionsoperationen mit 13,9 % weiterhin hoch ist. Allerdings findet sich bei den Herzschrittmacher-Revisionseingriffen ein seit 2011 (13.556) und bei den ICD-Revisionen ein seit 2014 (9.655) zu verzeichnender, steter numerischer Rückgang, der 2020 bei den HSM mit 10.161 (10,3 %) und den ICDs mit 7.761 (19,8 %) ein historisches Tief markiert. Allerdings unterscheiden sich die relativen Häufigkeiten zwischen den beiden letzten Erfas- sungsjahren für HSM (2019: 10,25 %; 2020: 10,27 %) und ICD (2019: 19,81 %; 2020: 19,80 %) nur marginal. Weiterhin bleibt zu bemerken, dass die pro Klinik durchgeführte Anzahl an Device-Operationen nur für Herzschrittmacher-Neuimplantationen im Durchschnitt einen Eingriff pro Woche übersteigt, während es bei allen anderen Eingriffsarten und insbesondere den ICD-Implantationen deutlich weniger sind. Nach wie vor ist die Neuimplantationsrate pro 1 Millionen Einwohner sowohl bei den Herzschrittma- chern als auch bei den ICD in Deutschland erheblich höher als in Schweden¹³ oder der Schweiz¹⁴. Allerdings reduziert sich der Abstand zwischen Deutschland und den beiden Vergleichsländern, während der Unterschied zwischen Schweden und der Schweiz nahezu unverändert bleibt. Diese Tatsache lässt sich auch weiterhin weder durch unterschiedliche demo- graphische Bevölkerungsstrukturen noch durch ein unterschiedliches ökonomisches Leistungsvermögen der jeweiligen Länder begründen. 78 | Deutscher Herzbericht 2021

Leitliniengerechte Indikation 96,1 90,6 96,6 92,8 96,6 93,6 96,8 93,9 95,6 93,8 94,4 92,7 88,6 89,0 92,8 92,1 93,6 94,2 89,8 91,7 t n e z o r P 100 80 60 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Herzschrittmacher ICD Jahr Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des aQua-Instituts und des IQTIG Abb. 4/9: Anteil der leitlinienkonformen Indikationsstellung bei Herzschrittmacher- und ICD-Neuimplantationen 4 4.6.3 Indikationen zur Herzschrittmacher- und ICD-Therapie Die Leitlinientreue bei der Indikationsstellung zeigt Abbildung 4/9. Bei den Herzschrittmachern beträgt diese 94,2 % und bei den ICD 91,7 % und konnte im Vergleich zum Vorjahr wieder gesteigert werden. Bei der Auswahl der Herzschrittmacher- und ICD-Sys- teme liegen die Zahlen für die Leitlinienkonformität noch höher: Hier wurden bei 98,5 % (Herzschritt- macher) bzw. 96,8 % (ICD) der Fälle die Leitlinien zur Systemauswahl berücksichtigt. Zunahme der höhergradigen AV-Blockierungen und eine kontinuierliche Abnahme des bradykarden Vorhofflimmerns und seit drei Jahren auch der Sinus knotenerkrankung erkennen (Abbildung 4/10). Diese Beobachtung mag den zwischenzeitig deut- lich restriktiveren Leitlinienempfehlungen von 2013 und 2018 zur Herzschrittmacherimplantation geschuldet sein. Der internationale Vergleich der Ergebnisse mit Schweden und der Schweiz zeigt für Deutschland eine vergleichbare Verteilung der Häufigkeiten an Herzrhythmusstörungen in der Allgemeinbevölkerung. 4.6.3.1 Indikationen zur Schrittmachertherapie Die Indikationen zur Herzschrittmachertherapie umfassen im Wesentlichen die drei großen Indika- tionsblöcke Sinusknotenerkrankungen (SSS – Sick Sinus Syndrom), höhergradige AV-Blockierungen (AV-Block) sowie Bradykardien bei Vorhofflim- mern (AF + Brady). Die Häufigkeitsverteilung ist seit Jahren relativ konstant. Es lassen sich aller- dings über die vergangenen Jahre eine gewisse 4.6.3.2 Indikationen zur ICD-Therapie Es gibt im Wesentlichen zwei Gründe einem Patien ten einen ICD zu implantieren: Entweder eine primär- prophylaktische Indikation bei Vorliegen einer Hochrisikokonstellation für das Auftreten lebens- bedrohlicher oder lebensbeendender ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ohne bisher nachweisbare anhaltende tachykarde Rhythmusstörungen oder eine sekundärprophylaktische Indikation nach Auf- treten lebensbedrohlicher Kammertachykardien.¹⁸ 4. Herzrhythmusstörungen | 79

Indikationen zur Schrittmachertherapie – 2011 bis 2020 37,0 37,5 17,9 38,2 37,1 17,7 40,5 41,6 42,7 44,1 45,7 46,9 48,0 49,3 37,5 16,6 36,9 15,9 36,6 36,2 14,9 14,4 34,9 14,2 34,2 33,4 32,5 13,3 13,0 12,7 t n e z o r P 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 AV-Block SSS AF+Brady Jahr (AV-Block=atrio-ventrikuläre Überleitungsstörungen Grad II und höher, SSS=Sinusknotenerkrankung, AF+Brady=Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern) Darstellung auf Grundlage von Daten des Deutschen Herzschrittmacher-Registers und der Bundesauswertung des aQua-Instituts und des IQTIG Abb. 4/10: Relative Häufigkeit der verschiedenen bradykarden Rhythmusstörungen, die in den letzten 10 Jahren von 2011 bis 2020 in Deutschland zur Implantation von Herzschrittmachern führten. Ab dem Jahr 2016 wird auch der AV-Block Grad I mitaufgeführt. Indikationen zur Defibrillator-Implantation – 2011 bis 2020 71,9 72,3 72,1 72,8 72,8 72,0 70,1 63,7 62,7 61,4 28,1 27,7 27,9 27,2 27,2 28,0 36,3 37,3 38,6 29,9 t n e z o r P 100 80 60 40 20 0 2011* 2012* 2013* 2014* 2015* 2016* 2017 2018 2019 2020 Primärprävention Sekundärprävention Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten des Deutschen ICD- und Herzschrittmacher-Registers Abb. 4/11: Relative Häufigkeit der Indikationen, die in den letzten 10 Jahren in Deutschland zur ICD-Implantation führten. 80 | Deutscher Herzbericht 2021

Wie Abbildung 4/11 zeigt, waren die Indikationen über Jahre hinweg in ihrer Häufigkeitsverteilung sta- bil. Seit 2016 ist jedoch ein kontinuierlicher Rückgang der primärprophylaktischen ICD-Implantationen zu verzeichnen, der eine Konsequenz der DANISH- Studie und einer effektiveren medikamentösen Therapie bei nicht-ischämischen Kardiomyopa- thien darstellen könnte. Dieser deutliche Trend setzte sich auch im Jahre 2020 fort und dürfte eine wesentliche Ursache für den Rückgang der ICD- Neuimplantationen darstellen (siehe Kapitel 4.6.2). Ähnliche Ergebnisse werden auch in Schweden¹² und der Schweiz¹³ beobachtet. Während allerdings analog zu Deutschland in der Schweiz der Anteil der Primärprophylaxe (2020: 64,0 %) seit 2016 (70,2 %) kontinuierlich abnahm, reduzierte sich der Anteil dieser Indikation in Schweden zwar grundsätzlich seit 2018 (67,4 %) zu 2019 (62,7%), stieg aber 2020 (63,8 %) abermals entgegen des internationalen Trends an. Insgesamt ergeben sich im Jahr 2020 jedoch nur geringe qualitative Unterschiede zwi- schen den benannten Ländern, wobei die Raten der Indikation zur Primärprävention (Deutschland 2020: 61,4 %, Schweden 2020: 63,8 %, Schweiz 2020: 64,0 %) und zur Sekundärprävention (Deutschland 2020: 38,6 %, Schweden 2020: 36,2 %, Schweiz 2020: 36,0 %) unterschiedlich sind. 4.6.4 Operationsdaten 4.6.4.1 Venöser Zugangsweg für den Sondenvorschub Die Vena cephalica ist der klassische Zugangsweg für den Sondenvorschub ins Herz und erfordert Grundkenntnisse in chirurgischer Präparations- technik.¹⁹ Der alternative Zugangsweg über eine Punktion der Vena subclavia setzt demgegenüber so gut wie keine chirurgischen Kenntnisse voraus und erfordert zumeist weniger Zeit bis zum erfolg- reichen Sondenvorschub. Hingegen ist er aber mit einer signifikant höheren Komplikationsrate belas- tet.¹⁸ Aus diesem Grund wurde der vom Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillator-Register beobachtete kontinuierliche Rückgang einer Vena- cephalica-Verwendung von den Experten als verbes- serungswürdig angesehen. Umso erfreulicher war daher die Beobachtung, dass der Qualitätsreport 2017 erstmals seit Beginn der Datenerfassung 2004 eine Zunahme der Verwendung der Vena cephalica auswies, der sich zudem sowohl bei der Implanta- tion von Herzschrittmachern (39,9 % in 2017 versus 39,5 % in 2016) als auch bei der von ICDs (35,3 % in 2017 versus 33,9 % in 2016) aufzeigte. Dieser Trend setzte sich erfreulicherweise auch im Jahre 2020 fort (HSM: 41,1 %, ICD: 38,4 %). Die Häufigkeit der Vena-subclavia-Punktion nahm infolgedessen ab. Der internationale Vergleich offenbart, dass sich Deutschland mit rund 40 % Vena-cephalica- Verwendung zwischen der Schweiz mit etwa 20 % und Schweden mit fast 50 % wiederfindet. 4.6.5 Komplikationen Die Komplikationen der Herzschrittmacher- und ICD-Therapie lassen sich in der Praxis grob in vier große Gruppen einteilen: 1. prozedurale Komplikationen, die während des gleichen stationären Aufenthalts diagnostiziert werden; hierzu zählen zum Beispiel Taschen- hämatome, Pneumothoraces und frühe Sonden- dislokationen, 2. prozedurale Komplikationen, die erst nach der Entlassung, aber innerhalb des ersten Jahres nach der Operation diagnostiziert werden; hierzu zählen vor allem Sondenprobleme und Infektionen, 3. Komplikationen, die ohne erkennbare Ursache in großem zeitlichen Abstand zur vorherigen Operation auftreten, und 4. Komplikationen, die durch schicksalhafte oder konstruktionsbedingte Dysfunktionen von Aggre- gaten und Sonden bedingt sind. 4 4. Herzrhythmusstörungen | 81

Häufigkeit perioperativer Komplikationen Neuimplantationen Aggregatwechsel Revisionen Herzschrittmacher ICD 1.890 (2,59 %) 38 (0,24 %) 179 (1,76 %) 358 (1,68 %) 23 (0,23 %) 152 (1,96 %) Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des IQTIG Tab. 4/4: Absolute und relative Häufigkeit von perioperativen Komplikationen aufgeteilt nach Eingriffsklassen im Jahr 2020 Die 1. Gruppe lässt sich relativ einfach durch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung identifi- zieren, die in Tabelle 4/4 aufgeführt sind. Wie in den vergangenen Jahren zeigt sich, dass bei den Herz- schrittmacher- und ICD-Eingriffen die perioperativen Komplikationen absolut am häufigsten beobachtet werden. Hingegen sind die prozeduralen Kompli- kationen – bezogen auf die Grundgesamtheit der Eingriffe – bei den ICD-Revisionen häufiger (1,96 %) als bei den Neuimplantationen (1,68 %), während sie bei den Herzschrittmachereingriffen im Rahmen der Neuimplantation (2,59 %) klar dominieren. Aus Sonderauswertungen für die häufigste prozedurale Komplikation, die Sondendislokation, ist allerdings bekannt, dass die Rate dieser Komplikation bei der Neuimplantation deutlich höher ist, als durch die momentane Form der Datenerfassung angegeben wird. Der Grund dafür liegt in der zu kurzen Nach- beobachtungszeit. Es bleibt zu vermuten, dass dies auch für eine Reihe weiterer Komplikationen zutrifft, sodass die Zahl an prozeduralen Komplikationen bei Neuimplantationen von kardialen Rhythmusimplan- taten tatsächlich höher sein dürfte, als sie mit der externen Qualitätssicherung zurzeit zu erfassen ist. Zudem werden von der externen Qualitätssicherung nicht zwingend alle Komplikationen registriert, die in den Tagen nach der Implantation auftreten, da diese nicht explizit abgefragt werden. Weiterhin kann anhand der erfassten Daten leider für die Gruppen 2 bis 4 nicht abgeleitet werden, wie komplex und komplikationsträchtig der kon- krete Revisionseingriff tatsächlich ist, und welche Methoden zur Anwendung kommen. Beispielhaft sei dargestellt, dass eine Schrittmacher-Sondenrevision vier Wochen nach Erstimplantation ein deutlich anderes Komplikationsspektrum aufweist als die Sonden extraktion einer 10 Jahre alten Defibri l- lator-Elektrode mittels Excimer-Laser oder Fräse im Rahmen einer Endoplastitis. Auch ergeben sich keine Aussagen zu Komplikationen im Langzeitver- lauf in Abhängigkeit zur Aggregattaschenposition (subkutan/subpektoral) oder konkrete Angaben zur Häufigkeit und Art von korrektiven Maßnahmen an Aggregattaschen wie beispielsweise aufgrund von Schmerzen oder Missempfindungen. Mög- licherweise findet sich auch hierin eine Begründung des prozentual höheren Komplikationsanteils der voluminöseren ICDs. Komplikationen, die der 4. Gruppe zuzuordnen sind, werden bislang ebenfalls unzureichend erfasst. Sie bedürfen aber einer besonderen Aufmerksamkeit, da nur frühe Hinweise auf mögliche Dysfunktionen von Anteilen der Herzschrittmacher- oder ICD-Systeme zur Verhinderung von potenziell letalen Komplika- tionen hilfreich sind. Es ist vermutlich unvermeidbar, dass Dysfunktionen von Aggregaten und Sonden auftreten. Der Umgang mit diesen Problemen, ins- besondere deren Erfassung, bedarf einer weiteren Standardisierung. 4.6.6 Zusammenfassung und Ausblick In Deutschland wurden im Jahre 2020 138.119 Herz- schrittmacher- und ICD-Operationen durchgeführt. Damit ist die Neuimplantationsrate vermutlich eine der höchsten der Welt. Nachdem allerdings bei den Herzschrittmacherimplantationen der Zenit 2017 mit 77.370 Eingriffen überschritten wurde, reduzierten sich die Eingriffe auf ein Plateauniveau von 75.516 (2018), bzw. 75.760 (2019), bevor die 82 | Deutscher Herzbericht 2021

einschränkte. Zwischenzeitig ist es aber möglich mithilfe der im Ventrikel gewonnenen Akzelerometer- Daten Vorhofaktionen zu identifizieren,²⁰ was die kürzlich publizierte MARVEL2-Studie bestätigte.²¹ Weiterhin erfolgten bereits erste Implantationen eines sondenlosen Zweikammer-Systems, bei dem jeweils ein Modul im rechten Ventrikel und im Vorhof platziert wird. Diese autonomen Implantate kön- nen nach entsprechender Kopplung miteinander kommunizieren und so koordinierte Stimulationen durchführen. Inwieweit diese Systeme aber auch bei höheren Frequenzen (> 90 /min) unter körperlicher Belastung zuverlässig arbeiten, bleibt ebenso wie die Länge der Batterielaufzeiten abzuwarten. Somit ist aktuell noch nicht abzuschätzen, in welchem Umfang Patienten, die unter einem AV-Block leiden, zukünftig auch solche sondenlosen Zweikammer- Herzschrittmacher erhalten werden. Die Suche nach einer möglichst physiologischen Therapieform geht weiter. Während in den letzten Jahren der Fokus eher auf der endokardialen links- ventrikulären Stimulation lag, hat er sich inzwischen auf den Bereich der His-Bündel- oder Linksschen- kelstimulation verlagert.²² Welche Bedeutung diese Innovationen in den nächsten Jahren bekommen, und ob sie etwa die kardiale Resynchronisationstherapie oder die klassischen DDD-Schrittmachersysteme verdrängen werden, bleibt abzuwarten. 4 Anzahl 2020 nochmals um 3,5 % auf 73.101 sank. Die Neuimplantation von Defibrillatoren notierte ihren Gipfel bereits 2015 (n = 30.002) und verzeichnet seither einen kontinuierlichen Rückgang auf zuletzt 21.331 Neuimplantationen im Jahr 2020, was einer weiteren Reduktion um 5,0 % im Vergleich zum Vor- jahr entspricht. Die Qualität der Versorgung mit kardialen Rhyth- musimplantaten hat in Deutschland weiterhin ein hohes Niveau und kann sich mit den beiden euro- päischen Nachbarn, die belastbare Daten gene- rieren, durchaus messen. Dennoch weist die seit Jahren hohe Rate an Revisionsoperationen darauf hin, dass Verbesserungsmöglichkeiten nicht nur vorhanden sind, sondern realisiert werden sollten. Aus Sicht derjenigen, die eine möglichst vollständige Datenerfassung für wünschenswert halten, stellen die zunehmende Streichung von Daten, die für die externe Qualitätssicherung erfasst werden, aber auch die völlig fehlende Erfassung der ambulant durchgeführten Operationen bei Herzschrittmachern und ICD im Sinne einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung relevante Probleme dar. Die Zahl ambulant erbrachter Leistungen wird in der Zukunft weiter steigen, da im deutschen Gesundheitswesen zunehmend darauf gedrängt wird, dass derartige Eingriffe, insbesondere die Aggregatwechsel, ambulant durchgeführt werden. Demgegenüber ist das Problem der fehlenden Längsschnittbetrachtung inzwischen durch die Einführung eines Follow-up-Verfahrens einer Lösung nähergekommen. Die häufigsten Komplikationen der Schrittmacher- systeme sind unverändert Sondendislokationen und Sondenbrüche oder Isolationsdefekte. Daher ist der Gedanke, auf Elektroden und die damit verbundenen Probleme verzichten zu können, attraktiv. Dies hat zur Entwicklung sondenloser Herzschrittmacher geführt, die bislang aber nur als Einkammer-Systeme verfügbar waren, was ihre Einsatzmöglichkeit stark 4. Herzrhythmusstörungen | 83

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5. Herzinsuffizienz Für die DGK: Prof. Dr. Christoph Birner (Amberg), Prof. Dr. Norbert Frey (Heidelberg), Prof. Dr. Johannes Sperzel (Bad Nauheim); für die DGTHG: Prof. Dr. Jan Gummert (Bad Oeynhausen), Prof. Dr. Andreas Markewitz (Bendorf). Die Gesamtzahl der wegen Herzinsuffizienz oder Herzschwäche in Krankenhäusern behandelten Patienten ist seit Jahren zunehmend, da die Häufigkeit der Erkrankung mit dem Lebensalter ansteigt und die Diagnosestellung umfassender als früher erfolgt. Die in jüngster Zeit beobachtete rückläufige Tendenz der Mortalität, wie sie in den Sterbeziffern zum Ausdruck kommt, hat sich im aktuellen Berichtsjahr fort gesetzt. Dieses könnte ein erster Hinweis auf eine verbesserte Behandlung der Herzinsuffizienz sein, einerseits durch eine bessere Umsetzung der Leitlinien, andererseits durch neue Therapieoptionen, insbesondere der Pharmakotherapie. 5.1 Herzinsuffizienz: Morbidität und Mortalität 5.1.1 Herzinsuffizienz: Morbidität Die Erkrankungshäufigkeit der Herzinsuffizienz befand sich bereits seit mehreren Jahren auf hohem Niveau und hatte 2019 mit einer alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisierungs- rate von 510 pro 100.000 Einwohnern einen neuen Höchststand erreicht. Demgegenüber nahm die Rate im Jahr 2020 um 13,4 % auf 442 pro 100.000 Einwohner ab, was einer Reduktion von absolut 57.883 Patienten entspricht (Abbildung 5/1). Mit hoher Wahrscheinlichkeit dürfte diese im Vergleich zu den Vorjahren gegenläufige Entwicklung durch verminderte Hospitalisierungen aufgrund der COVID- 19-Pandemie bedingt sein.¹ Ungeachtet dessen ist die Herzinsuffizienz (ICD I50) gemäß den Angaben des Statistischen Bundesamts im Jahr 2020 die inzwischen häufigste Einzeldiagnose von vollstatio när behandelten Patienten. 5 Erkrankungshäufigkeit der Herzinsuffizienz e r ä n o i t a t s l l o V e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 469 467 469 500 501 503 504 487 510 442 364 600 500 400 300 200 100 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 5/1: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate für Herzinsuffizienz im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 5. Herzinsuffizienz | 85

Alters- und geschlechtsstandardisierte vollstationäre Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz e r ä n o i t a t s l l o V e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 620 580 540 500 460 420 380 340 300 2000 2011 2012 2013 2014 2015 Jahr 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 5/2: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 5.1.1.1 Morbidität der Herzinsuffizienz nach Geschlecht von 2011 bis 2020 5.1.1.2 Herzinsuffizienz: Morbidität nach Altersgruppen von 2011 bis 2020 Die altersstandardisierte vollstationäre Hospitali- sationsrate betrug 2020 für die Frauen 357 (2019: 417) und für die Männer 527 (2019: 604) pro 100.000 Einwohner (Abbildung 5/2). Seit dem Jahr 2011 ist der Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern etwa konstant, wobei die Männer jeweils höhere Werte als die Frauen aufweisen. Die vermuteten Ursachen dieses Unterschieds sind heterogen, am wichtigsten erscheinen die unterschiedlichen Häufigkeiten der zur Herzinsuffizienz führenden Grunderkrankungen, z.B. die höhere Prävalenz von Koronarer Herzerkrankung und Myokardinfarkten bei Männern. Ferner spielen mutmaßlich Faktoren wie zunehmendes Lebensalter, längeres Leben mit der kardialen Grundkrankheit und eine geschlechterabhängig unterschiedliche Therapietreue eine Rolle. Im Vergleich zu 2011 ist 2020 ein Rückgang der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz um 5,8 % (2019: +8,8 %) feststellbar. So sank die vollstationäre Hospitalisationsrate in der Altersgruppe der 45- bis unter 65-Jährigen um 6,7 % (2019: +5,4 %) von 175 auf 163, in der Altersgruppe der 65- bis unter 75-Jährigen um 8,0 % (2019: +6,2 %) von 895 auf 823, in der Altersgruppe der 75 – 85-Jährigen um 12,7 % (2019: +1,4 %) von 2.748 auf 2.400 und stieg in der Altersgruppe der ab 85-Jährigen um 3,2 % (2019: +19,7 %) von 5.839 auf 6.024 an (Abbildung 5/3). Auch hier dürfte die rückläufige Morbidität auf reduzierte Hospitalisierungen während der COVID-19-Pandemie zurückzuführen sein (siehe auch Kapitel 10). 86 | Deutscher Herzbericht 2021

Veränderung der vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz von 2011 auf 2020 nach Altersgruppen e t r e i s i d r d n a t s s t h c e h c s e g d n u - s r e t l A l e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 5.839 6.024 2.748 2.400 1 2 10 13 175 163 895 823 469 442 < 15 15 -< 45 45 -< 65 65 -< 75 75 -< 85 ≥ 85 Gesamt 5 2011 2020 Altersgruppen Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 5/3: Veränderung der alters- und geschlechtsstandardisierten vollstationären Hospitalisationsrate der Herzinsuffizienz nach Altersgruppen in den Jahren 2011 und 2020 5.1.2 Herzinsuffizienz: Mortalität Während die Zahl der Gestorbenen pro 100.000 Einwohner mit Todesursache Herzinsuffizienz (ICD I50) nach kontinuierlichem Abfall im vergange- nen Jahrzehnt 2015 kurzfristig wieder auf 47.414 angestiegen war, ist sie seither wieder gesunken, im Jahr 2016 auf 40.334, 2017 auf 38.187 (-5,3 %), 2018 auf 37.709 (-1,3 %), 2019 auf 35.297 (-6,4 %) und 2020 auf 34.855 (-1,3 %). Von Experten werden als mögliche Ursachen des Mortalitätsrückgangs des vergangenen Jahrzehnts die Fortschritte in der Therapie genannt. Dazu gehören möglicher- weise die lebensverlängernden Effekte der medi- kamentösen und „Device“-Therapien sowie die bessere Umsetzung der Leitlinienempfehlungen zur Therapie in der Versorgung der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und eingeschränkter Pumpfunktion. 5.1.2.1 Herzinsuffizienz: Alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitäts- rate nach Geschlecht von 2011 bis 2020 Der Deutsche Herzbericht stellt die alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate dar, wobei für die Standardisierung die Europäische Standardbevölkerung 2013 zugrunde gelegt wird. Nach dem Wert des Vorjahres von 37,6 ist die Mor- talitätsrate im Jahr 2020 mit 36,3 auf den seit 2011 niedrigsten Wert gefallen (-3,4 %). Allerdings sollten diese Zahlen in Zeiten der COVID-19-Pandemie vorsichtig interpretiert werden: Zum einen könnten vermehrt Patienten mit Herzinsuffizienz an COVID- 19 verstorben sein, wobei nicht immer zu trennen ist, ob ein Patient mit oder an der Infektion verstorben ist. Zum anderen könnten auch Fehldeklaratio- nen der Todesursache vorliegen (angenommene Todesursache COVID-19). Die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer war 2020 gegenüber 2011 von 61,9 auf 38,7 zurückgegangen, die der Frauen von 59,5 auf 33,9 (Tabelle 5/1, Abbildung 5/4). Bei den Männern ist die altersstandardisierte Mortalitätsrate 2020 gegenüber dem Vorjahr von 39,5 auf 38,7 und bei den Frauen von 35,7 auf 33,9 zurückgegangen. Seit 2011 verringert sich die Mortalitätsrate bei Herzinsuffizienz. Trotz zunehmender Morbidität hat sich die Überlebensprognose längerfristig kon- tinuierlich gebessert, was Folge einer verbesserten Therapie sein dürfte. 5. Herzinsuffizienz | 87

Alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz seit 2011 nach Geschlecht Jahr 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Gestorbene absolut Gestorbene je 100.000 Einwohner gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 45.428 46.410 45.815 44.551 47.414 40.334 38.187 37.709 35.297 34.855 14.807 15.560 15.842 16.038 17.619 15.016 14.069 13.974 13.442 13.642 30.621 30.850 29.973 28.513 29.795 25.318 24.118 23.735 21.855 21.213 60,7 59,5 57,2 54,1 55,7 46,2 42,7 41,2 37,6 36,3 61,9 61,0 59,4 57,1 59,2 49,0 44,8 42,7 39,5 38,7 59,5 57,9 54,9 51,1 52,2 43,4 40,6 39,6 35,7 33,9 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 5/1: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz in Deutschland in den Jahren 2011 bis 2020 Alters- und geschlechtsstandardisierte Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz ab 2011 100 e t r e i s i d r a d n a t s s t h c e h c s e g d n u - s r e t l A l e t a r s t ä t i l a t r o M 80 60 40 20 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Jahr Abb. 5/4: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz in Deutschland im Jahr 2000 und in den Jahren 2011 bis 2020 88 | Deutscher Herzbericht 2021

5.1.3 Herzinsuffizienz: Entwicklung von Morbidität und Mortalität 5.1.3.1 Einordnung Die Zahlen zu Mortalität und Morbidität sind schwie- rig zu interpretieren. Die sinkende Sterblichkeit kann neben einer besseren Therapie (siehe Kapitel 5.1.2) auch durch präzisere Kodierung von der Herzinsuffi- zienz zugrunde liegenden Erkrankungen zustande kommen, wie etwa die der Herzklappen- oder Rhyth- muserkrankungen. Entscheidend für die Versorgung der Patienten mit Herzinsuffizienz ist zudem auch die nachstationäre Betreuung. Patienten, die einen plötzlichen Herztod erleiden und zu Hause sterben, werden in den Krankenhausstatistiken nicht erfasst. 5.1.3.2 Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz nach Alter und Geschlecht Die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten im Verlauf einer Herzinsuffizienz aufgrund einer Dekompen- sation in eine Klinik aufgenommen werden zu müssen, ist sehr hoch. Die Statistik der Diagnosen von Kran- kenhausaufnahmen belegt, dass es einen steilen Altersgradienten gibt (Tabelle 5/2). Etwa die 12-fache Zahl der Patienten ab 65 Jahren (2020: 2.107 Pa tien- ten pro 100.000 Einwohner) wird im Vergleich zu Patienten in einem Alter von 45 bis unter 65 Jahren (2020: 170 Patienten pro 100.000 Einwohner) wegen Herzinsuffizienz in ein Krankenhaus aufgenommen. Im Laufe der Jahre zeigt sich bei der Morbidität eine Zunahme altersspezifischer Fallzahlen. 5.2 Herzinsuffizienz: Konservative Therapie gemäß Leitlinien Die Erklärungsansätze für langfristige Veränderungen von Morbidität und Mortalität der Herzinsuffizienz erfordern ein Verständnis für die Entwicklungen in Diagnostik und Therapie. So kann eine verbesserte und gegebenenfalls frühere Diagnostik der Herz- insuffizienz die Inzidenz erhöhen, während umgekehrt moderne Therapien die Mortalität verringern. 5.2.1 Diagnostik der Herzinsuffizienz In der Regel gründet der erste Verdacht auf eine Herzinsuffizienz auf klinischen Symptomen wie einer Belastungsdyspnoe, Leistungsknick und/oder dem Auftreten von Wassereinlagerungen („Ödemen“). Mittels Echokardiographie sollte bei Patienten mit klinischem Verdacht auf Herzinsuffizienz die links- ventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) bestimmt werden. Diese dient zur Unterscheidung der verschiedenen Formen der Herzinsuffizienz: HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction; LVEF ≤ 40 %), HFpEF 5 Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz nach Alter und Geschlecht 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 unter 15 Jahren 15 bis unter 45 Jahre 45 bis unter 65 Jahre 65 Jahre und älter 1 11 164 2.038 Altersspezifische Fallzahl je 100.000 Einwohner 2 11 166 2.059 2 12 181 2.264 2 13 183 2.296 2 13 186 2.326 2 11 166 2.098 2 13 184 2.353 insgesamt männlich weiblich Alters- und geschlechtsstandardisierte Fallzahl je 100.000 Einwohner 469 559 379 467 557 377 469 559 379 500 593 406 504 598 410 501 597 405 503 597 409 3 13 180 2.283 487 576 398 2 14 188 2.423 510 604 417 3 13 170 2.107 442 527 357 Daten des Statistischen Bundesamtes (Gesundheitsberichterstattung des Bundes) Tab. 5/2: Krankenhausaufnahmen von Patienten mit Herzinsuffizienz nach Alter und Geschlecht in den Jahren 2011 bis 2020 5. Herzinsuffizienz | 89

(heart failure with preserved ejection fraction; LVEF ≥ 50 %) sowie der intermediären Form HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction; LVEF 41-49 %). Ein unauffälliges 12-Kanal-EKG sowie niedrige Spiegel natriuretischer Peptide sprechen eher gegen das Vorliegen einer Herzinsuffizienz und können somit in der initialen Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz hilfreich sein. Zu bedenken ist allerdings, dass bei jedem 5. Patienten mit invasiv bestätigter HFpEF-Erkrankung normwer- tige natriuretische Peptidspiegel vorliegen können, insbesondere bei adipösen Patienten. Grundsätzlich sollte immer die Ätiologie der Herzinsuffizienz, also die zugrunde liegende Erkrankung ermittelt werden, um die Therapie möglichst kausal gestalten zu kön- nen. Hierzu ist häufig eine erweiterte Diagnostik erforderlich, die zum Beispiel eine Herzkatheter- oder MRT (Magnetresonanztomographie)-Untersuchung umfassen kann. 5.2.2 Medikamentöse Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz Ziele der medikamentösen Therapie von Patien- ten mit Herzinsuffizienz sind gemäß den aktuellen Leitlinien² die Reduktion von Symptomen und die Verbesserung der Prognose. Dabei gilt es insbeson- dere, ausgeprägte kardiale Dekompensationen, die eine Krankenhausaufnahme erforderlich machen, zu verhindern, da andernfalls ein sukzessiver Anstieg der Mortalität gut belegt ist. Die Prävention der Herzinsuffizienz erfolgt durch körperliche Aktivität, Rauch-Stopp, Blutdruck-Kon- trolle, Cholesterin-Senkung vor allem durch Statine und eine optimale Diabetesbehandlung, u. a. mit SGLT2-Inhibitoren. Asymptomatische Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion profitieren von einer Behandlung mit ACE-Hemmern und Betablockern. Die medikamentöse Behandlung von Patienten mit symptomatischer (NYHA-Klasse II – IV [NYHA: New York Heart Association]) Herzinsuffizienz mit ein- geschränkter Pumpfunktion (HFrEF) erfolgt gemäß Leitlinien mittels Diuretika, sofern eine Flüssigkeits- retention vorliegt. Neben dieser symptomatischen Therapie sehen die aktuell gültigen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus prognostischen Gründen die Verabreichung von vier Medikamentenklassen vor: So sollten betroffene Patienten nach Möglichkeit einen RAS-Inhibitor (ACE-Hemmer oder Angiotensin-1-Rezeptorblocker [ARB] bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit, ggf. auch Behandlungsbeginn mit einem Angiotensinrezeptor- Neprilysin-Inhibitor [ARNI]), einen Betablocker, einen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten [MRA] und einen SGLT2-Inhibitor erhalten. Ergänzend können bei einer trotz Betablockertherapie persistierenden Ruheherzfrequenz ≥ 70/min der If-Kanalinhibitor Ivabradin und bei einer trotz optimaler medika- mentöser Therapie auftretenden kardialen Dekom- pensation der sGC-Stimulator Vericiguat erwogen werden. Bereits vor Veröffentlichung der aktuellen Leitlinien, die eine Erweiterung des medikamentösen Therapiespektrums beinhalten, war in Deutschland weiterhin eine noch nicht optimale Umsetzung der Leitlinienempfehlungen festzustellen.³ In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung können eine sogenannte kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) zur Beseitigung einer asynchronen Kontraktion des Herzens oder implantierbare Kardioverter/Defi- brillatoren (ICD) zum Schutz gegen lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen erforderlich werden. Für diese nicht-pharmakologischen Therapieoptionen konnte bei geeigneten Patienten ein Vorteil hin- sichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit ermittelt werden (siehe Kapitel 5.3). Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit hochgradig undichter Mitralklappe oder verengter Aortenklappe verbessert eine Therapie der Herzklappenerkrankung den Verlauf und die Prognose der Herzinsuffizienz. Diese Therapie kann in vielen Fällen katheter-geführt erfolgen. Jüngste Innovationen erlauben auch eine interventionelle Therapie einer begleitenden Trikuspidalinsuffizienz. In weiter fortgeschrittenen Stadien sollten herzchirurgische Therapieformen rechtzeitig in Erwägung gezogen werden (LVAD- Implantation, Herztransplantation). Die Behandlung von Patienten mit symptomati- scher Herzinsuffizienz mit normaler oder nur leicht eingeschränkter Pumpfunktion (HFpEF, HFmrEF) beruht demgegenüber auf einer deutlich spärliche- ren Evidenzgrundlage. Hier steht neben der meist notwendigen Diuretika-Therapie die Kontrolle von 90 | Deutscher Herzbericht 2021

Begleiterkrankungen wie der arteriellen Hypertonie und des Diabetes mellitus im Vordergrund, die unbe- handelt den Verlauf der Herzinsuffizienz nachteilig beeinflussen können. Darüber hinaus lassen die aktuellen Leitlinien – in Analogie zur medikamentösen HFrEF-Behandlung, aber mit deutlich geringerem Empfehlungsgrad – auch bei HFmrEF eine Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. ARB oder ARNI), Beta- blockern und MRA zu. Nach Veröffentlichung der aktuellen ESC-Leitlinien wurde eine positive Studie zum Einsatz von sGLT2-Hemmern bei HFpEF/HFmrEF publiziert.⁴ In den aktualisierten ACC/AHA-Leitlinien zur Therapie der Herzinsuffizienz wird deren Einsatz jetzt bereits empfohlen. Neben der spezifischen pharmakologischen und Device-Therapie ist bei der Behandlung herzinsuffi- zienter Patienten auch eine adäquate Therapie kar- dialer Komorbiditäten wie z.B. von Vorhofflimmern, Herzklappenvitien oder der arteriellen Hypertonie, aber auch von extrakardialen Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Eisenmangel oder Nieren- insuffizienz von entscheidender Bedeutung. Mit hoher Empfehlungsstärke raten die aktuellen Leit- linien daher zu einer multidisziplinären Versorgung herzinsuffizienter Patienten, was aufgrund der üblicherweise hohen Last an Begleiterkrankungen sinnvoll erscheint. 5.2.3 Verbrauch von Herz-Kreislauf-Mitteln in Deutschland Die medikamentöse Therapie von Patienten mit Herz- insuffizienz stellt nach der Behandlung von Patienten mit hohem Blutdruck die wichtigste Indikation für die Arzneimitteltherapie im Herz-Kreislauf-Bereich dar. Ganz generell ist der Anteil der Herz-Kreislauf- Mittel am Verordnungsspektrum aller Arzneimittel groß. Unter den 15 verordnungsstärksten Arzneimit- telgruppen (Tabelle 5/3) finden sich fünf Gruppen (Angiotensinhemmstoffe, Betarezeptorenblocker, Lipidsenker, Antithrombotische Mittel, Diuretika), die als Herz-Kreislauf-Mittel einzustufen sind, auch wenn nicht alle davon Therapeutika der manifesten 5 Die verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen – 2020 Verordnungen Nettokosten DDD Rang Arzneimittelgruppe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Angiotensinhemmstoffe Analgetika Betarezeptorenblocker Antiphlogistika/Antirheumatika Antidiabetika Ulkustherapeutika Schilddrüsentherapeutika Lipidsenker Psychoanaleptika Antibiotika Antiasthmatika Antithrombotische Mittel Diuretika Psycholeptika Ophthalmika Mio 65,7 51,9 43,8 35,3 32,2 31,2 30,3 27,0 26,6 26,1 25,8 25,1 24,9 23,4 17,6 % Änderungen 2,7 1,2 2,0 -9,6 3,6 -1,0 2,2 6,6 1,6 -22,7 -2,8 2,3 2,9 1,2 -6,9 Mio € 1.689,6 1.748,4 602,6 579,9 2.794,4 587,2 411,4 714,1 906,4 522,5 2.005,2 2.828,8 484,8 849,5 1.371,1 % Änderungen 3,5 -0,2 0,4 -5,6 6,5 -7,6 1,1 -1,2 -3,7 -18,9 4,3 6,1 4,9 0,1 6,7 Mio 10.436,3 734,1 2.191,8 1.026,4 2.435,5 3.756,2 1.925,6 3.035,5 1.885,0 239,6 1.424,0 1.982,1 1.935,0 570,2 819,9 % Änderungen 3,9 2,0 0,0 -4,3 3,5 0,4 1,7 9,9 3,4 -21,4 2,0 3,7 2,0 1,2 -3,0 DDD = Tagesdosen Änderungen beziehen sich auf das Vorjahr. Farbhinterlegung = Herz-Kreislauf-Mittel Darstellung auf Grundlage des GKV-Arzneimittelindex im Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) Tab. 5/3: Die verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen nach Anzahl der Verordnungen in Deutschland im Jahr 2020 5. Herzinsuffizienz | 91

sys tolischen Herzinsuffizienz sind (wie etwa die Lipid- senker). Antidiabetika werden in dieser Zusammen- schau nicht als Herz-Kreislauf-Mittel gewertet, auch wenn über ein Drittel der Herz-Kreislauf-Patienten Diabetiker sind. Mit den zunehmend vorliegenden Daten zu Wirkungen von bestimmten Antidiabetika (SGLT2-Inhibitoren) auf das Herz muss diese Eintei- lung für die Zukunft überdacht werden. Exakte Zahlen für den Einsatz der Medikamente bei Herzinsuffizienz liegen nicht vor, da in den existierenden Statistiken zum Arzneimittelverbrauch in Deutschland nicht nach der Indikation für den Einsatz getrennt wird. 5.3 Herzinsuffizienz: Device-basierte Therapieverfahren Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist inzwischen ein fester Bestandteil des therapeutischen Armamentariums von Patienten mit einer symp- tomatischen Herzinsuffizienz und dyssynchroner Kontraktion des linken Ventrikels. Insbesondere Patienten mit einem kompletten Linksschenkelblock profitieren von dieser Behandlung. Die Aufnahme der CRT in die europäischen Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz Anfang der 2000er Jahre mit Ver- gabe eines Empfehlungsgrades erstmals 2008 und der sich anschließenden ständigen Verfeinerung der Indikationsstellung in den Leitlinien⁵ unterstreicht die Bedeutung dieser Therapieform. Systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen aus den vergangenen Jahren weisen darauf hin, dass die CRT die Prognose von herzinsuffizienten Patienten verbessern kann.⁶ Zudem ist die CRT für mindestens die Hälfte der Patienten mit einer Verbesserung der Lebensqualität verbunden. Demgegenüber profi- tieren etwa 10 – 30 % der Patienten als sogenannte „Non-Responder“ nicht von der kardialen Resyn- chronisationstherapie. Es ist Gegenstand aktueller Untersuchungen, die Zahl dieser „Non-Responder“ durch optimierte Operations- und Programmierver- fahren zu reduzieren. Eine immer größere Bedeutung hinsichtlich des therapeutischen Erfolges einer CRT- Therapie gewinnt die Berücksichtigung klinischer Charakteristika vor der geplanten Implantation (z.B. spezifische kardiale Bildgebung). 5.3.1 Datenbasis Grundlage der im Folgenden aufgeführten Zahlen und Daten sind: 1. die vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) ver- öffentlichten Ergebnisse der externen Qualitäts- sicherung⁷ 2. die Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)⁸ für das Jahr 2020 sowie 3. zum Zweck des internationalen Vergleichs die Ergebnisse der Register aus der Schweiz⁹ und Schweden¹⁰, die als einzige Register außerhalb Deutschlands¹¹ momentan belastbare Zahlen publizieren. Da bei der externen vergleichenden Qualitätssiche- rung nach § 136 SGB V bislang nur die Daten aus dem Bereich der stationären Behandlung erfasst werden, kann zu den Daten aus der ambulanten Versorgung in Deutschland keine Aussage gemacht werden. Es ist allerdings davon auszugehen, dass dadurch nur wenige Eingriffe bei Patienten, die Stimulations- systeme zur CRT erhalten, nicht erfasst werden. 5.3.2 Operationszahlen 2020 Im Jahr 2020 wurden in Deutschland im Rahmen der stationären Versorgung von Patienten mit Herz- insuffizienz insgesamt 12.632 Implantationen von kardialen Rhythmusimplantaten mit Stimulations- optionen zur CRT durchgeführt. Damit sind die Zahlen im Vergleich zum Vorjahr nahezu unverändert geblieben. Unterteilt nach Herzschrittmacher oder ICD zeigt sich, dass in Deutschland Operationen mit CRT-D-Systemen mehr als doppelt so häufig durch- geführt werden als mit CRT-P-Systemen (Tabelle 5/4), da Patienten, die nach den Leitlinien die Indi- kationskriterien zur CRT erfüllen, häufig auch die Charakteristika aufweisen, die eine leitliniengerechte Indikation zur ICD-Therapie darstellen. 92 | Deutscher Herzbericht 2021

Operationen bei Rhythmusimplantaten mit Stimulationsoperationen zum CRT Art des Eingriffs Neuimplantationen Aggregatwechsel Revisionen Summe CRT-P Anzahl Operationen CRT-D Anzahl Operationen IQTIG 5.196 685 612 6.493 IQTIG 7.436 4.793 3.874 16.103 Berechnung auf Grundlage von Daten des IQTIG Tab. 5/4: In Deutschland insgesamt durchgeführte Operationen bei Rhythmusimplantation zu CRT im Jahr 2020 Die überwiegende Zahl der CRT-Implantationen wird in kardiologischen Fachabteilungen vorgenommen. In den deutschen herzchirurgischen Kliniken werden ca. 9 % aller CRT-P Neuimplantationen und knapp 12 % aller CRT-D-Neuimplantationen durchgeführt. Wie in den vergangenen Jahren wird dabei die herzchirurgische Expertise überproportional häufig für Revisionsoperationen in Anspruch genommen. Ganz besonders auffällig ist dies bei den CRT-D- Revisionen, deren Zahl in der Herzchirurgie nahezu gleich hoch ist wie die Zahl an Neuimplantationen. Die Neuimplantationsrate pro 1 Millionen Einwoh- ner liegt bei den CRT-P- und CRT-D-Systemen in Deutschland jeweils über den Implantationsraten Neuimplantationsrate von CRT-P- und CRT-D- Systemen in der Schweiz, Schweden und Deutschland CRT-P CRT-D Schweiz Schweden Deutschland 46 54 62 40 58 89 Berechnung auf Grundlage von Daten des IQTIG, der Stiftung für Herzschrittmacher und Elektrophysiologie (Schweiz) und dem Swedish ICD & Pacemaker Registry Tab. 5/5: Neuimplantationen von CRT-P-und CRT-D-Systemen pro 1 Million Einwohner in der Schweiz, Schweden und Deutschland im Jahr 2020 in Schweden und diese wiederum über den jeweili- gen Raten in der Schweiz. So wurden im Jahr 2020 in Deutschland mehr als doppelt so viele CRT-D- Systeme pro 1 Million Einwohner implantiert als in der Schweiz (Tabelle 5/5). 5.3.3 Indikationen zur CRT 5 Die Leitlinienkonformität bei der Indikationsstellung zeigt Abbildung 5/5. Sie wurde bis 2017 nur für die CRT-D-Systeme erfasst. Die erfassten Zahlen zeigen, dass bei CRT-D-Patienten mit Implanta- tion einer Vorhofsonde die aktuellen Leitlinien besser umgesetzt werden, als bei Patien ten mit permanentem Vorhofflimmern (keine Implanta- tion einer RA-Sonde). Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern das CRT-System unabhängig von der QRS-Breite zur Vermeidung ungünstiger RV-Stimulation (z.B. vor möglicher AV-Knoten- Ablation) implantiert wird. Mit derselben Begründung könnte die leitlinien- gerechte Implantation von CRT-P-Systemen unterhalb der Zielwerte liegen, auch wenn hier eine Zunahme der Leitlinienkonformität zu beobachten ist (2019: 64,6 %, 2020: 70,3 %). Da die aktuelle Datenabfrage im Rahmen der Qualitätssicherung keine Möglich- keit der individualisierten Kommentierung bietet, bleiben die genauen medizinischen Gründe für eine bestimmte Systemwahl jedoch unklar. 5. Herzinsuffizienz | 93

Leitliniengerechte Indikation bei CRT-Systemen zwischen 2011 und 2020 91,4 75,4 95,5 96,7 96,4 96,4 96,6 75,2 79,6 71,1 71,3 74,4 96,8 70,3 96,6 73,0 61,3 59,4 97,2 82,5 64,6 96,5 78,4 70,3 t n e z o r P 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 CRT-D mit Vorhofsonde CRT-D ohne Vorhofsonde CRT-P Jahr Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des aQua-Instituts und des IQTIG Abb. 5/5: Qualität der Indikationsstellung bei Neuimplantationen von CRT-D-Systemen von 2011 bis 2020 und von CRT-P-Systemen von 2017 bis 2020 Operationsdauer der Implantation von CRT-Systemen 110 105 106 105 102 101 100 95 95 95 90 88 90 90 99 88 100 88 114 105 n e t u n M i 140 120 100 80 60 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 CRT-D CRT-P Jahr Darstellung auf Grundlage der Bundesauswertung des aQua-Institutes und der Bundesauswertung des IQTIG Abb. 5/6: Operationsdauer der Neuimplantationen von CRT-D- und CRT-P-Systemen von 2011 bis 2020 94 | Deutscher Herzbericht 2021

5.3.4 Operationsdauer Die Ergebnisse für die OP-Zeiten bei Neuimplan- tationen sind in Abbildung 5/6 dargestellt. Wie bei kardialen Rhythmusimplantaten ohne Stimula- tionsoptionen für CRT sind die Operationszeiten bei CRT-D im Durchschnitt 10 – 15 Minuten länger als bei CRT-P. Nachdem der zuvor verzeichnete Rückgang der Operationszeiten inzwischen nur noch in marginaler Ausprägung zu beobachten ist, erscheint die diesbe- zügliche Lernkurve weitgehend abgeschlossen. Seit 2016 haben sich die OP-Zeiten für CRT-P und CRT-D auf dem heutigen Niveau stabilisiert. Insgesamt dauert die Neuimplantation eines CRT- Systems doppelt so lang wie bei kardialen Rhythmusimplantaten ohne diese Zusatzfunktion. Angaben zur Operationsdauer bei Aggregat wechseln oder Revisionen liegen weder für CRT-P noch für CRT-D vor. 5.3.5. Batterielebensdauer der CRT-Aggregate Die Batterielebensdauer der Aggregate wird inzwi- schen nicht mehr ermittelt. Damit wird ein aus Sicht der Leistungserbringer und der Patienten wichtiger Qualitätsaspekt der Therapie mit kardialen Rhyth- musimplantaten nicht mehr beleuchtet. Aufgrund des gewünscht hohen Stimulationsanteiles von CRT-Systemen kann beispielsweise gegenüber einem Einkammerdefibrillator eine reduzierte Aggre- gatlaufzeit erklärt werden. Durch die intraoperative Sondenplatzierung mit möglichst niedriger Reiz- schwelle und die Programmierung automatisierter Reizschwellentests kann die Batterielaufzeit optimiert werden. Mit dem Ziel der optimalen „CRT-Response“ ermöglichen die aktuellen CRT-Systeme eine Stimu- lation über unterschiedliche Stimulationsvektoren (multipolare Sonden), wodurch die Reizschwelle niedrig gewählt werden kann, wenngleich einer optimierten biventrikulären Stimulation vor einem niedrigen Energieverbrauch der Vorzug zu gewähren ist. Erst mit Aufnahme der kardialen Rhythmusimplan- tate in das noch zu realisierende Implantateregister Deutschland (IRD) werden die Daten zur Batterie- lebensdauer wieder zur Verfügung stehen. Wann dieser Zeitpunkt sein wird, ist nicht absehbar. 5.3.6 Systemimmanente Besonderheiten Wie eingangs erwähnt, beschreiben verschiedene Studien einen konstanten Anteil von sogenann- ten „CRT-Non-Respondern“. Diese Anzahl kann unter Nutzung prä-, intra- und postoperativer Therapieverfahren reduziert werden. Die Verwen- dung multipolarer Elektroden ist zwischenzeitlich in Deutschland zum Standard geworden. Eine prä- operative Bildgebung (MRT, CS-Darstellung) kann die intraoperative Sondenplatzierung unterstützen. Postoperativ stehen aufgrund der multipolaren Elektroden verschiedene Stimulationsvektoren zur Verfügung. Zudem werden aktuell verschiedene Optimierungsverfahren (z.B. Fusionsstimulation, multipolare Stimulation) untersucht. Bei CRT-D-Systemen kommt als weitere relevante Einschränkung der unangemessene Defibrilla- tionsschock, das heißt die fälschliche Abgabe eines Defibrillationsschocks aufgrund einer Fehlwahr- nehmung, hinzu – ein Problem, das bei bis zu 20 % der Patienten zu beobachten war¹², in den letzten Jahren aber durch moderne Algorithmen deutlich verringert werden konnte.¹³ Die prozeduralen Ein- schränkungen der CRT werden von der externen Qualitätssicherung nur unzureichend erfasst. 5.3.7 Zusammenfassung und Ausblick Zweifelsfrei stellt die kardiale Resynchronisations- therapie einen wichtigen Bestandteil der Herz- insuffizienztherapie dar. In Deutschland wurden im Jahre 2020 insgesamt 12.632 CRT-Systeme neu implantiert. Der bis zu Beginn dieses Jahrzehnts zu verzeichnende Anstieg der Neuimplantationsrate 5 5. Herzinsuffizienz | 95

ist inzwischen nur noch bei den CRT-P zu beobach- ten, wohingegen die Neuimplantationsrate bei den CRT-D im Vergleich zum Vorjahr nahezu gleichge- blieben ist. Mögliche Gründe hierfür können in der konsequenten Umsetzung der optimierten medi- kamentösen Herzinsuffizienztherapie oder auch in der kontroversen Diskussion vergangener Studien liegen, die den Nutzen einer primärprophylaktischen ICD-Implantation bei bestimmten Patienten, insbe- sondere mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie, in Frage gestellt hatten.¹⁴ Neben der Verbesserung der „CRT-Response“ durch Nutzung der o.g. Thera- pieoptionen stellt auch die Sensibilisierung für die richtige Indikationsstellung einen wichtigen Teil der zukünftigen Versorgung mit kardialen Resynchro- nisationssystemen dar. Die Qualität der Versorgung mit CRT-Systemen hat in Deutschland ein hohes Niveau und kann sich mit den Ergebnissen anderer Länder messen. Dennoch weist auch hier die Rate an Revisionsoperationen darauf hin, dass noch Verbesserungsmöglichkeiten vorhanden sind. Inwieweit die Implantation von Systemen mit Stimulation des His-Bündels oder des linken Tawara-Schenkels (auch als „His-bundle pacing“ oder „left bundle branch pacing“ bezeichnet und unter dem Überbegriff „cardiac conduction system pacing“ zusammengefasst) in Zukunft zunehmen wird, bleibt abzuwarten.¹⁵,¹⁶ 5.4 Herzinsuffizienz: Mechanische Kreis- laufunterstützung, Herztransplantation und Kunstherz Herzinsuffizienz-Patienten profitieren immer häufiger von einer interventionellen oder herzchirurgischen Therapie, die über die Möglichkeiten der Medikation hinausgeht. Bei einer Herzinsuffizienz im Endstadium bleibt die Herztransplantation für geeignete Patienten die einzige kausale Therapie. Weitere herzchirurgische Möglichkeiten der mechanischen Kreislaufunterstüt- zung bis hin zur Implantation eines Kunstherzens sind in den vergangenen Jahren hinzugekommen und sind bei anhaltendem Spender organmangel ein fester Bestandteil der Therapie terminal herzinsuffizienter Patienten geworden. Zum Verständnis der Statistik sind einige Erläuterungen notwendig. 5.4.1 Mechanische Kreislauf unterstützung und Kunstherz Unter einer „mechanischen Kreislaufunterstützung“ (mechanical circulatory support, MCS) versteht man Geräte, die in der Lage sind, die Pumpleistung des schwachen Herzens zu unterstützen (Herzunter- stützungssysteme), damit ein ausreichender Kreis- lauf des Patienten aufrechterhalten wird. Davon abzugrenzen ist der Sonderfall des Kunstherzens. Bei der Implantation eines Kunstherzens werden beide Herzkammern vollständig entfernt und durch künstliche Pumpkammern ersetzt. 5.4.1.1 Indikation zur mechanischen Kreislaufunterstützung Eine mechanische Kreislaufunterstützung ist not- wendig, wenn die Pumpleistung des Herzens nicht mehr mit Hilfe von Medikamenten oder interven- tionellen Therapieverfahren dauerhaft aufrecht- erhalten werden kann, und der Patient ansonsten versterben würde. 1) Kurzfristige Unterstützung zur raschen Stabi- lisierung bis zur Entscheidungsfindung Hierbei werden bei einem akut auftretenden Herz- versagen zur raschen Stabilisierung Pumpen systeme – meistens über Punktion der Leistengefäße – ein- gesetzt, sogenannte ECLS (extracorporeal life support)-Systeme, um zunächst den Zustand des Patienten zu stabilisieren. Anschließend können weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um zu entscheiden, welche Therapieoptionen zur Verfügung stehen (bridge to decision), oder ob keine weitere sinnvolle Therapie möglich ist. 2) Längerfristige Unterstützung bis zur Trans- plantation Der derzeit häufigste Grund für den Einsatz von längerfristigen Herzunterstützungssystemen und Kunstherzen ist die Unterstützung von Patienten auf der Warteliste zur Transplantation. Durch den Spenderorganmangel wird dieses Ziel aber häufig nicht mehr erreicht. De facto sind daher die derzeit implantierten Unterstützungssysteme für die meisten Patienten zur Dauerlösung geworden. 96 | Deutscher Herzbericht 2021

3) Unterstützung als Dauertherapie In geeigneten Fällen werden Herzunterstützungs- systeme heutzutage auch primär als Dauertherapie (destination therapy) eingesetzt. Hauptsächlich geschieht das bei älteren Patienten, bei denen keine Transplantation mehr möglich ist, oder bei jüngeren Patienten, zum Beispiel mit Tumorerkrankungen. Für diesen Indikationsbereich eignen sich eigentlich nur moderne, elektrisch betriebene Linksherzun- terstützungssysteme, die inzwischen eine relativ akzeptable Lebensqualität bieten. 4) Unterstützung bis zur Erholung des Herzens Herzunterstützungssysteme können auch zur vor- übergehenden Unterstützung eingesetzt werden. Es ist allerdings nicht zuverlässig vorherzusagen, ob sich ein Herz, zum Beispiel nach ausgeprägter Herzmuskelentzündung, noch einmal erholen wird. Generell wird bei Patienten nach Implantation eines Herzunterstützungssystems regelmäßig die Leistung des erkrankten eigenen Herzens durch Ultraschalluntersuchungen und andere Verfahren überprüft. Sollte sich die Pumpleistung erholen, kann das Herzunterstützungssystem auch wieder explantiert werden. Dies ist allerdings nur selten der Fall. 5.4.1.2 Systeme zur mechanischen Kreislaufunterstützung/Kunstherzen Va-ECMO-/ECLS-Systeme und andere Herz- unterstützungssysteme Die va-(= „veno-arterielle“) ECMO-/ECLS-Systeme (Extrakorporale Membran-Oxygenierung [ECMO], extrakorporale Lungenunterstützung [ECLA]) ähneln im Prinzip einer Herz-Lungen-Maschine und werden in der Regel notfallmäßig eingesetzt, häufig im Rahmen eines akuten kardiogenen Schocks bzw. Wiederbelebungsmaßnahmen. Dabei werden in den meisten Fällen Kanülen in die großen Leistengefäße gelegt, die dann an eine Kreiselpumpe angeschlossen werden. Zusätzlich kommt noch ein Oxygenator zum Einsatz, der das Blut mit Sauerstoff anreichert. Mit solchen Sys- temen können bis zu sechs Liter Blut pro Minute gepumpt werden. Abhängig vom Zustand des Patienten und der Schwere der Grunderkrankung können etwa 30 % der Patienten mit einem solchen System gerettet werden. Ein weiteres Herzunterstützungssystem stellt das Impella®-System dar. Mit diesem transfemoral oder über die A. subclavia zu applizierendem System können bis zu etwa 5 Liter Blut pro Minute gepumpt werden. Auch eine Kombination von va-ECMO und des Impella-Systems kann hilfreich sein („ventricular unloading“). Kunstherzen Kunstherzen sind Systeme, die das Herz komplett ersetzen. Die erkrankten Herzkammern (rechter und linker Ventrikel) werden dabei entfernt. Das Cardio West Kunstherz (SynCardia) wurde seit 1993 verwendet, und derzeit ist das nachfolgende Kunstherz „SynCardia Total Artificial Heart“ (Syn- Cardia TAH) das weltweit einzige zugelassene Kunstherz für den klinischen Routineeinsatz (Total Artificial Heart, TAH). Als Antrieb dient ein Druck- luftkompressor, der über zwei Schläuche mit den Pumpkammern des Kunstherzens verbunden ist. Es gibt mobile Druckluftkompressoren, die es dem Patienten ermöglichen, auch nach Hause entlassen zu werden. Herzunterstützungssysteme Permanente Herzunterstützungssysteme unterstüt- zen die Pumpleistung des im Körper verbleibenden Herzens, in der Regel die linke Herzkammer. Es gibt elektrisch angetriebene und druckluftbetrie- bene Systeme. Ferner wird unterschieden zwischen implantierbaren Pumpen und Pumpkammern, die außerhalb des Körpers liegen (sogenannte para- korporale Systeme). Es gibt Systeme, bei denen der Blutstrom pulsatil bleibt und Systeme, bei denen das Blut kontinuierlich gepumpt wird. Weiterhin wird unterschieden zwischen Systemen, die nur eine Herzkammer (LVAD, left ventricular assist device oder selten RVAD, right ventricular assist device) oder beide Herzkammern (BVAD, biventricular assist device) unterstützen. 5 5. Herzinsuffizienz | 97

Am häufigsten werden elektrisch betriebene, kon- tinuierlich pumpende Systeme eingesetzt, die nur die linke Herzkammer unterstützen. Das kranke Herz wird im Körper belassen. Das Blut wird aus der Spitze der linken Herzkammer herausgeleitet und in die Hauptschlagader gepumpt. Das elektrische Antriebskabel wird aus der Haut herausgeführt und ist mit einem Steuerungscomputer und den notwendigen Batterien verbunden. Diese Systeme sind relativ klein und geräuschlos, sodass der Patient sich in der Öffentlichkeit frei bewegen kann, ohne aufzufallen. Der Patient selbst kann allerdings ein kontinuierliches Summen hören. Die Batterien der Systeme halten heute im günstigsten Fall bis zu 18 Stunden und müssen dann erneut aufgeladen werden. Derartige Unterstützungssysteme werden sowohl zur Überbrückung bis zur Transplantation (bridge to transplant) als auch als Dauerlösung bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Transplantation nicht möglich ist. 5.4.2 Entwicklung der mechanischen Kreislaufunterstützung in Deutschland – 2020 Die Zahl der Eingriffe auf dem Gebiet der mecha- nischen Kreislaufunterstützung in Deutschland insgesamt ist im Vergleich zum Jahr 2018 angestie- gen. Im Jahr 2020 wurden insgesamt 3.031 solcher Eingriffe durchgeführt (Tabelle 5/6), wobei in die DGTHG-Leistungsstatistik sämtliche Eingriffe mit Unterstützungssystemen Eingang finden, also auch Explantationen und Systemrevisionen. Demgegen- über hat die reine Anzahl der Implantationen im Ver- gleich zu 2018 und 2019 abgenommen (Tabelle 5/7), möglicherweise als Folge reduzierter Ressourcen in Zeiten der COVID-19-Pandemie. Im- und Explantation von Herzunterstützungs- systemen in Deutschland Im- / Explantation von Herzunterstützungssystemen Mit HLM Ohne HLM Gesamt 2018 2019 2020 656 2.106 2.762 723 1.907 2.630 656 2.375 3.031 Berechnung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 5/6: Von herzchirurgischen Fachabteilungen erbrachte Im-/Explantationen von Herzunterstützungssystemen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) in den Jahren 2018, 2019 und 2020 Implantationen von Herzunterstützungssystemen Anzahl Implantationen von Herzunterstützungs- systemen/Kunstherzen 2018 2019 2020 1.011 1.008 785 Daten aus der Bundesauswertung 2018 und 2019 sowie aus dem Bundesqualitätsbericht 2021 des IQTIG Tab. 5/7: Anzahl reiner Implantationen von Herzunterstützungs- systemen/Kunstherzen in Deutschland in den Jahre 2018, 2019 und 2020 im Vergleich 5.4.2.1 Im- und Explantation von Herz- unterstützungssystemen in Deutschland Der Einsatz von Linksherzunterstützungssystemen (LVAD) ist 2020 im Vergleich zu 2019 um 10,5 % von 924 auf 827 Implantationen gesunken. (Abbil- dung 5/7 A). Mögliche Ursachen für den Rückgang der Implantationszahlen könnten zum einen in der aufgrund der COVID-19-Pandemie veränderten Versorgungssituation im Jahr 2020 liegen, zum anderen dürfte auch das Komplikationspotenzial sowie die weiterhin eingeschränkte Lebensqualität bei LVAD-Trägern eine Rolle spielen. Zusätzlich dürften auch die jüngsten Verbesserungen der Arz- neimitteltherapie eine Erklärung sein (Einführung der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren 98 | Deutscher Herzbericht 2021

Einsatz von Herzunterstützungssystemen – 2011 bis 2020 A LVAD/RVAD Implantation n o i t a t n a p m l I D A V R / D A V L 1.200 900 600 300 0 B BVAD 100 D A V B 75 50 25 0 C TAH H A T 50 40 30 20 10 0 898 915 915 965 1.003 903 924 827 766 601 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr 68 45 31 27 30 16 17 16 14 12 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr 5 24 24 23 27 20 15 23 7 15 4 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 5/7: Einsatz implantierbarer Herzunterstützungssysteme (LVAD/RVAD), biventrikulärer Systeme (BVAD) und Kunstherzen (TAH) im Verlauf von 2011 bis 2020 5. Herzinsuffizienz | 99

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(ARNIs) bzw. sGLT2-Hemmern). Die LVAD-Therapie kommt nur für ausgewählte Patienten mit schwers- ter Herzinsuffizienz ohne weitere Therapieoptio- nen in Frage. Die kurzfristige weitere Entwicklung der LVAD-Implantationen in Deutschland ist auf Grund vielfältiger Faktoren nicht absehbar. Da eine Transplantation für die meisten Patienten immer unwahrscheinlicher wird, sind LVAD-Systeme, die sich technisch allerdings werden weiter entwickeln müssen, der einzige Ausweg, das Leben der Patienten auf der Warteliste zu retten. Die Zahlen der BVAD-Systeme und TAH-Systeme (Abbildung 5/7 B und C) bleiben auf einem niedrigen Niveau. Die Zurückhaltung beim Einsatz dieser Sys- teme ist dadurch zu erklären, dass diese im Vergleich zum LVAD eine deutlich höhere Komplikationsrate und eine schlechtere Lebensqualität bieten. Häufig kann auch bei Patienten mit diesen Systemen eine Transplantation nicht realisiert werden. Die meisten der permanent implantierbaren Systeme werden in Zentren implantiert, die auch gleichzeitig über ein Transplantationsprogramm verfügen (Abbil- dung 5/8). Bei Implantationen von permanenten Kreislaufunterstützungssystemen außerhalb eines Transplantationszentrums sollte auf jeden Fall eine enge und formalisierte Zusammenarbeit mit einem Transplantationszentrum sichergestellt sein. Herzunterstützungssysteme und Kunstherzen nach Transplantationsprogrammen Assist Device Implantationen 2020 63,9 % (n = 539 / 843) der AD-Implantationen wurden in Einrichtungen mit Transplantationsprogramm* (n = 21) vorgenommen. LVAD/RVAD Implantation 63,8 % n = 528 / 827 in 21 Kliniken 36,2 % n = 299 / 827 in 38 Kliniken 66,7 % n = 8 / 12 in 4 Kliniken 75,0 % n = 3 / 4 in 3 Kliniken BVAD TAH 33,3 % n = 4 / 12 in 3 Kliniken 25,0 % n = 1 / 4 in 1 Klinik mit Transplantationsprogramm* ohne Transplantationsprogramm* * Transplantationsprogramm: Transplantationen HTx / HLTx n > 0 oder Warteliste HTx / HLTx n > 0 Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 5/8: Implantationen von Herzunterstützungssystemen im Jahr 2020 100 | Deutscher Herzbericht 2021

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Herztransplantationen seit 2011 - n e g n u L - z r e H d n u - z r e H n e n o i t a t n a p s n a r T l 500 400 300 200 100 0 366 346 313 304 286 297 257 318 344 339 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr Statistik der Deutschen Stiftung Organtransplantation Abb. 5/9: Entwicklung der Herz- und Herz-Lungen-Transplantationen von 2011 bis 2020 5.4.3 Herztransplantation/ Herz-Lungen-Transplantation Die Herztransplantation ist weiterhin der Goldstan- dard für die Therapie von Patienten mit terminaler Herzschwäche. Seit der ersten erfolgreichen Trans- plantation beim Menschen am 3. Dezember 1967 hat sich die chirurgische Transplantationstechnik nicht wesentlich geändert. Standard ist die orthotope biatriale Transplantation. Deutliche Fortschritte wurden hingegen auf dem Gebiet der lebenslang notwendigen Immunsuppression erzielt, die sich auch in einer signifikanten Verbesserung im Lang- zeitüberleben zeigen. Limitiert wird die Zahl der Transplantationen unverändert durch die Zahl der zur Verfügung stehenden Spenderorgane. Zehn Jahre nach einer Transplantation leben noch etwa 60 % der Patienten. Mit den aktuell verfügbaren Techniken bei den Linksherzunterstützungssystemen leben nach LVAD-Implantation nach zwei Jahren, je nach Risikoprofil, etwa 60 % bis 80 % der Patienten. In Bezug auf Lebensqualität und -dauer bleibt die Herz-Transplantation einer LVAD-Implantation derzeit noch klar überlegen. Die Zahl der Herztransplantationen ist 2020 erfreu- licherweise auf dem vorjährigen, vergleichsweise hohen Niveau stabil geblieben Sicherlich ist dies auch ein Erfolg der zahlreichen Kampagnen zur Unterstützung der Organtransplantation (Abbil- dung 5/9). 5 5. Herzinsuffizienz | 101

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Literatur 1 König S et al. 2020. Hospitals, Germany. In-hospital care in acute heart failure during the COVID-19 pandemic: insights from the German-wide Helios hospital network. Eur J Heart Fail. 2020 Dec;22(12):2190-2201. Doi: 10.1002/ejhf.2044. Epub 2020 Dec 2. PMID: 33135851 2 ESC/DGK Pocket-Leitlinien: Herzinsuffizienz (Version 2016). Adaptiert von den 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Bearbeitet von: Laufs U et al. ESC Pocket Guidelines Heart Failure (Version 2016). doi: 10. 1093/eurheartj/ehw128 3 Störk S et al. 2017. Treatment of chronic heart failure in Germany: a retrospective database study. Clin Res Cardiol. 2017 Nov;106(11):923-932. doi: 10.1007/ s00392-017-1138-6. Epub 2017 Jul 26. PMID: 28748266; PMCID: PMC5655600 4 Anker SD et al. 2021. EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14; 385(16):1451-1461. Doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189 5 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. 2017. ESC Pocket Guidelines. Herzinsuffizienz, Version 2016. Börm Bruckmeier Verlag, Grünwald. 6 Colquitt JL et al. 2014. Implantable cardioverter defibrillators for the treatment of arrhythmias and cardiac resynchronisation therapy for the treatment of heart failure: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 18: 501-60 7 Bundesauswertung des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) https://iqtig.org/qs-berichte/bundesauswertung/ (letzter Zugriff im Februar 2022) 8 Beckmann A et al. 2021. German Heart Surgery Report 2020: The Annual Updated Registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2021;69:294–307. 9 Schweizerische Stiftung für Rhythmologie: http://www.rhythmologie-stiftung.ch/statistiken_de.html (letzter Zugriff 23.11.2021) 10 Svedish ICD & Pacemaker registry: https://www.pacemakerregistret.se/icdpmr/docbank.do, (letzter Zugriff am 13.12.2021) 11 Deutsches Herzschrittmacher Register: http://pacemaker-register.de 12 Borne RT et al. 2013. Implantable cardioverter-defibrillator shocks: epidemiology, outcomes, and therapeutic approaches. JAMA Intern Med 173: 859-65 13 Schuger C et al. 2012. Multicenter automatic defibrillator implantation trial: reduce inappropriate therapy (MADIT-RIT): background, rationale, and clinical protocol. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2012 Jul;17(3):176-85. doi: 10.1111/j.1542-474X.2012.00531.x. 14 Kober L et al. 2016. Defibrillator implantation in patients with non-ischemic systolic heart failure. N Engl J Med 375(13):1221–1230 DOI: 10.1056/NEJMoa1608029 15 Vijayaraman P et al. 2019. Outcomes of His-bundle pacing upgrade after long-term right ventricular pacing and/or pacing-induced cardiomyopathy: Insights into disease progression. Heart Rhythm 2019; 16: 1554-61 16 Burn KV et al. 2017. Left ventricular-only pacing in heart failure patients with normal atrioventricular conduction improves global function and left ventricular regional mechanics compared with biventricular pacing: an adaptive cardiac resynchronization therapy sub-study. Eur J Heart Fail. 2017 Oct;19(10):1335-1343. doi: 10.1002/ejhf.906. Epub 2017 Jun 26. 102 | Deutscher Herzbericht 2021

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6. Angeborene Herzfehler Autoren: DGPK: Dr. Anja Tengler (München), Prof. Dr. Matthias Gorenflo (Heidelberg); DGTHG: Prof. Dr. Christian Schlensak (Tübingen) Kinderkardiologen und Kinderherzchirurgen haben in den vergangenen Jahren gemeinsam große Fort- schritte in der Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern erzielt. Fehlbildungen des Herzens sind die häufigsten Organfehlbildungen. Das Spektrum der Fehlbildungen des Herzens und der Gefäße ist groß. In Deutschland werden jährlich mehr als 8.500 Kinder mit Herzfehlern geboren. Etwa jedes 100. lebend geborene Kind ist betroffen.1 Noch vor 65 Jahren starb ein Viertel von ihnen im frühen Säug lingsalter und ein weiteres Viertel im Kindesalter.2 Heute erreichen aufgrund der verbesserten diagnostischen, medikamentösen, operativen und interventionellen Möglichkeiten mehr als 90 Prozent dieser Patienten das Erwachsenenalter. 6.1 Angeborene Herzfehler: Morbidität und Letalität 6.1.1 Morbidität angeborene Herzfehler Prävalenz und Letalität der angeborenen Herzfehler (AHF) werden in der Krankenhausdiagnose- und in der Todesursachenstatistik des Statistischen Bundesamtes beschrieben. Gemäß Krankenhausdiagnosen wurden im Jahr 2020 25.274 Patienten (2019: 27.550) mit angeborener Fehlbildung des Herz-Kreislauf-Systems (ICD-10 Q20 - Q28) vollstationär behandelt. Die Zahl der Gestorbenen betrug 584 im Jahr 2020 (2019: 601), was 2,3 % der stationär Behandelten entspricht. Morbidität und Letalität der angeborenen Fehlbildungen des HerzKreislaufSystems – 2020 Stationäre Fälle Gestorbene gesamt männlich weiblich gesamt männlich weiblich 6 Diagnosen gemäß ICD 2020 Q20 Angeborene Fehlbildungen der Herz- höhlen und verbindender Strukturen Q21 Angeborene Fehlbildungen der Herzsepten Q22 Angeborene Fehlbildungen der Pulmonal- und der Trikuspidalklappe Q23 Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe Q24 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Herzens Q25 Angeborene Fehlbildungen der großen Arterien Q26 Angeborene Fehlbildungen der großen Venen Q27 Sonstige angeborene Fehlbildungen des peripheren Gefäßsystems Q28 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems 1.593 12.379 1.267 2.498 691 1.025 6.564 662 1.690 369 568 5.815 605 808 322 2.790 1.511 1.279 382 1.679 1.995 192 749 985 190 930 1.010 41 174 24 95 99 43 11 11 86 24 89 13 52 46 19 5 7 48 303 17 85 11 43 53 24 6 4 38 281 Summe 25.274 13.747 11.527 584 Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 6/1: Stationäre Fälle und Gestorbene mit angeborenen Fehlbildungen des Herz und Kreislaufsystems im Jahr 2020 6. Angeborene Herzfehler | 103

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Vollstationäre Hospitalisationsrate angeborener Fehlbildungen nach Altersgruppen e t a r s n o i t a s i l a t i p s o H e r ä n o i t a t s l l o V 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 974 908 88 87 37 43 26 25 14 15 29 19 17 11 0 < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - < 18 18 - < 40 40 - < 60 ≥ 60 Altersgruppen männlich weiblich Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 6/1: Vollstationäre Hospitalisationsrate (vollstationäre Fälle pro 100.000 Einwohner) angeborener Fehlbildungen im Jahr 2020 6.1.1.1 Vollstationäre Hospitalisationsrate nach Geschlecht und Altersgruppen – 2020 Von den im Jahr 2020 vollstationär behandelten Fällen entfiel der größte Anteil auf die Patienten im ersten Lebensjahr, wie aus der Darstellung der vollstationären Fälle pro 100.000 Einwohner (974 Jungen und 908 Mädchen) in Abbildung 6/1 deutlich wird. Insgesamt handelte es sich um 25.274 vollstationäre Fälle. Die Häufigkeit der stationären Aufnahmen der herzkranken Säug- linge unduliert stabil um 2.000 Säuglinge pro 100.000 Einwohner (2019 1.042 männliche und 952 weibliche Säuglinge). Mortalitätsrate der angeborenen kardiovaskulären Fehlbildungen – seit 2011 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 e t a r s t ä t i l a t r o M 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 männlich weiblich gesamt Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Jahr Abb. 6/2: Entwicklung der alters- und geschlechtsstandardisierten Mortalitätsrate der angeborenen Fehlbildungen (ICD-10 Q20-Q28) nach Geschlecht in Deutschland von 2011 bis 2020 104 | Deutscher Herzbericht 2021

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6.1.2 Angeborene Herzfehler: Mortalität Die alters- und geschlechtsstandardisierte Mortali- tätsrate der angeborenen Fehlbildungen des Herz- Kreislaufsystems ist seit den 90er-Jahren laufend zurückgegangen. Sie unduliert seit 2011 um 0,6 bis 0,7 und hat damit ein konstant niedriges Niveau erreicht (Abbildung 6/2). Insbesondere in der Gruppe der Säuglinge und Kinder mit angeborenen Herzfehlern ist es bei in etwa gleichbleibender Morbidität in den vergangenen 30 Jahren zu einer Abnahme der Sterb- lichkeit gekommen. Dieser Rückgang ist ausgeprägter als bei anderen Herzerkrankungen. Die Ursache ist eine verbesserte Versorgung dieser Patienten in Dia- gnostik und Therapie (medikamentös, interventionell, herz chirurgisch und intensivmedizinisch). Seit dem Jahr 2011 bleiben die Mortalitätsraten unverändert und liegen bei beiden Geschlechtern in der gleichen, sehr niedrigen Größenordnung. 6.1.3 An Fehlbildungen des Herz-Kreislauf- systems Gestorbene (2011 auf 2020) Über alle Altersgruppen bei angeborenen kar- diovaskulären Fehlbildungen betrachtet, sank die Mortalität in den Altersgruppen 1 bis < 18 und 18 bis < 40 Jahren leicht, wohingegen die Mortalität bei den Erwachsenen ≥ 60 mit angeborenen Herz- fehlern von 76 auf 162 Fälle anstieg. Dies verdeut- licht den Einfluss der stetig wachsenden Gruppe der Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler, die noch in der frühen Ära der Kinderherzmedizin behandelt wurden und entsprechend eine höhere Spätmorbidität und -mortalität tragen als die jün- gere Generation der EMAH-Patienten (Rückgang in der Altersgruppe der 18 – unter 40-Jährigen um 10,2 %). Todesfälle bei angeborenen kardiovaskulären Fehlbildungen – 2011 versus 2020 n e n e b r o t s e G r e d l h a z n A 800 600 400 200 0 584 483 6 235 258 57 43 59 53 56 68 76 162 < 1 1 - < 18 18 - < 40 40 - < 60 ≥ 60 gesamt Altersgruppen Gestorbene 2011 Gestorbene 2020 Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Abb. 6/3: Todesfälle bei angeborenen Fehlbildungen des Herz-Kreislaufsystems (ICD-10 Q20-Q28) im Vergleich der Jahre 2011 und 2020 6. Angeborene Herzfehler | 105

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6.2 Kinderkardiologische Herzkatheter-Untersuchungen Herzkatheteruntersuchungen gehören seit langer Zeit zu den Standardmethoden bei der Untersuchung und Behandlung von Kindern mit angeborenen Herz- fehlern. Noch vor einigen Jahren wurden die meisten Diagnosen mittels dieser invasiven Untersuchungs- methode gestellt. Diese Vorgehensweise hat sich in den vergangenen Jahren komplett gewandelt: Die Diagnostik erfolgt heute zumeist nicht-invasiv, d.h. mittels Echokardiographie und Kernspintomographie. Rein diagnostische Herzkatheteruntersuchungen behalten dennoch insbesondere bei hämodyna- mischen Fragestellungen (z.B. pulmonale Hypertonie, Kreislaufsituation vor univentrikulärer Palliation oder ähnliches) einen hohen Stellenwert. Den Hauptanteil aller Herzkatheteruntersuchungen im Kindesalter nehmen heutzutage invasive Interventionen ein, die der definitiven Therapie oder Palliation angeborener Herzfehler gelten. In 27 Kliniken wurden 2020 in Deutschland insge- samt 8.805 Herzkatheter-Untersuchungen und Herzkatheter-Interventionen bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern durchgeführt. Abbildung 6/4 zeigt die interventionell arbeitenden kinder- kardiologischen Kliniken nach der Gesamtzahl der Eingriffe aufsteigend sortiert. Im Vergleich zum Vorjahr ist die Zahl der Herzkathe- ter-Untersuchungen 2020 mit 8.805 Untersuchun- gen (2019: 8.887) in Deutschland leicht gesunken. Der Anteil der Herzkatheter-Interventionen ist von 2019 auf 2020 geringfügig gesunken, ebenso die rein diagnostischen Herzkatheter-Untersuchungen bei Kindern. Der prozentuale Anteil der verschie- denen Katheter-Interventionen variiert stark. 5.239 (59,5 %) der 8.805 Herzkatheter-Eingriffe waren nicht nur diagnostischer, sondern gezielt interventioneller Art. Hier reicht das Spektrum von der Ballondilatation der Herzklappen über den Duktusverschluss, den Vorhofseptumdefekt- (atrial Kinderkardiologische Kliniken nach Gesamtzahl der Eingriffe und Verhältnis diagnostische HKU/Intervention e f f i r g n E r e d i l h a Z 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der Eingriffe aufsteigend sortiert Interventionen Herzkatheter-Untersuchungen Jede Zahl der x-Achse steht für ein einzelnes Zentrum. DGPK-Umfrage aus den Jahren 2021 und 2022 über erbrachte Leistungen in 2020 Abb. 6/4: Zahl der diagnostischen und therapeutischen Katheteruntersuchungen bei angeborenen Herzfehlern in Deutschland aus dem Jahr 2020 106 | Deutscher Herzbericht 2021

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septal defect – ASD) - oder Ventrikelseptumdefekt- Verschluss (VSD) bis hin zur Stentimplantation in verschiedenste Gefäße und zur kathetergestützten Pulmonalklappen implantation. Die periprozedurale Sterblichkeit ist gering. Ein Kind starb nach diagnostischem Herzkatheter. Ein Kind starb innerhalb von 24 Stunden nach einer Herzkatheter-Intervention. Aufgeführt sind hier ebenfalls die Kinder, die nach Herzoperationen oder Reanimationen mit ECLS (Extracorporeal Life Support) eine diagnostische Herzkatheter- Untersuchung erhielten. Diese Kinder sind in der Regel nicht an den unmittelbaren Folgen der Herzkatheter-Untersuchung oder Katheterinter- vention verstorben, sondern die Katheterisierung erfolgte unter laufendem Kreislaufersatz, um die Option noch verbleibender Therapiemöglichkeiten auszuloten. Altersverteilung der 8.805 herzkatheterisierten Patienten mit angeborenen Herzfehlern, für die Altersangaben vorlagen: 9,2 % der Herzkatheter- Untersuchungen erfolgten bei Patienten im 1. Lebens- monat, 21,7 % im 2.–12. Lebensmonat, 45,6 % zwischen dem 2. und 17. Lebensjahr und 23,5 % bei Erwachsenen (Abbildung 6/5). 77,4 % aller Herz- katheter-Untersuchungen wurden in den 15 größten Kliniken vorgenommen. Zwei Einrichtungen (von insgesamt 29 teilnehmen- den) haben 2020 keine Herzkatheter-Intervention durchgeführt. Drei Einrichtungen führten im Jahr 2020 weniger als 150 und zwei weniger als 100 Herzkatheter-Untersuchungen durch. Bei den Inter- ventionen erfolgten 2020 in 15 Einrichtungen weniger als 150 und in fünf weniger als 100. Abbildung 6/6 zeigt die Altersverteilung der 5.239 Patienten mit Herzkatheter-Intervention. Kinderkardiologische Kliniken und Zahl der Herzkatheter-Untersuchungen nach Patientenalter e l l ä f r e t e h t a k z r e H r e d l h a Z 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der Herzkatheterfälle aufsteigend sortiert Neugeborene (1 – 28 Tage) Säuglinge (2 – 12 Monate) Kinder (2 – < 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) DGPK-Umfrage aus den Jahren 2021 und 2022 über erbrachte Leistungen in 2020 Abb. 6/5: Zahl der Katheteruntersuchungen aus dem Jahr 2020 nach Patientenalter aufgeteilt 6. Angeborene Herzfehler | 107 6

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Kinderkardiologische Kliniken und Zahl der Herzkatheter-Interventionen nach Patientenalter n e n o i t n e v r e t n i r e t e h t a k z r e H r e d l h a Z 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der Herzkatheterinterventionen aufsteigend sortiert Neugeborene (1 – 28 Tage) Säuglinge (2 – 12 Monate) Kinder (2 – < 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) DGPK-Umfrage aus den Jahren 2021 und 2022 über erbrachte Leistungen in 2020 Abb. 6/6: Zahl der Herzkatheter-Interventionen aus dem Jahr 2020 aufgeteilt nach Patientenalter 6.3 Chirurgie angeborener Herzfehler im Kindes- und Erwachsenenalter – 2020 Aufgrund der Komplexität und Variabilität ange- borener Herzfehler ist für den Bereich Kinderherz- chirurgie langjährige spezialisierte herzchirurgische Erfahrung notwendig, um gemeinsam mit ent- sprechend erfahrenen Kinderkardiologen, pädia- trischen Kardioanästhesisten, speziell geschulten Kardiotechnikern und dem pädiatrisch kinder- kardiologisch versierten Pflegedienst den hohen Anforderungen des Fachgebiets gerecht zu werden. Kinderherzchirurgische Eingriffe unterscheiden sich wesentlich in der prä- und postoperativen Versor- gung wie auch in den Operationstechniken von den herzchirurgischen Eingriffen bei erworbenen Herzerkrankungen im Erwachsenenalter. Bedingt durch die technischen Fortschritte und Weiterent- wicklungen in der Herzchirurgie können heute bei der großen Mehrzahl komplexer angeborener Herzfehler frühzeitig Herzoperationen durchgeführt werden. Neben der schonenderen Operationstechnik hat auch die Modifikation der Herz-Lungen-Maschine in den vergangenen Jahren zu dieser Entwicklung beigetragen. Im Jahr 2020 erfolgten 7.805 Operationen bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern. 5.569 dieser Eingriffe waren intrakardial und 2.236 Operationen erfolgten extrakardial, in der Regel an den großen Gefäßen. Die Tabelle 6/2 zeigt die Altersverteilung der 5.569 kardialen Eingriffe. Die Zahl ist seit eini- gen Jahren relativ konstant (5.757 Operationen im Jahr 2019). Wie die Herzkatheter-Interventionen erfolgen auch Operationen bei angeborenen Herzfehlern in immer früherem Alter: 43,7 % der HLM-Operationen und 77,2 % der Operationen ohne HLM erfolgten im Neugeborenen- und Säuglingsalter (1.–12. Lebens- monat). 108 | Deutscher Herzbericht 2021

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Kardiale Operationen angeborener Herzfehler nach Patientenalter Altersgruppen < 1 Jahr 1 – 17 Jahre ≥ 18 Jahre Summe mit HLM ohne HLM Gesamt Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % 2.061 1.789 864 4.714 43,7 38,0 18,3 100,0 660 167 28 855 77,2 19,5 3,3 100,0 2.721 1.956 892 5.569 48,9 35,1 16,0 100,0 Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 6/2: Operationen angeborener Herzfehler nach Patientenalter mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) im Jahr 2020 Extrakardiale Operationen nach Patientenalter Altersgruppen < 1 Jahr 1 – 17 Jahre ≥ 18 Jahre Summe mit HLM ohne HLM Gesamt Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % Operationen absolut Anteile in % 23 43 2 68 33,8 63,2 2,9 100,0 1.158 924 86 2.168 53,4 42,6 4,0 100,0 1.181 967 88 2.236 52,8 43,2 3,9 100,0 Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Tab. 6/3: Extrakardiale Operationen bei Patienten mit angeborenem Herzfehler nach Patientenalter mit und ohne Herz-Lungen- Maschine (HLM) im Jahr 2020 6 Tabelle 6/3 zeigt die Altersverteilung der 2.236 extrakardialen Operationen bei angeborenen Herz- fehlern. Hier fällt auf, dass mehr als die Hälfte dieser Eingriffe bei Neugeborenen und Säuglingen im ers- ten Lebensjahr erfolgten. Darunter subsummieren sich Eingriffe wie z. B. die operativen Korrekturen der Aortenisthmusstenose, die Duktusligatur, das Banding der Pulmonalarterien, aber auch der sekun- däre Thoraxverschluss nach komplexen Primär- eingriffen. Zwei Prozent dieser Eingriffe erfolgten unter Einsatz der HLM. Schon seit Anfang der 2000er-Jahre erheben die Fachgesellschaften der Kinderkardiologen (DGPK) und Herzchirurgen (DGTHG) wie auch Patienten- vertreter, Selbsthilfegruppen und andere Institutionen des Gesundheitswesens die Forderung nach einer Konzentration der Versorgung angeborener Herz- fehler, beziehungsweise der Kinderherzchirurgie. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (Richt- linie zur Kinderherzchirurgie) in der Fassung vom 18.2.2010 (letzte Änderung 3.12.2020) trägt dieser Forderung Rechnung. Diese Richtlinie zur Kinderherzchirurgie des G-BA ist verbindlich und dient der Sicherung und Förde- rung der Qualität in der medizinischen Versorgung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern und deren Folgezuständen. Sie legt Anforderungen an 6. Angeborene Herzfehler | 109

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Anzahl der Operationen angeborener Herzfehler 5.599 5.593 5.576 5.779 5.892 5.855 5.913 5.853 5.757 5.569 n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr Darstellung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/7: Entwicklung der Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM in Deutschland in den Jahren 2011 bis 2020 die Struktur- und Prozessqualität der stationären Versorgung dieser Kinder bei herzchirurgischen Eingriffen fest. Nach dieser G-BA-Richtlinie dürfen herzchirurgische Eingriffe bei herzkranken Kindern und Jugendlichen nur in Einrichtungen erbracht werden, die folgende Anforderungen erfüllen: Die personellen Anforderungen an die herzchirur- gische Versorgung sehen in jeder Einrichtung mindestens zwei Fachärzte für Herzchirurgie mit ausgewiesener Zusatzqualifikation vor. Ferner müssen in der Einrichtung mindestens fünf Fach- ärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwer- punktbezeichnung Kinderkardiologie tätig sein. Die Einrichtung muss durchgängig über einen eigenen kinderkardiologischen Bereitschafts- oder Ruf- bereitschaftsdienst verfügen. Die infrastrukturellen Anforderungen an die herz- chirurgische Versorgung sehen entsprechend § 5 die jederzeitige Verfügbarkeit von: „… einer fachgebundenen pädiatrisch-kardiologischen Intensiveinheit vor. [...] Operationssaal und Intensiv- einheit müssen in einem geschlossenen Gebäude- komplex in räumlicher Nähe mit möglichst kurzen Transportwegen und -zeiten liegen. … einem pädiatrisch-kardiologisch ausgerüsteten Katheterlabor vor. Dieses muss in einem geschlos- senen Gebäudekomplex in räumlicher Nähe zur Intensiveinheit und Pflegestation mit möglichst kurzen Transportwegen und -zeiten liegen.“ 6.3.1 Operationen bei angeborenem Herzfehler – Leistungszahlen der einzelnen Einrichtungen 6.3.1.1 Operationen angeborener Herz- fehler mit HLM im Neugeborenen- und Säuglingsalter (1. –12. Lebensmonat) Im Jahr 2020 wurden 2.061 (2019: 2.099) Opera- tionen bei Säuglingen mit AHF mit Herz-Lungen- Maschine in 21 (2019: 22) der 78 herzchirurgischen Fachabteilungen und Kliniken in Deutschland durch- geführt (Tabelle 6/2). Die Operationszahl variierte bei diesen Einrichtungen von 24 bis 211 Eingriffen pro Jahr (Abbildung 6/8). Davon wurden 89 % (2019: 89 %) der Operationen im Säuglingsalter in 15 der 21 (2019: 15 von 22) herzchirurgischen Kliniken vorgenommen. Weniger als 50 Herzoperationen mit HLM bei Säuglingen wurden in sechs, 50 bis 100 Operationen in fünf und mehr als 100 Operationen in zehn Einrichtungen erbracht. 110 | Deutscher Herzbericht 2021

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Operationen mit HLM im Neugeborenen- und Säuglingsalter n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 250 200 150 100 50 0 108 78 89 59 60 74 121 126 127 128 133 142 37 38 39 40 43 24 211 195 189 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Herzchirurgische Abteilungen nach Operationen mit HLM aufsteigend sortiert Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/8: Operationen bei Patienten mit angeborenem Herzfehler mit HLM im Neugeborenen- und Säuglingsalter aus dem Jahr 2020 (Leistungszahlen der einzelnen Kliniken) 6.3.1.2 Operationen angeborener Herz- fehler mit HLM bei Patienten von 1 bis 17 Jahren Im Jahre 2020 wurden 1.789 (2019: 1.753) Opera- tionen angeborener Herzfehler bei Kindern und Jugendlichen (Alter von 1 bis 17 Jahre) mithilfe der HLM in Deutschland (Tabelle 6/2) in insgesamt 27 (2019: 27) der 78 herzchirurgischen Kliniken durchgeführt. Die Operationszahl variierte bei diesen Einrichtungen von 1 bis 181 (Abbildung 6/9). 88 % (2019: 86 %) dieser Herzoperationen wurden in den 15 herzchirurgischen Kliniken mit dem größten Volumen vorgenommen. Weniger als 50 Herzoperationen mit HLM wurden in elf, 50 bis 100 Operationen in zehn und mehr als 100 Herzoperationen in sechs herzchirurgischen Klini- ken erbracht. 6 Operationen mit HLM bei Kindern/Jugendlichen n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 250 200 150 100 50 0 1 1 1 2 1 3 1 4 2 5 3 6 29 32 36 37 23 52 52 62 73 74 76 78 85 95 99 181 172 140 141 126 117 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Herzchirurgische Abteilungen nach Operationen mit HLM aufsteigend sortiert Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/9: Operationen von Patienten mit angeborenem Herzfehler mit HLM bei Kindern und Jugendlichen von 1 – 17 Jahren aus dem Jahr 2020 (Leistungszahlen der einzelnen Kliniken) 6. Angeborene Herzfehler | 111

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6.3.1.3 Operationen angeborener Herzfehler mit HLM bei Patienten ab 18 Jahren (EMAH) – Leistungszahlen der einzelnen Kliniken Im Jahre 2020 wurden 864 (2019: 967) Operationen mit HLM bei Patienten mit AHF über 18 Jahre in insgesamt 64 (2019: 65) der 78 herzchirurgischen Kliniken durchgeführt (Tabelle 6/2). Die Operations- zahl variierte bei diesen Einrichtungen zwischen 1 und 76 (Abbildung 6/10). 62 % (2019: 59 %) dieser Operationen wurden in den 15 volumenstärksten herzchirurgischen Kliniken durchgeführt. Die Operationszahl pro Klinik ist bei dieser Alters- gruppe in der Bundesrepublik Deutschland ver- gleichsweise sehr gering. Weniger als 20 Operationen angeborener Herzfehler mit HLM wurden in 50 (2019: 45), 20 und mehr in 14 (2019: 20) herzchirurgischen Einrichtungen erbracht. Die Abbildung wurde nach Häufigkeit in den Einrichtungen sortiert. 6.3.1.4 Alle Operationen angeborener Herzfehler mit HLM bei Kindern und Erwachsenen Im Jahr 2020 haben 65 der 78 Kliniken für Herzchirurgie mindestens einen Patienten mit einem angeborenen Herzfehler operiert. 44 Einrichtungen hatten weniger als 50 Fälle und wurden in der Abbildung 6/11 nicht berücksichtigt. Die verbleibenden 21 Kliniken mit mehr als 50 HLM-Operationen bei angeborenen Herzfehlern sind in Abbildung 6/11 nach Volumen und Altersverteilung der Patienten (unter 1 Jahr, zwischen 1 und 17 und über 18 Jahre) aufgeführt. 80 % aller 4.714 Operationen angeborener Herzfehler mit HLM (Tabelle 6/2) wurden 2020 an 15 der insge- samt 65 herzchirurgischen Kliniken erbracht. In 21 Abteilungen dieser Häuser wurden Säuglinge operiert. In den größten 15 Abteilungen wurden ferner 87 % (2019: 85 %) aller Neugeborenen und Säuglinge operiert, 86 % (2019: 86 %) der 1- bis 17-Jährigen und 48 % (2019: 43 %) der ab 18-Jährigen (Ab- bildung 6/11). Operationen mit HLM bei Erwachsenen (EMAH) n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 Herzchirurgische Abteilungen nach Operationen mit HLM aufsteigend sortiert Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/10: Operationen mit HLM bei Patienten mit angeborenem Herzfehler über 18 Jahren im Jahr 2020 (Leistungszahlen der einzelnen Kliniken) 112 | Deutscher Herzbericht 2021

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Anzahl der Operationen mit HLM bei Kindern und Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler nach Patientenalter n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Herzchirurgische Abteilungen nach Operationen angeborener Herzfehler mit HLM aufsteigend sortiert < 1 Jahr 1 – 17 Jahre ≥ 18 Jahre Aufgeführt sind Zentren mit mehr als 50 Eingriffen pro Jahr. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/11: Operationen mit HLM bei Patienten (Kindern und Erwachsenen) mit angeborenem Herzfehler im Jahr 2020 6.3.1.5 Alle Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM bei Kindern und Erwachsenen 93,3 % aller 5.569 Operationen angeborener Herzfeh- ler mit und ohne HLM wurden 2020 in nur 21 der insge- samt 66 (2019: 66) herzchirurgischen Kliniken erbracht. 45 Einrichtungen hatten weniger als 50 Fälle und sind in Abbildung 6/12 nicht aufgeführt. Weniger als 100 Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM wurden in 46, 100 bis 200 in zehn und mehr als 200 in zehn herzchirurgischen Kliniken erbracht (siehe Abbildung 6/12). 6 Anzahl der Operationen angeborener Herzfehler mit und ohne HLM in herzchirurgischen Abteilungen (ab 50 Eingriffe) n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Herzchirurgische Abteilungen nach Operationen mit und ohne HLM aufsteigend sortiert mit HLM ohne HLM Aufgeführt sind Zentren mit mehr als 50 Eingriffen pro Jahr. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 6/12: Alle kardialen Operationen mit und ohne HLM bei Patienten (Kindern und Erwachsenen) mit angeborenem Herzfehler im Jahr 2020 6. Angeborene Herzfehler | 113

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Somit ist in den letzten Jahren eine gewisse Konso- lidierung der Anzahl der Kliniken, die angeborene Herzfehler operativ behandeln, eingetreten. Es gibt allerdings immer noch vergleichsweise viele Abteilungen mit sehr geringen Fallzahlen. 6.3.2 Operationen angeborener Herz- fehler: Aufteilung nach Bundesländern Die Aufteilung in Eingriffe pro Bundesland oder pro Anteil an Bevölkerung ist bei angeborenen Herz- fehlern wenig sinnvoll, da einerseits bereits eine gewisse Zentralisierung stattgefunden hat, und andererseits Patienten länderübergreifend behan- delt werden. So wurde z.B. in NRW, dem bevölkerungsreichsten Bundesland, die Mehrzahl der Operationen (573 im 1. Lebensjahr und 502 ab dem 2. Lebensjahr) durch- geführt. Hier verteilen sich alle Herzoperationen auf 15 Kliniken, wobei allerdings nur 13 Kliniken Ope- rationen bei angeborenen Herzfehlern vornehmen. Andererseits haben zum Beispiel die Herzzentren in Berlin und Leipzig neben den Einwohnern des eigenen Bundeslandes auch viele Patienten aus benachbarten Bundesländern behandelt, da es in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen- Anhalt und Thüringen keine (weiteren) Herzzentren für Säuglings-Herzoperationen gibt. In Baden- Württemberg sind die 683 Operationen (307 im 1. Lebensjahr und 288 ab dem 2. Lebensjahr) auf 9 Kliniken verteilt, von denen 4 kinderherzchirurgische Operationen anbieten. 6.3.3 Herztransplantation bei Kindern im Alter von 0 bis 15 Jahren Zwischen 2011 und 2020 wurden in Deutschland 317 Kinder vor der Vollendung des 15. Lebens jahres herztransplantiert (Abbildung 6/13). Im Mittel waren das 31,7 Transplantationen pro Jahr mit einer Spannweite von 21 bis 47. Im Jahr 2020 betrug die Zahl 21 (2019: 44). Alle Daten stammen von Eurotransplant (Leiden, NL) und von der Deutschen Stiftung für Organ- transplantation (DSO). Da bei diesen beiden Orga- nisationen Jugendliche ab dem 16. Lebensjahr zur Gruppe der Erwachsenen zählen, beziehen sich alle Daten auf Kinder von 0 bis 15 Jahren. Der Grund für diese Einteilung liegt in der Körpergröße, da bei einem Jugendlichen mit 16 Jahren meist ein Organ transplantiert werden kann, welches von einem Erwachsenen stammt. Herztransplantation bei Kindern – 2011 bis 2020 32 27 23 21 47 44 36 36 30 21 l n e n o i t a t n a p s n a r t z r e H r e d l h a Z 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr Darstellung auf Grundlage von Daten der DSO Abb. 6/13: Zahl der Herztransplantationen bei Kindern im Alter von 0 bis 15 Jahren zwischen 2011 und 2020 114 | Deutscher Herzbericht 2021

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Zwischen 2011 und 2020 wurden in Deutschland 205 Kinderherzen gespendet (Abbildung 6/14). Im Vergleich zur Zahl der in diesem Zeitraum trans- plantierten Herzen besteht hier eine Diskrepanz von 112 Herzen, sodass in den vergangenen 10 Jahren die Zahl der Spender jeweils im Jahresdurchschnitt um 11,2 unter der Empfängerzahl lag. Die Zahl der zusätzlich aktiv angemeldeten Kinder auf der Warteliste lag zwischen 18 und 36, im Mittel bei 30 in diesen zehn Jahren (Abbildung 6/15). Von Kindern gespendete Herzen n e d n e p s n a g r O r e d l h a Z 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 22 11 20 21 19 18 20 14 30 30 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Darstellung auf Grundlage von Daten der DSO Jahr Abb. 6/14: Von Kindern im Alter von 0 bis 15 Jahren in Deutschland gespendete Herzen pro Jahr von 2011 bis 2020 6 Aktive Warteliste Herz – angemeldete Kinder e t s i l e t r a W r e d f u a r e d n K r e d i l h a z n A 32 33 32 34 34 34 18 21 36 23 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Darstellung auf Grundlage von Daten der DSO Abb. 6/15: Zusätzliche auf der Warteliste befindliche Kinder pro Jahr von 2011 bis 2020 Jahr 6. Angeborene Herzfehler | 115

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6.4 Nationales Register für Angeborene Herzfehler Im Nationalen Register für angeborene Herzfehler e. V. (https://www.kompetenznetz-ahf.de/forscher/ forschen-mit-uns/biobank-des-nationalen-registers/) werden deutschlandweit Patienten mit angebore- nen Herzfehlern erfasst. Die Patientendatenbank speichert Daten über Diagnosen, Krankheitsverlauf, Lebensqualität sowie Versorgungssituation der Betroffenen. Die Biomaterialbank dient als Basis für epidemiologische und genetische Forschung. Das Register ist ein Kernprojekt im Kompetenznetz Angeborene Herzfehler e. V. Es leben in Deutschland schätzungsweise 300.000 Betroffene mit angeborenem Herzfehler. Mit zuneh- mendem Alter der Patienten können gesundheitliche und soziale Probleme entstehen. Bisher fehlen aus- reichende Forschungsergebnisse über die Ursachen angeborener kardialer Malformationen und deren Langzeitverlauf. Geringe Patientenzahlen in den einzelnen Herz- zentren Deutschlands lassen monozentrische Studien mit aussagekräftigen Ergebnissen nicht zu. Durch die Erfassung möglichst aller Patienten im Register sollte sich diese Situation mittelfristig verbessern. 6.5 Nationale Qualitätssicherung Angeborener Herzfehler Die Nationale Qualitätssicherung angeborener Herzfehler (nQS) ist ein bundesweites Projekt in der gemeinsamen Verantwortung der DGPK und der DGTHG zur Verbesserung der Patientensicherheit. Das Datenmanagement und die Projektdurchführung erfolgen durch das Kompetenznetz Angeborene Herzfehler e. V. und das Nationale Register für angeborene Herzfehler e. V. Die Daten dieser Maßnahme zur Qualitätssicherung der Therapie angeborener Herzfehler eröffnen die Möglichkeit, kurz-, mittel- und langfristig den Nutzen und die Risiken der zur Verfügung stehen- den Verfahren abzuwägen und Kriterien für den Einsatz der verschiedenen Behandlungsmetho- den zu erarbeiten. Die Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern muss stets in einer engen fachgebietsübergreifenden Kooperation erfolgen. Sie erfordert eine patientenindividuelle Abstimmung komplexer operativer und interven- tioneller Eingriffe und verknüpft zumeist mehrere abgestimmte Behandlungsschritte über Zeiträume von mehreren Jahren. Das Resultat jedes einzelnen Behandlungsschrittes ist mitentscheidend für die Lebensqualität und Lebenserwartung der betrof- fenen Patienten. Im Kompetenznetz Angeborene Herzfehler und dem Nationalen Register für angeborene Herzfehler erhält jeder Patient, der an der nQS teilnimmt, ein eindeutiges Pseudonym (PID), mit dem die verschie- denen stationären Therapieaufenthalte individuell nachverfolgt und zugeordnet werden können. Der angeborene Herzfehler als Hauptdiagnose des Patienten bleibt dabei lebenslang erhalten, was langfristig diagnosebezogene longitudinale Aus- wertungen möglich machen wird. Das gemeinsame Ziel aller Beteiligten ist es, die nQS auch in den kommenden Jahren kontinuierlich weiter zu entwickeln und zu verbessern und die begonnene Risikoadjustierung, das heißt, die Berücksichtigung von Einflussfaktoren fortzuführen, was sowohl den Vergleich unterschiedlicher Patientenkollektive als auch den Vergleich mit internationalen Qualitäts- sicherungsverfahren ermöglicht. Der Jahresbericht 2020 enthält sowohl eine Über- sicht als auch diverse Auswertungen zu Operationen und Katheterinterventionen bei Patienten mit ange- borenen Herzfehlern. Die Auswertung erfolgt mit geeigneten Risikoadjustierungsmodellen für Opera- tionen und Interventionen. Zudem werden besondere Ereignisse in ihrem Schweregrad bewertet. 116 | Deutscher Herzbericht 2021

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Verteilung der Fälle nach Eingriffskategorien 5.432 Patienten 6.051 Fälle 2.887 2.795 33 336 Fälle mit einer Operation Fälle mit einer Intervention Fälle mit einem Hybrideingriff Fälle mit Mehr- facheingriffen Darstellung auf Grundlage der Daten der nQS der DGPK und DGTHG, 2021 Abb. 6/16: Verteilung der im nQS erfassten Fälle (2020) nach Kategorie des Eingriffs 6.5.0.1 Patienten-, Fall- und Prozedurenzahlen Im Jahr 2020 haben 22 Krankenhäuser an der nQS teilgenommen. Es wurden Daten von 5.432 Pa tienten erfasst, zu denen insgesamt 6.051 Fälle (= Kranken- hausaufenthalte) und 6.986 Prozeduren (Opera tionen oder Interventionen) dokumentiert wurden. 6.5.0.2 Verteilung der Fälle nach Operation, Intervention, Hybrid- oder Mehrfacheingriffen Bei 47,7 % der Fälle erfolgte eine Herzoperation und bei 46,2 % eine Intervention (Abbildung 6/16). Bei den übrigen 6,1 % wurden sowohl operative als auch interventionelle Prozeduren durchgeführt, was die Komplexität der angeborenen Herzfehlbildungen und ihrer Behandlungsstrategien widerspiegelt. 6.5.1 Alle Fälle mit einer Intervention 6.5.1.1 Risikoverteilung der Interventionen in den Altersgruppen Im Jahr 2021 wurden insgesamt 3.226 Prozeduren im Bereich der angeborenen Herzfehler durchge- führt (Abbildung 6/17). Davon wurde in 2.795 Fällen eine Intervention als alleinig geplante Prozedur durchgeführt. In der Mehrheit (57,5 %) erfolgten die Prozeduren im Alter zwischen 2 und 17 Jahren und in den mittleren Risikogruppen. Beachtlich ist die hohe Risikoverteilung von 37,9 % in der Gruppe der Neugeborenen (8,6 % aller Interventionen). Dies zeigt zum einen den hohen Stellenwert der interventionellen Kinderkardiologie auch im jun- gen Säuglingsalter und spiegelt zum anderen die hohe Komplexität der Patienten mit angeborenen Herzfehlern wider. 6 6. Angeborene Herzfehler | 117

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Interventionen: Risikoverteilung in den verschiedenen Altersgruppen l h a z n A 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 risk 1 risk 2 risk 3 risk 4 Risikogruppe (Interventionen) Neugeborene Säuglinge Kinder/Jugendliche EMAH Darstellung auf Grundlage der Daten der nQS der DGPK und DGTHG, 2021 Abb. 6/17: Verteilung des Komplikationsrisikos aller Interventionen nach Altersgruppe risk 0: keine akute Zustandsänderung, risk 1: vorübergehende Zustandsänderung, nicht lebensbedrohlich, risk 2: potenziell gefährliche Zustandsänderung, wenn unbehandelt, risk 3: lebensbedrohliche Veränderungen mit möglichen Spätfolgen trotz Therapie, risk 4: Tod oder Not-OP einschließlich maximaler Intensivtherapie (gemäß internationalem Risikoscore3) 6.5.1.2 Ergebnisse – Alle Fälle mit einer Katheter-Intervention Bei 2.641 der 2.795 Fälle (94,5 %) wurden keine Besonderheiten erfasst. In 15 Fällen (0,5 %) war eine komplikationsbedingte Folgeprozedur erforderlich. Die In-Hospital-Letalität betrug 0,5 % (15 Fälle), die 30-Tage-Letalität 0,7 %, die 90-Tage-Letalität 1,5 %. Die höchste risikoadjustierte In-Hospital- Letalitätsrate zeigte sich erwartungsgemäß in der höchsten Risikogruppe 4 (6 von 295 Fällen: 2,0 %). Bezogen auf die Altersverteilung fand sich die höchste risikoadjustierte In-Hospital-Letalitätsrate bei den Neugeborenen (5 von 116 Fällen: 4,3 %). Die 5 häufigsten unerwünschten Ereignisse (nach International Paediatric and Congenital Cardiac Code, IPCCC) waren: Arrhythmien – nach der Prozedur und medikamentös behandelt, prozedur- bezogene Probleme, Materialprobleme während der Katheterisierung und Gefäßzugangsprobleme. Die internationale Klassifikation³ bewertet die patientenbezogenen Folgen einer Besonderheit von none (ohne Folgen) bis catastrophic (mit Todesfolge, Notfall-Operation oder extrakorporaler Herz- Kreislaufunterstützung). Insgesamt wurden 154 Fälle mit Besonderheiten erfasst, deren Schwere- grad bei 93,5 % der Fälle bewertet werden konnte (Abbildung 6/18). 6.5.2 Alle Fälle mit einer kardialen Operation 6.5.2.1 Risikoverteilung der Operationen in den verschiedenen Altersgruppen Im Jahr 2021 wurden 3.713 Operationen im Bereich der angeborenen Herzfehler durchgeführt (Abbildung 6/19), bei insgesamt 2.887 Fällen wurde eine Ope- ration als alleinig geplante Prozedur durchgeführt. Die meisten Operationen erfolgten in den beiden niedrigsten Risikogruppen STAT 1 und 2 (zusammen 66,4 %) (Abbildung 6/19). 41,4 % der operierten Neu- geborenen sind in den beiden höchsten Risikogruppen STAT 4 und 5. 7,3 % aller Operationen lassen sich aktuell nicht in eine Risiko gruppe einordnen. 118 | Deutscher Herzbericht 2021

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Bewertung des Schweregrades von Besonderheiten bei Fällen mit Interventionen t n e z o r P 40 35 30 25 20 15 10 5 0 33,3 24,3 12,5 12,5 17,4 none minor moderate major catastrophic Schweregrad (patientenbezogene Folgen) Darstellung auf Grundlage der Daten der nQS der DGPK und DGTHG, 2021 Abb. 6/18: Schweregrad-Verteilung der Besonderheiten bei Patienten mit Intervention (n = 144). Die Prozent-Werte beziehen sich nur auf die Fälle, bei denen der Schweregrad angegeben wurde. Operationen: Risikoverteilung in den verschiedenen Altersgruppen l h a z n A 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 STAT 1 STAT 2 STAT 3 STAT 4 STAT 5 Risikogruppe (Operationen) Neugeborene Säuglinge Kinder/Jugendliche EMAH Darstellung auf Grundlage der Daten der nQS der DGPK und DGTHG, 2021 Abb. 6/19: Verteilung des Komplikationsrisikos der Operationen nach Altersgruppen (STAT 1 bezeichnet das niedrigste, STAT 5 das höchste Risiko für Komplikationen gemäß internationalem Risikoscore nach STS Report on Data Analyses of The Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database 2014 4, 5) 6. Angeborene Herzfehler | 119 6

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6.5.2.2 Ergebnisse – Alle Fälle mit einer Operation Von 2.887 Fällen wurden bei 1.960 (67,9 %) keine Besonderheiten erfasst. Die fünf häufigsten Kate- gorien unerwünschter Ereignisse nach Operationen (IPCCC) waren: postprozedurale pulmonale Infektion, Arrhythmie, postprozedurale Kreislauf-Komplikation, elektiv offen belassenes Sternum. In 200 Fällen (6,9 %) erfolgte eine komplikationsbedingte Folge- prozedur. Die Krankenhaussterblichkeit betrug 47/2.887 (1,6 %), die 30-Tage-Letalität 36/2.104 (1,7 %), die 90-Tage-Letalität 57/1.842 (3,1 %). Die höchste risikoadjustierte In-Hospital-Letalitätsrate lag erwartungsgemäß in der höchsten Risikogruppe STAT Mortality-Category 5 (12/60 = 20,0 %). Bezo- gen auf die Alters verteilung fand sich die höchste risiko adjustierte In-Hospital-Letalitätsrate bei den Neugeborenen (15/338 = 4,4 %), für die in der höchsten Risikogruppe 5 eine Letalitätsrate von 18,4 % (9/49) bestand. 6.5.2.3 Bewertung des Schweregrades von Besonderheiten bei Fällen mit Operationen Insgesamt wurden 927 Fälle mit Besonderheiten erfasst, deren Schweregrad bei 98,7 % der Fälle bewertet werden konnte. Von diesen wurden 67,7 % als „minor complication“ und 31 % als „major com- plication“ bewertet (major complication⁵: Dialyse, neurologisches Defizit bei Entlassung, dauerhafter Schrittmacherbedarf, mechanische Kreislauf- unterstützung, Zwerchfell-Lähmung, ungeplante Reoperation). 6.5.3 Zusammenfassung und Ausblick Insgesamt konnten in den vergangenen Jahren im Rahmen der nationalen Qualitätssicherung ange- borener Herzfehler stabile Zahlen erhoben werden. Es wurden bei 5.432 Patienten insgesamt 6.051 Fälle (= stationäre Aufenthalte) erfasst. Hierbei waren Operationen und Interventionen in etwa gleich häufig vertreten. Durch die enge Anlehnung an die Erhebung der Society of Thoracic Surgeons (STS) in den USA sowie der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) und European Congenital Heart Surgeons Association (ECHSA) in Europa ist ein Vergleich mit den internationalen Ergebnissen herzchirurgischer Datenbanken möglich. Die Verwendung der Pseudonymisierung der Pa- tientendaten mit einer lebenslang gleichbleibenden PID ermöglicht es in dieser Datenbank erstmalig, longitudinale Verläufe auszuwerten. Literatur 1 Schwedler G et al. 2011. Frequency and spectrum of congenital heart defects among live births in Germany. A study of the competence network for congenital heart defects. Clin Res Cardiol 100:1111-7 2 MacMahon B et al. 1953. The incidence and life expectation of children with heart disease. Br Heart J 15:121-7 3 Bergersen L et al. 2011. Procedure-type risk categories for pediatric and congenital cardiac catheterization. Circ Cardiovasc Interv 4:188-94 4 O’Brien SM et al. 2009. An empirically based tool for analyzing mortality associated with congenital heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 138:1139-53 5 Jacobs JP et al. 2012. Variation in outcomes for risk-stratified pediatric cardiac surgical operations: an analysis of the STS congenital heart surgery database. Ann Thorac Surg 94:564-72 120 | Deutscher Herzbericht 2021

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7. Kardiovaskuläre Rehabilitation Für die DGPR: Prof. Dr. Heinz Völler (Rüdersdorf/Potsdam), PD Dr. Kurt Bestehorn (Zell); Für den DRV Bund: Dr. Johannes Falk (Berlin), Dr. Susanne Weinbrenner (Berlin) Für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz, Klappenvitien und/oder psycholo- gischer Komorbidität besteht in der S3-Leitlinie eine 1A-Empfehlung für die kardiologische Rehabilitation (KardReha). Eine Erhebung der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation sowie ein Datensatz der Deutschen Rentenversicherung (DRV) dokumentieren unter anderem therapeutische Maßnahmen sowie den Behandlungserfolg. Metaanalysen verdeutlichen die wissenschaftliche Basis der S3-Leitlinie und geben standardisierte Handlungsempfehlungen für die berufliche Wiedereingliederung. Die Corona-Pandemie hat auch auf die erbrach- ten Rehabilitationsmaßnahmen einen Einfluss gehabt. Vergleicht man die Angaben von 60 Rehabili tationseinrichtungen, von denen Daten aus den Jahren 2019 und 2020 vorliegen, ist ein Rückgang von Anschlussrehabilitationen (AR/AHB) und medizi nischen Rehabilitationsmaßnahmen im allgemeinen Antragsverfahren von jeweils 15 % zu verzeichnen.¹ Dabei waren Frauen und/oder beren- tete Patientinnen häufiger betroffen. Bezüglich der Rehabilitationsdiagnosen betraf der Rückgang vorwiegend herzchirurgische Eingriffe (CABG und chirurgische Herzklappenkorrekturen um jeweils 25 %). Demgegenüber war der Rückgang von katheter- interventionell behandelten Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit 5 % nur gering. Gleichzeitig gaben ein Drittel der Befragten Rehabilitations- einrichtungen an, Patienten mit oder nach einer COVID-19-Infektion als Hauptdiagnose behandelt zu haben. Nationale (S1-Leitlinie Post-COVID/ Long-COVID) und internationale Leitlinien (NICE Guideline) dienten dabei als Orientierungshilfe. Die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Reha- bilitation (DGPR e. V.) hat 2020 zum sechsten Mal einrichtungs- und trägerübergreifend eine Erhebung über das Leistungsspektrum der kardiologischen Rehabilitation (KardReha) in Deutschland durch- geführt. An der Erhebung haben sich 68 von 99 angeschriebenen Rehabilitationskliniken (69 %) sowie sechs weitere Einrichtungen beteiligt und Daten von 94.968 Patienten zur Verfügung gestellt, die einen Überblick über die zur Rehabilitation führenden Diagnosen, Patientencharakteristika sowie über erbrachte Leistungen erlauben. In einem zweiten Abschnitt werden Daten von 62.751 Rehabilitanden aus der kardiologischen Rehabi- litation der Deutschen Rentenversicherung (7,9 % aller medizinischen Rehabilitationen der DRV in 2020) berichtet. Es werden die dokumentierten therapeutischen Leistungen und die Ergebnisse aus den evidenzbasierten, leitliniengestützten Reha- Therapiestandards (RTS) dargestellt. Schließlich werden Daten zur dauerhaften beruflichen Wieder- eingliederung präsentiert. Wissenschaftlich stützt sich die KardReha dabei auf die auch jetzt in englischer Sprache erschienene S3-Leitlinie im deutschsprachigen Raum Europas.², ³ Demnach besteht für Patienten mit koronarer Herz- krankheit, Herzinsuffizienz, Klappenvitien und/oder psychologischer Komorbidität eine 1A-Empfehlung für die KardReha, da Mortalität und Rehospitali- sierungen gesenkt und die Lebensqualität sowie depressive Symptome verbessert werden. Auch wurde die Bedeutung der KardReha bezüglich der Sekundärprävention und bei der Behandlung von Patienten mit implantierten elektronischen Devices mit soeben veröffentlichten Positionspapieren der European Association of Preventive Cardiology (EAPC) unterstrichen.⁴, ⁵ 7 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 121

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7.1 Leistungsspektrum Kardiologischer Rehabilitationseinrichtungen 7.1.1 Rehabilitationsdiagnosen Für das Jahr 2020 wurden Daten von 94.968 Pati- enten (63,8 Jahre ± 5,7 Jahre; 31,0 % Frauen) von insgesamt 74 Rehabilitationseinrichtungen elek- tronisch übermittelt. Die Patientenzahlen pro Reha- bilitationseinrichtung variierten dabei zwischen 91 und 3.568 Patienten, im Durchschnitt 1.301 (± 833; Median 1.125) Patienten. Bei Beginn der Maß- nahme waren 45,6 % der Patienten berufstätig (ein deutlicher Anstieg gegenüber 2019 mit 37,2 %). Der Anteil von Patienten in der Anschlussheil behandlung/ Anschlussrehabilitation (AHB/AR) hat im Vergleich zu 2019 mit jetzt 80,2 % (n = 59.214) noch einmal zugenommen. Ambulante Rehabilitationsmaß- nahmen wurden während der Pandemie lediglich in 1,6 % durchgeführt. Demgegenüber konnten Nachsorgeprogramme der DRV (IRENA-Programm) in ähnlich hoher Zahl aufrechterhalten werden. Die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe wurde bei jedem dritten Rehabilitanden organisiert (im Jahre 2019 nur in 12,4 %). Auch im Jahre 2020 wiesen mehr als 50 % der Patien- ten eine koronare Herzerkrankung auf, die überwie- gend katheterinterventionell revaskularisiert wurde (Tabelle 7/1). Eine Klappenkorrektur wurde bei einem Drittel der Patienten vorgenommen, die in nahezu der Hälfte der Fälle katheterinterventionell versorgt wurde. Der Anteil von Patienten mit Vorhofflimmern als Hauptdiagnose ist im Vergleich zum Jahr 2019 auf jetzt 6,3 % gesunken, ebenso gesunken ist der Anteil von Patienten mit einer Device-Therapie (ICD-/CRT-Implantation) und/oder antibradykarden Aggregaten. Insgesamt ist mit ca. 10 % der Anteil von Patienten mit einer Herzinsuffizienz bzw. Kar- diomyopathie in Rehabilitationskliniken konstant geblieben. Das trifft auch für Patienten mit Links- herzunterstützungssystemen (n = 256) oder nach Herztransplantation (n = 89) zu, wobei diese insge- samt eine untergeordnete Rolle spielen. Zu erwähnen sind noch Patienten mit Aortenerkrankungen (5,2 %) sowie peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten (4,2 %) und Lungenarterienembolie (4,1 %), wobei ihr Anteil im Vergleich zum Vorjahr konstant ist. Diagnosen der Rehabilitanden Kliniken (n) Akutes Koronarsyndrom Koronare Bypass-Operation Herzklappenoperation Kombinierte Herz-Operation Interventionelle Klappenkorrektur Kardiomyopathie Dekompensierte Herzinsuffizienz Vorhofflimmern/-flattern ICD- und/oder CRT-Implantation periphere arterielle Verschlusskrankheit 63 57 56 26 57 59 56 60 51 62 Patienten (gesamt) 24.371 9.699 5.919 2.912 11.362 2.792 2.724 4.848 2.396 3.414 Mittelwert 387 170 106 112 199 47 49 81 47 55 SD 313 224 126 274 224 64 64 150 70 66 Anteil an Patienten (%) 30,8 13,6 8,3 9,2 15,9 3,7 3,8 6,3 3,7 4,2 Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2020. SD = Standardabweichung (engl. Standard Deviation) Tab. 7/1: Primäre Diagnosen der Rehabilitanden aus der DGPR-Umfrage 2020, die zur Aufnahme geführt hatte (Mehrfachdiagnosen möglich). Neun Kliniken haben zu den Diagnosen keine Angaben gemacht. 122 | Deutscher Herzbericht 2021

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7.1.2 Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten Bei den kardiovaskulären Risikofaktoren (Tabelle 7/2) und Komorbiditäten überwogen weiterhin die arterielle Hypertonie und die Fettstoffwechsel- störungen, wobei mit 50,8 % sowie 39,5 % gleicher- maßen ein Anstieg zu verzeichnen ist. Dies trifft auch für Patienten mit Diabetes mellitus (20,1 % gegenüber 14,7 % im Jahr 2019) und Adipositas (16,5 % im Vergleich zu 12,1 % im Jahr 2019) zu. Der Anteil der Raucher ist mit 18,5 % annähernd gleich. Bei den Komorbiditäten haben die muskuloskelet- talen Erkrankungen mit jetzt 12,9 % (im Jahr 2019 etwa 10 %) zugenommen. Dies trifft auch für die psychischen Belastungen mit 6,8 % (2019: 4,4 %) zu. Auch ist der Anteil von Patienten mit COPD (7,3 %) gestiegen, der Anteil von Patienten nach zerebralem Insult (3,1 %) sowie mit bestehender Nierenfunktionsstörung (8,6 %) ist konstant. 7.1.3 Interdisziplinarität und multimodaler Therapie-Ansatz Von den therapeutischen Maßnahmen in der KardReha (Tabelle 7/3) überwogen mit großem Abstand die Anwendungen „Gymnastik“ und „moni- torüberwachtes Ergometertraining“, die mit 9,7 bzw. 7,3 Einheiten pro Aufenthalt weiterhin auf hohem Niveau eingesetzt werden. Ergänzt wurde das Aus- dauertraining durch „Wandern im Terrain“ (Nordic Walking) mit 4,3 Maßnahmen, sowie „dynamisches Krafttraining“ (MTT) und „Physiotherapie“ mit 4,1 bzw. 4,2 Maßnahmen pro Aufenthalt pro Patient. Risikofaktoren und Komorbiditäten der Rehabilitanden Kliniken (n) Patienten (gesamt) Mittelwert SD Anteil an Patienten (%) Risikofaktoren Diabetes mellitus Typ (1/2) Arterielle Hypertonie Fettstoffwechselstörung Adipositas Rauchen Komorbiditäten Zerebraler Insult COPD Chronische Niereninsuffizienz Muskuloskelettale Erkrankungen 47 49 46 46 34 43 44 44 34 11.873 30.927 22.492 9.615 7.563 1.760 4.106 4.959 5.426 253 631 489 209 222 41 93 133 160 213 491 339 216 157 55 82 139 274 20,1 50,8 39,5 16,5 18,5 3,1 7,3 8,6 12,9 7 Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2020. SD = Standardabweichung (engl. Standard Deviation) Tab. 7/2: Risikofaktoren und Komorbiditäten in der DGPR-Umfrage 2020 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 123

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Therapeutische Maßnahmen in der Rehabilitation Kliniken (n) Maßnahme (gesamt) Mittelwert SD Maßnahmen pro Aufenthalt pro Patient Monitorüberwachtes Ergometertraining Terraintraining/„Nordic Walking“ 51 (22) [0] 468.376 46 (27) [0] Dynamisches Krafttraining (MTT) 47 (23) [3] Gymnastik Physiotherapie 47 (26) [0] 45 (26) [2] Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2020 260.087 257.045 589.778 253.945 9.184 5.654 5.469 12.548 5.643 6.373 8.536 5.179 19.171 9.428 7,3 4,3 4,1 9,7 4,2 Tab. 7/3: Therapeutische Maßnahmen in der DGPR-Umfrage 2020. In runden Klammern wird die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme zwar anbieten, die Anzahl aber nicht nennen können dargestellt, in eckigen Klammern die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme nicht anbieten. Eine Einrichtung hat die Frage komplett nicht beantwortet. Die Interdisziplinarität und damit der multimodale Ansatz mit Beratung und Visiten in der KardReha in Deutschland bleibt eindrucksvoll (Tabelle 7/4). Dem bio-psycho-sozialen Modell der Internatio- nal Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) folgend, wurde durch die erweiterte kardiologische sowie psychologische und sozial- medizinische Diagnostik und Therapie besonders Rechnung getragen. Die Anzahl der diesbezüglich dokumentierten Maßnahmen ist konstant. Beratung und Visiten in der Rehabilitation Kliniken (n) Maßnahme (gesamt) Mittelwert SD Maßnahmen pro Aufenthalt pro Patient Psychologische Gruppengespräche 41 (28) [4] Psychologische Einzelgespräche Entspannung Sozialberatung Arztvisiten 44 (28) [1] 48 (25) [0] 48 (25) [0] 48 (25) [0] Pflegevisiten/Wund-Management 40 (33) [0] Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2020 43.640 28.272 121.219 60.387 208.997 92.862 1.064 643 2.525 1.258 4.354 2.322 1.320 498 2.395 1.136 3.736 4.865 0,9 0,5 2,0 1,0 3,4 1,7 Tab. 7/4: Art der Beratung und Visiten in der DGPR-Umfrage 2020. In eckigen Klammern wird die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme nicht anbieten dargestellt, in runden Klammern die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme zwar anbieten, die Anzahl aber nicht nennen können. 124 | Deutscher Herzbericht 2021

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Zusätzlich ist auf den edukativen Aspekt der Kard- Reha in Tabelle 7/5 hinzuweisen. Vorträge und Seminare zur Gesundheitserziehung werden ziel- gruppenspezifisch eingesetzt (in Abhängigkeit von Risikofaktorenlast und Alter der Patienten), wodurch die hohe Standardabweichung zu erklären ist. Während der KardReha wird das Krankheitsver- ständnis, zum Beispiel für die Herzinsuffizienz erhöht, sodass zukünftige Rehospitalisierungen in ihrer Anzahl reduziert werden können. Herzinsuffizienz- Schulungen werden bereits von jeder zweiten Reha- bilitationsklinik angeboten. Art der Schulung Kliniken (n) Patienten- schulung (gesamt) Mittelwert SD Vorträge/Seminare 48 (25) [0] 259.448 5.405 4.893 Herzinsuffizienzschulung Diätlehrküche Diabetesberatung INR-Selbstmanagement Tabakentwöhnung 39 (30) [4] 42 (28) [3] 42 (29) [2] 30 (27) [16] 44 (27) [2] 12.887 16.289 22.720 3.552 16.152 330 388 541 118 367 450 691 699 280 295 Patienten- schulung pro Aufenthalt pro Patient 4,2 0,2 0,3 0,4¹ 0,08 0,3² ¹ Diabetesberatungen pro Diabetespatient: 0,71 Darstellung auf Grundlage der DGPR-Umfrage 2020 ² Tabakentwöhnungen pro Raucher: 1,3 Tab. 7/5: Schulungen und Vorträge für Rehabilitanden in der DGPR-Umfrage 2020. In eckigen Klammern wird die Anzahl der Kliniken dargestellt, die die Maßnahme nicht anbieten, in runden Klammern die Anzahl der Kliniken, die die Maßnahme zwar anbieten, die Anzahl aber nicht nennen können. 7.2 Kardiologische Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Die im Folgenden dargestellten Daten beziehen sich auf Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, die eine kardiologische Rehabilitation zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung durchgeführt haben. Für das Jahr 2020 liegen Datensätze von 62.751 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aus Reha- Fachabteilungen vor, die kardiologische Patienten versorgten. Zu den einbezogenen Fachabteilungen gehörten die Innere Medizin mit den Schwerpunk- ten Kardiologie sowie Kardiologie mit und ohne medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) bzw. verhaltensmedizinisch orientierte Rehabilitation (VOR). 7 Durchschnittlich waren die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden 55 Jahre alt und damit im Schnitt zwei Jahre älter als der Gesamtdurchschnitt (alle Rehabilitationen). Mit 22 % ist der Anteil an weib- lichen Rehabilitandinnen in der kardiologischen Reha deutlich geringer als der Anteil an männlichen Rehabilitanden (in der Rehabilitation mit somati- scher Indikation findet sich sonst ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis). Da bei Frauen der Erkran- kungsgipfel bei der ischämischen Herzkrankheit ca. zehn Jahre später und im Rentenalter liegt, kommt es zur Unterrepräsentanz in der kardiologischen Rehabilitation der Rentenversicherung, weil die Rehabilitationsleistung dann im Trägerbereich der Krankenversicherung liegt.⁶ Auch der Anteil an AHB-Verfahren (AHB: Anschlussrehabilitation) ist mit 73 % in der kardiologischen Rehabilitation traditionell höher als über alle Rehabilitationen insgesamt (dort 38 %).⁷ 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 125

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Das AHB-Verfahren der DRV ermöglicht einen vereinfachten Zugang zur kardiologischen Rehabili- tation, der zeitnah an die Krankenhausbehandlung anschließt. Ein funktionierendes, durch die Kosten- träger unterstütztes und gefördertes Netzwerk lokaler Versorgungsstrukturen ist hierfür eine wich- tige Voraussetzung. Die Wohnortnähe ermöglicht es, Angehörige, Arbeitsumfeld und Hausarzt in den Reha-Prozess besser einzubeziehen und den Transfer von veränderten Verhaltensweisen in den Alltag vor- zubereiten. Die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden besaßen zu 90 % die deutsche Staatsbürgerschaft. Die Anzahl kardiologischer Rehabilitationen lag im Vorjahr (2019) mit 73.547 deutlich höher als 2020. Dieser erkennbare Rückgang lässt sich am ehesten auf die pandemische Lage (COVID-19-Pandemie) und die damit verbundenen Auswirkungen auf die medizinische Rehabilitation zurückführen. Dieser Rückgang stellt sich in diesem Zeitraum auch in ande- ren Reha-Indikationen in ähnlichem Ausmaß dar. Es kam im Jahr 2020 zu einem allgemeinen Rückgang an Anträgen und durchgeführten Rehabilitationen. 7.2.1 Therapeutische Leistungen Therapeutische Leistungen werden anhand eines Kataloges (Katalog Therapeutischer Leistungen, KTL) für jede Rehabilitation im ärztlichen Entlas- sungsbericht dokumentiert, sodass zu Art, Menge und Dauer der Behandlungen für jede einzelne Rehabilitation ein vollständiger Datensatz existiert (Tabelle 7/6). Vom zeitlichen Umfang her, stellen Sport- und Bewegungstherapie sowie Schulungs- leistungen Schwerpunkte der kardiologischen Reha- bilitation dar (Abbildung 7/1).⁸ In Abbildung 7/2 wird die Therapiedauer in Stunden pro Rehabilitation dargestellt. Klassifikation therapeutischer Leistungen Leistung aus KTL-Kapitel Alle Rehabilitationen N = 678.254 Kardiologische Rehabilitation N = 53.843 Anteil an Rehabilitand/ -innen in % Stunden pro Reha Anteil an Rehabilitand/ -innen in % Stunden pro Reha Sport- und Bewegungstherapie Physiotherapie Information, Motivation, Schulung Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie Klinische Psychologie, Neuropsychologie Physikalische Therapie Ernährung 99 % 88 % 99 % 95 % 88 % 86 % 76 % 17,5 8,4 7,7 2,6 7,9 6,7 2,8 100 % 70 % 99 % 97 % 89 % 78 % 94 % Darstellung auf Grundlage von Daten aus dem Bericht Therapeutische Versorgung (2022) Tab. 7/6: Inanspruchnahme von therapeutischen Leistungen nach KTL-Kapitel im Jahr 2020 21,1 3,9 8,9 1,8 5,7 4,0 4,1 126 | Deutscher Herzbericht 2021

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Teilnehmende Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in Prozent Ernährung Rekreationstherapie Sport- & Bewegungstherapie Physiotherapie Information, Motivation, Schulung 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Physikalische Therapie Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie Reha-Pflege & Pädagogik Ergotherapie, Arbeitstherapie & ... Psychotherapie Klinische Psychologie, Neuropsychologie Kardiologie 2020 (N = 53.843) Alle Indikationen 2020 (N = 678.254) Darstellung auf Grundlage von Daten aus dem Bericht Therapeutische Versorgung (2022): Vergleich der kardiologischen Rehabilitation mit allen Rehabilitationen (alle Indikationen) im Jahr 2020 Abb. 7/1: Anteil an Rehabilitanden pro KTLKapitel Therapiedauer in Stunden pro Rehabilitation Ernährung Rekreationstherapie 30 25 20 15 10 5 Sport- & Bewegungstherapie Physiotherapie Information, Motivation, Schulung Physikalische Therapie Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie 0 7 Reha-Pflege & Pädagogik Ergotherapie, Arbeitstherapie & ... Psychotherapie Klinische Psychologie, Neuropsychologie Kardiologie 2020 (N = 53.843) Alle Indikationen 2020 (N = 678.254) Darstellung auf Grundlage von Daten aus dem Bericht Therapeutische Versorgung (2022): Vergleich der kardiologischen Rehabilitation mit allen Rehabilitationen (alle Indikationen) im Jahr 2020 Abb. 7/2: Therapiedauer in Stunden pro Rehabilitation 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 127

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7.2.2 Reha-Therapiestandard Koronare Herzkrankheit Für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit der Hauptdiagnose Koronare Herzerkrankung (KHK) werden die erbrachten Leistungen mit den Anforderungen aus den evidenzbasierten, leitlinien- gestützten Therapiestandards abgeglichen. Die Reha-Therapiestandards enthalten – anders als Leitlinien – keine Therapie-Algorithmen für individu- elle Patienten, sondern betrachten die erbrachten Therapien bezogen auf die Gesamtheit (%) aller Rehabilitandinnen und Rehabilitanden der jeweiligen Stichprobe (hier KHK). Die von 130 Facheinrichtungen dokumentierten therapeutischen Leistungen von 37.157 Rehabilitationen wurden, gemessen an den Mindestanforderungen der Therapiestandards KHK, für das Jahr 2019 analysiert. Wie der Abbildung 7/3 zu entnehmen ist, werden derzeit in allen Therapie- modulen die Mindestanforderungen übererfüllt.⁹ Erfüllung der Mindestanforderungen Reha-Therapiestandard KHK 2019 100 % 96 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 88 % 89 % 96 % 91 % 94 % 65 % 76 % 72 % 26 % 44 % 16 % 0 % Leistungen zur sozialen und beruflichen Teilhabe Kraft-/ M uskelaufbautraining Vorbereitung nachgehender Leistungen Förderung der Be w egungsorientierung Psychologische Interventionen A usdauertraining Ernährungstherapeutische Leistungen Krankheitsspezifische Patientenschulung Tabakentw öhnung Funktionelle und arbeitsw eltbezogene Therapien Entspannungsverfahren G esundheitsbildung Mindestanteil laut RTS KHK Mindestanforderungen erfüllt in % N = 37.157 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit KHK Darstellung auf Grundlage der Daten aus dem Bericht Reha-Qualitätssicherung RTS-KHK 2021 Abb. 7/3: Erfüllung der Mindestanforderungen laut Reha-Therapiestandard (RTS) KHK 2019 128 | Deutscher Herzbericht 2021

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7.2.3 Fokus Sozialmedizin 7.2.3.1 Leistungsbeurteilung Die sozialmedizinische Beurteilung als wesentlicher Bestandteil der Entlassungsdokumentation erfolgt sowohl für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als auch für den allgemeinen Arbeitsmarkt. Im Vergleich zu allen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden waren die Patienten nach einer kardiologischen Rehabilitation aus Sicht des beurteilenden Arztes häufiger in der Lage, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszuüben (82 % vs. 69 %). Auch die Leistungsfähigkeit allgemein, das bedeutet eine mögliche Erwerbstätigkeit von 6 Stunden und mehr für irgendeine Tätigkeit, lag bei den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden der kar- diologischen Rehabilitation mit 94 % deutlich höher als in der Vergleichsgruppe aller Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (dort 83 %).¹⁰ 7.2.3.2 Sozialmedizinischer Verlauf Im Verlauf von zwei Jahren nach einer Rehabili- tation wegen Herz-Kreislaufkrankheiten im Jahr 2017 verbleiben 76 % aller einbezogenen Reha- bilitandinnen und Rehabilitanden (N= 60.228) im Berufsleben und leisten mindestens einen Beitrag zur Sozialversicherung (Summe von Versicherten mit lückenlosen und lückenhaften Beitragszahlungen, Abbildung 7/4). Im Vergleich beträgt dieser Anteil über alle Rehabilitationen hinweg 74 %. Obgleich eine Zunahme von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu beobachten ist, ist die Anzahl von Berentungen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (EM-Rente) aufgrund einer kardiologischen Erkrankung in den letzten Jahren stetig zurückgegangen. Die Quote von Rehabilitationen zu EM-Rente beträgt aktuell 5 %. Da kardiologische Rehabilitandinnen und Reha- bilitanden etwas älter sind, werden sie im 2-Jahres- Zeitraum nach Rehabilitation auch häufiger wegen ihres Alters berentet als in anderen Indikationen (10 % versus 7 %). Die Ergebnisse der Rehabilitation werden kontinuier- lich in einer standardisierten Befragung erfasst. Die Auswertungsroutine dieser Daten wird nach einer wissenschaftlich begleiteten Überarbeitung zurzeit angepasst, daher können derzeit keine aktuellen Ergebnisse gezeigt werden, es wird auf vorange- gangene Herzberichte verwiesen. Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf nach Rehabilitation 2017 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 41 % 38 % 36 % 35 % 7 10 % 8 % 7 % 5 % 10 % 7 % 2 % 1 % durchgehend beschäftigt lückenhaft beschäftigt erwerbsfähig ohne Wiedereingliederung Erwerbs- minderungsrente Altersrente verstorben Alle Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (N = 781.765) Herz- Kreislaufkrankheiten (N = 60.228) Darstellung auf Grundlage des Reha-Berichts 2019 Abb. 7/4: Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf nach Rehabilitation 2017 (pflichtversicherte Rehabilitandinnen und Rehabilitanden) 7. Kardiovaskuläre Rehabilitation | 129

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Literatur 1 Bestehorn K et al. 2022. Wie stark hat die COVID-19-Pandemie die kardiologische Rehabilitation im ersten Jahr der Pandemie beeinflusst? Ein Vergleich der Leistungszahlen aus 2019 mit 2020 in Deutschland, Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen Doi: 10.1016/j.zefq.2022.05.007 2 Rauch B et al. 2021. On Behalf of the Cardiac Rehabilitation Guideline Group. Cardiac Rehabilitation in German Speaking Countries of Europe-Evidence-Based Guidelines from Germany, Austria and Switzerland LLKardReha-DACH-Part 1. J Clin Med. 2021;10(10):2192 3 Schwaab B et al. 2021. Cardiac Rehabilitation in German Speaking Countries of Europe-Evidence-Based Guidelines from Germany, Austria and Switzerland LLKardReha-DACH-Part 2. J Clin Med. 2021;10(14):3071 4 Pedretti RFE et al. 2021. Comprehensive multicomponent cardiac rehabilitation in cardiac implantable electronic devices recipients: a consensus document from the European Association of Preventive Cardiology (EAPC; Secondary prevention and rehabilitation section) and European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur J Prev Cardiol. 2021;28(15):1736-1752. 5 Ambrosetti M et al. 2020. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020;28(5):460-495. 6 Löwel H et al. 2006. Themenheft 33: Koronare Herzkrankheit und akuter Myokardinfarkt. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch Institut, 2006. 7 Bericht zur Reha-Qualitätssicherung – Struktur der Rehabilitand*innen Bericht 2021 8 Bericht zur Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung – Therapeutischen Versorgung 2022 9 Bericht zur Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung – Reha-Therapiestandard Koronare Herzkrankheit (KHK) 2020. 10 Bericht zur Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung – Struktur der Rehabilitand*innen Bericht 2021. 130 | Deutscher Herzbericht 2021

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8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin Das Kapitel gibt einen Überblick über die Angebots- und Leitungsstrukturen aus den einschlägigen Fachbereichen der Herzmedizin, die die gesamte Lebenszeit der Patienten begleiten. Die Versorgungsstruk- turen umfassen ambulante, stationäre, rehabilitative und präventive Maßnahmen und Einrichtungen. Die Daten ergänzen die krankheitsbezogenen Darstellungen, die in den vorherigen Kapiteln zusammengestellt und erläutert wurden, zusätzlich geben sie auch Einblicke in stattgefundene Entwicklungen. 8.1 Strukturelle Entwicklung der Kardiologie und Herzchirurgie Für die DGK: Prof. Dr. Eckart Fleck (Berlin); für die DGTHG: Prof. Dr. Markus Heinemann (Mainz) Die Angebote und die Leistungen in der Herz-Kreis- lauf-Medizin verändern sich. Damit sind Möglichkei- ten und Notwendigkeiten des Gesundheitssystems im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen dem Wandel unterworfen. Veränderungen über die Jahre, hier in Trends gefasst, stehen in Verbindung mit den Veränderungen bei der Morbidität und Mortalität der einzelnen Krankheitsbilder, aber auch mit dem Fortschritt der Medizin. Die Ange- botsstruktur wird im Wesentlichen abgebildet durch Angaben über die Anzahl der Ärzte in den jeweiligen Fachgebieten. Zu- und Abnahmen bei der Zahl der Prozeduren in den verschiedenen Fachge- bieten bieten Einblicke in die Versorgungssituation der Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland. 8.1.1 Kardiologen 2020, vertragsärztlich Mit Stichtag vom 31.12.2020 haben nach den Daten des Bundesarztregisters bundesweit 3.486 (2019: 3.403) Kardiologen (der Begriff umfasst im Folgenden Kardiologinnen und Kardiologen) an der vertrags- ärztlichen Versorgung teilgenommen. Davon waren 1.818 (2019: 1.800) Vertragsärzte, 52 (2019: 53) Partnerärzte, 1.017 (2019: 917) angestellte Ärzte und 599 (2019: 633) ermächtigte Ärzte. Im Bundesdurchschnitt entfiel im Jahr 2020 dabei auf 23.854 Einwohner (2019: 24.439) ein Kardiologe. In Bremen, Saarland, Sachsen und Hamburg ist mit 15.458, 16.678, 22.921 und 22.053 (2019: Bre- men: 15.138, Saarland: 16.448, Sachsen: 23.005, Hamburg: 22.806) Einwohnern pro Kardiologe vergleichsweise die dichteste Versorgung mit zuge- lassenen Kardiologen feststellbar (Tabelle 8/1 B). Da die Zählweise seitens der KBV verändert worden ist, sind die Daten der Jahre 2016 und 2020 nur eingeschränkt mit denen der früheren Herzberichte vergleichbar. Die geringste Versorgungsdichte im Jahr 2020 ist in Thüringen mit 36.556, Mecklenburg-Vorpommern mit 30.392, Sachsen-Anhalt mit 26.922, Branden- burg mit 26.643 und Schleswig-Holstein mit 25.312 Einwohnern pro Kardiologe zu verzeichnen (Tabelle 8/1 B). Die überdurchschnittliche Versorgungs- dichte in den Stadtstaaten ist teilweise auf die Versorgung der jeweils angrenzenden Bundesländer zurück zuführen. 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 131

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An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kardiologinnen und Kardiologen – 2016 und 2020 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kardiologen 2016 Vertrags- ärzte Partner- ärzte Angestellte Ermächtigte Ärzte* Ärzte Ärzte gesamt 7 11 6 0 2 1 2 0 11 13 2 0 0 1 2 0 58 57 92 48 23 10 28 67 7 51 130 28 11 51 19 14 15 651 121 75 4 22 1 6 24 13 87 152 36 23 37 20 16 9 646 409 511 136 77 37 81 230 46 300 665 148 52 171 71 102 53 3.089 Einwohner pro teilnehmendem Arzt 26.777 25.305 26.286 32.398 18.345 22.351 27.013 35.015 26.486 26.902 27.473 19.166 23.870 31.497 28.254 40.719 26.715 A Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland B Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland 224 333 78 32 24 46 137 26 151 370 82 18 83 31 70 29 1.734 Vertrags- ärzte 255 353 84 41 24 37 144 31 160 361 90 21 80 38 73 26 1.818 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kardiologen 2020 Partner- ärzte Angestellte Ermächtigte Ärzte* Ärzte Ärzte gesamt 9 9 4 0 3 3 0 0 11 10 0 0 2 0 1 0 52 97 141 64 39 16 40 89 13 86 225 49 16 63 24 27 28 1.017 137 71 2 15 1 4 29 9 81 125 34 22 32 19 14 4 599 498 574 154 95 44 84 262 53 338 721 173 59 177 81 115 58 3.486 Einwohner pro teilnehmendem Arzt 22.295 22.892 23.793 26.643 15.458 22.053 24.020 30.392 23.679 24.862 23.690 16.678 22.921 26.922 25.312 36.556 23.854 * in freier Praxis und in Einrichtungen Berechnung auf Grundlage von Daten des Bundesarztregisters, 31.12.2020 Tab. 8/1: An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kardiologinnen und Kardiologen in den Jahren 2016 (A) und 2020 (B) 132 | Deutscher Herzbericht 2021

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8.1.2 Kardiologen nach Ländern, vertragsärztlich – Entwicklung über die Zeit In der vertragsärztlichen Versorgung einzelner Länder sind merkliche Unterschiede feststellbar (Tabelle 8/1). So variierte 2020 in den Ländern der Anteil der Vertragsärzte an der Gesamtzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen- den Ärzte zwischen 35,6 % (Saarland) und 63,5 % (Schleswig-Holstein), der Anteil der Partnerärzte zwischen 0,0 % (mehrere Länder) und 6,8 % (Bremen), der Anteil der angestellten Ärzte zwischen 19,5 % (Baden-Württemberg) und 48,3 % (Thüringen) und der Anteil der ermächtigten Ärzte zwischen 1,3 % (Berlin) und 37,3 % (Saarland). 2002 waren es vergleichsweise 1.357 Vertragsärzte und ange- stellte Ärzte, 19 Partnerärzte und 536 ermächtigte Kardiologen. Insgesamt nahmen 2002 an der ver- tragsärztlichen Versorgung 1.912 Kardiologen teil. Bis zum Jahr 2020 hat sich die Zahl der vertrags- ärztlichen Kardiologen gegenüber 2002 um 1.574 erhöht (Anstieg von 82,3 %). 8.1.3 Kardiologen 2020, berufstätig Nach den Daten der Bundesärztekammer waren am 31.12.2020 in Deutschland insgesamt 3.849 Kardiologen berufstätig. Im Jahre 2002 waren es 2.939 berufstätige Kardiologen, womit sich die Zahl im Jahr 2020 um 31,0 % gegenüber 2002 erhöht hat. Die dichteste Versorgung in der Kardiologie ist in den Ländern Hamburg, Bayern, Berlin und Bremen zu verzeichnen (Tabelle 8/2). Die geringste Versorgungsdichte wiesen NRW, Saarland, Sachsen- Anhalt und Thüringen auf. Berufstätige Kardiologen – 2016 versus 2020 Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Berufstätige Kardiologen 2016 Berufstätige Kardiologen 2020 Anzahl Einwohner pro Kardiologe Anzahl Einwohner pro Kardiologe 651 996 227 102 42 167 328 72 426 554 190 25 208 72 153 79 4.292 16.823 12.983 15.748 24.457 16.161 10.841 18.942 22.370 18.652 32.293 21.400 39.866 19.624 31.059 18.836 27.318 19.227 602 934 216 98 37 153 335 69 392 365 169 23 186 60 138 72 3.849 18.444 14.069 16.963 25.827 18.382 12.108 18.786 23.345 20.417 49.111 24.251 42.782 21.812 36.345 21.093 29.448 21.604 Berechnung auf Grundlage von Daten der Bundesärztekammer Tab. 8/2: Berufstätige Kardiologinnen und Kardiologen in den Jahren 2016 und 2020 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 133

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8.1.4 Herzchirurgen, berufstätig Nach den Daten der Bundesärztekammer waren am 31.12.2020 in Deutschland insgesamt 1.139 (2019: 1104) Fachärzte mit der Gebietsbezeichnung Herzchirurgie und 28 (2019: 31) mit der (älteren) Schwerpunktbezeichnung Thorax- und Kardiovas- kularchirurgie berufstätig. Die dichteste Versorgung mit Herzchirurgen hatte Bremen (Tabelle 8/3 B), gefolgt von Hamburg, Sachsen-Anhalt, Berlin und Nordrhein-Westfalen. Die geringste Versorgungs- dichte mit Herzchirurgen hatte Sachsen, gefolgt von Thüringen, Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und Brandenburg. Während in Sachsen 92.203 Einwohner von einem Facharzt versorgt werden, sind es in Bremen 35.796 Einwohner. Daraus wird deutlich, dass Regio- nen mit Zentren auch Patienten aus einem weiteren Umfeld anziehen. In Bremen und Hamburg werden auch viele Patienten aus dem Umland behandelt. 8.1.5 Herzchirurgische Fachabteilungen in Deutschland Im Jahr 2020 gab es in Deutschland insgesamt 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie an 85 Standorten. Die Zahl der Abteilungen pro Bundesland variiert zwischen einer in Bremen und 15 in Nordrhein- Westfalen. Bundesweit entfielen im Jahr 2020 im Durchschnitt etwa 1 Million Einwohner auf eine herzchirurgische Fachabteilung. Im Hinblick auf die 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie gilt es festzu- stellen, dass diese sich in den Leistungsspektren unter- scheiden, beziehungsweise nicht alle Abteilungen das komplette herzchirurgische Leistungsspektrum anbieten. Gerade hoch spezialisierte Leistungen wie zum Beispiel die Chirurgie angeborener Herzfehler oder die Organtransplantation konzentrieren sich auf wenige Zentren. Wie viele Einwohner kommen auf einen Herzchirurgen? – 2016 Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Einwohner 31.12.2016 10.951.893 12.930.751 3.574.830 2.494.648 678.753 1.810.438 6.213.088 1.610.674 7.945.685 17.890.100 4.066.053 996.651 4.081.783 2.236.252 2.881.926 2.158.128 82.521.653 Herzchirurgen Thorax- und Kardiovaskular- chirurgen Summe Einwohner pro Arzt 109 162 52 27 17 41 72 19 90 221 46 13 41 34 29 15 988 8 7 0 1 0 2 2 0 0 13 3 3 0 0 1 0 40 117 169 52 28 17 43 74 19 90 234 49 16 41 34 30 15 1.028 93.606 76.513 68.747 89.095 39.927 42.103 83.961 84.772 88.285 76.453 82.981 62.291 99.556 65.772 96.064 143.875 80.274 Berechnung auf Grundlage von Daten der Bundesärztekammer Tab. 8/3 A: Bundesländervergleich: Zahl der berufstätigen Fachärzte für Herzchirurgie bzw. Thorax- und Kardiovaskularchirurgie und Einwohner pro berufstätigem Facharzt im Jahr 2016 134 | Deutscher Herzbericht 2021

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Wie viele Einwohner kommen auf einen Herzchirurgen? – 2020 Land Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Einwohner 31.12.2020 11.103.043 13.140.183 3.664.088 2.531.071 680.130 1.852.478 6.293.154 1.610.774 8.003.421 17.925.570 4.098.391 983.991 4.056.941 2.180.684 2.910.875 2.120.237 83.155.031 Herzchirurgen Thorax- und Kardiovaskular- chirurgen Summe Einwohner pro Arzt 125 178 54 30 19 49 77 21 108 279 46 13 44 37 36 23 1.139 7 6 0 1 0 2 3 0 0 3 3 1 0 2 0 0 28 132 184 54 31 19 51 80 21 108 282 49 14 44 39 36 23 1.167 84.114 71.414 67.853 81.647 35.796 36.323 78.664 76.704 74.106 63.566 83.641 70.285 92.203 55.915 80.858 92.184 71.255 Berechnung auf Grundlage von Daten der Bundesärztekammer Tab. 8/3 B: Bundesländervergleich: Zahl der berufstätigen Fachärzte für Herzchirurgie bzw. Thorax und Kardiovaskularchirurgie und Einwohner pro berufstätigem Facharzt im Jahr 2020 8.1.5.1 Leistungen der Fachabteilungen für Herzchirurgie In den 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie wurden im Jahr 2020 insgesamt 161.817 Herzoperationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) durch- geführt. Im Durchschnitt entfielen damit auf ein Zentrum 2.075 Operationen mit und ohne HLM. Die Spannweite reichte dabei von 297 bis 7.048 Ope- rationen (Abbildung 8/1) pro Zentrum. In drei der Fachabteilungen für Herzchirurgie (3,8 %) wurden weniger als 500 Herzoperationen mit und ohne HLM jährlich durchgeführt, in elf Abteilungen (14,1 %) 501 bis 1.000 Operationen, in 17 Abteilungen (21,8 %) 1.001 bis 1.500 Operationen, in 11 Abteilungen (14,1 %) 1.501 bis 2.000 Operationen, in dreizehn Abteilungen (16,7 %) 2.001 bis 2.500 Operationen und in zwölf Abteilungen (15,4 %) 2.501 bis 3.000 Herzoperationen. 11 der Fachabteilungen (14,1 %) erbrachten mehr als 3.000 Herzoperationen mit und ohne HLM, drei davon (3,8 %) mehr als 5.000. Die Zahl der herz- chirurgischen Fachabteilungen mit jährlich mehr als 2.000 Operationen ist mit 36 im Vergleich zum Vorjahr gesunken. 8 In den 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie wurden im Jahr 2020 insgesamt 63.720 (2019: 71.759) Herz- operationen mit HLM durchgeführt. Im Durchschnitt entfielen auf eine Abteilung 817 Herzoperationen mit HLM. 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 135

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Operationszahlen der einzelnen herzchirurgischen Fachabteilungen in Deutschland insgesamt M L H e n h o d n u t i m n e n o i t a r e p O 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 Alle 78 Fachabteilungen für Herzchirurgie aufsteigend sortiert nach Anzahl der Herzoperationen Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 8/1: Reihung der Fachabteilungen für Herzchirurgie nach Anzahl der Herzoperationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) im Jahr 2020 Ausgewählte Operationen 2000, 2011 – 2020 (inkl. interventioneller Herzklappentherapie) 4.649 6.113 15.590 10.897 65.966 n e n o i t a r e p O r e d l h a Z 110.000 100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 9.163 5.599 9.376 5.593 9.618 5.576 9.451 5.779 9.615 5.892 9.630 5.855 9.891 5.913 9.727 5.853 9.904 5.757 26.972 28.521 29.672 31.359 32.346 33.451 34.394 34.915 36.650 13.323 13.242 13.852 13.799 13.340 12.500 11.400 10.271 9.869 9.506 5.569 35.469 8.540 41.976 42.060 40.410 40.006 38.601 37.614 36.273 33.999 34.224 29.444 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jahr Isolierte Bypass-Operationen (alle) Bypass-Operationen in Kombination mit anderen Eingriffen Isolierte Herzklappenoperationen (Kombination mit Aortenchirurgie unter Sonstige) inkl. interventioneller Klappentherapie Operationen Angeborener Herzfehler (ASD-Verschluss bei Erwachsenen in Kombination mit Bypass- oder Klappen-OP unter Bypass- bzw. Herzklappen-OP) Sonstige (alle anderen Prozeduren mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine) Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 8/2: Entwicklung ausgewählter herzchirurgischer Operationen im Jahr 2000 sowie in den letzten 10 Jahren (Details in den einzelnen Kapiteln) 136 | Deutscher Herzbericht 2021

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8.1.5.2 Entwicklung der Herzoperationen mit und ohne HLM von 2011 bis 2020 Im Zeitraum von 2011 bis 2020 ist die Zahl der Herz- operationen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) zurückgegangen (2011: 97.033, 2020: 88.528) Eine vermutlich COVID-bedingte Einschränkung macht sich auch hier bemerkbar, siehe Erläuterun- gen im Kapitel 10. Bypass-Operationen und Herzklappenoperationen bilden den Großteil der herzchirurgischen Leistungen (Abbildung 8/2). Die einzelnen Operationsverfah- ren und ihre Bedeutung werden in den jeweiligen erkrankungsspezifischen Kapiteln des Deutschen Herzberichtes näher erläutert. 8.1.5.3 Entwicklung der Altersstruktur der operierten Herzpatienten von 2011 bis 2020 Die Entwicklung in der Herzchirurgie folgt in ihrer Häufigkeit der demografischen Entwicklung. Die Entwicklung risikoärmerer OP-Verfahren bewirkte eine Verlagerung in die höheren Altersgruppen. Der Anteil der Patienten in der Altersgruppe der 40- bis unter 50-Jährigen reduzierte sich von 5,2 % im Jahr 2011 auf 3,7 % im Jahr 2020, der Anteil in der Alters- gruppe der 50- bis unter 60-Jährigen erhöhte sich von 13,7 % auf 14,3 % und in der Altersgruppe der 60- bis unter 70-Jährigen von 23,4 % auf 25,8 %. Der Anteil der Patienten in der Altersgruppe der 70- bis unter 80-Jährigen ist von 38,2 % auf 30,5 % gesunken, in der Altersgruppe der ab 80-Jährigen von 12,8 % auf 18,2 % jedoch angestiegen (Abbildung 8/3). Altersstruktur der operierten Herzpatienten: Entwicklung t n e z o r P n i n e p p u r g r s r e t l A r e d e l i e t n A 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 < 1 40 - < 50 1 - < 10 50 - < 60 10 - < 20 60 - < 70 20 - < 30 70 - < 80 30 - < 40 ≥ 80 Jahr 8 Berechnung auf Grundlage der DGTHG-Leistungsstatistik Abb. 8/3: Entwicklung der Altersstruktur der operierten Herzpatienten im Jahr 2000 sowie in den Jahren von 2011 bis 20201 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 137

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8.1.5.4 Verlagerung der Herzoperationen in die höheren Altersgruppen 2011 bis 2020 8.1.5.5 Herztransplantation/ Herz-Lungen-Transplantation Im Zeitraum von 2011 bis 2020 ist die absolute Anzahl der Herzoperationen in der Altersgruppe der 70- bis unter 80-Jährigen von 38.333 auf 28.314 gesunken und in der Altersgruppe der ab 80-Jährigen von 12.788 auf 16.928 angestiegen. Der Anteil der Herzoperationen für diese beiden Altersgruppen ist in diesem Zeitraum von 51,0 % auf 48,7 % gesunken. In der Altersgruppe der 50- bis unter 60-Jährigen ist ein Rückgang von 13.734 auf 13.294 und in der Altersgruppe der 60- bis unter 70-Jährigen ein geringer Anstieg von 23.457 auf 23.989 Herzoperationen zu verzeichnen. Die Zahl der Transplantationszentren (Herz) ist im Jahr 2020 mit insgesamt 19 Zentren weiterhin zu hoch (25 Zentren im Jahr 2003). Im Jahr 2020 führten nur 10 Zentren (2019: 10) mehr als 10 Transplanta- tionen pro Jahr durch. Eine weitere Reduktion der Transplantationszentren wird angestrebt. In einem Zentrum (2019: 4) wurden 2020 auch kombinierte Herz-Lungen-Transplantationen durchgeführt (Abbildung 8/4). Häufigkeit von Herztransplantationen nach Transplantationszentren 73 n e n o i t a t n a p s n a r T l 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 41 35 34 28 28 20 12 12 11 9 7 7 7 4 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 Leipzig (H Z) B ad O eynhausen D üsseldorf Berlin D H Z H a m burg H eidelberg H annover M ünchen Großh. Freiburg Kiel Regensburg B ad N auheim Erlangen/N ürnbg. Jena Essen Dresden Gießen G öttingen Köln Herz Herz/Lunge Darstellung auf Grundlage von Daten der Deutschen Stiftung Organtransplantation Abb. 8/4: Verteilung der Transplantationshäufigkeit nach Zentren im Jahr 2020 138 | Deutscher Herzbericht 2021

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8.2 Bildgebende Verfahren bei Herzkrankheiten 8.2.1 Nichtinvasive Bildgebung bei koronarer Herzkrankheit Für die DGK: Prof. Dr. Thomas Voigtländer (Frankfurt), Prof. Dr. Eckart Fleck (Berlin) Die Nutzung der Bildgebung, sowohl nicht-invasiv als auch invasiv, ist eine wesentliche Voraussetzung für die zielgerechte Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen. Ultraschall, nuklear- medizinische Methoden, Computertomographie sowie die Magnetresonanztomographie, einzeln und zum Teil in Kombination kommen zum Einsatz. Alle großen Gebiete der Kardiologie sind durch die Anwendung moderner nicht-invasiver Bildgebung in Diagnostik und Therapie weiterentwickelt und zum Teil erst möglich geworden. Zur sachgerech- ten Nutzung und Schulung sind spezielle Curricula durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie erstellt worden (UKG, Kardio-CT, Kardio-MRT), die in Akademiekursen vermittelt und zertifiziert werden. Zahlen zur Verfügbarkeit und Anwendung der Bildgebungsverfahren liegen nicht vor.², ³, ⁴ In beiden wichtigen neueren Leitlinien der ESC zur koronaren Herzkrankheit kommt den bildgeben- den Verfahren große Bedeutung zu. In der Leitlinie von 2020⁵ wurde für die akuten Verlaufsbilder die Diagnostik neu geordnet. Neben dem Troponin kommt dem CT eine wichtige Rolle bei der Akut- diagnostik zu. Die MRT spielt eine wichtige Rolle bei der Abklärung von Akutereignissen, bei denen eine Stenose der Herzkranzgefäße ausgeschlossen wurde. Die Diagnostik der nicht akuten Formen der koro- naren Herzkrankheit wurde in der Leitlinie von 2019 aktualisiert (Chronisches Koronarsyndrom). Die Leitlinie umfasst alle Formen und Entwicklungen des bei adäquater Betreuung langjährigen Krankheits- geschehens. Diese Terminologie wird dem nicht selten jahrzehntelangen Verlauf der Patienten mit korona- rer Herzerkrankung gerecht. Phasen eines stabilen Zustandes der Erkrankung können unterbrochen KoronarCT des linken Hauptstammes und der LAD 8 Abb. 8/5: Der Pfeil zeigt in Projektion auf dem Hauptstamm eine hochgradige Stenose in zwei Ebenen, zusätzlich deutliche Plaques in der LAD (Left Anterior Descending) mit Stenosen < 50 %. Copyright: Cardiologische Zentrum Bethanien (CCB), Frankfurt) 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 139

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werden von Phasen, in denen ein akutes Koronarsyn- drom auftritt. Für die bildgebende Diagnostik bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung bedeutet dies, dass neben der Primärdiagnostik auch die nicht-invasive Verlaufsdiagnostik einen höheren Stellenwert erhält. In der neuen Leitlinie für das chronische koronare Syndrom wird die Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzerkrankung (Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Stenose eines Herzkranz gefäßes > 50 %) neu gewichtet. Zusätzlich zur Angina pec- toris wird Dyspnoe als mögliches Symptom einer koronaren Herzkrankheit mitaufgenommen. Die Schwellen für eine weitergehende Diagnostik wer- den bedeutend sensibler angesetzt. So kann auch in Abhängigkeit vom Risikofaktorenprofil schon ab einer Vortestwahrscheinlichkeit von > 5 % eine weitergehende Diagnostik bedacht werden. Auch diese Änderung rückt die bildgebenden Verfahren zur Primärdiagnostik einer Koronaren Herzkrankheit weiter in den Vordergrund. Klinische Indikationen für ein Kardio-MRT Abb. 8/6: A: Aktuelle Algorithmen ermöglichen eine in wenigen Sekunden durchzuführende Quantifizierung des LV/RV-Volumens sowie der Masse. Damit kann eine hohe Qualität bei gleichzeitig vereinfachter Handhabung ermöglicht werden. B: Vasodilatator (Regadenoson)-Stress-MRT mit Nachweis einer belastungsinduzierbaren Ischämie im Bereich der Lateralwand (weißer Pfeil). C: Bestimmung von vitalem Gewebe mittels kontrastverstärkter Kardio-MRT bei einem Patienten mit LAD-Verschluss und transmuralem Vorderwandinfarkt zur weiteren Therapieplanung. D: Quantifizierung der LV-Funktion und Morphologie bei einem Patienten mit unklarer LV-Hypertrophie (lt. Echokardiographie). E: gleicher Patient wie in D: In den LGE-Sequenzen typisches Muster der Kontrastmittelanreicherung bei kardialer Amyloidose. E: Anatomische Darstellung einer bikuspiden Aortenklappe mit eingeschränkter Separation. Copyright: S. Kelle, CMR Akademie am Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) 140 | Deutscher Herzbericht 2021

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Für den Ein- oder Ausschluss einer koronaren Herz- krankheit hat das konventionelle Belastungs-EKG wegen der unzureichenden Sensitivität und Spe- zifität einen untergeordneten Stellenwert. Bes- ser geeignet sind Verfahren, die aufgrund von funktionellen Parametern (Ischämiediagnostik: Nachweis einer Minderdurchblutung) oder auf- grund von morphologischen Parametern (direkte Darstellung von Stenosen und Plaques im Herz- kranzgefäßsystem) eine koronare Herzkrankheit erfassen. Durchblutungsstörungen werden durch Funktionstests in der Stress-Echokardiographie, der Myokardszintigraphie und der Kardio-MRT nachgewiesen. Mit dem Koronar-CT können Stenosen und Plaques der Herzkranzgefäße abgebildet werden. Beide Ansätze zum Nachweis einer koronaren Herzkrankheit haben den gleichen Empfehlungsgrad (Empfeh- lungsgrad: I, Evidenzgrad: B). Die CT-Diagnostik ist erstmals durch die mittlerweile hohe örtliche Auflö- sung, die weitere Reduktion der Strahlendosis und die Daten zur Prognoserelevanz der Ischämiediagnostik gleichgestellt. Entsprechend der Leitlinie wird bei eher niedrigerer Vortestwahrscheinlichkeit das Koronar-CT empfohlen, bei zunehmender Vortestwahrschein- lichkeit ein Verfahren der Ischämiediagnostik. Die Wahl eines Verfahrens zur Ischämiediagnostik hängt von den lokalen Gegebenheiten und der Expertise ab. Während die Stress-Echokardiographie Wand- bewegungsstörungen unter Belastung analysiert, wird bei den nuklearmedizinischen Verfahren und bei der Kardio-MRT die Reduktion der Myokard- perfusion untersucht. Vorteile der Kardio-MRT sind die hohe örtliche Auflösung und die fehlende Strahlenbelastung.⁶ Die Therapieentscheidung in einer stabilen Phase des chronisch koronaren Syndroms ist abhängig von der Symptomatik und dem Ausmaß der Myokard- ischämie. Kann in den Verfahren zur Ischämie- diagnostik nachgewiesen werden, dass > 10 % des Myokards durch die Ischämie betroffen sind, können Revaskularisationsmaßnahmen in Abhängigkeit von Gefäßbefund und Klärung aller begleitenden Voraussetzungen sinnvoll sein. 8.2.2 Bildgebung bei Herzklappenerkrankungen Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl bei der Diagnostik von Herzklappenfehlern. Durch die 3D-Echokardiographie ist eine weitere Anschaulichkeit und diagnostische Genauigkeit erreicht worden. Für interventionelle Eingriffe an den Herzklappen ist die Echokardiographie integraler Bestandteil in Kombination mit der kon- ventionellen digitalen Röntgenbildgebung sowie auch als Fusionsbilddarstellung. Nur durch eine anschauliche, möglichst mehrdimensionale Ansicht in Echtzeit wird die kathetergestützte Therapie insbesondere der AV-Klappen (Mitralklappe und Trikuspidalklappe) möglich. Bei der katheterin- terventionellen Therapie der Aortenklappe (TAVI) ist die präinterventionelle Diagnostik durch CT für die Planung erforderlich. Die quantitativen CT-Daten der thorakalen Aorta und des Aorten- klappenapparates sind wesentlich bei der Wahl des Klappenmodells und der Klappengröße. Die funktionelle Kardio-MRT-Untersuchung erlaubt die Bestimmung von Shuntvitien und kann die Regurgitationsvolumina bei Klappeninsuffizienzen quantifizieren. Insbesondere bei der Diagnostik der angeborenen Herzfehler kommt der Kardio-MRT ein wesentlicher Stellenwert zu, Topografie und Hämodynamik können in vielen Fällen nicht-invasiv durch Kardio-MRT allein geklärt werden. In den Abteilungen mit einem Schwerpunkt für Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) sollte dies zumindest in Kooperation vorgehalten werden.⁷ 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 141

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8.2.3 Bildgebung bei Rhythmusstörungen Durch Visualisierung der Erregungsabläufe und die Lokalisierung von Ausgangs- und Knotenpunkten mit dem elektromagnetischen 3D-Mapping in Kom- bination mit Ultraschall-Bildgebung (lokal, trans- ösophageal und transthorakal) sowie dem digitalen Röntgen erlaubt eine komplexe Bildgebung die erfolgreiche Behandlung von Herzrhythmusstörungen. Spezifische Darstellung von ungewöhnlichen ana- tomischen Verhältnissen wie z.B. Pulmonalvenen- Anomalien können im Vorfeld durch CT- oder MRT- Bildgebung identifiziert werden. In der Vorbereitung einer Ablation bei ventrikulären Tachykardien kann die Visualisierung eines linksventrikulären Narben- areals mit Kardio-MRT hilfreich sein.⁸ 8.2.4 Bildgebung bei Herzinsuffizienz Im Vordergrund stehen die Klärung der Ätiologie und die Quantifizierung des Ausmaßes der Herz insuffizienz. Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl und kann sehr häufig schon klare Hinweise geben. Bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Funktion (HFpEF) können echokardiographische Para- meter die Diagnose sichern. Bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (HFrEF) steht häufig die Klärung der Ätiologie im Vordergrund. Neben der Echokardiographie und nuklearmedizin- schen Verfahren wird häufig die Kardio-MRT ein- gesetzt. In vielen Fällen kann eine Diagnosestellung erfolgen, ohne dass eine weitergehende Diagnostik mittels endomyokardialer Biopsie erforderlich wird. Durch die MRT-Late-Enhancement-Technik kann eine ischä mische Herzerkrankung mit sehr hoher Sicherheit diagnostiziert werden. Auch eine Herzinsuffizienz im Rahmen einer akuten oder chronischen Myokar- ditis kann mit dem zusätzlichen Einsatz von T1- und T2-Mapping-Techniken diagnos tiziert werden. Eine primäre Manifestation oder eine kardiale Beteiligung bei Systemerkrankungen wie z.B. der Sarkoidose oder der Amyloidose lassen sich mithilfe der Kardio-MRT nachweisen, sodass Myokardbiopsien erspart bzw. sehr gezielt möglich werden. Der Nachweis einer kardialen Amyloidose ist auch durch moderne nuklearmedizi- nische Verfahren möglich.⁹, ¹⁰, ¹¹ CMR-Untersuchungsprotokoll Cinefrequenz, Pericarderguss T1 (oben) zeigt die Relaxie- rungszeit der Protonen in Längsrichtung, T2 (unten) in Querrichtung. In T2 wurde mit STIR (Short- Tau Inversion Recovery) gewichtet (Fettsuppression im Myokard und Pericard) Parametrische Darstellung je nach T1 (oben) oder T2 (unten) gewichtet LGE (Late Gadolinium Enhancement): späte Kon- trastmittel-Anreicherung (Gadolinium) zur Narben-/ Entzündungs-suche in Myo- kard und Perikard Start 25 – 30 Minuten Parametrisches Mapping von T1 nach Berechnung der myokardialen extra- zellulären Volumenfrak- tion (ECV): Die Methode dient der Differenzierung von Fibrose, Ödem, Amy- loid, Myozytennekrose Ende Abb. 8/7: Schematische Darstellung eines CMR-Untersuchungsprotokolls (Cardiovascular Magnetic Resonance) gemäß der inter- nationalen Empfehlung, hier zur Abklärung von COVID-19-Herzbeteiligungen.¹² Copyright: S. Kelle, CMR Akademie am Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) 142 | Deutscher Herzbericht 2021

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8.3 Linksherzkatheter Für die DGK: Prof. Dr. Eckart Fleck (Berlin) Die Versorgungsstrukturen in Deutschland ermöglichen die Untersuchung und Therapie mit Herzkathetern sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich. Die ambulante Versorgung deckt weniger als zehn Prozent der Versorgung mit Herzkatheter- Untersuchungen/-interventionen ab, fällt aber bei einer Gesamtbetrachtung ins Gewicht. Außerdem besteht eine gewisse Überschneidung des ambu- lanten und stationären Sektors. 8.3.1 Linksherzkatheter-Messplätze in Deutschland Die Anzahl der Linksherzkatheter-Messplätze für die Einrichtungen wurde über die Umfrage der „Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) – Herz- und Kreislaufforschung“ ermittelt. Bei den so nicht erfassten Einrichtungen wurden bei Ver- fügbarkeit die Angaben aus der vorangegangenen DGK-Umfrage 2019 übernommen oder die Angaben auf Internet-Seiten der Einrichtung ermittelt. Von den 406 Einrichtungen verfügen 381 (2019: 496) Einrichtungen über insgesamt mindestens 841 (2019: 1.007) Linksherzkatheter-Messplätze. Die Zahl der tatsächlichen Linksherzkatheter- Messplätze dürfte deutlich höher liegen, da viele Einrichtungen zwar die Anzahl der Eingriffe bereit- gestellt haben, aber die Herzkatheterlabore nicht selbst betreiben. Am häufigsten geschieht das in der Form, dass Herzkatheterlabore von einem Krankenhaus genutzt, aber von einer Gemein- schaftspraxis betrieben werden. Bei 92,9 % der Betreiber von Herzkatheterlaboren in der DGK- Umfrage gibt es eine 24-Stunden-Bereitschaft für die Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Einrichtungen mit Linksherzkatheter-Messplätzen 2016 2020 Anzahl HKL pro Einrichtung Anzahl Einrichtungen Summe HKL Anteil (%) Anzahl Einrichtungen Summe HKL Anteil (%) 1 2 3 4 5 6 7 10 11 Summe 204 193 50 26 14 8 0 1 0 496 204 386 150 104 70 48 0 10 0 972 41,1 38,9 10,1 5,2 2,8 1,6 0,0 0,2 0,0 100,0 117 163 48 30 11 9 2 0 1 381 117 326 144 120 55 54 14 0 11 841 30,7 42,8 12,6 7,9 2,9 2,4 0,5 0,0 0,3 100,0 8 Darstellung auf Grundlage der DGK-Erhebungen 2016 und 2020 Tab. 8/4: Zahl der Einrichtungen (Inst.) mit einem oder mehreren Herzkatheterlaboren/Linksherzkatheter-Messplätzen (HKL) in den Jahren 2016 und 2020 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 143

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Linksherzkatheter-Messplätze nach Bundesländern Land Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland Bevölkerung am 31.12.2020 Einwohner je LHK-Messplatz Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Anzahl 150 206 54 41 7 40 87 28 109 266 50 19 43 35 42 35 1.212 % 12,4 17,0 4,5 3,4 0,6 3,3 7,2 2,3 9,0 21,9 4,1 1,6 3,5 2,9 3,5 2,9 100,0 Anzahl in Tsd. 11.103,0 13.140,2 3.664,1 2.531,1 680,1 1.852,5 6.293,2 1.610,8 8.003,4 17.925,6 4.098,4 984,0 4.056,9 2.180,7 2.910,9 2.120,2 83.155,0 % 13,4 15,8 4,4 3,0 0,8 2,2 7,6 1,9 9,6 21,6 4,9 1,2 4,9 2,6 3,5 2,5 100,0 Darstellung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes 2020 Tab. 8/5: Anzahl Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland im Jahr 2020 Anzahl 74.020 63.787 67.853 61.733 97.161 46.312 72.335 57.528 73.426 67.389 81.968 51.789 94.347 62.305 69.307 60.578 68.610 8.3.1.1 Einrichtungen und Linksherzkatheter-Messplätze 8.3.2 Linksherzkatheter-Untersuchungen und PCI – 2020 Einen Hinweis auf die Versorgungsstruktur liefert die Relation von Einrichtungen und Messplätzen: Die 841 (2019: 1007) Linksherzkatheter-Messplätze in Deutschland verteilen sich auf 381 Einrichtungen wie in Tabelle 8/4 dargestellt. 8.3.1.2 Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland Die Verteilung der Linksherzkatheter-Messplätze je Bundesland findet sich in der Tabelle 8/5. Im Mittel über die Bundesländer stand im Jahr 2020 für 68.610 (2019: 69.829) Einwohner je ein Linksherzkatheter- Messplatz zur Verfügung. Eine wahrscheinlich unerhebliche Unschärfe kommt dadurch zustande, dass die offizielle Erhebung durch Destatis nur Einrichtungen in Krankenhäusern erfasst. 8.3.2.1 Zahl der Linksherzkatheter- Untersuchungen Methodik der Erhebung Für das Jahr 2020 lagen 597 Adressen von Einrichtun- gen der interventionellen Kardiologie vor, davon waren 488 Krankenhäuser, 12 medizinische Versorgungs- zentren (MVZ) an Krankenhäusern und 88 Praxen/ Praxisgemeinschaften. 410 Einrichtungen beteiligten sich an der Erhebung (Stichtag: 29.10.2021). Davon waren 362 Krankenhäuser, 6 MVZ und 34 Praxen/ Praxiskliniken. 406 der 410 teilnehmenden Einrich- tungen bieten Linksherz katheter-Untersuchungen an (Tabelle 8/6). Zwei Einrichtungen führten nur elektrophysiologische Leistungen, Ablationen und Schrittmachereingriffe durch, eine Einrichtung nur elektrophysiologische Untersuchungen und Abla- tionen und eine Einrichtung nur Ablationen. 144 | Deutscher Herzbericht 2021

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Teilnahmequote Von 458 Einrichtungen lagen Daten vor. Für insge- samt 48 Einrichtungen wurden die Daten von einer anderen Einrichtung in kumulierter Form berichtet. Die Ausschöpfung der Adressdatei für die Leistungs- zahlen der Herzkatheterlabore 2020 entspricht einer Quote von 77 % (2019: 79 %). Hochrechnung Im Vergleich zu den Vorjahren wurde für 2020 keine Hochrechnung der Daten vorgenommen. Das Jahr 2020 war das erste Pandemie-Jahr mit erheb lichen Auswirkungen auf den Leistungsumfang der kardio- logischen Einrichtungen. Die Kliniken waren von den Einschränkungen durch die Pandemie in sehr unterschiedlichem Maße betroffen, sodass davon ausgegangen werden musste, dass die Daten frü- herer Jahre kaum das Leistungsgeschehen einzel- ner Kliniken im Pandemiejahr 2020 wiedergeben würden. Auf Bundesebene konnte auf die Daten von InEK zurückgegriffen werden. Eine Aufteilung auf Bundesländerebene liegt dort aber nicht vor. Plausibilität der Daten für Linksherzkatheter-Untersuchungen Für die Überprüfung des Trends im stationären Bereich kann ein Blick auf die Entwicklung der OPS- Ziffern helfen (Die Anzahlen der OPS-Ziffern sind höher, weil sie je Behandlungsfall pro diagnose- bezogener Fallgruppe mehrfach genannt werden können): Das Statistische Bundesamt weist für den Code 1-275 für das Jahr 2019 die Anzahl 853.156 Untersuchungen und für 2020 die Anzahl 766.324 Untersuchungen aus, das heißt: Es ergibt sich ein Trend von -10,2 % von 2019 nach 2020. Für diagnostische Koronarangiographien ergibt sich damit ein Rückgang im stationären Bereich. Für stationäre Koronarinterventionen werden für den OPS-Code 8-837 für 2019 eine Anzahl von 714.092 Interventionen und für 2020 eine Anzahl von 662.935 Interventionen angegeben, das heißt: Es ergibt sich ein Trend von -7,72 %. Im niedergelassenen Bereich weisen die Daten der KBV einen Trend von -7,0 % für diagnostische Koronarangiographien und -4,4 % für Linksherzkatheter-Untersuchungen und PCI – 2015 und 2020 Linksherzkatheter-Untersuchungen PCI Anzahl insgesamt Mittelwert Min Max Basis (berichtende Einrichtungen) Krankenhaus (InEK) Ambulanter Bereich (KBV) ambulanter und stationärer Bereich* Trend 2015 zu 2020 2015 774.601 1.810 42 8.883 428 911.841 2020 638.508 1.573 10 7.501 406 718.010 80.741 798.751 2015 328.983 769 0 5.798 428 365.038 2020 267.299 663 0 3.018 403 320.077 13.296 333.373 - 12,4 % - 8,7 % 8 * 2015 Ergebnisse der Hochrechnung der DGK auf Basis der DGK-Umfrage, 2020 Daten des InEK und der KBV wegen fehlender Hochrechnung Berechnung auf Grundlage der DGK-Umfragen 2015 und 2020 und Daten des InEK Tab. 8/6: Effektiv gemeldete Linksherzkatheter-Untersuchungen (HKI) und Perkutane Koronarinterventionen (PCI) für die Jahre 2015 und 2020 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 145

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Interventionen aus. Der erstmalig erfasste deut- liche Rückgang sowohl bei diagnostischen als auch interventionellen Eingriffen entspricht den insgesamt rückläufigen Zahlen und spiegelt die Auswirkun- gen der pandemie-bedingten Zurückhaltung der Patienten wider, stationäre Aufenthalte möglichst zu vermeiden. 8.3.2.2 Chest-Pain-Unit (CPU) Die zertifizierten Chest-Pain-Units in Deutschland stellen einen Fortschritt in der Versorgung von Patienten mit Brustschmerzen dar. Bei entspre- chender Symptomatik eines akuten Herzinfarkts und bei eindeutigem EKG-Befund werden Herz- infarkt-Patienten idealerweise ohne Verzögerungen zur Versorgung in ein Zentrum mit 24-Stunden- Herzkatheterbereitschaft an sieben Wochentagen gebracht. Von der Chest-Pain-Unit profitieren besonders Patienten, die keine ST-Strecken-Hebung im EKG, aber einen unklaren Brustschmerz haben, der durch eine koronare Herzkrankheit oder durch verschiedene andere Erkrankungen, die durchaus genauso lebensbedrohlich sein können, verursacht sein kann. Analog zu den verbindlichen Mindeststandards für die Chest-Pain-Units wurden auch Empfehlungen für die ambulante vertragsärztliche Versorgung von Patienten mit akuten Brustschmerzen ent- wickelt, welche im Konsensuspapier der „Task- Force Brustschmerz-Ambulanz“ der DGK erläutert werden.¹³ Seit Januar 2009 können Universitätskliniken, Kran- kenhäuser und große kardiologische Praxen ihre CPU zertifizieren lassen, wenn sie die Kriterien der DGK erfüllen. Unter Versorgungsgesichtspunkten ist die geographische Verteilung der CPU verbesserungs- bedürftig: Offensichtlich entstehen Chest-Pain-Units in den Regionen, die ohnehin schon gut versorgt sind, leider aber nicht in den Regionen, die einer solchen Versorgung eigentlich bedürfen. Mit Stichtag vom 25.03.2022 wurden von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) 338 Chest-Pain-Units (CPU) zertifiziert. 8.4 Strukturen in der pädiatrischen Kardiologie und Kinderherzchirurgie Für die DGPK: Dr. Anja Tengler (München), Prof. Dr. Matthias Gorenflo (Heidelberg); DGTHG: Prof. Dr. Christian Schlensak (Tübingen) Angeborene Herzfehler (AHF) sind die häufigsten angeborenen Organfehlbildungen des Menschen. In der PAN-Studie wurde im Zeitraum 2006 – 2008 deutschlandweit eine Prävalenz von 1,1 % für alle AHF bei Lebendgeborenen und Säuglingen im ersten Lebensjahr ermittelt. 61 % der gemeldeten Herzfehler waren den leichten, 27 % den moderaten und 12 % den schweren Vitien zuzuordnen. Der bei weitem häufigste Herzfehler war der Ventrikelseptumdefekt mit einem rela- tiven Anteil von 48 % aller registrierten AHF, fast zwei Drittel davon kleine und muskuläre Defekte. Zweithäufigster Fehler war der Vorhofseptum- defekt mit einem relativen Anteil von 16 %. Unter den schweren Herzfehlern führte die Gesamtgruppe der singulären Ventrikel, von denen das hypoplastische Linksherzsyndrom die häufigste Läsion darstellte.¹⁴ Assoziierte genetische Anomalien fanden sich in sehr unterschiedlichem Ausmaß mit einer Bandbreite von 1 % (valvuläre Aortenstenose, kleiner muskulärer Septumdefekt) bis 64 % (atrioventrikulärer Sep- tumdefekt: Assoziation mit Trisomie 21).¹⁴ Viele angeborene Herzfehler (Ausnahme spontan verschlossene Shuntvitien) bedürfen wegen poten- tieller Komplikationen im Langzeitverlauf der lebens- langen Überwachung durch einen Spezialisten für angeborene Herzfehler.¹⁵ 8.4.1 Versorgung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern Umfrage der Kinderkardiologen: Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Ange- borene Herzfehler e. V. (DGPK) hat in einer Umfrage für den Deutschen Herzbericht 2021 unter stationär tätigen Kinderkardiologen Leistungsdaten der Versorgung für das Jahr 2020 ermittelt. 146 | Deutscher Herzbericht 2021

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8.4.1.1 Die ambulante Versorgung Diese findet durch Kinderkardiologen in drei mitein- ander verbundenen Versorgungsstrukturen statt: 1. niedergelassene Kinderkardiologen in eigener Praxis oder MVZ (Abbildung 8/8). Von den etwa 200 Ärzten arbeitet derzeit die große Mehrzahl pädiatrisch und kinderkardiologisch und ist zu 95 % in der Arbeitsgemeinschaft Nie- dergelassener Kinderkardiologen e. V. (ANKK) organisiert. 2. Schwerpunktambulanzen ermächtigter Kinder- kardiologen an allgemeinen Kinderkliniken. Hier arbeiteten im Jahr 2017 etwa 75 Kinderkardio- logen (meist als Oberarzt oder Chefarzt), die in der Arbeitsgemeinschaft der an allgemein- pädiatrischen Kliniken tätigen Kinderkardiologen (AAPK) in der DGPK zusammengeschlossen sind. 3. Ambulanzen kinderkardiologischer Kliniken oder Abteilungen (meist an Universitätskliniken oder Herzzentren, in denen im Jahr 2017 etwa 130 Kinderkardiologen tätig waren). Kinderkardiologen in ambulanter Praxis Flensburg Raisdorf Kiel (4) Schleswig-Holstein Neumünster Lübeck (3) Pinneberg Bremerhaven Oldenburg (3) Bremen (3) Ahrensburg Hamburg (10) Reinbek Lüneburg Schneverdingen Mecklenburg-Vorpommern Neubrandenburg Brandenburg Ahrensfelde Birkenwerder Stendal Berlin (17) Niedersachsen Weyhe-Leeste Damme Osnabrück Ibbenbühren Münster Vlotho Minden Bielefeld (2) Nordrhein- Westfalen Bottrop Celle Hannover (3) Braunschweig (2) Magdeburg Eichwalde Gelsenkirchen Essen Duisburg Ratingen Düsseldorf (2) Kamen Dortmund Witten Erkrath Hagen (2) Paderborn Osterode Göttingen (2) Duderstadt Kassel (2) Sachsen-Anhalt Halle/Saale (2) Leipzig (3) Heinsberg Aachen Grevenbroich Troisdorf Simmerath Euskirchen Hilden Lüdenscheid Remscheid Rösrath Köln (4) Bonn Asbach Bad Neuenahr Andernach Bebra Hessen Linden Fulda Frankfurt a. M. (3) Rheinland-Pfalz Koblenz Wiesbaden Walluf Gau-Algesheim Erfurt (4) Thüringen Sachsen Dresden (3) Plauen (2) Coburg Hof Maintal Schweinfurt Marktheidenfeld Darmstadt Hettstadt Würzburg Neudrossenfeld Bamberg Erlangen Nürnberg (2) Amberg Mainz (3) Worms Mannheim Trier Saarland Neustadt / Weinstr. Homburg Waghäusel Karlsruhe Pforzheim Eberbach Heidelberg (2) Leimen Heilbronn Schwieberdingen Pleidelsheim Fellbach Stuttgart (5) Baden-Baden Böblingen Baden-Württemberg Rottweil Bayern Augsburg Olching Freiburg (3) Memmingen Starnberg (2) Weingarten Konstanz (2) Friedrichshafen Kaufbeuren Geretsried Garmisch-Partenkirchen Schwabach Regensburg Oberschleißheim Karlsfeld München (5) Gauting Wolfratshausen Rosenheim 8 Standorte tätiger Kinder- kardiologen in ambulanter Praxis (…) Anzahl der Praxen an einem Standort Insgesamt 200 Kinder- kardiologen in ambulanter Praxis an 128 Standorten Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK und der Daten der Arbeitsgemeinschaft Niedergelassener Kinderkardio- logen e.V. Abb. 8/8: Standorte der Kinder- kardiologen in ambulanter Praxis im Jahr 2020 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 147

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Die Verteilung dieses ambulanten Versorgungsange- bots durch drei miteinander verbundene Strukturen ist weitgehend über ganz Deutschland flächende- ckend. Inhalte der ambulanten Tätigkeit sind die Diagnostik und Therapie von Patienten mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Neben diesen rein pädiatrischen Tätigkeitsschwer- punkten gibt es Zentren, beziehungsweise Kinder- kardiologen, die das Zertifikat für die Behandlung Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) führen und Patienten über das 18. Lebensjahr hin- aus, zum Teil interdisziplinär mit den internistischen Kardiologen, weiter betreuen. 8.4.1.2 Ambulante kinderkardiologische Versorgung in Kliniken Im Jahre 2020 gab es in Deutschland – gemäß der Umfrage der DGPK-Fachgesellschaft – in 29 der 36 katheterinterventionell und herzchirurgisch arbeitenden Kliniken 70.221 ambulante Untersu- chungen und Behandlungen von Kindern unter 18 Jahren. Pro Zentrum entsprach das einem Median von 2.061 Behandlungen. Zeitgleich wurden in diesen Zentren 23.250 (Median 479) ambulante Untersuchungen und Behandlungen in der Gruppe der Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler (EMAH) durchgeführt, wie die Abbildung 8/9 verdeutlicht. Kinderkardiologische Kliniken nach Zahl der Ambulanzbesuche – 2020 e h c u s e b z n a u b m A r e d l l h a Z 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der kinderkardiologischen Ambulanzbesuche aufsteigend sortiert Kinder (< 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) Jede Zahl der x-Achse steht für ein einzelnes Zentrum. DGPK-Umfrage aus dem Jahren 2021 und 2022 über erbrachte Leistungen in 2020 Abb. 8/9: Ambulante Versorgung in den invasiv/interventionell arbeitenden Kliniken im Jahr 2020 148 | Deutscher Herzbericht 2021

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8.4.1.3 Die stationäre Versorgung Die stationäre Versorgung von pädiatrischen Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen findet in zwei miteinander verbundenen Krankenhaus- strukturen statt: 2. in allgemeinpädiatrisch ausgerichteten Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin. In Deutschland existierten im Jahr 2017 etwa 360 Kinderabtei- lungen oder Kliniken für Kinder- und Jugend- medizin. 67 dieser Kliniken haben mindestens einen angestellten Kinderkardiologen. 1. in kinderkardiologischen und kinderkardiochirur- gischen Kliniken (meist Universitätskliniken oder Herzzentren). Die Abbildung 8/10 zeigt die Standorte der Kinder- kardiologen an Kliniken für das Jahr 2020. Kinderkardiologen an Kliniken Standorte der Kinderherzzentren Kiel Schleswig- Holstein Hamburg Oldenburg Bremen Niedersachsen Bad Oeynhausen Hannover Greifswald Mecklenburg- Vorpommern Schwerin Bernau Berlin Brandenburg Sachsen- Anhalt Dessau Halle Kiel Schleswig- Holstein Hamburg Mecklenburg- Vorpommern Oldenburg Bremen Niedersachsen Hannover Münster Bad Oeynhausen Berlin Brandenburg Münster Datteln Nordrhein- Westfalen Göttingen Duisburg Krefeld Leverkusen Aachen Essen Wuppertal Siegen Köln Kassel Bonn St. Augustin Gießen Thüringen Hessen Frankfurt a. M. Nordrhein-Westfalen Duisburg Düsseldorf Essen Wuppertal Göttingen Sachsen-Anhalt Halle Leipzig Sachsen Thüringen Leipzig Sachsen Chemnitz Dresden Aachen Köln Bonn Mainz Hessen Gießen Frankfurt Mainz Rheinland-Pfalz Kaiserslautern Saarland Homburg/Saar Würzburg Erlangen Nürnberg Heidelberg Bad Mergentheim Baden- Württemberg Stuttgart Bayern Landshut Passau Tübingen Freiburg Mutlangen Ulm München Kempten Traunstein Friedrichshafen Standorte der an Kinderkliniken tätigen Kinderkardiologen Insgesamt 214 Kinderkardiologen in Kinderkliniken an 53 Standorten. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK Abb. 8/10: Standorte der Kinderkardiologen an Kliniken im Jahr 2020 Rheinland-Pfalz Erlangen Homburg/Saar Saarland Kaiserslautern Heidelberg Baden- Württemberg Bayern Stuttgart Tübingen Freiburg Ulm München 8 Standorte Herzkatheter- untersuchungen, interven tionelle Herzkatheter Operationen angeborener Herzfehler mit HLM 0–17 Jahre 1–17 Jahre Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK, der DGTHG und der DGK Abb. 8.11: Standorte und Leistungsstruktur der Kinderherzzentren im Jahr 2020 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 149

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Eine erfolgreiche Behandlung von Kindern mit ange- borenen Herzfehlern erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Kinderherzchirurgen und pädiatrischen Kardiologen. Sowohl die diagnos- tischen als auch die therapeutischen Entscheidungen sollten gemeinsam getroffen werden. Auch die inten- sivmedizinische Betreuung herzoperierter Kinder, mit all ihren spezifischen Problemen und physiologischen Besonderheiten, erfolgt am besten interdisziplinär auf einer fachgebundenen pädiatrisch-kardiologischen Intensivstation unter der gemeinsamen fachlichen Leitung der Kinderkardiologie und Kinderherzchirurgie. Ebenso unentbehrlich sind die Expertisen der pädi- atrischen Kardioanästhesie, des kardiotech nischen Personals und der pädiatrisch-kardiologischen Pflege. Die Abbildung 8/11 gibt einen Überblick über die Standorte mit invasiver Herzdiagnostik und/oder Operationen angeborener Herzfehler (Patienten 0 –17 Jahre) in Deutschland im Jahr 2020. Die Zahl stationärer Fälle kinderkardiologischer Patienten dieser 29 Kliniken, von welchen eine keine Angaben gemacht hat, lag 2019 gemäß DGPK- Umfrage bei 18.113 Patienten und stieg 2020 auf 18.233. Im gleichen Zeitraum fiel die Zahl der statio- nären Behandlungen bei angeborenem Herzfehler im Erwachsenenalter von 4.853 im Jahr 2019 auf 3.822 im Jahr 2020 und liegt damit auf dem Niveau von 2018 (Abbildung 8/12). Kinderkardiologische Kliniken nach Zahl der stationären Behandlungen – 2020 l n e g n u d n a h e B n e r ä n o i t a t s r e d l h a Z 2.000 1.500 1.000 500 0 * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Kinderkardiologien nach Gesamtzahl der stationären Behandlungen aufsteigend sortiert Kinder (< 18 Jahre) Erwachsene (≥ 18 Jahre) Jede Zahl der x-Achse steht für ein einzelnes Zentrum * keine Angaben zur Anzahl der stationären Behandlungen DGPK-Umfrage aus den Jahren 2021 und 2022 über erbrachte Leistungen in 2020 Abb. 8/12: Stationäre Versorgung in den invasiv/interventionell arbeitenden Kliniken aus dem Jahr 2020 150 | Deutscher Herzbericht 2021

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8.4.2 EMAH-Versorgungsstrukturen Die ambulante Betreuung der EMAH-Patienten erfolgt gemeinsam durch Kinderkardiologen und Kardiologen. Die Musterweiterbildungsordnung der Bundesärzte- kammer (BÄK) 2018 mit Fassung vom 12./13.11.2020 sieht die Zusatz-Weiterbildung „Spezielle Kardiolo- gie für Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) in Ergänzung zu einer Facharztkompe- tenz“ vor für die „spezielle Diagnostik und Therapie komplexer struktureller angeborener Herzfehler im Erwachsenenalter“. Voraussetzung ist somit die Facharztanerkennung für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinder- und Jugend-Kardiologie bzw. Innere Medizin und Kardiologie. Damit wurde die Basis für eine Versorgung von EMAH sowohl durch Kinderkardiologen als auch durch Kardiologen mit EMAH-Zertifikation geschaffen. Die EMAH-Taskforce der drei wissenschaftlichen Fachgesellschaften DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie), DGPK (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie) und DGTHG (Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirur- gie) hat bereits 2006 ein Zertifizierungsverfahren erarbeitet, mit dem EMAH-Kinderkardiologen und -Kardiologen auf ihren Wissensstand hin geprüft und die Strukturen der regionalen EMAH-Zentren und Schwerpunktpraxen sowie der regionalen und überregionalen EMAH-Zentren überprüft werden. Die Prüfinstanzen werden seit der neuen Weiter- bildungsordnung der BÄK 2020 (s.o.) von den zustän- digen Landesärztekammern übernommen. Diese Strukturen wurden und werden seitdem in den ein- zelnen Bundesländern aufgebaut und umgesetzt. Die Kliniken, die Erwachsene mit angeborenen Herz- fehlern behandeln, müssen für eine Zertifizierung als EMAH-Zentrum strukturell und personell nach Maß- gaben der EMAH-Taskforce vollständig ausgerüstet sein. Dazu gehört eine fest gefügte Kooperation mit einer entsprechend personell und strukturell aufge- bauten Herzchirurgie. Auch die medizinischen Nach- bardisziplinen Radiologie, Neurologie, Orthopädie und Frauenheilkunde müssen vorgehalten werden. Die dabei entwickelte dreistufige Basisversorgung baut auf der hausärztlichen Versorgung durch Allge- meinmediziner, Internisten, Kinder- und Jugendärzte auf, die in Abstimmung mit den zertifizierten EMAH- Praxen und EMAH-Zentren die Basis versorgung Versorgungsstruktur der EMAH-Patienten Überregionale EMAH-Zentren mit allen zur kompletten Versorgung der betroffenen Patienten erforderlichen Einrichtungen Regionale EMAH-Schwerpunktpraxen und -kliniken Patientenversorgung durch weitergebildete/weiterzubildende (EMAH-zertifizierte) Erwachsenen- oder Kinderkardiologen, Ambulanzen in den Zentren für spezielle Fragestellungen und Probleme (z.B. Rhythmologie, Schwangerschaft, usw.), enge Kooperation mit Zentren der Maximalversorgung Hausärztliche Versorgung (Basisversorgung) Versorgung aller Patienten durch Allgemeinmediziner, haus- ärztliche Internisten oder Kinder- und Jugendärzte. Betreuung aller Patienten in Kooperation mit EMAH-Schwerpunktpraxen 8 Abb. 8/13: Versorgungsstruktur der EMAH-Patienten, modifiziert nach H. Kaemmerer et al.1⁵ 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 151

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sicherstellen. Dabei sollen insbesondere Patienten mit komplexen Herzfehlern (z.B. univentrikuläre Herzen, operierte Fallot´sche Tetralogie, ope- rierte Transposition der großen Gefäße usw.) in EMAH-Schwerpunktpraxen, bzw. an regionalen und über regionalen EMAH-Zentren versorgt werden. Abbildung 8/13 zeigt diese Versorgungsstruktur. 8.4.2.1 Träger der EMAH-Versorgung und ihre Leistungszahlen Bis heute wurden gemeinsam von der DGK, der DGPK und der DGTHG 24 Zentren als „Überregionales EMAH-Zentrum“, sechs Kliniken als „EMAH-Schwer- punktkliniken“ und acht Praxen als „EMAH-Schwer- punktpraxis“ zertifiziert (Stand April 2022). Die überregionalen EMAH-Zentren gaben für 2020 bei Ihrer Zertifizierung die in Tabelle 8/7 zusammen- gestellten Leistungszahlen an. Die Abbildung 8/14 gibt einen Überblick über die überregionalen Zentren, die sich in besonderem Maße auf die Versorgung von Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler spezialisiert und definierte Voraussetzungen nachgewiesen haben (siehe https:// emah.dgk.org). Dagegen befindet sich der Zertifizie- rungsprozess für die regionalen Schwerpunktpraxen Leistungszahlen der zertifizierten EMAH-Zentren Anzahl der Patienten Anzahl der Eingriffe Zentrum ambulant stationär (SG nach Warnes)* Interventionen Operationen EMAH-zertifizierte Kinderkardiologen und Kardiologen am Zentrum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 3.299 3.095 2.513 1.839 1.612 1.372 1.325 1.200 998 938 905 888 843 650 427 346 326 323 211 169 131 111 105 78 233/210/23 59/197/157 130/110/36 67/94/51 280** 76/91/101 43/21/27 121/23/7 24/31/34 104/18/12 133** 65/110/265 60/24/6 58/143/260 20/46/0 15/10/10 17/48/73 14/19/53 185 146 23 103 44 149 34 35 20 57 18 19 18 74 6 14 25 52 0 103 99 31 73 0 68 21 60 37 34 30 79 24 177 63 6 17 1 0 14+4 1+12 6+2 7+1 5+2 5+1 5+1 5+1 4+1 3+2 4+1 2+1 7+1 5+2 1+1 1+1 1+0 4+2 1+0 4+0 1+0 1+1 1+0 * Einteilung der stationären Patienten nach dem Schweregrad der Erkrankung nach Warnes – leicht, mittel, schwer ** Angabe der Gesamtzahl der stationären Patienten, da Einteilung nach Schweregrad nicht bekannt bzw. im Fragebogen nicht benannt Tab. 8/7: Leistungszahlen der im Jahr 2020 zertifizierten überregionalen EMAH-Zentren zum Zeitpunkt der ersten Zertifizierung 152 | Deutscher Herzbericht 2021

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und -kliniken erst am Anfang der Entwicklung. Am 20. März 2017 gab es in Deutschland 325 zertifi- zierte EMAH-Ärzte/-innen, von denen 234 aus der Facharztgruppe der Kinderkardiologen und 91 aus der Erwachsenen-Kardiologie stammten. Eine vollständige Liste der Pädiater und Internisten mit EMAH-Zusatzqualifikation wird auf der Internet-Seite der „Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardio- logie (DGPK)“ vorgehalten. Für praktische Zwecke wird die Liste der Kinderherzstiftung empfohlen, in der nur die derzeit aktiven Ärzte geführt sind.¹⁶ Die Abbildung 8/15 zeigt Standorte der EMAH- zertifizierten niedergelassenen Ärzte. Hier sieht man eine recht gleichmäßige Versorgung über die ganze Fläche hinweg. EMAH-Ambulanzen und überregionale EMAH-Zentren Standorte der EMAH-zertifizierten Ärzte in der Praxis Kiel Schleswig- Holstein Hamburg Oldenburg Bremen Niedersachsen Hannover Bad Oeynhausen Greifswald Mecklenburg- Vorpommern Schwerin Brandenburg Berlin Sachsen- Anhalt Dessau Göttingen Halle Leipzig Sachsen Gießen Thüringen Hessen Frankfurt a. M. Würzburg Erlangen Bad Mergentheim Nürnberg Schwäbisch-Hall Bayern Osnabrück Nordrhein- Westfalen Duisburg Düsseldorf Leverkusen Köln Münster Essen Wuppertal St. Augustin Aachen Bonn Rheinland- Pfalz Mainz Kaiserslautern Saarland Homburg/Saar Heidelberg Baden-Württemberg Stuttgart Mutlangen Landshut Passau Tübingen Ulm München Freiburg Kempten Traunstein Friedrichshafen Standorte überregionale EMAH-Zentren Standorte institutionalisierte EMAH-Ambulanzen an Univer sitäts- und anderen Kliniken (> 5 EMAH-Patienten/Jahr) Flensburg Rendsburg Kiel Schleswig-Holstein Ahrensburg Pinneberg Hamburg (8) Lübeck (2) Mecklenburg- Vorpommern Reinbek Lüneburg Brandenburg Ahrensfelde Potsdam Berlin (8) Magdeburg Sachsen-Anhalt Eichwalde Oldenburg Lingen Telgte Bremen (2) Niedersachsen Hannover Braunschweig Coesfeld Bottrop Gelsenkirchen Ratingen Solingen Köln (2) Münster (2) Bochum Dortmund Essen Hagen Wuppertal Troisdorf Hessen Erfurt (3) Leipzig Sachsen Euskirchen (2) Bonn Rheinland- Pfalz Walluf Mainz Trier Wetzlar Fulda Thüringen Frankfurt (2) Werneck Hof Maintal Würzburg Ludwigshafen Saarland Neustadt/Weinstr. Nürnberg Heidelberg Bayern Bruchsal Stuttgart Ludwigsburg Neudrossenfeld Bayreuth Marloffstein Erlangen Amberg Regensburg Passau Baden-Württemberg Biberach Freiburg Olching Ulm Mühldorf am Inn Gauting München (6) Wolfratshausen Konstanz Ravensburg Standorte der EMAH-zertifizierten Ärzte in Praxen (…) Anzahl der Praxen/Gemeinschaftspraxen an einem Standort 8 Dargestellt werden ausschließlich Standorte, an denen praktizierende und aktiv behandelnde Ärzte tätig sind. Dargestellt werden ausschließlich Standorte, an denen praktizierende und aktiv behandelnde Ärzte tätig sind. Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK Darstellung auf Grundlage von Daten der DGPK Abb. 8/14: Zertifizierte überregionale EMAH-Zentren und EMAH-Ambulanzen/Sprechstunden an Universitäts- und anderen Kliniken in Deutschland im Jahr 2020 Abb. 8/15: Standorte der niedergelassenen EMAH-zertifizierten Ärzte im Jahr 2020 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 153

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8.5 Kardiologische Rehabilitation Für die DGPR: PD. Dr. Kurt Bestehorn (Zell), Prof. Dr. Axel Schlitt (Quedlinburg), Prof. Dr. Bernhard Schwaab (Timmendorfer Strand) Gemäß der S3-Leitlinie „Kardiologische Rehabilitation im deutschsprachigen Raum Europas“ handelt es sich um eine multidisziplinäre, an Patienten individuell angepasste Therapiemaßnahme.¹⁷ Konsequenter- weise besteht die kardiologische Rehabilitation als komplexes Element aus einer Kombination zahlreicher therapeutischer und präventiver Maßnahmen. Dafür steht in Deutschland eine umfassende, differen- zierte Versorgungsstruktur zur Verfügung, die der beruflichen, häuslichen und sozialen Reintegration der Betroffenen dient.¹⁸, ¹⁹ 8.5.1 Stationäre und ambulante Rehabilitation Für die gemäß WHO-Phase 2 der Rehabilitation, also die Anschlussheilbehandlung (AHB) bzw. Anschluss- rehabilitation (AR), die sich möglichst unmittelbar an die Behandlung im Akutkrankenhaus (Phase 1 nach WHO) anschließen soll, stehen zahlreiche ambulante und stationäre Rehabilitationseinrich- tungen zur Verfügung. Ein offizielles Verzeichnis aller Einrichtungen ist leider nicht verfügbar. Die Bundes- arbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) führt in ihrem Verzeichnis 160 stationäre Einrichtungen für die kardiologische Rehabilitation auf. In der deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation in der Kardiologie (DGPR) sind 101 Einrichtungen Mitglied, davon bieten 33 eine ambulante Rehabilitation an. Die DGPR führt seit Jahren eine einrichtungs- und trägerübergreifende Erhebung über das Leistungs- spektrum der kardiologischen Rehabilitation durch, in der auch Daten zur Struktur abgefragt werden. Zwei Drittel der Einrichtungen haben sich an der Erhebung der Daten des Jahres 2020 beteiligt. Bei 74,3 % der Einrichtungen handelt es sich um private, bei 8,1 % um öffentliche bzw. bei 2,8 % um gemein- nützige Träger, in 13,5 % ist die DRV und in 1,4 % eine Krankenkasse Träger. 20,3 % der Einrichtungen sind wirtschaftlich an ein Herzzentrum gebunden, 10,8 % an ein MVZ/Ärztehaus/Arztpraxis. 58,1 % der Einrichtungen führen stationäre und ambulante Rehabilitation durch, nur stationäre Rehabilitation wird von 18,9 % angeboten, nur ambu- lante Rehabilitation von 23,0 %. Für 2020 wurden Daten von 94.968 Fällen (63,8 Jahre ± 5,7 Jahre; 31,0 % Frauen; 45,6 % Erwerbstätige; 54,4 % Rentner) geliefert. Die Patientenzahlen pro Einrichtung vari- ierten zwischen 91 und 3.568, im Durchschnitt 1.273 (Median: 1.124). Mit 80,2 % überwog die AHB/AR, in 17,0 % wurde die kardiologische Rehabilitation im allgemeinen Antragsverfahren durchgeführt. Der Anteil rein ambulanter Rehabilitationsverfahren lag bei 1,7 %. Bei den Einweisungsdiagnosen überwiegt die koronare Herzerkrankung mit 43,4 % der Fälle (Details siehe Kapitel 7). Die rehabilitativen und präventiven Maßnahmen bestanden neben Arzt- und Pflegevisiten inklusive Wundmanagement aus: • Monitor-überwachtem Ergometertraining, • Terraintraining/„Nordic Walking“ • Medizinischer Trainingstherapie • Gymnastik • Physiotherapie • Dynamischem Krafttraining • Psychologischen Einzel und Gruppengesprächen • Entspannungsübungen • Sozialberatung • Vorträgen/Seminaren • Schulung zu den Themen Herzinsuffizienz, Diabe- tes, Tabakentwöhnung, INR-Selbstmanagement • Ernährungsberatung und Diätlehrküche. 154 | Deutscher Herzbericht 2021

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Diese Maßnahmen entsprechen den Vorgaben der S3-Leitlinie¹⁷ und dem Katalog der therapeutischen Leistungen der DRV. Sie belegen den multimodalen Ansatz und die Interdisziplinarität der kardiologischen Rehabilitation. In 34,2 % der Fälle wurde die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe organisiert. 8.5.2 Phase 3 der Rehabilitation (ambulante Herzgruppen) DGPR ist für Herz insuffiziente mit den Herzinsuffi- zienzgruppen eine ambulante Trainingsform ent- wickelt worden, die von allen gesetzlichen Krankenkassen anerkannt ist. So haben herzkranke Patienten mit deutlich eingeschränkter Ejektions- fraktion die Möglichkeit, wohnortnah unter ärzt- licher Aufsicht zu trainieren. 8.5.3 Einfluss der COVID-19-Pandemie Um den Effekt der Maßnahmen der ambulanten oder stationären Rehabilitation zu perpetuieren, wird in nationalen und internationalen Leitlinien²⁰ empfohlen, die in der Phase 2 begonnene Bewe- gungstherapie weiterzuführen, z.B. in einer der ambulanten Herzgruppen. Die DGPR vertritt mit ihren Landesorganisationen knapp 9.000 Herz- gruppen (HG) mit annähernd 180.000 chronisch Herzkranken. Neben der Bewegungstherapie werden in den Herzgruppen auch die weiteren Inhalte der Sekundärprävention vermittelt. Auf Initiative der Die COVID-19-Pandemie hat nicht nur die Akut- medizin wie z.B. die kardiologischen Akutkliniken²¹ und die Behandlung der akuten Herzinsuffizienz beeinträchtigt²², sondern auch die kardiologische Rehabilitation, wie eine Blitzumfrage der DGPR im August 2020 gezeigt hatte²³, die sich auf die ersten Monate der Pandemie bezog. Inwieweit die Pandemie im gesamten Jahr 2020 die Situation beeinflusst hat, wurde im Rahmen der o.g. jährlichen Online-Erhebung bei kardiologischen Rehabilitations einrichtungen untersucht (siehe Kapitel 10.1.3). 8 8. Strukturelle Entwicklung der Herzmedizin | 155

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Literatur 1 Beckmann A et al. 2021. German Heart Surgery Report 2020: The Annual Updated Registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2021; 294:294–307 2 Achenbach, S et al. 2012. Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Computertomographie und Magnetresonanztomographie, Kardiologe 2012 · 6:105–125 3 Giannitsis, E et al. 2019. Kommentar zur vierten Universellen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force. Kardiologe 13, 337–345 (2019), https://doi.org/10.1007/s12181-019-00343-6; 4 Thiele, H et al. 2020. Kommentar zu den 2020er Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management des akuten Koronarsyndroms bei Patienten ohne persistierende ST-Strecken-Hebung. Kardiologe 15, 19–31 (2021), https://leitlinien.dgk.org/2021/kommentar-zu-den-leitlinien-2020-der- esc-zum-management-des-akuten-koronarsyndroms-bei-patienten-ohne-persistierende-st-strecken-hebung/ 5 Collet JP et al. 2021. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575 6 Knuuti J et al. 2020. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4242. PMID: 31504439 7 Kuck, KH et al. 2020. Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) zur kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) 2020. Kardiologe 14, 182–204 (2020). https://doi.org/10.1007/s12181-020-00398-w 8 Hindricks G et al. 2021. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612 9 McDonagh TA et al. 2021. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 14;: PMID: 34447992 10 Frantz, S et al. 2022. Kommentar zu den Leitlinien (2021) der ESC zur Diagnose und Behandlung akuter und chronischer Herzinsuffizienz. Kardiologe (2022). https://doi.org/10.1007/s12181-022-00543-7 11 Yilmaz, A et al. 2019. Diagnostik und Therapie der kardialen Amyloidose. Kardiologe 13, 264–291 (2019). https://doi.org/10.1007/s12181-019-00344-5 12 Hundley, WG et al. 2022. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) guidelines for reporting cardiovascular magnetic resonance examinations. J Cardiovasc Magn Reson 24, 29 (2022). https://doi.org/10.1186/s12968-021-00827-z 13 Perings S et al. 2010. Konsensuspapier der Task-Force „Brustschmerz-Ambulanz“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung. Kardiologe 4: 208-13 14 Lindinger A et al. 2011. Angeborene Herzfehler in Deutschland. Prävalenzen im ersten Lebensjahr und Assoziationen mit genetischen und extrakardialen Erkrankungen. Kardiologe 2011;5:325-33. 15 Kaemmerer H et al. 2006. Clinical Research in Cardiology, Band 95, Supplement 4 Clin Res Cardiol: 95:76-84 Suppl 4 (2006). 16 Pädiater und Internisten mit EMAH-Zusatzqualifikation: https://www.kinder-herzstiftung.de/emah.php 17 S3-Leitlinie Kardiologische Rehabilitation im deutschsprachigen Raum Europas (D-A-CH). AWMF Registernummer: 133-001. https://www.awmf.org/ 18 Reimann A et al. 2006. Rahmenbedingungen der kardiologischen Rehabilitation und Prävention. RVaktuell 53: 388-97; 19 Deutsche Rentenversicherung Bund. 2021. Reha-Bericht: 2021. Die medizinische und berufliche Rehabilitation der Rentenversicherung im Licht der Statistik. Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin 20 Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European journal of preventive cardiology. 2016;23(11):NP1-NP96. 21 Nef H et al. 2021. Impact of the COVID-19 pandemic on cardiovascular mortality and catherization activity during the lockdown in central Germany: an observational study. Clin Res cardiol 2021 Feb;110(2):292-301. doi: 10.1007/s00392-020-01780-0. Epub 2020 Nov 21 22 König S et al. 2020. In-hospital care in acute heart failure during the COVID-19 pandemic: insights from the German-wide Helios hospital network. Eur J Heart Fail . 2020 Dec;22(12):2190-2201. doi: 10.1002/ejhf.2044. Epub 2020 Dec 2 23 Schlitt A et al. 2021. Situation der kardiologischen Rehabilitation im Rahmen der COVID-19-Pandemie in Deutschland – eine Blitzumfrage der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitation und Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) zur aktuellen Situation (August 2020). ZEFQ 164 (2021) 11-14 156 | Deutscher Herzbericht 2021

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9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland Die Forschung in der kardiovaskulären Medizin ist als höchst innovativ bekannt und wird durch Entwicklung neuer Therapieverfahren der hohen Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankung gerecht. Im Folgenden wird ein Überblick über die Forschungsförderungen der Deutschen Herzstiftung sowie der entsprechenden Fachgesellschaften gegeben. Die Analyse der Publikationsleistungen sowie der Forschungs- förderung durch Regierungsmittel (BMBF, DFG, etc.) ist für dieses Berichtsjahr ausgesetzt. 9.1 Förderung aus Eigenmitteln der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- Kreislaufforschung e. V. (DGK) • Preis für Wissenschaftsjournalismus (https:// dgk.org/preise-und-stipendien/ehrenpreise/ preis-fur-wissenschaftsjournalismus/) Für die DGK: Prof. Dr. Eckart Fleck, Berlin Die Fachgesellschaft legt großen Wert auf die Nachwuchsförderung und bietet deswegen eine Reihe von speziellen Programmen an. Auch wenn der Rahmen durchaus begrenzt ist, gibt es Anreize und schafft vor allem Voraussetzungen, um die Kri- terien für die Antragsstellung bei DFG, DZHK und BMBF, die regelmäßig Veröffentlichungsnachweise voraussetzen, zu erfüllen (Zusammenstellung der Förderung 2020 siehe unten). Zusätzlich sorgt die DGK für eine breite Publikations- plattform mit den eigenen international gerankten Journalen „Basic Research in Cardiology“ (BRiC) und „Clinical Research in Cardiology“ (CRiC) sowie den deutschsprachigen Fachzeitschriften „Der Kardiologe“ und „CardioNews“ und der Plattform www.kardiologie.org. 9.1.1 Auflistung der verschiedenen Fördermaßnahmen der DGK: 9.1.1.1 Ehrenpreise • Franz-Loogen-Preis (https://dgk.org/preise-und- stipendien/ehrenpreise/franz-loogen-preis/) • Preis der Fritz Acker Stiftung • Honorary Award Lecture on Basic Science (https:// dgk.org/preise-und-stipendien/ehrenpreise/ honorary-award-lecture-on-basic-science/) • Honorary Award Lecture on Clinical Science (https://dgk.org/preise-und-stipendien/ ehrenpreise/honorary-award-lecture-on-clinical- science/) • Honorary Award Lecture on Prevention (https:// dgk.org/preise-und-stipendien/ehrenpreise/ honorary-award-lecture-on-prevention/) 9.1.1.2 Preise anderer Gesellschaften, die gemeinsam mit der DGK vergeben werden • Förderpreis der Stiftung der ALKK (https://dgk. org/preise-und-stipendien/sonstige-gemeinsam- mit-dgk/forderpreis-der-stiftung-der-alkk/) • Albert-Fraenkel-Preis (https://dgk.org/preise-und- stipendien/ehrenpreise/albert-fraenkel-preis/) • Karl-Ludwig-Neuhaus-Forschungspreis der ALKK • Arthur-Weber-Preis • Paul-Morawitz-Preis (https://dgk.org/preise-und- stipendien/ehrenpreise/paul-morawitz-preis/) • Nachwuchsfonds Innovative Kardiologie der Dr.-Marija-Orlovic-Stiftung (https://dgk.org/ preise-und-stipendien/sonstige-gemeinsam-mit- dgk/nachwuchsfonds-innovative-kardiologie/) 9 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland | 157

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• Young Investigator Award der AG32 Sport- kardiologie 9.1.1.4 Stipendien • Oskar-Lapp-Stipendium (https://dgk.org/preise- und-stipendien/mit-bewerbung/oskar-lapp- forschungspreis/) • Otto-Hess-Promotionsstipendium: 23 Stipendien wurden vergeben • DGK-Forschungsstipendium: 15 Stipendien wur- den vergeben • Clinician Scientist Programm: 1 Antrag wurde genehmigt 9.1.2 Fördersummen 9.1.2.1 Stipendien Corona bedingt gab es keine Reisekostenstipendien. Der Gesamtwert der vergebenen Stipendien (DGK- Stipendien, Otto-Hess-Promotionsstipendien und DGK-Clinician-Scientist-Programm) beläuft sich auf 672.000 Euro. 9.1.2.2 Preise Es wurden 47 Preise mit einem Gesamtwert von 109.000 Euro vergeben. 9.1.2.3 DGK-Zentrum für Kardiologische Versorgungsforschung Im Jahr 2020 wurden neun Projekte, mit einem Gesamtaufwand von 340.000 Euro gefördert. Weitere Einzelheiten können im Jahresbericht der DGK (www.dgk.org/jahresbericht) nachgelesen werden. • Wissenschaftspreis der Gertrud-Spitz-Stiftung (https://dgk.org/preise-und-stipendien/sonstige- gemeinsam-mit-dgk/best-abstract-preis-der- gertrud-spitz-stiftung/) 9.1.1.3 Preise mit Bewerbung • AGIK-Preis für die beste Fallvorstellung (https:// dgk.org/preise-und-stipendien/mit-bewerbung/ agik-preis-fuer-die-beste-fallvorstellung/) • AGIK-Publikationspreis (https://dgk.org/ preise-und-stipendien/mit-bewerbung/agik- publikationspreis/) • Andreas-Grüntzig-Forschungspreis (https:// dgk.org/preise-und-stipendien/mit-bewerbung/ andreas-gruntzig-forschungsgpreis/) • Forschungspreis der AG23 Herz und Diabetes (https://dgk.org/preise-und-stipendien/mit- bewerbung/forschungspreis-der-arbeitsgruppe- herz-und-diabetes/) • Franz-Maximilian-Groedel-Forschungspreis (https://dgk.org/preise-und-stipendien/ mit-bewerbung/franz-maximilian-groedel- forschungspreis/) • Helmut-Drexler-Publikationspreis der AG13 (https://dgk.org/preise-und-stipendien/mit- bewerbung/helmut-drexler-publikationspreis- der-ag13/) • Julius-Klob-Publikationspreis (https://dgk.org/ preise-und-stipendien/mit-bewerbung/julius- klob-publikationspreis/) • Oskar-Lapp-Forschungspreis (https://dgk.org/ preise-und-stipendien/mit-bewerbung/oskar- lapp-forschungspreis/) • Publikationspreis der AG10 Chronische Herzinsuffizienz (https://dgk.org/preise-und- stipendien/mit-bewerbung/publikationspreis- der-arbeitsgruppe-chronische-herzinsuffizienz/) 158 | Deutscher Herzbericht 2021

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9.2 Forschungsförderung in der Herzchirurgie Für die DGTHG: Prof. Dr. Markus Heinemann (Mainz) 9.2.1 Preise und Stipendien der DGTHG Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) verleiht in Anerkennung wissenschaftlicher Leistungen verschiedene Preise. Dr. Rusche Forschungsprojekt Die Deutsche Stiftung für Herzforschung (DSHF) vergibt zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) jährlich das Dr. Rusche-Forschungsprojekt für patientennahe Forschungsarbeiten in Deutschland auf dem Gebiet der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie. Fördersumme: Euro 60.000 für 2 Jahre. Weitere Informationen: https://www.dshf.de/dr_rusche_forschungsprojekt.php Ernst-Derra-Preis Die DGTHG vergibt jährlich den Ernst-Derra-Preis für eine herausragende wissenschaftliche Leistung aus dem Fachgebiet der Herz-, Thorax- und Gefäß- chirurgie. Fördersumme: 7.500 Euro Gefässchirurgischer Forschungspreis Die DGTHG vergibt jährlich den Gefässchirurgischen Forschungspreis für eine herausragende Arbeit aus dem Fachgebiet der Gefäßchirurgie. Fördersumme: 5.000 Euro Nachwuchsförderpreis Die DGTHG vergibt jährlich den Nachwuchsför- derpreis für eine experimentelle und/oder klinisch relevante Promotionsarbeit aus den Fachgebieten der Thorax-, Herz- oder Gefäßchirurgie. Förder- summe: 2.500 Euro Forschungspreis Kardiovaskuläre Medizin Die DGTHG vergibt in zweijährigem Rhythmus in Kooperation mit der Ulrich Karsten-Stiftung den Forschungspreis Kardiovaskuläre Medizin für hervorragende wissenschaftliche Leistungen in Bereichen, in denen der/die Autoren/in (oder ein Autorenteam) weiter zu forschen gedenkt. Förder- summe: 10.000 Euro Josef Koncz Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der Firma Abbott Medical den Josef Koncz Preis für innovative Arbeiten, die sich mit der operativen Therapie erworbener Herzklappenfehler oder der mechanischen Kreislaufunterstützung befassen. Fördersumme: 5.000 Euro Georg-Wilhelm Rodewald Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der Firma Ascyrus Medical den Georg-Wilhelm Rode- wald Preis für innovative Arbeiten, die sich mit der Therapie der akuten Aortendissektion befassen. Fördersumme: 2.000 Euro Werner Klinner Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der Gerald Asamoah Stiftung für herzkranke Kinder den Werner Klinner Preis für innovative Arbeiten, die sich mit der operativen Therapie angeborener Herzfehler befassen. Fördersumme: 7.500 Euro Franz J. Köhler-Preis Die DGTHG vergibt jährlich mit Unterstützung der namensgebenden Firma den Franz J. Köhler-Preis für herausragende Leistungen in Forschung oder klinischer Praxis auf dem Gebiet der Organprotektion unter besonderer Berücksichtigung des Herzens. Fördersumme: 7.500 Euro Preisverleihung im Rahmen der DGTHG-Jahres- tagung Ohne Bewerbungsverfahren werden, z. T. unterstützt durch die namensgebende Industrie, die folgenden Preise für herausragende Präsentationen im Rahmen der Jahrestagung verliehen: • Ethicon-Posterpreis (gefördert) für die beste Kurzpräsentation, Fördersumme: 1.600 Euro • Hancock-Preis (gefördert) für den besten Vor- trag zur Herzklappenchirurgie, Fördersumme: 1.000 Euro 9 • Hans Georg Borst-Preis für das am besten bewer- tete Abstract, Fördersumme: 1.000 Euro 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland | 159

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Publikationspreis (DGTHG und Springer Medizin) Der Publikationspreis der Zeitschrift für Herz-, Tho- rax- und Gefäßchirurgie, gefördert durch den Verlag, wird vom Herausgebergremium per Umlaufverfahren ermittelt und auf der Eröffnungsveranstaltung der Jahrestagung vergeben. Fördersumme: 2.500 Euro 9.3 Kardiovaskuläre Forschung für ange- borene Herzfehler und Kinderkardiologie Für die DGPK: Dr. Anja Tengler (München), Prof. Dr. Matthias Gorenflo (Heidelberg) Nahezu alle in den Kapiteln 6 „Angeborene Herzfeh- ler“ und 8 „Strukturelle Entwicklung“ aufgeführten Versorgungseinheiten für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie sind universitär oder in gro- ßen Herzzentren organisiert und wissenschaftlich aktiv. Die Forschungsbereiche decken ein breites Spektrum an Themen der Grundlagenforschung, der klinischen Forschung als auch translationale Themen mit angrenzenden Abteilungen und Instituten ab. Hierbei spielen wissenschaftliche Kooperationen, auch auf internationaler Ebene, eine besondere Rolle und werden von den einzelnen Zentren mit großem Engagement verfolgt. Eine detaillierte Auflistung der einzelnen Forschungsprojekte und -themen findet sich in den jeweiligen Forschungsberichten. Die Finanzierung großer Teile der kardiovaskulären Forschung für angeborene Herzfehler und Kin- derkardiologie ergibt sich aus institutionellen und industriellen Fördermitteln und durch Unterstützung zahlreicher Stiftungen. Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardio- logie und Angeborene Herzfehler e.V. unterstützt die kinderkardiologische Forschung mit jährlichen Wissenschaftspreisen und Forschungsfördermitteln, die hier aufgezeigt werden (Tab. 9/1). 9.4 Forschungsförderung durch die Deutsche Herzstiftung e. V. (DHS) und Deutsche Stiftung für Herzforschung (DSHF) Für die DHS / DSHF: Prof. Dr. Thomas Voigtländer (Frankfurt am Main) Die im Jahr 2020 mit insgesamt 3,3 Millionen Euro (2019: 2,5 Millionen Euro) durch DHS und DSHF finanzierte Förderung der Herz-Kreislaufforschung setzt sich aus insgesamt rund 90 Projekten, Stipen- dien und Preisen in der Herz-Kreislaufforschung zusammen. Allein die DSHF bewilligte 39 Forschungs- projekte und verlieh vier Wissenschaftspreise. Die Deutsche Herzstiftung lobte das COVID-19-Sonder- Förderung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e. V. Fördermittel Forschungsförderung Forschungsförderung für die wissenschaftlichen Arbeitsgruppen der DGPK Wissenschaftspreis Gerd-Kilian-Preis* Posterpreis der DGPK Young Investigator Award Habilitationspreis Dotierung Vergabeturnus 15.000 10.000 5.000 60.000 1.000 1.000 5.000 jährlich jährlich jährlich jährlich jährlich jährlich alle 2 Jahre * Der Gerd-Killian-Preis wird gemeinsam mit der Deutschen Herzstiftung e. V. verliehen Tab. 9/1: Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e. V. unterstützte mit ihren Fördermitteln und Preisgeldern im Jahr 2020 beantragte Projekte aus aufgeführten Bereichen. 160 | Deutscher Herzbericht 2021

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Forschungsstandorte der DHS/DSHF 9.4.1 Wissenschaftspreise der DHS – zum Teil in Kooperation mit ärztlichen Fachgesellschaften Kiel Schleswig- Holstein Rostock summe: 60.000 Euro, • Gerd-Killian-Förderprojekt (mit DGPK), Förder- Hamburg Bremen Niedersachsen Münster Hannover Braunschweig Bad Oyenhausen Nordrhein-Westfalen Lübeck Mecklenburg- Vorpommern • Wilhelm P. Winterstein-Preis, Fördersumme: Berlin 10.000 Euro, • Uta und Dr. Jürgen Breunig-Preis (mit DGIM), Brandenburg Fördersumme: 6.000 Euro, Magdeburg Sachsen-Anhalt Köthen Dresden Leipzig Sachsen • Wissenschaftspreis der Kurt und Erika Palm- Stiftung (mit DGPR), Fördersumme: 10.000 Euro. Essen Düsseldorf Hessen Göttingen Jena Thüringen Marburg Gießen Frankfurt Aachen Bonn Rheinland- Pfalz Mainz Ludwigshafen Mannheim Würzburg Erlangen Saarland Heidelberg Stuttgart Tübingen Baden- Württemberg Freiburg Bad Krozingen Regensburg Bayern Eggenfelden München Deutsche Herzstiftung e. V. Jahresstipendium Kaltenbachstipendium und Reisestipendium Projektförderung COVID-19-Projektförderung Wissenschaftspreis Deutsche Stiftung für Herzforschung Projektförderung Forschungs- und Wissenschaftspreis Abb. 9/1: Forschungsstandorte der DHS/DSHF im Jahr 2020 forschungsprogramm aus, in dessen Verlauf 14 Forschungsprojekte genehmigt wurden. Darüber hinaus bewilligte die DHS drei weitere Förderprojekte (zum Teil gemeinsam mit dem DGK-Zentrum für kardiologische Versorgungsforschung; DGK-ZfKVF), ein Jahresstipendium, sieben Reisestipendien und 23 Kaltenbach-Promotionsstipendien sowie vier spezielle Förderprojekte und Wissenschaftspreise. Die Forschungsstandorte verteilten sich gleichmäßig über ganz Deutschland (siehe Abb. 9/1). 9.4.2 Wissenschaftspreise der DSHF • Dr. Rusche-Forschungsprojekt (mit DGTHG), Fördersumme: 60.000 Euro, • August und Lieselotte Becht-Preis, Fördersumme: 15.000 Euro, • Wissenschaftspreis der Gertrud-Spitz-Stiftung (mit DGK), Fördersumme: 5.000 Euro, • Abstract-Preis der Segnitz-Ackermann-Stiftung, Fördersumme: 3.000 Euro. 9.4.3 COVID-19-Sonderforschungs- förderung der Deutschen Herzstiftung e. V. 2020 In Tab. 9/2 werden 14 patientennahe Forschungs- projekte aufgeführt, die im Rahmen der COVID- 19-Projektförderung unterstützt wurden. Die Förderinitiative wurde von der Deutschen Herzstif- tung angesichts vieler ungeklärter Fragestellungen bezüglich COVID-19 und Herz-Kreislauf-Erkrankun- gen kurzfristig im Jahr 2020 ausgerufen. 9 9. Kardiovaskuläre Forschungsförderung in Deutschland | 161

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COVID-19-Sonderforschungsförderung Projektleitung Institution Projekttitel Prof. Dr. Christof Burgstahler Universitätsklinikum Tübingen, Medi zinische Klinik V, Sportmedizin COVID-19-Infektionen im Sport – eine Online-Erhebung Prof. Dr. Stefan Dübel Technische Universität Braunschweig, Institut für Biochemie, Biotechnologie und Bioinformatik Dr. Anselm A. Derda Prof. Dr. Eike Nagel Prof. Dr. Karin Klingel Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Klinik für Kardiologie und Angiologie, Institut für Molekulare und Translationale Therapiestrategien Universitätsklinikum Frankfurt, Institut für Experimentelle und Translationale Kardiovaskuläre Bildgebung Universitätsklinikum Tübingen, Kardio- pathologie, Institut für Pathologie und Neuropathologie Menschliche monoklonale Antikörper gegen SARS-CoV2 zur Prophylaxe gegen COVID-19 bei vorerkrankten Risikopa- tienten – Unterstützung der Entwicklung Nicht-kodierende RNAs als diagnostische und prognostische Biomarker in herz- kranken Covid-19-Patienten Erfassung der kardialen Herzbeteiligung in COVID-19 Überlebenden 110.000 SARS-CoV2: ein neues kardiotropes Virus mit Myokarditispotenzial? Fördersumme in Euro 10.000 50.000 50.000 40.000 58.514 48.500 70.000 53.900 130.000 80.000 60.000 79.500 Dr. Steffen Schneider et al. Stiftung IHF, Institut für Herzinfarkt- forschung, Ludwigshafen COVID-Collateral Damage Prof. Dr. Michael Lehrke Universitätsklinikum Aachen, RWTH Aachen, Medizinische Klinik I, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensiv- medizin, Characterization of the Immune cell landscape of COVID-19 infected patients with and without cardiovascular disease or diabetes Dr. Sebastian Cremer Universitätsklinikum Frankfurt, Medi- zinische Klinik III/Kardiologie und Institut für kardiovaskuläre Regeneration Defining an immune cell signature of COVID-19 infections in patients with atherosclerosis Dr. Katharina Lechner Deutsches Herzzentrum München, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Metabolisch-inflammatorischer Phänotyp und klinischer Verlauf bei COVID-19 Dr. Leo Johannes Nicolai Priv.-Doz. Dr. Diana Lindner et al. Dr. Ulrike Bauer Prof. Dr. Angelika Costard-Jäckle et al. Prof. Dr. Tamam Bakchoul et al. LMU Klinikum der Universität München, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Campus Großhadern Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg, Klinik für Kardiologie, Experi- mentelle und Molekulare Kardiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf HEART Immunophenotyping in COVID-19 – Analyse von Blut-Leukozyten bei COVID-19 erkrankten Patienten mit KHK, Herzinsuffizienz, und kardio- vaskulärem Risikoprofil Kardiale Inflammation durch direkte Virusinfektion bei verstorbenen COVID-19 Patienten Kompetenznetz Angeborene Herzfehler e. V., Nationales Register für angeborene Herzfehler e. V., Berlin Risikostratifizierung und Langzeit- implikationen bei Covid-19 Patienten mit angeborenen Herzfehlern COVID-19 nach Herztransplantation: Infektionsrisiko-Krankheitsverlauf- Immunität Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen, Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirugie, Arbeitsgruppe Herztransplantation und Unter- stützungssysteme Universitätsklinikum Tübingen, Institut für klinische und experimentelle Trans- fusionsmedizin Tübinger-Studie zur Gerinnungsstörung bei COVID-19 Patienten 101.000 Tab. 9/2: Im Jahr 2020 durch die Deutsche Herzstiftung e. V. im Rahmen der COVID-19-Sonderforschungsförderung unterstützte Projekte. Die Fördersumme betrug insgesamt 941.414 Euro. 162 | Deutscher Herzbericht 2021

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10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten PD Dr. Kurt Bestehorn (Zell), Prof. Dr. Ingolf Cascorbi (Kiel), Prof. Dr. Torsten Doenst (Jena), Prof. Dr. Norbert Frey (Heidelberg) Krankheitsentwicklungen werden üblicherweise nach Hauptdiagnosen gegliedert. Dabei sind die Einflüsse von Komorbiditäten, wie z.B. Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankungen, für die Entstehung und den Verlauf bei Herzkrankheiten von wegweisender Bedeutung. Die COVID-Pandemie kommt als wesentliche Zusatzbelastung aktuell hinzu, auch mit Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Rehabilitation. Im aktuellen Herzbericht wird nun erstmals der Versuch unternommen, Komorbiditäten und Begleitmedikation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen, genauer mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) bzw. Herzinsuffi- zienz (HI), zu beschreiben, soweit Daten hierzu vorliegen. 10.1 Herzerkrankungen während der COVID-19-Pandemie 10.1.1 Diagnose von Herzerkrankungen während der COVID-19-Pandemie Im Jahre 2020 weisen die Häufigkeiten nahezu aller Herzerkrankungen wie Koronare Herzerkrankung, Klappenerkrankungen oder Herzinsuffizienz eine relative Abnahme im Vergleich zu 2018 auf (Tabelle 10/1). Es liegt nahe, hier einen Zusammenhang mit der COVID-Pandemie zu vermuten.¹ So gibt es zahlreiche Berichte, die einen Rückgang stationärer Aufnahmen beschreiben, da entweder Patienten in Sorge um eine Infektion einen Krankenhaus- aufenthalt vermieden haben oder umgekehrt Krankenhäuser ihre Aufnahmen zeitweise auf Notfälle beschränkt haben und selbst für diese nicht immer ausreichende Kapazitäten vorhalten konnten. Entsprechend wurden „elektive“ Ein- griffe reduziert. Dieses lässt sich für alle Koronar- angiographien, PCIs, Herzklappen eingriffe sowie Schrittmacher-/ICD-Implantationen nachweisen (Tabelle 10/2). Erste Hinweise aus internationalen und deutschen Studien zeigen den beunruhigenden Befund, dass eine Unterdiagnostik und -therapie kardiovaskulärer Krankheitsbilder die Sterblichkeit erhöht haben könnten.², ³ Entwicklung der vollstationären Hospitalisationsrate ausgewählter Herzkrankheiten 2018 auf 2020 ICD I20 – I25 Diagnose/Behandlungsanlass Ischämische Herzkrankheiten I05 – I09, I34 – I39 Herzklappenkrankheiten I44 – I49 I50 Q20 – Q28 Summe Herzrhythmus störungen Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen 2018 691,7 103,7 520,7 486,8 32,2 2020 613,0 98,0 469,1 441,7 30,9 Veränderung 2018 auf 2020 in % -11,4 -5,5 -9,9 -9,3 -4,0 -9,9 Ausgewählte Diagnosen 1.835,1 1.652,6 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes Tab. 10/1: Entwicklung der vollstationären alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisationsrate ausgewählter Herzkrankheiten von 2018 auf 2020 1010 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 163

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Veränderung der Operations- und Interventionszahlen von 2018 auf 2020 Operation/Intervention Aortenklappenimplantation davon AKE TAVI isolierte Koronaroperation Koronarangiographie PCI Herzschrittmacher davon Implantation Aggregatwechsel Revision ICD davon Implantation Aggregatwechsel Revision 2018 29.405 8.396 21.009 33.358 754.747 298.442 102.549 75.516 16.068 10.965 42.648 23.698 10.764 8.186 2020 27.642 6.125 21.517 24.283 709.305 283.561 98.927 73.101 15.665 10.161 39.192 21.331 10.100 7.761 Veränderung 2018 auf 2020 in % -6,0 -27,0 2,4 -27,2 -6,0 -5,0 -3,5 -3,2 -2,5 -7,3 -8,1 -10,0 -6,2 -5,2 Berechnung auf Grundlage von Daten des IQTIG Tab. 10/2: Vergleich der Operations- und Interventionszahlen 2018 und 2020 Ein weiterer, nur schwer nachweisbarer Grund für den vermeintlichen Rückgang von Herz-/Kreislauf- erkrankungen bzw. Sterbefällen könnte auch die Diagnose „COVID-19“ sein, die aber nur über den Zusatzcode U07.1 kodiert wird, während tatsächlich die kardiale Erkrankung im Vordergrund stand. Im Vergleich der deutschen Bundesländer zeigt sich allerdings keine klare Abhängigkeit der Häufigkeit von COVID-19 und dem Rückgang kardialer Diagno- sen und Prozeduren (Tabelle 10/3). Es bleibt somit abzuwarten, inwieweit die Rückkehr zu einer mutmaßlich „normalisierten“ Diagnostik und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen nach Abklingen der COVID-19-Pandemie ggf. mit zeit- licher Verzögerung wieder zu einer Zunahme an Fällen bzw. Aufholeffekten von therapeutischen Maßnahmen führt. Hinzu kommen möglicherweise künftig kardiovaskuläre Erkrankungen als Folge einer COVID-19-Infektion („long COVID“). Das Statistische Bundesamt erfasst Mortalität und Morbidität übergeordnet nach Hauptkrank- heitsbildern. Die Zuordnung der Sterbeursachen ist dabei ungenau, richtet sich meist nach vor- her bekannten Hauptdiagnosen und kann, selbst wenn mehr Klärung durch Sektionen angestrebt würde, kaum einen realen Überblick liefern. Die Diagnoseübersicht des Herzberichts zur Morbidi- tät, basierend auf den Hospitalisierungsdaten der Krankenhäuser, ist wesentlich verlässlicher, da sie auf den Entlassungsdiagnosen beruht. Sie folgt dabei festgelegten und jährlich angepassten Regeln und gibt die Haupt- (also führende) Diagnose wieder. Diese allerdings kann durch das pauschalisierte Entgeltsystem beeinflusst werden. 164 | Deutscher Herzbericht 2021

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Veränderung der Morbidität ausgewählter Herzkrankheiten in den Bundesländern von 2018 auf 2020 Land Ischämische Herzkrankheiten Herzklappenkrankheiten Herzrhythmusstörungen 2018 2020 Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland 602 657 891 733 550 545 595 777 650 807 706 819 494 841 706 690 692 523 564 784 621 465 456 566 769 571 711 650 773 440 773 636 610 613 Veränderung 2018 auf 2020 in % -13,1 -14,2 -12,1 -15,3 -15,5 -16,3 -4,9 -1,1 -12,1 -11,9 -7,9 -5,6 -11,1 -8,1 -10,0 -11,5 -11,4 2018 2020 99 100 130 116 87 91 96 112 101 111 103 92 87 102 117 98 104 92 92 125 104 80 97 84 116 92 110 99 85 82 101 105 95 98 Veränderung 2018 auf 2020 in % -7,8 -8,0 -3,4 -10,4 -8,2 7,1 -12,9 3,6 -9,0 -1,0 -3,7 -7,6 -6,0 -0,4 -9,7 -2,7 -5,5 2018 2020 448 498 550 586 430 490 458 543 536 593 534 506 447 565 556 523 521 394 428 479 523 389 447 449 508 486 538 487 444 411 508 499 463 469 Veränderung 2018 auf 2020 in % -11,9 -14,1 -12,9 -10,8 -9,7 -8,9 -2,0 -6,4 -9,4 -9,3 -8,7 -12,2 -8,1 -10,1 -10,2 -11,5 -9,9 Land Herzinsuffizienz Angeborene Fehlbildungen COVID-19-Fälle 2020 2018 2020 Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorp. Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland 407 503 460 550 372 430 436 624 482 501 488 525 497 612 417 643 487 358 441 414 504 363 410 414 579 441 452 444 479 469 577 386 564 442 Veränderung 2018 auf 2020 in % -12,0 -12,4 -10,0 -8,3 -2,5 -4,8 -5,0 -7,2 -8,4 -9,7 -9,0 -8,7 -5,6 -5,7 -7,6 -12,3 -9,3 2018 2020 32 31 33 34 35 32 30 26 31 34 41 42 29 29 30 28 32 29 27 30 29 31 28 30 33 31 34 38 38 28 32 29 27 31 Veränderung 2018 auf 2020 in % -6,8 -12,7 -8,6 -17,2 -12,3 -14,6 0,7 26,2 0,7 1,1 -7,4 -10,0 -3,1 10,3 -1,1 -2,6 -4,0 Fälle absolut pro 100.000 Einwohner 237.993 324.937 96.788 41.241 13.559 36.417 136.577 11.997 106.789 393.185 71.993 19.879 132.356 29.200 24.792 42.034 1.719.737 2.143 2.473 2.642 1.629 1.994 1.966 2.170 745 1.334 2.193 1.757 2.020 3.262 1.339 852 1.983 2.068 Berechnung auf Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes und des Robert-Koch-Institutes Tab. 10/3: Vergleich der vollstationären alters- und geschlechtsstandardisierten Hospitalisationsrate der ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25), Herzklappenkrankheiten (ICD I05-09, I34-39), Herzrhythmusstörungen (ICD I44-I49), Herzinsuffizienz (ICD I50) und angeborenen Fehlbildungen (ICD Q20-Q28) nach Bundesländern in den Jahren 2018 und 2020 sowie die COVID-19-Fälle des Jahres 2020 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 165 1010

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10.1.2 Herzchirurgie während der COVID-19-Pandemie In der aktuellen Zeit beeinflusst die COVID-19-Pan- demie natürlich auch die Herzchirurgie. Es konnten wegen der verminderten Intensivkapazität in den letzten zwei Jahren erheblich weniger Herzopera- tionen durchgeführt werden, durchschnittlich etwa 15 % ⁴, ⁵, ⁶, abhängig von der Struktur der Abteilung. Auch wenn sich die Belastung der Intensivstationen durch COVID-19-Patienten vermindert hat, spielt die Erkrankung selbst für die Herzchirurgie trotz- dem noch eine Rolle, denn SARS-CoV-2 infizierte Patienten zeigen über einen längeren Zeitraum ein erhöhtes Risiko, nach einer Herzoperation eine schwer verlaufende Lungenentzündung zu entwickeln. Aus diesem Grunde sollte nach einer COVID-19-Infektion lange genug abgewartet und im unmittelbaren Zeitfenster um die Operation herum eine Infektion unbedingt vermieden werden. Derzeit geht man bei elektiven Eingriffen von einem Aufschub um sieben bis acht Wochen aus.⁷ 10.1.3 Einfluss der COVID-19-Pandemie auf die kardiologische Rehabilitation Inwieweit die Pandemie im gesamten Jahr 2020 die Situation beeinflusst hat, wurde im Rahmen der durch die DGPR initiierten jährlichen Online-Erhebung bei kar- diologischen Rehabilitationseinrichtungen untersucht. Angeschrieben wurden 104 kardiologische Reha- bilitationseinrichtungen. 74 kardiologische Rehabi- litationseinrichtungen (Quote: 71 %) haben Daten von 94.968 Patienten geliefert. In 26 Einrichtungen wurden Patienten mit der Hauptdiagnose COVID- 19-Infektion aufgenommen, in 20 solche mit Zustand nach COVID-19-Infektion. Kurzarbeit wurde in 39 Einrichtungen für Ärzte (52,7 %), in 47 für anderes Personal (63,5 %), in 39 für Ärzte und anderes Personal (52,7 %) und in 8 Einrichtungen nur für anderes Personal (10,8 %) eingeführt. 67 Einrichtungen (90,5 %) berichteten über einen Rückgang von Zuweisungen. Dieser erstreckte sich durchschnittlich über 32 Wochen und betrug während der Dauer der Pandemie (d.h. 42 Wochen während des Jahres 2020) 48,6 %. In 18 Einrichtungen (24,3 %) wurden Rehabilitations- betten in Akutbetten umgewidmet. Dies betraf im Durchschnitt 23 ± 25 Betten, und zwar für die Dauer von 16 ± 10 Wochen. In 30 Einrichtungen (40,5 %) kam es zu einem COVID- 19-Ausbruch, der bei 10,0 % die Schließung der Ein- richtung zur Folge hatte. In 2 Fällen wurden der betroffene Bereich bzw. die Station geschlossen, bei 75,9 % wurden die COVID-19-Fälle isoliert, in einer Einrichtung wurden infizierte Patienten entlassen und in 2 Einrichtungen Patienten in eine Akutklinik verlegt. 91,9 % der Einrichtungen führten Testungen beim ärztlichen Personal durch, und zwar im Median zwei- mal pro Woche und Person. Bei sonstigem Personal wurde in 93,2 % der Einrichtungen getestet, auch hier im Mittel zweimal pro Woche. Die Testung war bei ärztlichem Personal in 34 der 68 Einrichtungen obligat, beim sonstigen Personal in 42 Einrichtungen. Diese Daten belegen die herausfordernde Situation der COVID-19-Pandemie für die kardiologische Reha- bilitation und deren Einrichtungen in Deutschland im Jahr 2020, insbesondere die enormen wirtschaftlichen Belastungen, die durch den Rückgang von Zuweisungen in fast allen Einrichtungen, vorübergehende Schlie- ßungen aufgrund von Infektionsausbrüchen sowie den wirtschaftlichen Mehraufwand u.a. durch Testung von Patienten und Mitarbeitern verursacht waren.⁸ Ein weiterer Aspekt in der Nachsorge von Patienten nach akutstationärem Aufenthalt ist die Versorgung in der Phase 3 der Rehabilitation, die die Teilnahme an Herzgruppen beinhaltet. Es besteht seit Beginn der Pandemie die Unsicherheit von Herzgruppen-Ärzten, Übungsleitern und auch Patienten, ob die ärztlich verordnete Aktivität innerhalb der Herzgruppen stattfinden darf. Denn in den konkreten SARS-CoV-2- Eindämmungsverordnungen der Bundesländer werden Physio-, Ergo-, u.a. Therapien als Beispiele erwähnt, der „Rehabilitationssport in Herzgruppen“ meist jedoch nicht. Hierdurch ist in vielen Fällen die Fortführung der in der Phase 2 begonnenen Reha- bilitationsmaßnahmen nicht mehr gegeben. Auch ist die Bereitschaft der Träger, die notwendigen Trainingsstätten zur Verfügung zu stellen, deutlich gesunken. So konnten Herzgruppen in fast allen 166 | Deutscher Herzbericht 2021

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Fällen in Kliniken nicht mehr trainieren. Die Situation spiegelt sich auch in den Ausgaben der GKV für das Rehabilitationssport-Funktionstraining wider, die 2020 um 53,3 % gesunken sind.⁹ Die Folgen sind derzeit nicht absehbar. 10.2 Spektrum der jeweils 10 häufigsten Begleiterkrankungen zu den Haupt- diagnosen KHK und HI Für die Erhebung der Begleiterkrankungen im nieder- gelassenen Bereich wurden von IQVIA für Deutschland repräsentative Daten von 54 Praxen der Fachgruppe „Kardiologie“ und von 827 Praxen der Fachgruppe „Hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt“ zur Verfügung gestellt (IQVIA Disease Analyzer). In den kardiolo gischen Praxen wurden pro Jahr gleichbleibend 12.700 Patienten (235 pro Praxis) mit der Diagnose Herz insuffizienz und durchschnittlich 29.400 Patienten (543 pro Praxis) mit KHK behandelt, während dies in der hausärztlichen Versorgung pro Jahr ebenfalls gleichbleibend ca. 46.071 Patienten (56 pro Praxis) mit Herzinsuffizienz und 116.702 Patienten (141 pro Praxis) mit KHK waren. Im hausärztlichen Bereich weisen die Patienten mit KHK bzw. HI zahlreiche Begleiterkrankungen auf. Dies betrifft neben weiteren kardiovaskulären Erkrankungen in erheblichem Maße auch andere Organsysteme (Abbildung 10/1). Diese Erkrankun- gen erfordern gemäß den jeweiligen Leitlinien eine spezifische Therapie, auch mit Arzneimitteln. Die sich daraus ergebenden möglichen Arzneimittel- wechselwirkungen sind jeweils zu berücksichtigen. 10.2.1 Verordnungshäufigkeit von kardiologischen Arzneimitteln bei KHK und HI im niedergelassenen Bereich 2016-2020 10.2.1.1 Diagnose Herzinsuffizienz (ICD-10: I50) Die häufigste Begleitdiagnose von Herzinsuffi- zienz in der hausärztlichen Versorgung war die Hypertonie (78,4 %), gefolgt von Lipidstörungen, Rücken schmerzen, KHK und Diabetes mellitus Typ 2 (Abbildung 10/1), Daten zu Begleitdiagnosen in Begleitdiagnosen der diagnostizierten Herzinsuffizienz und KHK 80 70 60 50 40 30 20 10 l i l e t n A r e a u t n e z o r P 0 Lipoproteinstoffwechsel- Hypertonie H erzkrankheit Vorhofflim mern/-flattern Rückenschmerzen Diabetes mellitus Typ 2 Störungen Ischä misch chronisch Gastroösophageale Purin-/Pyrim. Stoffw.-St. Herzinsuffizienz Depression Gastritis/Duodenitis Refluxkrankheit Schlafstörungen Herzinsuffizient Patienten in % KHK Patienten in % Darstellung auf Grundlage von Daten der IQVIA Disease Analyzer Datenbank Abb. 10/1: Die 10 häufigsten Begleitdiagnosen von Patienten im hausärztlichen Bereich mit diagnostizierter Herzinsuffizienz (ICD10 I50) und KHK (ICD 10 I20-I25) 1010 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 167

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Herzinsuffizienz: Arzneimittel-Verordnungen 2016 bis 2020 – Fachgruppe Kardiologie l i l e t n A r e a u t n e z o r P 25 20 15 10 5 0 Diuretika Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS-Hemmer Lipidsenker Antithrombotika SGLT-2 2016 2017 2018 2019 2020 Darstellung auf Grundlage der Daten des InEK Abb. 10/2: Prozentualer Anteil der durch Kardiologen verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter Herzinsuffizienz (ICD10 I50) in den Jahren 2016 bis 2020 kardiologischen Praxen lagen nicht vor. Im Mittel erhielten in kardiologischen Praxen 43 % dieser Patienten mindestens ein Medikament verordnet, während dies in der hausärztlichen Versorgung 98 % der Patienten waren. Hier ist zu berücksichti- gen, dass in diesen Praxen die Patienten zahlreiche Begleitdiagnosen aufwiesen. In kardiologischen Praxen ist eine Zunahme der Verordnungen der RAAS-Hemmer (von 17,4 % im Jahr 2016 auf 24,5 % im Jahr 2020) und von SGLT2- Inhibitoren (von 0,1 % im Jahr 2016 auf 0,9 % im Jahr 2020) zu beobachten, während alle weiteren Herzkreislauf-Medikamente einschließlich der Lipid- senker auf gleichem Niveau blieben (Abbildung 10/2). Während die Verordnungen von Lipidsenkern im hausärztlichen Bereich leicht zunahmen (von 36,1 % im Jahr 2016 auf 40,6 % im Jahr 2020), sind vor allem die Verordnungen von SGLT2-Inhibitoren von 1,1 % im Jahr 2016 auf 3,9 % im Jahr 2020 gestiegen (Abbildung 10/3). Im Vergleich wurden im hausärztlichen Bereich wesentlich häufiger Herzkreislauf-Medikamente einschließlich Lipid- senker verschrieben. Zu beachten ist, dass keine Daten für alle Ver- sorgungs bereiche vorliegen und deswegen die Zahlen aus dem ambulanten Versorgungsbereich nur bedingt Rückschlüsse gestatten bzw. wahr- scheinliche Trends abbilden. 168 | Deutscher Herzbericht 2021

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Herzinsuffizienz: Arzneimittel-Verordnungen 2016 bis 2020 – hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt l i l e t n A r e a u t n e z o r P 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diuretika Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS-Hemmer Lipidsenker Antithrombotika SGLT-2 2016 2017 2018 2019 2020 Darstellung auf Grundlage von Daten der IQVIA Disease Analyzer Datenbank Abb. 10/3: Prozentualer Anteil der durch hausärztliche Allgemeinmediziner und Internisten ohne Spezialisierung verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter Herzinsuffizienz (ICD10 I50) in den Jahren 2016 bis 2020 10.2.1.2 Diagnose KHK (ICD-10: I20-I25) Im Mittel erhielten in kardiologischen Praxen 37 % der KHK-Patienten mindestens ein Medikament verordnet, in der hausärztlichen Versorgung 94 % der Patienten. Auch hier ist zu berücksichtigen, dass in Praxen der hausärztlichen Versorgung weitere Begleitdiagnosen gestellt wurden. Die häufigste Begleitdiagnose bei KHK in der hausärztlichen Versorgung war ebenfalls die Hypertonie (59,5 %), gefolgt von Lipidstörungen, Rückenschmerzen und Diabetes mellitus Typ 2 (Abbildung 10/1). In kardiologischen Praxen wurden anteilmäßig am häufigsten Antithrombotika, Lipidsenker und RAAS-Hemmer verordnet, wobei bei Lipidsenkern eine Steigerung von 14,8 % im Jahr 2016 auf 20,1 % der Patienten im Jahr 2020 zu beobachten war. Calciumantagonisten weisen mit zuletzt 5,1 % die niedrigste Verordnungsrate auf (Abbildung 10/4). 1010 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 169

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Koronare Herzkrankheit: Arzneimittel-Verordnungen 2016 bis 2020 – Fachgruppe Kardiologie l i l e t n A r e a u t n e z o r P 25 20 15 10 5 0 Diuretika Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS-Hemmer Lipidsenker Antithrombotika 2016 2017 2018 2019 2020 Darstellung auf Grundlage der Daten des InEK Abb. 10/4: Prozentualer Anteil der durch Kardiologen verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter KHK (ICD10 I20 – I25) in den Jahren 2016 bis 2020 Das Bild im hausärztlichen Bereich zeichnet sich durch die wesentlich höheren Verordnungshäu- figkeiten (Faktor 3 bis 4) aus. RAAS-Hemmer, Antithrombotika, Lipidsenker und Betablocker wurden 62 % bis 68 % der Patienten verordnet, Calcium antagonisten zuletzt im Jahr 2020 noch an 26,6 % (Abbildung 10/5). 10.2.1.3 Bewertung Da die Konsultationsanlässe und -häufigkeiten sowie die Dauer der Betreuung von Patienten in der Fachgruppe der Kardiologen und der Fachgruppe hausärztlich tätiger Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt sehr unterschiedlich sind, lässt sich das Verordnungsverhalten direkt nur schwer vergleichen. So fehlt beispielsweise in diesen Erhe- bungen die Information, inwieweit hausärztliche Verordnungen durch Kardiologen bestätigt und nicht neu verordnet wurden. Umgekehrt geben Kardiologen häufig Therapieempfehlungen ab, die dann erst hausärztlich umgesetzt werden. Es kann somit lediglich festgestellt werden, dass der Anteil von Patienten, die mindestens ein Medikament verschrieben bekommen haben, von 2016 bis 2020 leicht gestiegen ist und die neue Klasse der SGLT2- Inhibitoren auch im niedergelassenen Bereich einen zunehmenden Anteil hat. Der Anteil der bei Herz- insuffizienz primär indizierten ARNI (Angiotensin-1- Rezeptorblocker/Neprilysin-Inhibitoren) ist nicht separat, sondern unter RAAS-Inhibitoren sub- sumiert. Insgesamt sprechen die Daten allerdings eher für eine „Untertherapie“, da gemäß den Leit- linien eine RAAS-Therapie bei nahezu allen Patienten mit Herzinsuffizienz angestrebt werden sollte. Die deutliche relative Zunahme der Behandlung mit SGLT2-Hemmern spricht dafür, dass dieses neue Therapieprinzip zunehmend umgesetzt wird. 170 | Deutscher Herzbericht 2021

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Koronare Herzkrankheit: Arzneimittel-Verordnungen 2016 bis 2020 – hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt l i l e t n A r e a u t n e z o r P 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diuretika Beta-Blocker Calcium- antagonisten RAAS-Hemmer Lipidsenker Antithrombotika 2016 2017 2018 2019 2020 Darstellung auf Grundlage der Daten der IQVIA-Disease-Analyzer-Datenbank Abb. 10/5: Prozentualer Anteil der durch hausärztliche Allgemeinmediziner und Internisten ohne Spezialisierung verordneten herzwirksamen Arzneimittel an Patienten mit diagnostizierter KHK (ICD10 I20 – I25) in den Jahren 2016 bis 2020 Aus chirurgischer Sicht zeigen diese Daten, dass die Patienten aufgrund ihrer Begleiterkrankungen peri- operativ besonderer Aufmerksamkeit bedürfen. So muss zum Beispiel die Blutzuckereinstellung um einen chirurgischen Eingriff herum situationsentsprechend angepasst werden. Gerade vor dem Hintergrund dieser Komplexität bleibt festzuhalten, dass für jeden Patienten eine individuelle Nutzen-Risiko- Abschätzung in einem Herz-Team wichtig für eine optimale Therapieempfehlung und Optimierung der Prognose ist. Neben den spezifischen Kurzzeitrisi- ken sollte eine Abwägung mit den zu erwartenden Langzeiteffekten und der Lebenserwartung statt- finden. Dies bedeutet, dass jeder Patient mit einer relevanten Herzerkrankung trotz und oft gerade wegen eventuell vorhandener Nebenerkrankun- gen durchaus auch eine chirurgische Perspektive vermittelt bekommen sollte. 1010 10. Komorbiditäten im Kontext von Herzkrankheiten | 171

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Anhang Stichwortverzeichnis Adipositas Akuter Myokardinfarkt Akutes Koronarsyndrom Angeborene Herzerkrankungen Angina pectoris Aortenklappe Biologische Herzklappen Blutdruck Bypass Corona-Pandemie COVID-19 Chest Pain Unit Defibrillator Demographie Diabetes mellitus Elektrophysiologische Untersuchungen EMAH Fettstoffwechselstörung Fortschreibungen (statistisch) Forschungsförderung Herzchirurgie Heart Team Herzinsuffizienz Herz-Lungen-Maschine Herzklappenchirurgie Herzklappenerkrankungen Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher Herztransplantation Hypertonie Ischämische Herzkrankheiten Kardiologie Kinderherzchirurgie Kinderherzzentren Kinderkardiologen Kodierung-/fehler Koronare Herzkrankheit Koronarintervention Kap. 7 Kap. 2, Kap. 3 Kap. 2 Kap. 6, Kap. 8 Kap. 2 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 3 Kap. 5, Kap. 6 Kap. 3, Kap. 8 Kap. 1, Kap. 7, Kap. 10 Kap. 1, Kap. 7, Kap. 10 Kap. 8 Kap. 5, Kap. 8 Kap. 1 Kap. 7 Kap. 4 Kap. 6, Kap. 8 Kap. 7 Kap. 1 Kap. 9 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 6, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 3 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 6 Kap. 3 Kap. 3 Kap. 5 Kap. 4, Kap. 5 Kap. 5, Kap. 6, Kap. 8 Kap. 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 3, Kap. 5 Kap. 5, Kap. 8, Kap. 9 Kap. 6 Kap. 6, Kap. 8 Kap. 6, Kap. 8 Kap. 2 Kap. 2, Kap. 7, Kap. 8, Kap. 10 Kap. 8 Anhang | 173

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Kreislaufunterstützungssysteme Kunstherz Linksherzkatheter Mehrgefäßerkrankung Mitralklappe Morbidität Mortalität Plötzlicher Herztod Prävention Rehabilitation Rauchen Sterbeziffer Stundenfälle Transkatheteraortenklappenimplantation (TAVI) Todesursachen (häufigste) Versorgung Vertragsärzte Wanderungsgewinn (statistisch) Zensus 2011 Kap. 3, Kap. 5 Kap. 5 Kap. 2, Kap. 8 Kap. 2 Kap. 3, Kap. 5, Kap. 9 Kap. 1 – Kap. 6 Kap. 1 – Kap. 6 Kap. 6 Kap. 5, Kap. 7, Kap. 8, Kap. 10 Kap. 7, Kap. 8, Kap. 10 Kap. 7 Kap. 1, Kap. 2, Kap. 5 Kap. 2 Kap. 3, Kap.9 Kap. 1, Kap. 2 Kap. 2 Kap. 8 Kap. 1 Kap. 1 174 | Deutscher Herzbericht 2021

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Abkürzungsverzeichnis Geographie BW BY BE BB HB DL HH HE MV NI NW RP SL SN ST SH TH Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Deutschland Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Sonstige Abkürzungen ACB ACC ACS AD AF AHB AHA AHF ALKK ANKK ASD AVNRT AVRT BÄK BevStatG BMBF Aorto-coronary bypass, Koronar- arterien-Bypass (auch CABG) American College of Cardiology Akutes Koronarsyndrom Assist Device Atrial fibrillation Anschlussheilbehandlung American Heart Association Angeborene Herzfehler Arbeitsgemeinschaft Leitende Kar- diologische Krankenhausärzte e. V. Arbeitsgemeinschaft Nieder- gelassener Kinderkardiologen Atriumseptumdefekt AV-Knoten-Reentry-Tachykardie Atrioventrikuläre Tachykardie Bundesärztekammer Bevölkerungsstatistikgesetz Bundesministerium für Bildung und Forschung BMI BNK BStatG BVAD CABG CC COVID-19 CPU CRT DDD DEGS DES DFG DGK DGPK DGPR DGTHG DHS DRG DRV DSHF DSO DZHK EAS EBM ECLS EF Body-Mass-Index Bundesverband Niedergelassener Kardiologen e.V. Bundesstatistikgesetz Biventricular assist device, Zwei- kammer Herzunterstützungssystem Coronary artery bypass graft, Koronararterien-Bypass-Trans- plantat Komorbiditäten Corona Virus Disease 2019 Chest Pain Unit (Ambulanz für unklare Brustschmerzen) Kardiale Resynchronisations- therapie Tagesdosen Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland Drug Eluting Stent Deutsche Forschungsgemeinschaft Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation e.V. Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. Deutsche Herzstiftung e.V. Diagnosebezogene Fallgruppen Deutsche Rentenversicherung Bund Deutsche Stiftung für Herzforschung Deutsche Stiftung Organ- transplantation Deutsches Zentrum für Herz- Kreislauf-Forschung European Atherosclerosis Society Einheitlicher Bewertungsmaßstab Extracorporeal Life Support System Ejektionsfraktion/Auswurffraktion Anhang | 175

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EM(-Rente) Erwerbsminderung (-Rente) EMAH EPU ERC ESC EU EW FOR GARY G-BA G-DRG GKinD GKV HF HKL HKU HLM HLTx HT-Grad HTx ICD ICD-10 ICF IHF INR KBV KHEntG KHG KHK KHStatV KTL Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern Elektrophysiologische Untersuchung European Research Council European Society of Cardiology Europäische Union Einwohner Familienorientierte Rehabilitation German Aortic Valve Registry (Deutsches Aortenklappenregister) Gemeinsamer Bundesausschuss German-Diagnosis Related Groups (Diagnose-bezogene Fallgruppen) Gesellschaft der Kinderkranken- häuser und Kinderabteilungen in Deutschland e.V. Gesetzliche Krankenversicherung Heart Failure, Herzinsuffizienz/ Herzschwäche Herzkatheterlabor Herzkatheteruntersuchung Herz-Lungen-Maschine Herz-Lungen-Transplantation Hypertonie-Grad Herztransplantation Implantierbarer Cardioverter- Defibrillator International Statistical Classi- fication of Diseases and Related Health Problems – Version 10 International Classification of Functioning Institut für Herzinfarktforschung International Normalized Ratio Kassenärztliche Bundesvereinigung Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Koronare Herzkrankheit (= Ischämische Herzerkrankung) Krankenhausstatistik-Verordnung Klassifikation therapeutischer Leistungen LDL-C LHK(U) LOM LVAD MORT MOZ MVZ MW NIH nQS NSTEMI NYHA OHCA OP(s) OPS Low-density-Lipoprotein- Cholesterin Linksherzkatheter (-untersuchung) Leistungsorientierte Mittel Left ventricular assist device, Linksherz-Unterstützungssystem Mortalitätsziffer/Sterbeziffer Morbiditätsziffer Medizinisches Versorgungszentrum Meldewoche National Institutes of Health Nationale Qualitätssicherung Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt New York Heart Association Out-of-Hospital Cardiac Arrest Operation(en) Operationen- und Prozeduren- schlüssel Perkutane Koronarintervention pro 1 Million Einwohner (per million population) Randomized controlled trials, kon trollierte Studien mit Zufallsauswahl Robert Koch-Institut Right ventricular assist device (Rechtsherzunterstützungssystem) SARS-CoV-2 severe acute respiratory syndrome PCI pmp RCTs RKI RVAD SFB SGB StaBu STEMI TAH TAVI VHD VHF vs. VSD WHO coronavirus 2 Sonderforschungsbereich Sozialgesetzbuch Statistisches Bundesamt ST-Strecken-Hebungs- Myokardinfarkt Total artificial heart (Kunstherzsystem) Transkatheter-Aortenklappen- implantation Valvular heart disease, Herzklappenerkrankung Vorhofflimmern versus (im Vergleich zu) Ventrikelseptumdefekt Weltgesundheitsorganisation 176 | Deutscher Herzbericht 2021

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Datenquellen Daten des Statistischen Bundesamtes (DeStatis) Datengrundlage sind die Bevölkerungsdaten basie- rend auf der Fortschreibung des Bevölkerungsstan- des zum Stichtag 31.12.2020 seit dem Zensus 2011. Mortalität (DeStatis) Die Todesursachenstatistik erscheint als jährliche Vollerhebung und bezieht sich auf alle Gestorbe- nen mit Wohnsitz in Deutschland. Dazu dienen die Todesbescheinigungen, die im Rahmen der Leichen- schau ausgestellt werden. Auf dieser Basis wird die Sterbeziffer (Zahl der Gestorbenen je 100.000 Einwohner) ermittelt. Diese wird auch als Mortali- tätsrate bezeichnet. Die Analysen zu Sterbeziffern beziehen sich auf ischämische Herzkrankheiten (koronare Herzkrankheit), Herzklappenkrankhei- ten, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems. Morbidität (DeStatis) Die Krankenhausdiagnosestatistik erfasst als Voll- erhebung die vollstationäre Hospitalisationsrate (behandelte Fälle pro 100.000 Einwohner), die im Berichtsjahr aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Erhoben werden sowohl die vorliegende Haupt- diagnose als auch soziodemographische Merkmale wie Alter, Geschlecht und Wohnort. Zur Verschlüs- selung der Hauptdiagnosen wird die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten ICD- 10-GM verwendet. Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) 2020 erfolgt keine patienten-bezogene Erfassung, sondern eine prozedurkodierte Registrierung. Als Grundlage dient der Operationen- und Prozeduren-Schlüssel OPS in der für das Verfahrensjahr gültigen Fassung. Die In-Hospital-Sterblichkeit wird ohne Risikoadjus- tierung ausgewiesen und dem jeweils ersten Eingriff eines Falles zugeordnet. Daten der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislauf- forschung (DGK) 2020 Die Daten von Herzkatheterlaboren wurden in der DGK-Erhebung „Leistungszahlen Herzkatheter- labore 2020“ ermittelt, die auf einer Selbstauskunft der Einrichtungen beruht. Für das Erhebungsjahr 2020 lagen 597 Adressen von Einrichtungen der interventionellen Kardiologie vor; davon waren 488 Krankenhäuser, 2 Krankenhäuser im Verbund mit MVZ, 1 Krankenhaus im Verbund mit einer sonsti- gen Einrichtung, 6 Krankenhäuser im Verbund mit einer Praxis, 12 MVZ an Krankenhäusern und 88 Praxen bzw. ambulante Praxiskliniken. Die Daten der Erhebung „Leistungszahlen Herzkatheterlabore 2020“ lagen von 458 der 597 Einrichtungen vor, da für 48 Einrichtungen die Daten von einer anderen in kumulierter Form berichtet wurden. Die Ausschöpfung der Adressdatei für die „Leistungszahlen Herzkathe- terlabore 2020“ entspricht damit einer Quote von 77 % (2019: 79 %). Weitere Informationen dazu in Kapitel 2 und 8. Die Standorte der Chest-Pain-Units wurden der Dokumentation der DGK entnommen (https://cpu.dgk.org/zertifizierte-cpus/). Daten der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK) 2020 Die DGTHG-Leistungsstatistik wird seit 1978 jährlich erhoben. Bei dieser freiwilligen Registrierung handelt es sich um eine deutschlandweite Vollerhebung der Leistungen aller herzchirurgischen Fachabteilungen. Für das Verfahrensjahr 2020 haben alle 78 Abteilungen daran teilgenommen. Aus Datenschutzgründen Gemäß Erhebungen der DGPK, detaillierte Infor- mationen dazu siehe Kapitel 8. Kapitel 6 enthält in den Abschnitten 6.4 und 6.5 Daten aus dem Natio- nalen Register für Angeborene Herzfehler (www. kompetenznetz-ahf.de) sowie aus der Nationalen Qualitätssicherung angeborener Herzfehler (nQS). Anhang | 177

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Daten zu Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen 2020 Daten der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) 2020 In einer zum sechsten Mal vorgenommenen Umfrage der DGPR (Monate Mai bis Oktober) unter Reha- bilitationseinrichtungen in Deutschland wurden Daten zu den dort im Jahr 2020 erbrachten Leis- tungen in der Herz-Kreislauf-Rehabilitation, den Diagnosen der Rehabilitanden und den in der Reha- bilitation erfolgten Therapien erhoben. Beteiligt haben sich 74 Einrichtungen. Weitere Daten sind den KARDReha-Berichten 2019, 2020, 2021 und 2022 der DRV entnommen. Daten des Instituts für Qualitäts- sicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) 2020 Das vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nach § 137a SGB V beauftragte Institut führt die externe Qualitätssicherung der Versorgung im Gesundheits- wesen seit 2015 nach dem bundesweit einheitlichen Verfahren für die medizinischen und pflegerischen Bereiche durch. An der Qualitäts sicherung nehmen alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser teil. Der Qualitätsreport wurde in den Kalenderjahren 2021 und 2022 ausgesetzt. Die Kommentierung der Ergebnisse der QS-Verfahren nach der „Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Kran- kenhäusern“ (QSKH-RL) zum Erfassungsjahr 2020 erfolgte in einem temporären Berichtsformat. Die Ergebnisse der einzelnen Leistungsbereiche sind online im Rahmen der Bundesauswertung abrufbar. Daten der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV) 2020 Die Daten stammen aus der Abrechnungsstatis- tik der KBV. Anhand der Leistungshäufigkeit der Gebührenordnungspositionen kann die Anzahl der vertragsärztlich erbrachten Untersuchungen und Interventionen festgestellt werden, die über den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abge- rechnet wurden. Die Versorgung hinsichtlich der genannten Behandlungen findet dabei vorwiegend in ambulanten Praxen statt, erfolgt aber auch sta- tionär von niedergelassenen Belegärzten oder von ermächtigten Ärzten und Institutionen. Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) fungiert seit Juli 2000 als bundesweite Koordinie- rungsstelle gemäß Transplantationsgesetz für die Organspende und die Organbereitstellung zwischen den Entnahmekrankenhäusern und den 46 Transplan- tationszentren. Dabei arbeitet sie eng mit der euro- päischen Koordinationsstelle für die Organvergabe, der Eurotransplant-Stiftung in Den Haag, zusammen. Auftraggeber sind die Bundesärztekammer (BÄK), der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhaus- gesellschaft. Die Ergebnisse der DSO werden jährlich in einem Bericht publiziert, der online abrufbar ist. Daten des IQVIA Disease Analyzer Für die der Erhebung der Begleiterkrankungen und Arzneimittelverordnungen im niedergelassenen Bereich der Jahre 2016 bis 2020 wurden von IQVIA für Deutschland repräsentative Daten von 54 Praxen der Fachgruppe Kardiologie und von 827 Praxen der Fachgruppe hausärztlich tätige Allgemeinärzte und Internisten ohne Schwerpunkt kostenfrei zur Verfügung gestellt (IQVIA Disease Analyzer). Daten des InEK (Institut für das Entgelt- system im Krankenhaus) 2020 Das InEK unterstützt die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen – die Deutsche Krankenhaus- gesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung – bei der gesetzlich vorgeschriebenen Einführung und kontinuierlichen Weiterentwicklung des G-DRG- Systems (German-Diagnosis Related Groups System), welches als Grundlage eines pauschalierten Preis- und Vergütungssystems in Krankenhäusern einge- führt wurde. Dabei sind die Krankenhäuser gemäß § 21 KHEntgG dazu verpflichtet, Daten über das Leistungsgeschehen an das InEK zu übermitteln. Der InEK-Datenbrowser, der kostenlos online zur Verfügung gestellt wird, dient Interessierten zur Recherche der anonymisierten Krankenhaus-Fall- daten und stellt fixierte Algorithmen zur Verfügung, mit denen Zahlen stationärer Fälle in Deutschland (ICD- und OPS-Codes) ermittelt werden können. 178 | Deutscher Herzbericht 2021

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Impressum Deutscher Herzbericht 2021 Frankfurt am Main September 2022 Herausgeber Herstellung Deutsche Herzstiftung e.V. Bockenheimer Landstr. 94 – 96 60323 Frankfurt am Main Prof. Dr. Thomas Voigtländer (Vorsitzender), Prof. Dr. Heribert Schunkert (stellv. Vorsitzender), Martin Vestweber (Geschäftsführer) In Zusammenarbeit mit Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK), Düsseldorf Prof. Dr. Stephan Baldus (Präsident), Dr. Konstantinos Papoutsis (Geschäftsführer) Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG), Berlin Prof. Dr. Andreas Böning (Präsident), Dr. Andreas Beckmann (Geschäftsführer) Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. (DGPK), Düsseldorf Prof. Dr. Matthias Gorenflo (Präsident), Dr. Karl Robert Schirmer (Geschäftsführer) Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation für Herz-Kreislauferkrankungen e.V. (DGPR), Koblenz Prof. Dr. Bernhard Schwaab (Präsident), Peter Ritter (Geschäftsführer) BQS – Institut für Qualität und Patientensicherheit, Düsseldorf Dr. Christof Veit, Renate Meyer, Mirja Rohjans Redaktion Prof. Dr. Eckart Fleck (verantwortlich) Prof. Dr. Markus Heinemann (verantwortlich) Prof. Dr. Thomas Meinertz PD Dr. Kurt Bestehorn Dr. Ariane Pott Mirja Rohjans Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Postfach 301120, 70451 Stuttgart Tel. 0711/89 31-0, Fax 0711/89 31-298 www.thieme.de Produktionsmanagement Anna Herrschelmann Layout und Satz Anna Stoffers, Rupert Hertling Druck Beltz Grafische Betriebe GmbH Am Fliegerhorst 8 99947 Bad Langensalza Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird ausschließlich die männliche Form verwendet. Wir möchten deshalb darauf hinweisen, dass die ausschließliche Verwendung der männlichen Form explizit als geschlechtsunabhängig ver- standen werden soll. Anhang | 179

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Korrespondenzadressen Deutsche Herzstiftung e.V. Bockenheimer Landstr. 94 – 96 60323 Frankfurt am Main Tel. +49 69 955128-0 Fax +49 69 955128-313 info@herzstiftung.de www.herzstiftung.de Deutsche Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung e.V. Grafenberger Allee 100 40237 Düsseldorf Tel. +49 211 600692-0 Fax +49 211 600692-10 info@dgk.org www.dgk.org Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e.V. Langenbeck-Virchow-Haus Luisenstraße 58/59 10117 Berlin Tel. +49 30 28004-370 Fax +49 30 28004-379 info@dgthg.de www.dgthg.de Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. Grafenberger Allee 100 40237 Düsseldorf Tel. +49 211 6026655 Fax +49 211 6026656 kontakt@dgpk.org www.kinderkardiologie.org BQS Institut für Qualität & Patientensicherheit GmbH Vogelsanger Weg 80 40470 Düsseldorf Tel. +49 211 280729-0 Fax +49 211 280729-99 info@bqs.de www.bqs.de Deutsche Gesellschaft für Prävention und Reha- bilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V. Friedrich-Ebert-Ring 38 56068 Koblenz Tel. +49 261 309231 Fax +49 261 309232 info@dgpr.de www.dgpr.de 180 | Deutscher Herzbericht 2021